OBSTETRICIA

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 Leído Estudiado Repasado

1. Embriología y Embarazo

2. Control Prenatal (screening del

primer trimestre)

3. Vitalidad Fetal

4. Semiologia Obstetrica

5. Parto normal

6. Puerperio

7. Parto pre término

8. Embarazo retenido y detenido

9. Hemorragias del primer

trimestre

10. Hemorragias del tercer

trimestre

11.Sufrimiento fetal agudo y RCI

12. Alteración de los anexos feto

ovulares

13. Rotura prematura de

membranas y Corioamnionitis

14. Embarazo gemelar

15. Sindromes hipertensivos

16. Diabetes gravídica y Tiroides

17. Enfermedad Hemolítica

perinatal y Anemia

18. Infecciones perinatales

19. Enfermedades del aparato

digestivo

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 Embriología y

Embarazo

Generalidades
Generalidades:
● Fecundación: se da 12-24 hs post ovulación
● Implantación: 6 a 7 días post ovulación (se detecta HBG)

● Placenta
○ se forma a partir del 9° día post
fecundación y alcanza su estructura final a
las 20 semanas
○ compuesta por 2 arterias y 1 vena, 12 a 14
cotiledones.
○ Fx: Barrera (insulina y heparina no pueden
atravesar)
○ Fx endocrina:
■ HCG: mantiene el cuerpo lúteo
■ Hormona lactógeno placentaria
HPL: suministra glucosa fetal
■ Progesterona: en la semana 10-12 es producida por la placenta,
antes de eso es producida por el cuerpo lúteo
■ Estrógenos: se forman a partir de la DHEA

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 ■ Estriol: sulfatado y aromatizado es marcador de bienestar (no
se usa)
■ proteínas plasmática placentaria: DX de embarazo en el primer
trimestre y se esta disminuida → Sme de Down
■ Gonadotropina coriónica humana
- su detección en sangre es el método mas precoz del
embarazo (previo a la eco)
- se detecta tras la implantación en la sangre y a la 5°
semana se detecta en orina
- alcanza su nivel máximo en la semana 10 (50.000) luego
disminuye y mantiene al cuerpo lúteo en las primeras 10
semanas para producir progesterona.
- Niveles muy aumentados sospecho en:
- embarazo gemelar
- cromosomopatías
- tumor productor de HCG
Modificaciones Gravidicas

PESO Aumenta hasta un 20% del peso no grávido (p50: 11kg)

Ganancia ponderal normal: 8 - 16 kg.

Según peso inicial:

• Adecuado: 12 kg

• Bajo peso: 8-12 kg

• Sobrepeso: 12-16 kg

Piel Pigmentación en cara mamas, línea alba, genitales

externos y cicatrices

Estrías abdominales y mamarias

Cardio Sobrecarga circulatoria puede descompensar una

cardiopatía previa.

• Aumento del gasto cardíaco

• Aumenta la frecuencia cardíaca

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 • Aumenta el volumen plasmático un 40%. Pico a las
28-32 semanas (aumenta volemia)

• Presión arterial: disminuye en los primeros dos trimestres

• Presión venosa: el útero gestante dificulta el retorno

venoso de la pelvis y MMII, pudiendo aparecer várices,
hemorroides y edemas .

3 cambios bruscos:
● semana 30 → retencion de liquidos
● durante el trabajo de parto
● alumbramiento
ECG: buscar signos de sobrecarga, soplo fx o eje
desviado a la derecha. Una arritmia en ecg siempre es
patológica.

Respiratorio Hiperventilación

- Alcalosis respiratoria leve

- Aumento del volumen minuto respiratorio

- Disminución de la capacidad pulmonar total y del

volumen residual

Digestivo - Hipertrofia gingival (épulis)

- Sialorrea

- Reflujo gastroesofágico, pirosis por enlentecimiento del

vaciado gástrico (progesterona y compresión)

- Estreñimiento (efecto de la progesterona)

- Hipotonía vesicular: aumenta el riesgo de litiasis biliar

- Desplazamiento del apéndice vermiforme hacia arriba

- Hepatograma: alta fosfatasa alcalina, colesterol y

triglicéridos. No se modifican las transaminasas.

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 Urinario - Aumento del tamaño renal: hidronefrosis leve, sobre todo
del lado derecho

- Enlentecimiento de la peristalsis ureteral (progesterona).

Se favorecen las infecciones urinarias, hacer
urocultivo x amenaza de aborto pretérmino.

- Aumento del flujo plasmático renal y del filtrado

glomerular (50%),

Sangre - Serie roja: aumenta el volumen plasmático en mayor

proporción que la masa eritrocitaria: anemia dilucional
fisiológica (Hb 11 g/dl, Hto 34%)

- Serie blanca: leucocitosis leve (hasta 16.000) que se

acentúa durante el parto (pudiendo llegar a 25.000). No se
acompaña de desviación a la izquierda

- Plaquetas: disminuyen, En la mujer embarazada < a

100.000 se considera trombocitopenia.

- Coagulación: aumenta la mayoría de los factores de la

coagulación (I, VII, VIII, IX, X, XII)

Metabólico -En la segunda mitad: predomina estado catabólico

- riesgo diabetógeno (aumenta la resistencia a la insulina)

Favorece lipolisis e hiperglucemia

-Aumenta la absorción de hierro pero disminuye sus

niveles plasmáticos por el requerimiento

-Aumento de peso entre 8-12 Kilos durante todo el

embarazo

Mamas - Aumento de su tamaño y turgencia

- Red venosa de Haller

- Hiperplasia de los tubérculos de Montgomery

- Hiperpigmentación areolar

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Hallazgos fisiológicos de laboratorio: (esperados)
★ anemia fisiológica (Hb 11) Hto diluido
★ leucocitosis hasta 12.000 sin desviación hacia la izquierda
★ leve plaquetopenia
★ aumento de factores de la coagulación
★ FAL aumentada 2 veces su valor normal
★ nunca aumenta la transaminasas
★ aumento de colesterol y TAG

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 Control

Preconcepcional
Objetivos:
● Brindar información de la salud reproductiva
○ evitar intervalos intergenésicos (< 24
meses o 2 años)
● informar cuidados de la mujer antes del
embarazo
● Factores de riesgo ( OH/TBQ)
● evaluar hábitos
1. Ejercicio:
- siempre es saludable
- durante la gesta ayuda la circulación
- hacer caminata no extenuante y actividad aerobica
2. Nutrición:
- pesarla y medirla (IMC)
- desnutrición y obesidad
- la desnutrición causa riesgo de parto prematuro y retardo
del crecimiento
- la obesidad puede causar, diabetes en el niño, HTA
gestacional y preeclampsia, bebé macrosómico
3. Evitar defectos del tubo neural (choice)
● 1 mes ½ antes de planear la gesta hasta 28 días después se
debe consumir ácido fólico
● el consumo de ácido fólico se extiende hasta la semana 12
● se previene el defecto del cierre neural
● DOSIS:
○ mujer sin hijos
previos con defectos
en TN: 0,4 mg/día
○ mujer que ya tuvo
hijos con defectos en
TN: 4 mg/día y se
debe consumir
durante todo el
embarazo

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 ● Tomar ácido fólico cuando ya hay defecto neural NO previene,
pero se da igual

4. Hierro: dar en la dieta, aconsejar el consumo de harinas porque tiene

mucho Fe+ y es mas costo efectivo
5. Tabaco:
● mujeres fumadoras: riesgo de
○ placenta previa
○ aborto espontáneo
○ parto prematuro
○ el hijo, nace con bajo peso y aumenta la mortalidad
perinatal
● Importancia del cese tabáquico en
○ menor nivel socioeconómico
○ menor educación
○ ser madre soltera
○ tener pareja fumador
6. Alcohol:
● Evitar absolutamente el consumo en las gestantes
● se asocia a muerte intrauterina
● restricción del crecimiento
● bajo peso al nacer
● alteración del SNC y conducta
● en el 1° trimestre: malformaciones fetales y retraso mental
7. Drogas:
- marihuana, cocaína, anfetaminas, metadona, heroína
- retardo del crecimiento intrauterino y muerte perinatal
8. Antecedentes:
● familiares: pesquisa de DBT, HTA, hipotiroidismo, enfermedades
hereditarias, cancer, retraso mental, RN muertos o ceguera o
sordera
● embarazos previos: cantidad de gestas, duracion del embarazo,
parto/cesarea, abortos, muerte fetal, peso del RN
● enfermedades previas: HTA, DBT, HipoT, E. conectivo, renal y
respi.
● Violencia familiar

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 9. Infecciones
VIH Hepatitis B
● - → Metodos de proteccion - riesgo alto perinatal
● + - bebés 80% serán portadores
○ métodos de anticonceptivos (para crónicos
prevenir a la pareja) - serán pequeños para su
○ consejería de otras ETS edad gestacional
○ FR: transmisión perinatal - se asocia a
○ objetivo: disminuir la carga viral prematuridad
○ efectos del VIH sobre el embarazo - mujer fértil:
■ hiperglucemia - deben ser vacunadas
■ anemia para hepatitis B 3 dosis,
■ toxicidad hepática si no tiene la vacuna y
○ interacción de antirretrovirales y ACO esta embarazada → la
(disminuye el efecto de ambos aplico igual
● otras formas de reproduccion: inseminacion
intrauterina o intravaginal

Rubeola Sífilis: pido VDRL, tamb a la pareja.

- vacunas a las sero negativas antes de
embarazarse
- si NO se puede determinar la seroconversión:
vacuno y espero 30 días para empezar la
búsqueda de embarazo
- prevención en maestras jardineras,
neonatólogos, y mujeres con nenes chicos
(hay una relacion directa con la excretas en los
pañales

Toxoplasmosis Chagas- Mazza: pedir serología

- Conocer el estado serológico (pido Ig G elisa o
IF)
- + → no me preocupo mas hay inmunidad
- negativo: la mujer es susceptible, indicar para
todas las mujeres embarazadas:
● carnes bien cocidas
● evitar huevos crudos
● correcto lavado de vegetales y evitar
leche no pasteurizada, frutas sin
cáscara
● evitar contacto de la piel con carne

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 cruda, tierra y hortalizas
● usar guantes en jardinería
● evitar contacto con las heces de gato

Hepatitis C
● si es negativo → no tiene la enfermedad
● si es positivo: consejo reproductivo
○ no afecta el embarazo a no ser que haya enfermedad hepática avanzada que
solo puede tener mas riesgo de coagulopatía, trombocitopenia e hipertensión
portal
○ mujer con hepatitis leve → no pasa nada
○ en el curso del embarazo, aumenta el riesgo de colestasis del embarazo y
cuando termina el embarazo desaparece
○ reducir riesgo de transmisión vertical (es del 6%)
■ a menos carga viral, menor riesgo
■ NO CI lactancia materna
■ no afecta el tipo de parto.

10. Control bucodental → suplementar con fluo

11. Pedir: laboratorio completo de sangre y orina, incluir grupo y factor (si
es negativo pido al papa)
12. Vacunación:

OBLIGATORIAS:
- HEPATITIS B
- TRIPLE BACTERIANA (REFUERZO)
- difteria
- tétanos
- bordetella pertusis
- ANTIGRIPAL
- DOBLE VIRAL: dosis única, en prenatal 30 días antes del embarazo, ya en la
gesta esta prohibida.

PROHIBIDAS EN LA GESTA:
TRIPLE VIRAL
- sarampión
- rubeola
- parotiditis
- porque es a virus vivo o atenuado, si el embarazo es planificado debe darse
30 días antes, si no tiene la vacuna, tomar medidas preventivas en contacto
con rubéola (dar gamma globulina) en caso de embarazo.

13. Enfermedades

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 ● HTA → cambiar la medicación, porque puede ser teratogénica
● DBT → pido Hb glicosilada: mal control metabólico, alto riesgo
de malformaciones congénitas
● Anemia: DX (folato o Fe)
● Patología uterina:
○ PAP
○ miomas
○ malformaciones uterinas
○ tumor de ovario
● Tiroides: objetivo llegar eutiroidea para el embarazo porque se
puede descompensar
● Cancer de mama: autoexamen mamario, antes de lo 50 años no
se recomienda la mamografía como screening

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 Control Prenatal
● El control prenatal es la cantidad de
controles que se le hace a la paciente para
mantener un embarazo controlado
● características:
○ precoz
○ periódico → 5 controles en todo el
embarazo en la población de bajo riesgo, que
es el 80%
○ completo
○ amplia cobertura
● Se puede diagnosticar el embarazo antes
y después de la semana 20

hasta la semana 20 solo contamos con:

- supresión de menstruacion y
ovulacion
- modificaciones generales
- modificaciones locales

DX de embarazo:
Importante en la anamnesis
● fecha de la última menstruación (FUM)
● método anticonceptivo → probabilidad del fallo del método
● Ritmo Menstrual

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 1. Signos de Presunción → Neurovegetativos
● aparecen en la semana 4 del embarazo y suelen durar hasta la
semana 18- 20
● sialorrea
● vómitos
● aumento del apetito
● rechazo a los olores
● cambios en el estado de ánimo
● mareos
● somnolencia
● polaquiuria
● turgencia de mamas
● constipación
2. Signos de Probabilidad → son de mayor valor DX, son dados por el aparato
genito-mamario materno

Vulvogenitales ● signo de goodell: reblandecimiento del

hocico de tenca

● signo de chadwick: vagina azulada,

tacto mas reblandecido y elastico

Uterinos ● Signo de Piskacek : asimetría cornual

● Signo de Noble-Budin: percepción por
tacto del cuerpo uterino a través de los
fondos de saco

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 Mamario - aumenta el tamaño y la turgencia de
las mamas
- areola primitiva mas pigmentada y
convexa (5 o mas tubérculos de
Montgomery
- Red venosa de Haller (muy visible)

Altura Uterina:

semanas meses altura uterina

12 3 meses 12 cm

18 4 meses 14-16 cm

22 5 meses 17-23 cm

30 6½ 24-28 cm

37 8 29-34 cm

3. Signos de Certeza
Semiológicamente Fetal:
- es tardío porque aparecen a partir de la semana 20
- no hay herramientas semiológicas tempranas
- surgen del examen físico, al percibir los movimientos o latidos del bebe

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 DX de certeza temprano:
1. subunidad Beta HCG → DX mas precoz y sensible, primero se detecta en
sangre y luengo en orina después de la implantación

2. ECO → depende la edad gestacional

TRANSABDOMINAL
● 5° semana se ve saco saco gestacional
● 6° semana se ve el embrion
● 7° semana se ve la actividad cardiaca
TRANSVAGINAL
● 4° semana se ve el saco gestacional
● 5° semana se ve el embrion
● 6° semana se ve la actividad cardiaca
3. Detectar latidos fetales
a) esteto de Pinard

b) eco doppler

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Confirmación ecográfica de la edad gestacional:
- entre la semana 6° y 13° se calcula la longitud cefalo-rabadilla, si tiene mas
de 14 semanas se calcula por:
- diámetro biparietal
- longitud femoral
- circunferencia cefálica
- circunferencia abdominal
- es decir todos los embriones tienen el mismo tamaño hasta la semana 12-14.

- es fundamental tener la primera ecografía antes de las 12 semanas de

embarazo.
- movimientos fetales se perciben en la semana 17, hay que avisarle a la
paciente que se va a mover.

ECO OBSTETRICA:
● 1° a partir de la semana 7, eco diagnóstica (con la actividad cardiaca)
● entre la semana 12 a 13,6 semanas (screening del primer trimestre),
detección de preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino
● Scan Fetal: 22 semanas con doppler color y medición de longitud del cuello
del útero y transcervical para predecir amenaza pretérmino en pacientes con
cuello corto
● 32 semanas y eventual a la semana 36: para peso aproximado al momento
de la gestación

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 SCREENING DEL 1° TRIMESTRE
Útil para:
● cromosomopatía
● preeclampsia
● retardo del crecimiento intrauterino
1° ECO:
● Dx de gestación
● correcta implantación
● número de embriones
● determinar edad gestacional
● comprobar vitalidad del embrión
● Longitud embrionaria máxima 45-84 mm (entre 12-13,6 semanas)
● Translucencia nucal (si esta aumentada es DOWN)
● Hueso nasal (ausente en DOWN)
● ductus venoso-regurgitación tricuspídea (alteración en down)

Estudios bioquímicos que podrían indicar DOWN:

1. PAAP (disminuida)
2. Sub B HCG libre (aumenta en down)

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Screening para Disfunción placentaria
● ECO → índice de pulsatilidad de arterias uterinas aumentado en
preeclampsia
● examen físico (TAM aumentada) → puede generar mas adelante un retraso
del crecimiento
● BIOQUI → PAAP disminuida y B HCG libre normal

CASO
● translucencia nucal aumentada en forma aislada (3,5-4,4 mm)
● bioquímica normal
● ductus venoso y regurgitación tricuspídea normal
● hueso nasal presente
DESCARTAR CARDIOPATÍA ASOCIADA.
ver 4 cámaras cardiacas a las 4 semanas, scam fetal y eco fetal de 26-28
semanas

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 Salud

Fetal

El estudio fetal comprende de

3 pilares:
1. CRECIMIENTO
2. MADUREZ
3. VITALIDAD

1. CRECIMIENTO:
puede estimarse por 3 variables:
● altura uterina: leopold 1
● biometría de ultrasonido (ECO)
● ganancia ponderal materna

ALTURA UTERINA:
- medición de la panza con cinta especial

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 - su medición seriada constituye un signo precoz de retraso y detención del
crecimiento fetal
- al quinto mes, la altura uterina promedio se encuentra a nivel umbilical
correspondiendo a 22-23 cm.
- sumando o restando 2 traveses de dedo o 3-4 cm, se obtiene la altura
promedio para cada mes gestacional
- 4x5: 20 semanas → 22-23 cm

ECO
- la mejor eco para evaluar crecimiento fetal es la primera porque certifico
EDAD GESTACIONAL, en el resto se compara

1° trimestre 2 y 3° trimestre

● diagnostico de embarazo ● situación fetal

● edad gestacional ● presentación fetal, posición
● embarazo múltiple fetal
● embrión vivo ● edad gestacional
● embarazo ectópico ● vitalidad fetal, muerte fetal
● embarazo molar ● crecimiento y peso fetal
● aborto incompleto ● embarazo múltiple
● huevo muerto o retenido ● malformaciones fetales
● huevo anembrionado ● sexo fetal
● tumores anexiales o úteros ● localizacion placentaria
asociados ● desprendimiento
● hemorragias placentario
● guía para punciones, biopsias ● maduración placentaria
● localizacion del DIU ● ascitis fetal
● cantidad de líquido
amniótico

- la maduración placentaria se divide en grados

- grado 0,1,2,3. va de inmaduro a maduro
- si es un grado 3 se puede sacar el feto, ya no necesito otro estudio

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Los parámetros de control se modifican acorde a la edad gestacional:
A. saco gestacional
B. longitud céfalo-caudal
C. diámetro biparietal
D. longitud femoral
E. circunferencia cefálica
F. circunferencia abdominal

● Saco gestacional y longitud céfalo caudal: 1° medición posible entre 6 y 12

semanas.
● diámetro biparietal: mayor sensibilidad para determinar la fecha probable de
parto entre las semanas 12 y 27 a 30, con un margen de error de +/- 1
semana
○ se puede estimar dos variables
■ indice cefalico: relacion DBP/DOF x 100
● 71 a 86 rango normal
● mayor a 86 braquicefalia
● menor a 71 dolicocefalia
■ circunferencia cefálica: disminuye error por diferente
conformación de calota fetal
● Longitud femoral: comienza a visualizarse a partir de las 10 semanas y se
puede medir a partir de las 12 semanas, su crecimiento es lineal 3 mm x
semana
● Perímetro abdominal:
○ útil para la detección precoz del RCIU asimétrico
○ la circunferencia abdominal se iguala con la cefálica a partir de la
semana 36

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2. MADUREZ FETAL
Este estudio puede determinar por líquido amniótico o por madurez placentaria
ecográfica.
Madurez placentaria:
por ultrasonido
● grado 0: 1°-2° trimestre, parénquima homogéneo
● grado 1: 30-32 semanas, parénquima con ecorrefringencias difusas
● grado 2: 34-36 semanas, parénquima con ecorrefringencias lineales
● grado 3: madura con zonas econegativas redondeadas (lagunas
placentarias)

Líquido Amniótico (LA)

Los componentes tensioactivos sintetizados desde la semana 24 a 26, semana 28 el
mínimo necesario de adaptarse a la vida extrauterina.
- en la semana 24: ya se puede madurar con GCC
- en la semana 28: a partir de ahí se puede hacer amniocentesis
3 pruebas que se pueden hacer con amniocentesis:
1. Cociente Lecitina/esfingomielina
● la lecitina aumenta desde la semana 35, en cambio la esfingomielina
describe una curva descendente. NO puede valorarse con meconio.
● opciones del cociente:
○ > 2: bebé maduro
○ entre 1-2: madurez intermedia
○ < 1: inmadurez
● en el cociente entre 1-2 , hay posibilidades de que esté maduro como
inmaduro, entonces se pide otra prueba: FOSFATIDILCOLINA, es
cualitativo
○ si es +: maduro/ si es negativo: inmaduro

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 ● ESTOS VALORES: solo sirven para todos las embarazadas excepto,
la DBT gestacional
○ madurez: > 3
○ intermedio: entre 2-3
○ inmaduro: < 2
2. Prueba del fosfatidilglicerol:
- es cualitativo
- esta o no esta
- se evalúa su presencia
- es muy caro, se reserva para 2 estudios negativos

3. Prueba de Clements
- evalúa la presencia de surfactante
- los pulmones del bebé están llenos de agua,
porque recibe oxígeno por la madre, a partir de
la semana 24 empieza a producir surfactante y
se puede detectar en el líquido amniótico.
En la semana 28 llega a un umbral de
surfactante y puede respirar solito. Mientras
mas semanas tenga pasada la 28, mejor
respira.

- la semana 32 sería ideal para que respire

- Clemens Método: evalúa la capacidad del
surfactante de hacer burbujas en presencia de alcohol. tampoco se
realiza con meconio
- es un estudio muy barato, por eso figura primero en los algoritmos.
- un resultado positivo: muestra burbujas en el tercer tubo, es decir es
maduro.
- si da negativo: hay que seguir estudiando.

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 - siempre se ponen 2 ml
- 1 ml de alcohol
- 1 ml combinación de LA y sc fisiológica
- la tercera cubeta lleva: 0,5 de sc F. y 0,5 de LA
- hay que batir y si hace burbujas es + → es maduro
- se usan 5 cubetas

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¿A que embarazo pido estudio de madurez fetal?
- solo a los de alto riesgo para ver si lo puedo sacar antes de tiempo

3. VITALIDAD FETAL
- puede estimarse por
- dosaje de hormonas fetoplacentarias: estriol y lactógeno placentario
- movimientos fetales por ecografía
- detección de meconio
- valoración por doppler de la circulación fetoplacentaria
- volumen del líquido amniótico por ecografía: volumen de LA
disminuido: marcador tardío de sufrimiento fetal
- monitoreo fetal
- perfil biofísico
- cordocentesis

Hormonas fetoplacentarias ecografía

● estriol: correlato fiel entre estriol puede utilizarse para

y vitalidad fetal - valoraciones de los movimiento
● HPL: producida por fetales
sincitiotrofoblasto, aumenta - volumen del LA
durante toda la gestación hasta
las 40 semanas
por debajo de 4 mcg/ml después
de 30 semanas indica peligro
fetal

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 volumen del líquido amniótico movimientos fetales

● lagos amnióticos, es un - corporales activos

marcador clínico de bienestar - cardiacos: frecuencia anatomia y
fetal, esta compuesto por la anatomia
orina. - deglutorios: reabsorción de LA
● la disminución de LA es un - evacuación de la vejiga
marcador tardío de SF - respiratorios: desde semana 18.
● volumen normal: 1000-1500 ml Frecuencia 35-50 x minuto,
hasta las 34-35 semanas, amplitud, duracion
decreciendo luego hasta el - patrones respiratorios:
término, donde alcanza unos 500 - irregulares: normal
a 800 ml - regulares: fetos hipóxicos
● índice de LA (ILA) - apnea: episodios entre 15
○ < 5: oligohidramnios y 95 segundos
○ > 25: polihidramnios - gaspings: fetos hipóxicos
● meconio en LA: se evalúa con - ingesta de glucosa produce
amnioscopia, dx simple, glucólisis anaerobia con
visualización con endoscopio a hipercapnia, que estimula los MR
través del cuello. Indicaciones: - la metildopa, alcohol, sedantes
embarazo prolongado, gestosis disminuyen los MR

MONITOREO FETAL:
Es un registro continuo de la actividad cardiaca fetal
se pide en el embarazo o en el trabajo de parto
DATOS:
- frecuencia cardiaca fetal : 120-160
- variabilidad
- presencia de movimiento fetal espontáneo
- respuesta de la FCF a los estímulos o movimientos
❖ FCF: normal 120-160
❖ Variabilidad: es cuando entre el pico mas bajo y el mas alto hay 10 latidos

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 ❖ Presencia de movimientos fetales: es normal cuando se mueve 2 veces en un
periodo de 10 minutos
❖ respuesta a la FCF a los movimientos o estímulos: se deben registrar 2
aceleraciones que sean + de 15 latidos de amplitud y > 15 segundos de
duracion.
➢ en base a esto puedo tener un monitoreo
■ REACTIVO: indica que es sano
■ NO REACTIVO: es el mas útil
Prueba de reactividad fetal o Non stress test

Monitoreo fetal Reactivo NO reactivo

FCF basal 120-160 120-160

variabilidad 10 latidos < 10

movimientos fetales 2 0-1

espontáneos

respuesta a estímulos se movio, 15 Latidos en 2 opciones:

15 segundos - se movió y no acelero
- se movió pero < 15L o
< 15 segundos
Reactivo

NO Reactivo

- no siempre predice SF
- sinusoidal: oscilaciones suaves y simétricas, sin aceleraciones. Mal
pronóstico en embarazos con madres RH negativas sensibilizadas

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¿Que significa un monitoreo NO REACTIVO?
Causas mas frecuentes:
1. el bebé esta durmiendo: un bebe duerme cada 45 minutos, hay que
despertarlo con maniobras
2. AYUNO MATERNO: indicarle a la paciente que coma algo dulce y vuelva a
repetir el monitoreo

si hay 2 NO REACTIVOS, es un problema, hay que sacar al bebe si o si. Veo cual
es la vía de parto si cesárea o vaginal.
Para decidir la conducta hay que hacer la prueba de tolerancia a las contracciones
PTC:
- durante un trabajo de parto normal el bebé tiene un monitoreo reactivo sin
complicaciones por lo general lo resiste
- bebé con monitoreo no reactivo
- no tiene residuo de oxígeno
- se da una infusión de oxitocina hasta obtener 10 contracciones de
30-75 mmHg y a razón de 3 a 5 en 10 minutos
- resultados:
- positiva→ aparición de 3 o mas DIPS II en 10 contracciones,
riesgo elevado de muerte fetal intrauterino o SFA. Interrumpir
con cesárea
- negativa: ausencia de DIPS II o menos de 3 en 10
contracciones consecutivas, quiere decir que lo tolera, va a
parto
- Contraindicaciones de PTC:
- hemorragia de la 2° mitad (placenta previa)
- gemelar
- polihidramnios
- RPMO
- amenaza de parto pretérmino
- cerclaje cervical

Obstetricia- Axel de la Fuente

29
 VITALIDAD FETAL DURANTE EL PARTO
Durante el trabajo de parto se utilizan el monitoreo fetal y el estado ácido-base

● Monitoreo fetal: evalua

○ oscilaciones:
■ variaciones de la frecuencia cardiaca fetal basal
■ normal: 4 a 8 latidos/ minuto (10 aprox)
○ FCF basal:
■ promedio entre picos y valles de las oscilaciones
■ normal: 120 a 160
■ promedio del 3° trimestre: 137 latidos/ minuto
■ taquicardia
● leve: entre 161 y 180
● severa: mas de 180
● asociada con prematurez, infección, hipertiroidismo,
anemia, taquicardia materna, hipoxia
■ bradicardia:
● leve: 100 y 119
● severa: menos de 100
● se asocia a SFA, periodo expulsivo, cardiopatía fetal, se
encuentra en prematurez, descanso, drogas (sulfato de
magnesio) preeclampsia
○ Desaceleraciones:
- se clasifican en 3 tipos
1. Tempranas o DIPS I:
- ondas regulares, uniforme y suave, con descenso lento que acompaña
a la contracción (coinciden imagen especular)
- no desciende a por debajo de 100
- se produce por compresión del polo cefálico con bolsa rota a los 5-8
cm de dilatación pico: valle
- es fisiológico, por reacción vagal

2. Tardías o DIPS II:

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 - onda uniforme, regular y suave que no superan los 90 segundos de
duracion
- aparece después de 18 segundos de la iniciada la contracción
(decalage)
- se produce por insuficiencia feto placentaria aguda de causa:
- materna: anestesia, drogas, hemorragias
- uterina: hiperdinamia
- feto: DBT, gestosis, ECP
- indican mal pronóstico
- son siempre patológicas
- relacion alta con hipoxia fetal
- es indicacion de cesarea

Obstetricia- Axel de la Fuente

31
 3. Variables o DIPS III:
- bradicardia de instalacion y desaparición brusca, sin relacion con las
contracciones. Son las MAS FRECUENTES
- se originan en compresiones del cordón
- tienen buen pronóstico si hay aceleraciones pre y post caída
- entonces aparece un descenso antes, durantes y después, es de
recuperación abrupta.

ESTADO ACIDO-BASE:
● MADRE: durante el trabajo de parto, se produce acidosis metabólica con
compensación respiratoria
● FETO: se aprecia una progresión a la acidosis durante el trabajo de parto,
que se estabiliza a los 15 minutos del nacimiento.

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 Semiología Obstétrica
MOVIL FETAL
- Se lo considera como concepto morfológico y dinámico al feto como un
cilindro u ovoide, dividido en 3 segmentos: cabeza, hombros, nalgas
- el móvil fetal adquiere importancia en el trabajo de parto
- la cabeza: esta dividida en 2 frontales, 2 parietales, 2 temporales y 1 occipital.
Son estructuras no muy osificadas, blandas, maleables, separadas por
suturas y fontanelas que permiten ciertos movimientos.

PUNTOS SEMIOLÓGICOS DEL MÓVIL FETAL:

1. SITUACIÓN FETAL
2. ACTITUD FETAL
3. PRESENTACIÓN FETAL
4. POSICIÓN FETAL
5. VARIEDAD DE POSICIÓN

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 1. SITUACIÓN FETAL:
● es la relacion entre el eje longitudinal fetal y el eje longitudinal de la
madre
● si coinciden se llama situación longitudinal
● 3 tipos de situación

● Se DX semiologicamente por las maniobras de Leopold

○ Paciente acostada: Se colocan ambas manos abiertas en el fondo del
útero, para precisar que polo fetal lo ocupa.
○ determina situación: longitudinal, transversa u oblicua

Obstetricia- Axel de la Fuente

34
 2. ACTITUD FETAL
● Es la relacion de los segmentos fetales entre si
● cabeza- tronco- extremidades
● Normal: actitud fetal con predominio de tono flexor

- cabeza flexionada sobre el tronco

- MS cruzados frente al tronco
- muslos flexionados sobre el abdomen
- y piernas flexionadas sobre el muslo

Por lo general no se evalúa, si hay tono extensor, esta

muerto.

3. PRESENTACIÓN
● el polo fetal se ofrece al estrecho superior de la pelvis y lo ocupa en su
mayor parte, y esto puede desencadenar un mecanismo de parto
determinado.
● entonces es la posición del feto que se ubica en la pelvis (estrecho
superior) y por si solo puede desencadenar un parto.
● Determina el parto
● pueden ser de 2 formas
○ CEFÁLICA
○ PELVIANA
● DX → con 2 maniobras
de Leopold
○ tercera
○ cuarta

Obstetricia- Axel de la Fuente

35
 MODALIDADES DE PRESENTACIÓN
● es la PRESENTACIÓN + la ACTITUD
● es la actitud que toma la presentacion
● se genera diferentes variedades
● la actitud (flexión) que tenga da la modalidad que es como se acomoda en el
canal de parto
● TIPOS

FLEXIONADA INDIFERENTE DEFLEXIÓN DEFLEXIÓN

EXTREMA

Presentación

Modalidad

DE FRENTE
DE VÉRTICE DE BREGMA DE CARA

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 ● se DX en el trabajo de parto:
○ se mete los dedos y se ve la acomodación
○ es decir, si viene de vértice
● Se debe tocar la fontanela menor, se lo denomina punto medio
○ a la sutura lambdoidea
○ se toca un triángulo gelatinoso
○ y se dice que es cefalica de vertice
● Punto de reparo o dx → lo que esta en el centro de la excavación, indica la
modalidad de la presentación
● Punto de referencia o guía → permite diagnosticar la variedad de posición

Presentación Modalidad REPARO REFERENCIA NOMENCLATURA

Cefálica: de vértice fontanela occipital OI

FLEXIÓN menor

celafica: bregma fontanela angulo BI

Indiferente mayor anterior

cefálica: de frente glabela NARIZ FI

deflexión

cefálica: cara nariz menton MI

deflexión
extrema

PELVIANA

Flexión completa Sacrocoxis cresta sacra SI

extension total incompleta

o parcial

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 4. POSICIÓN
● se dice si esta derecha o izquierda
● es la relacion entre un punto del bebe y la mitad derecha e izquierda
de la madre
● ese punto para hacer DX depende de la situación
● se describe
○ situación longitudinal
○ posición cefálica
○ polo cefálico derecha/ izquierda
5. Variedad de Posición:
● Es la variación entre el punto de referencia (punto del bebé para salir)
y los extremos de los diámetros de la pelvis materna
● tipos:
○ anterior
○ transverso
○ posterior
○ directo púbico
○ directo sacro
● el mas común: OIIA (occipito iliaco izquierdo anterior)
● Nomenclatura:

OIIA
O: punto de referencia (occipital) + frec. ya que la presentación es
cefalica de vertice. Otras opciones a poner B (bregma), F (frente), M (mentón)
I: en relacion a la mamá. Opciones: I (hueso iliaco), S (sacra), A
(acromion), P (púbica).
I: posición del bebé si es izquierda o derecha
A: variedad de posición, anterior, posterior o transverso

Caso:
● si comienza con O → va a parto (porque es de vértice)
● si comienza con otra letra → va a cesárea

Caso clínico de toda la descripción e indicar que desicion tomar si va a parto o

cesárea.

Obstetricia- Axel de la Fuente

38
Obstetricia- Axel de la Fuente
39
 TRABAJO

DE PARTO
Definiciones:
➢ Parto: es la expulsión o salida del
producto de la concepción por cualquier vía
(vaginal o cesárea).
➢ el producto de la concepción debe tener
un peso > 500 gramos y > a 22 semanas de
gestación. (porque es viable)
➢ Según la edad gestacional
○ Pre término
■ prematuro (28-36,6)
■ inmaduro (27,6)
■ pretérmino: 32-36
○ Término → 37- 41,6
○ Post- Termino → 42 en adelante

Trabajo de parto:
es el conjunto de fenomenos fisiologicos que determinan la salida del bebé por el
canal de parto. Esta dado por actividad o fenómenos activos y pasivos de la mama y
el bebé.
El trabajo de parto se divide en 3 partes:
1. fase dilatante: desde que comienza el trabajo de parto hasta la dilatación
completa
a. 2 instancias según la velocidad de los cambios
i. fase latente:
- dura en promedio 7 hs
- para llegar a 5 cm de dilatación
- es lenta: pasa de 2 cm→ 2,5 → 3 → 5 cm
ii. Fase de aceleración:
- en poco tiempo pasa de 5 cm a 7 cm
- y de 7 a 9 cm
- hasta que sale el bebé

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 - dura 1 hora
- es rápida
- tiene que ver con las contracciones y el cuello del útero
2. Fase expulsiva: salida del bebé
3. Fase placentaria: sale placenta y anexos
Fenómenos activos del trabajo de parto:
1. Contracciones del útero
- las contracciones del útero están presentes en los 9 meses del
embarazo, pero son contracciones normales de las fibras musculares
- durante …
- el embarazo: contracciones de poca intensidad que no se
perciben, están en pequeñas áreas del útero
- preparto: después de la semana 30, periodo de contracciones
crecientes, las contracciones no son secuenciales y no tienen
ritmo
- comienzo de parto: se acompaña de aumento gradual de las
contracciones, cambios del segmento inferior, cambios en el
cuello del útero. Se considera que el parto comienza con un
borramiento de 2 cm del cuello.

Comienzo de dilatación 1/ 10 ´/ 30 ´´
(2 cm) 1 contracción en 10 minutos que dura
30 segundos y va aumentando la
intensidad

En mitad de trabajo de 3/ 10´/ 45´´

parto (5 cm) 3 contracciones en 10 minutos que
dura 45 segundos y va aumentando la
intensidad

Dilatación completa y fase 4-5/ 10´/ 60 ´´

expulsiva (10 cm) 4-5 contracciones en 10 minutos que
dura 60 segundos y va aumentando la
intensidad

CARACTERISTICAS DE LAS CONTRACCIONES DEL TRABAJO DE PARTO:

➔ Son todas regulares e iguales en cuanto a:
◆ duracion o frecuencia: expresada en 10 minutos
◆ intensidad o amplitud: todas la misma amplitud
◆ Intervalo: tiempo que transcurre entre 2 contracciones consecutivas

Obstetricia- Axel de la Fuente

41
Para la máxima eficacia en el parto se requiere:
- invadir todo el útero
- triple gradiente descendente: en el útero hay diferentes gradientes, primero
se contrae las partes mas altas del útero (el fondo) integrando de arriba hacia
abajo contracciones en el cuello para que el bebé salga
- el gradiente genera contracciones + duraderas en el fondo que en el cuello,
esto permite dilatar el segmento inferior y lograr una contracción de todo el
útero sincronizado.

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 2. Pujos
● son fuertes contracciones de los músculos espiratorios de las paredes
torácicas y abdominales
● es una maniobra de valsalva con glotis cerrada para que la presión no
se vaya con el aire. Se le indica también que NO grite para que la
presión se vaya a la pelvis.
● función: prepara el canal de parto, propulsión del feto
● el pujo es un reflejo por un estímulo motor, porque comprime el recto
contra el sacro y la cabeza del bebé y activa el reflejo en los terminales
nerviosos de los músculos de la pared abdominal “como defecar”.
3. Contraccion del musculo elevador del ano
● participa en
○ la rotación interna de la presentación
○ deflexión y desprendimiento de la cabeza fetal
○ expulsión placentaria

Fenomenos PASIVOS: ocurren como consecuencia de los activos

1. Formación del segmento inferior

- durante el parto el útero se divide en 3 zonas:

- superior: cuerpo
- intermedio: segmento inferior
- inferior: cuello
- las últimas 2 regiones unidas y dilatadas al final del parto, forman el canal
cervicosegmentario o canal de Braun
- El segmento inferior mide en este momento de 7 a 10 cm de longitud. Osea
que el Istmo uterino se prolonga al final del embarazo para formar un canal.
- Constituyendo una vía de tránsito.
- cuando se dilata en forma completa se observa: segmento inferior de 12 cm,
canal cervicosegmentario y vaginal formado
- en una cesárea el tajo debe hacerse en el cuello y no en cuerpo por el plexo
plexiforme.
2. Formación de las bolsas de las aguas

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 - la bolsa de las aguas esta constituida por:
- membrana coriónica (x fuera)
- membrana amniótica (x dentro)
- están pegadas o adheridas en forma laxa
- la contraccion del utero en trabajo hace que se deslicen las 2 capas por el
polo inferior del feto deslizándose hacia abajo, se separan y el amnios
trasuda líquido en el fondo del útero.
- Esta bolsa
- promueve al cambio a nivel cervical
- tolera el dolor en los intervalos
- produce borramiento del cuello y dilatación
- protege al bebé para que no sufra en las contracciones uterinas.
- Cuando el parto es normal en periodo de dilatación la bolsa de las aguas se
rompe espontáneamente en el 75% de los casos
- en caso que no se rompió, cuando romperla?
- cuando cumplio la funcion dilatadora completa 10 cm
- si la bolsa no se rompe no nacemos
- Médicamente la bolsa hay que romperla antes, en caso de trabajo de parto
con problemas:
- latidos del bebé (taquicardia o bradicardia)
- HTA materna
- contracciones escasas
Objetivos de la ruptura:
● disminuye la presión hidrostática del líquido amniótico
● se relaja el útero
● se oxigena el útero en diástole
● se oxigena mas el bebe

3. Ampliación del canal de Parto

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 - la vagina, el anillo himeneal, la vulva y el periné se distienden
progresivamente como consecuencia del descenso de la presentación
- actúan de forma pasiva la vagina y la vulva
- se amplían para el
paso del bebé
- hay una interacción
mutua entre el canal
de parto y fenómenos
plásticos fetales
- al final del parto cede
el diafragma muscular
de los elevadores del
ano y músculos isquio
coccígeos y se
retropulsa el coxis. El
ano se distiende

4. Modificaciones Cervicales
● borramiento y dilatación del cuello son 2 procesos que ocurren
después de la formación del segmento inferior
● en la mujeres normales sin bebés: el cuello esta cerrado
● en mujeres embarazadas; el cuello mide 3 cm en trabajo de parto se
acorta el útero en longitud, por eso es el borramiento y en porcentaje,
hasta que desaparece el cuello.
● según la paciente
○ nulípara → 1° SE BORRA EL CUELLO Y DESPUÉS SE DILATA
○ multípara → SE PUEDE DILATAR SIN ANTES BORRAR

Nulípara:
cuando los bordes del orificio alcanzan la pared de la pelvis, la dilatación es
completa, habiendose constituido el canal segmentovaginal.

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 5. Pérdida de los limos
- es la pérdida por la vulva de una sustancia mucosa de aspecto
gelatinoso, espeso, aspecto herrumbroso, a veces con estrías
sanguinolentas.
- es la expulsión mucosa o del tapón mucoso, que durante el embarazo
quedó acumulado en el cérvix por el predominio de la progesterona
que aumenta el moco y con el comienzo de la dilatación se desprende.
- Esto en nulíparas se considera como un signo de iniciación del trabajo
de parto.
- No produce dolor ni olor.

6. Fenómenos plásticos en la cabeza del bebé

- no son patológicos
- 2 fenómenos en la cabeza
Tumor serohemático hematoma en cuero cabelludo que se produce por no
romper la bolsa.
se genera x trauma contra el cuello uterino
es blando a la palpación se puede tocar fontanelas
se reabsorbe solo
es benigno

Cefalohematoma ocurre fractura de 1 de los huesos del cráneo

la mujer embarazada tiene mas contracciones y
aumenta la presión de parto, y no da lugar a que la
cabeza se acomode en la plástica y se fractura.
se DX tocando fontanelas y suturas
no tiene complicaciones neurológicas.

Obstetricia- Axel de la Fuente

46
 CANAL DE PARTO
- Se describe en la pelvis materna, dos estrechos (superior e inferior) y una
excavación
- el estrecho superior esta determinado por un anillo óseo entre el promontorio,
los alerones del sacro, la línea innominada, las eminencias ileopectineas y
borde superior de la sínfisis pubiana
- el estrecho inferior es osteofibroso y determinado por 2 triángulos opuestos
por su base ( la línea biisquiática) uno anterior y otro posterior.
- Planos de Hodge:

son planos imaginarios que definen el movimiento fetal en 4 planos

1° plano entre promontorio y borde esta insinuado

superior del pubis

2° plano desde la 2° vertebra sacar fija

pasando por las espinas ciaticas

3° plano 3° y 4° vértebra sacra pasando encajada

por las espinas ciáticas

4° plano punta del cóccix no retropulsado profundamente

(coronado) encajado

Diámetros Fetales: suboccipitobregmatico 9,5 mm (es el + favorable)

Diámetros pelvianos: promonto subpúbico mínimo o plano de angustia, donde
se produce el encaje 10,5 mm

Obstetricia- Axel de la Fuente

47
Presentación encajada:

- ocurre durante el 2° tiempo del

mecanismo de parto
- cuando la máxima circunferencia
traspasa el promonto pubiano mínimo
- el punto mas declive de la
presentación llega al 3° plano de Hodge
- no se puede rechazar la presentación
- no se puede palpar las espinas
ciáticas
- no se puede colocar los dedos detrás
del pubis
encajada = vía vaginal

Maniobras de Leopold

1. determina el polo que ocupa el fondo uterino (presentación)

2. explora lateralmente al útero y determina el lado del dorso y de las pequeñas
partes fetales (posición)
3. abarca el polo inferior alto y lo hace pelotear (presentación y altura)
4. permite apreciar el polo que se presenta y su grado de penetración en la
pelvis (presentación - evalúa encaje)

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 Mecanismo de parto

- Se produce en 4 tiempos
- es el conjunto de movimiento que hace el bebé cuando pasa por el canal de
parto
- el feto presenta puntos de mayor flexibilidad
- en la región cervical su mayor flexibilidad ocurre en la articulación
atloidoaxoideo
- en la región de los hombros su punto de mayor flexibilidad se llama
facillimum de flexión
4 tiempos

1° TIEMPO: Acomodamiento al estrecho superior

el feto con la cabeza deberá producir una orientación en el mayor diámetro
pelviano, para ello deberá reducir sus diámetros fetales (flexión o deflexión) para
sustituir por diámetros menores al diámetro que se presenta al estrecho superior
es decir, el feto reduce sus diámetros para acomodarse en el mayor diámetro
pelviano.

2° TIEMPO: Descenso y encaje

descenso: empieza a bajar por el canal de parto
encaje: el bebe choca contra el sacro y se encaja, aca llega al plano 3, la máxima
circunferencia de la presentación transpasa el promonto pubiano mínimo.

3° TIEMPO: Rotación interna

Debe pasar al estrecho inferior pero no coincidirá con el diámetro de la hendidura
pubococcígea del estrecho inferior, para que se acomode en la hendidura, deberá
producir una rotación intrapelviana.

4° TIEMPO: Desprendimiento
comprende el tiempo en que el segmento fetal ya salió de la vulva
se verifica cambios en la actitud de la presentación consiste en flexión máxima
seguida de una deflexión anteroposterior al desprenderse la cabeza.

6 tiempos:
Obstetricia- Axel de la Fuente
49
 CEFALICA DE VERTICE cabeza hombros

1° tiempo acomodación al estrecho ________________

superior

2° tiempo descenso y encaje ________________

3° tiempo rotación interna acomodación al estrecho

superior

4° tiempo desprendimiento descenso y encaje

5° tiempo _______________ rotación interna

6° tiempo _______________ desprendimiento

Obstetricia- Axel de la Fuente

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Obstetricia- Axel de la Fuente
51
Obstetricia- Axel de la Fuente
52
Inducción del parto:
- provocación artificial del trabajo de parto
- Indicaciones:
● pueden ser médicas o electivas
● médicas:
○ nefropatias
○ cardiopatías
○ rotura de membranas prematura
○ preeclampsia
○ eclampsia
○ feto muerto y retenido
○ diabetes
○ enfermedad hemolítica
○ embarazo prolongado
- condiciones:
- score de Bishop:
- > 9 → exito 100%
- 5-8 → exito 95%
- < 4 → éxito menos del 78%
- preparación física y emocional
- control permanente
- cefalica de vertice fija o encajada
- ausencia de desproporción pelvica fetal
- ausencia de cicatrices uterinas previas

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 CESÁREA

Causa ABSOLUTA RELATIVA

Materna ● 2 o + cesáreas previas ● estrechez pelviana

● inminencia de rotura ● DBT, HTA,
uterina preeclampsia,
● rotura uterina en eclampsia
HELLP ● desprendimiento de
● cancer de cuello placenta normoinserta
● plástica perineal ● ginecopatias
● inducción fallida

Fetal ● Forceps fallido ● sufrimiento fetal agudo

● transversa abandonada ● falta de progresión
● presentación pelviana
● situación transversa
● embarazo múltiple
● presentación cefálica
deflexionada
● malformación fetal

Ovulares ● placenta previa oclusiva ● rotura prematura de

● hemorragia grave membranas ovulares
● descompensación ● procidencia de cordón
● placenta previa no
oclusiva

FORCEPS → en TP periodo expulsivo + SFA

Obstetricia- Axel de la Fuente

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Condiciones:
- DX correcto de la ubicación fetal
- proporción pélvico-fetal
- pelvis estrechas o reducidas
- dilatación completa o fácilmente completable
- bolsa de las aguas rotas
- feto vivo o recientemente muerto
- cabeza fetal encajada o profundamente encajada
Indicaciones:
- mujer de embarazo de riesgo y cesárea previa, agotamiento materno
- feto: con SFA y falta progresiva y descenso

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 ATENCIÓN EN EL PARTO

Como rutina, hacer:

- HC perinatal, para confirmar
situación, presentación y posición
fetal, cálculo del tamaño fetal
- HC incompleta: pedir GR y
factor, VDRL, HIV, Hb (hemograma)
- tomar temperatura axilar
(puede ser signos de infección)
- pulso y TA: signos tardíos de
shock, al ingreso y a las 4 hs
- Se desaconseja hacer
ENEMAS, ya que aumenta el riesgo
de lesion anorrectal
- Rasurado perineal, también se
desaconseja, porque NO disminuye riesgo de infección, aumenta el riesgo de
HIV y hepatitis B en la transmisión
- Ingesta de alimentos y líquidos:
- puede ingerir líquidos y alimentación ligera
- no es de utilidad restringir la alimentación
- en nulíparas → no se recomienda en partos prolongados x
deshidratación o cetosis.
- Venoclisis:
- acceso venoso periférico interfiere en el parto si tienen vía, ya que
están mas limitadas al movimiento
- tratar de no usar
- si recibe mucha glucosa en el trabajo de parto puede generar
hiperinsulinismo fetal, lleva a la hipoglucemia fetal neonatal
- y el uso de sc salina, puede generar hiponatremia a la mama y el RN
- Analgesia:
- medidas no farmacológicas:
● aspecto psicológico: antes del parto darle la información de lo
que va a pasar
● el apoyo del acompañante
● posición que a ella le parezca mas cómoda
● desaconsejar el decúbito dorsal, porque retrasa el descenso
de la cabeza
● ducha, baños, masajes

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 - fármacos:
- no usar: meperidina, BZD, derivados de fenotiazinas, alivian
pero pueden generar en la mama (hipotensión, NYV, mareos) y
en el bebe (dificultad de succión, depresión respiratoria,
hipotonía)
- EPIDURAL:
- mejor analgesia
- menor complicaciones
- debe realizarse después de 5 cm de dilatación

- no usar oxitocina en el primer periodo del parto porque

reprime el reflejo del pujo y fuerza de contracción
Control de la salud fetal:
- observar líquido amniótico
- el pasaje de meconio al LA puede ser fisiológico
- pero puede asociarse a muerte intraparto y morbimortalidad neonatal
- meconio espeso: peor pronóstico
- meconio diluido: es menor importante
- Control de la FC
- < 120 bradicardia
- > 160 taquicardia
- aceleraciones y desaceleraciones
- evaluar de 2 formas
1. auscultación intermitente
a. con doppler
b. con esteto de pinard con 30´ en el dilatante y después
cada contracción en el periodo expulsivo

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 2. Monitoreo electrónico continuo: usar solo en TP de alto riesgo,
ya que da falsos +, y solo se usa en este caso, lleva a la
cesárea.
PERÍODO DILATANTE:
● periodo de preparto con contracciones de intensidad intermedia y no regular
● signos de comienzo de TP
○ contracciones regulares
○ reblandecimiento y centralización del cuello
○ borramiento y dilatación del cuello uterino
● la perdida del liquido amniotico NO indica inicio del TP iniciado
● perdida del tapon mucoso NO indica inicio de TP iniciado
● si hay dudas sobre el comienzo del TP → realizar nuevas observaciones a
las 2 hs, evaluar cambios en el cuello de útero.

★ Posición: NO en decúbito supino (solo si hay membrana rota y cabeza

descendida, ahí vamos a indicar libertad de movimiento) que busque la
posición que le resulte mas comoda

★ examen vaginal
○ voy viendo la dilatación
○ debo usar guantes estériles
○ con asepsia
○ cada 4 hs al comienzo
○ cuando hago con mas frecuencia?
■ cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones
disminuyen
■ pérdida repentina de líquido amniótico
■ embarazada refieren necesidad de pujar
■ antes de dar analgesia
○ No se recomienda examen rectal

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 ○ Control:
■ evitar uso innecesario de medicamentos
■ definición de parto detenido: luego de 1 hora en la multípara y 3
hs en la nulípara con contracciones normales y sin
desproporción cefalo-pelvica, la cabeza fetal no desciende ni
roto y dilatación cervical estancada.
★ 2 COSAS QUE NO SE RECOMIENDAN EN ESTE PERIODO:
1. amniotomía temprana: romper la bolsa (solo en TP avanzado)
2. Infusión venosa con oxitocina para acelerar el TP: no es beneficioso
para la mujer gestante, genera disconfort, duele mas que la
contracción espontánea.

PERIODO EXPULSIVO (segundo periodo)

● la mujer siente presión en el recto por presión de las bolsas de las aguas o la
presentación esta descendiendo
● la dilatación es completa
● pujos: esperar a que la mujer sienta las ganas y quiera pujar
● animar a que haga pis en el primer periodo del TP
● contraindicada la maniobra de Kristeller

Conclusión:
- si el trabajo de parto va normal
- NO SE HARÁ PUJAR (espero)
- NO maniobra de kristeller

Obstetricia- Axel de la Fuente

59
 ● Duracion: variable segun la condicion materna y fetal es buena no hay que
intervenir
○ pero en multípara (1h) o Nulípara (2 hs) sospechar de parto detenido.
Ojo acá en este periodo cambia las horas para la nulípara.
● Posición: semisentada, vertical, o decúbito lateral
● Protección del periné
○ no hay evidencia para recomendar esta maniobra

● Complicación: desgarro perineal

○ grado 1: piel que no necesita sutura
○ grado 2: músculo pero no esfínter, necesita analgesia y sutura
○ grado 3: compromete el esfínter, puede generar incontinencia
fecal o fístulas rectales

Obstetricia- Axel de la Fuente

60
 ● EPISIOTOMÍA

- uso restringido
- se asocia a mayor riesgo de trauma en el periné anterior, NO hubo diferencia
en el trauma vaginal o perineal grave, dispareunia, ni incontinencia urinaria.

TERCER PERIODO, PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

- se produce la separación de la placenta y la expulsión de la misma

- alarma! → hemorragia: causa de mortalidad materna, posparto y retención de
placenta esta aumentada en embarazo múltiple, polihidramnios y cuando hay
complicaciones en el trabajo de parto: trabajo de parto prolongado, parto
obstruido, parto instrumental.
- En el prenatal hacer hincapié en el antecedente de hemorragia o FR, se les
puede dar oxitocina 10 U IM profiláctica en el 3° trimestre para las que
tengan FR.

Clampeo del cordón:

- efecto sobre la madre: no hay evidencia de que el tiempo de clampeo tenga
incidencia hemorragia post-parto ni sobre la transfusión feto-materna

Obstetricia- Axel de la Fuente

61
 - efecto del RN: luego del nacimiento se coloca al RN, por debajo de la vulva y
esperamos 3 minutos para permitir el pasaje de 80 ml de sangre desde la
placenta al RN, dar 50 mg de Fe+, esto previene la anemia

- clampeo tardío: NO indico para

- mujer RH negativa sensibilizada, para minimizar el pasaje de GR del
bebé a la mamá, se liga el cordón del lado del nene
- circular de cordón ajustada al cuello
- sufrimiento fetal agudo por asfixia al nacer
- partos pretérminos (por la falta de evidencia)
● Examen de la placenta y de las membranas

- evitar que quede retenida alguna parte de la placenta

- miro la placenta, si hay en la superficie una parte desgarrada pudo
haber quedado un cotiledón retenido
- membrana: ver el orificio de la ruptura, que no haya cotiledones

Obstetricia- Axel de la Fuente

62
SABER:
● 10 U de oxitocina inmediatamente después de la expulsión del hombro
anterior o luego del parto del RN, previene hemorragias post-parto en
mujeres de riesgo
● clampeo tardío del cordón es una práctica fisiológica y el clampeo temprano
es una intervención que necesita ser justificada
● clampeo y ligadura del cordón umbilical, debe realizarse cuando el mismo
deje de latir, tiempo que varía entre 1 a 3 minutos y con el RN colocado en un
plano igual o levemente inferior a la de la placenta (no + de 20 cm)

CUIDADOS EN EL POST-PARTO
INMEDIATO
● llevar al RN piel con piel con la mama
● que la mama trate de amamantar dentro de la sala de parto (en la primera
hora de vida)
● control de signos vitales de ambas (sangrado o retracción uterina)
● en puerpera con TP normal y sin FR para hemorragia postparto NO indicar
retracción uterina oral
● en el post-parto con hemorragia
○ masajear el fondo del útero para estimular la retracción uterina
○ perdida > 500 ml
■ descartar desgarro cervical o vaginal
■ y luego uso de oxitocina inyectable
○ dar la vacuna doble viral (rubéola-sarampión), a todas las puérperas
● a las mamás RH negativo no sensibilizada con hijo RH + dar gammaglobulina
anti RH dentro de las 72 hs post-parto
● analgesicos orales: paracetamol o ibuprofeno 400 mg en caso de dolor
● mujer debe deambular y comer, promueve la diuresis, catarsis y la trombosis
de miembros
★ LACTANCIA MATERNA
- disminuye la morbimortalidad
en los niños, previene diarreas, infecciones
respiratorias, otitis 1/2 , muerte por
infecciones
- menor tasa de mortalidad en
los que no toman mamadera
- disminuye las enfermedades
crónicas: alergias, cancer, DBT, HTA

- morbimortalidad materna:

Obstetricia- Axel de la Fuente

63
 ● la lactancia estimula la liberación de oxitocina ayudando la
contracción uterina y reduciendo el sangrado post parto
● retrasa el regreso de la fertilidad
● reduce grasa pélvica
● mejora autoestima materna
● disminuye el riesgo de cancer de mama
★ INTERNACIÓN CONJUNTA:
- binomio madre/ hijo
- control del RN:
- evaluar al RN al lado de
la madre
- pesquisas neonatales
- examen auditivo
- examen de cadera
- permitir visitas de la
familia en forma organizada
- horario amplio para el
progenitor
- desalentar la lactancia
con mamadera
- por lo menos la
lactancia hasta los 6 meses
● Riesgos de los RN en el
domicilio
○ son 2%
○ práctica riesgosa
○ > morbimortalidad
■ policitemia
■ hipotermia
■ sepsis
■ bajo peso
■ depresión neonatal
○ qué hacer cuando lo recibimos en la clínica:
■ estabilización térmica y del medio interno
■ control del Hto y corrección de ser necesario
■ higiene
■ re ligadura del cordón umbilical con material estéril
■ aplicación de antitetánica (al hijo y a la madre si no esta
vacunada)
■ niños con peso < 2500 dar ATB hasta que se descarte infección

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 ★ INDICACIONES DE ALTA
○ por vía vaginal sin complicaciones luego de las 48 hs
○ por cesárea luego de las 96 hs
Indicaciones de alta precoz:
- evolución del embarazo, parto y puerperio de la madre e hijo sin
complicaciones
- parto vaginal
- RN únicos, de término, edad gestacional entre 37-41 semanas de peso
apropiado
- capacidad de mantener la homeostasis térmica vestido de forma adecuada
- normalidad de los signos fetales, FC 100-160, FR < 60, y temperatura axilar
36-36,9°C en cuna vestido
- evaluar la correcta capacidad de alimentarse por vía oral y coordinar
adecuadamente la succión, la deglución y la respiración mientras se alimente
- al menos una micción y una disposición comprobadas antes del dia
- ausencia de ictericia en las primeras 48 hs de vida
- mama capacitada con signos de alarma, cuidados de la piel y del cordón
- HC perinatal completa
- VDRL al niño realizada
- mama positiva para chagas tener la primera parasitemia del niño
- grupo y factor, RH materno y gammaglobulina antiRH aplicada
- vacunas para hepatitis B y BCG.

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 Puerperio

● Puerperio: periodo posparto hasta 45-60 días con transformaciones

progresivas de orden anatómico y funcional que regresar paulatinamente,
todas las modificaciones gravidicas. Es un proceso involutivo al estado
pregravídico
● Clasificacion clínica:
1. puerperio inmediato: 24 hs post- nacimiento → Dx de hemorragia
2. puerperio precoz: 2°-10° dia
3. puerperio alejado: 11°-42° días
4. puerperio tardío: 43°-60° días
● Puerperio inmediato:
○ Evaluar: sensorio, conjuntivas, color/hidratación , temperatura axilar
cada 6-8 hs en las primeras 24 hs (la temperatura aumenta pero no
supera los 38°C en las primeras 72 hs, esto coincide con la bajada de
la leche)
○ pulso: de estar entre 60-70, si es mayor a 100 → ver que no haya
hemorragia o parto infeccioso
○ TA: hipotensión (es un signo para ver baja volemia en caso de
sangrado) evaluó cada 6-8 hs
○ involución uterina:
■ permanencia del globo, disminuye seguridad de pinard que
indica una efectiva retracción uterina
■ mediante palpación
■ consistencia firme y elastica, puede darse contracciones (doy
analgesicos, paracetamol/ ibuprofeno)

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 ○ loquios: abundantes con aspecto sanguíneo, al tercer dia es seroso, al
dia 15 desaparece, se complica si hay olor fétido
○ evacuación: activar la diuresis y catarsis al 3° día post-parto. La
deambulación facilita la evacuación y el uso de fibras
○ cuidados locales
- ducha diaria
- región perineal: jabón neutro por lo menos 2 veces al día o
luego de la deposición
- episiotomía: apósito (algodones envueltos en gasa)

○ antiespasmódico → buscapina (para el dolor de tipo cólico)

○ control de mamas y apoyo a la lactancia materna: amamantar a libre
demanda
○ consejería sexual y reproductiva:
- abstinencia sexual
- lactancia exclusiva: se inhibe el eje hormonal durante la
lactancia y hay anovulación, si no hay lactancia, disminuye la
anovulación y la mujer puede ser fértil. Como anticonceptivo
puede usar la mini píldora con progestágeno y preservativo
○ Vacunas:
■ antigripal (anual)
■ dobre viral (1 dosis)
■ triple bacteriana acelular: siempre la doy, luego de la semana 20
■ hepatitis B
○ Control post- Operatorio:
■ 7° dia → ver herida y ver lactancia
■ 14° dia → segundo control, saco los puntos

Puerperio precoz Puerperio alejado puerperio tardío

- ocurre la máxima involución tiene que involucionar si la mujer regresó,

de órganos genitales y de todo hacer todos los
instalación de la lactancia estudios
- controlar: si no amamanta,
- peso puede aparecer la
- pulso menstruación
- TA, T° es la última vez que va
- examen mamario a venir la mama a la
- consejería de lactancia consulta asi que hago
- involución uterina- vulvar todo: PAP-COLPO
- examen ano-periné

Obstetricia- Axel de la Fuente

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Puerperio patologico:
● patologias + prevalentes:
○ infecciosa: endometritis
○ No infecciosa: tensión mamaria, reabsorción de líquidos, hematomas
● Puerperio patológico: clínica en las primeras 48 hs
● Puerperio tardío: 3° dia a sexta semana
● Fiebre puerperal:
○ 2 o mas picos de 38° C entre 1 a 10 días
○ pedir UROCULTIVO, HEMOCULTIVO, PUNCIÓN DE SECRECIONES

ENDOMETRITIS

- infección del endometrio con la decidua

- si infecta el miometrio se llama endomiometritis
- agente: es polimicrobiana (GRAM +/- anaerobios)
- descartar en puérpera: Streptococcus agalactiae y Streptococcus hemolítico
del grupo A
- Fiebre tardía → considerar clamidia
- DX: → clínico FIEBRE SIN FOCO
- en el 50% de los casos se manifiesta como fiebre sin foco
- otros síntomas: dolor pelviano, leucocitosis, pues en secreción vaginal
- conducta: colocar espéculo (ver cuello si esta cerrado o no, loquios)
- inspección bimanual: tacto vaginal, simultáneo con palpación abdominal. Veo
si hay líquido libre.
- No necesito dx etiológico para el tto:
- pido muestra de hemocultivo (el + importante), urocultivo
- eco abdominal → dx diferencial
- tomo → si falla el ATB

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 - Tratamiento:
1. clindamicina + gentamicina
2. ampicilina + gentamicina
3. ceftriaxona + metronidazol
4. monoterapia: ampi-sulbactam → en mujer que esta internada
- duracion: 48 hs despues que desaparece la fiebre, no mas de 48 hs luego de
la mejora clínica
- si hay retención de restos ovulares además de ATVB hay que hacer un
legrado del saco uterino
- Prevención: cesárea con profilaxis ATB, monodosis de cefalosporinas de
primera generación, reduce mucho la endometriosis

INFECCIÓN DE MAMAS
- Grietas y fisura del pezón
- grieta: es superficial, se forma costra se
cae y sangra
- fisura: es profunda a dermis
- ocupan una parte del pezón
- síntomas mas importantes:
● puede aparecer vesículas que
liberan secreción serosa (puede
dar fisura)
● es el dolor intenso con irradiación al parénquima mamario
- Tratamiento:
- corregir técnica o postura de lactancia del bebé
- arranca a mamar por el pecho menos dolorido
- buscar posición que genere menos dolor
- no disminuye el tiempo de la mamada
- colocar leche materna en las grietas porque tiene propiedad
cicatrizante y secar o exponer al sol todos los días
- pomada: con vitamina A, sin GCC
- higiene básica
- taponamiento de los conductos porque el bebé toma menos leche de la que
produce la mama o no sale por la posición de lactancia, zonas endurecidas y
dolorosas en el pecho con rubor y calor local.
- Prevenir:
- variando posiciones de lactancia
- reforzar la libre demanda (aumentar la mamada)
- masaje para ayudar a vaciar el producto
- paños con agua tibia
- extraer leche: disminuir molestia
- corpiños flojos

Obstetricia- Axel de la Fuente

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MASTITIS
- inflamación de la glándula mamaria
- infecciosa: leche con leucocitos > 106 ml, bacteremia > 103/ ml
- DX: clinico
● dolor
● tumefacción en cuadrante de la glándula
● fiebre: procede a la inflamación de la mama
- 3 factores:
- colonización materna por streptococcus aureus
- estasis de leche
- flora nasofaríngea del RN
- Tratamiento:
- cefalosporinas de primera generación → cefalotina 250-500 mg c/ 6 hs
7-10 días
- masaje de la mama
- leche que se drena (no se da al bebé)

ABSCESO MAMARIA
- es complicación infrecuente de la
mastitis
- gota de leche en algodón, si hay
pus la leche se queda, si la leche es
normal, escurre por el algodón
- DX: absceso
- ATB
- drenaje por punción o Qx:
material o cultivo
- suspender lactancia de mama
afectada
- tecnica de extraccion de la leche y
masaje
- deja de eliminar PUS → vuelve a amamantar

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 Parto Pretérmino

● Prematuro: 22-36,6 semanas de gestación

● Amenaza de parto pretérmino con membrana íntegra
○ contracciones 1 cada 10 minutos
○ de 25-30 segundos de duracion
○ es palpatoria y se mantiene cada 1 hora
○ con borramiento del cuello < 50%
○ con dilatación de 3 cm o menos
○ en la semana 22-36,6 de la gestación
● Si el feto esta entre la semana 23-24 → derivar a un centro de alta
especialidad
● Trabajo de Parto pretérmino:
○ dinámica uterina con > frecuencia 1 cada 10 minutos
○ de duracion 25-30 segundos
○ en una hora
○ la diferencia es el borramiento > 50% y dilatación de 4 cm o mas
● Feto viable: 23-25 semanas de amenorrea
● Tipos de Nacimiento:
○ idiopático o espontáneo 40-50%
○ RPM (se rompe la membrana 24 hs antes del TP) 25-30%
○ Indicación médica 25-30%
● Según el peso al nacer:
1. RN bajo peso < 1500
2. RN extremadamente bajo peso < 1000 o < 28 semanas
3. RN microfeto 500-750 g

Obstetricia- Axel de la Fuente

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Sirve para la conducta
Pretérmino < 32 semanas ● Prematuro extremo 22-27,6
● muy prematuro 28-31,6

Pretérmino > 32 semanas ● Prematuro moderado 32-33,6

● prematuro tardío 34-36,6

Parto pretérmino idiopático o espontáneo

● es un síndrome caracterizado por etiologias como
○ distensión uterina
○ isquemia
○ genética
○ infección
○ disminución de progesterona (choice)
○ incompetencia ístmico cervical
○ alergeno
● contracciones uterinas antes de la semana 37 + dilatación < 3 cm
● Factores de Riesgo
○ parto pretérmino
○ feto muerto
○ RPM antecedente
○ aborto en el 2° T
○ gemelar
○ polihidramnios
○ ITU → tratar la bacteriuria
○ malformaciones uterinas, miomas, conización cervical
○ > 40 años
○ IMC disminuye al inicio
○ metrorragia
○ estrés
○ violencia familiar
○ reproducción asistida
○ apendicitis en el embarazo
● DX: edad gestacional → según la edad hago la conducta
○ se hace con la primera ECO: si la FUM no es confiable, debe hacerse
en el primer trimestre 10-13 semanas, en el 2°T → semana 20

Obstetricia- Axel de la Fuente

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Amenaza de parto pretérmino (se toma todo)
● Dx clínico: contracciones uterinas 1 en 10 minutos, es palpable dura 25-35
segundos y debe mantenerse por 1 hora. modificaciones del cuello, dilatación
< 3 cm y borramiento del cuello < 50%. Importante en la semana 22-36,6
semanas
● Pido ECO transvaginal
● Conducta
○ síntomas cesan y sin modificaciones
■ domicilio
■ reposo físico
■ si no regresan los sintomas → control a los 7 días
○ Cuadro persiste o hay modificaciones cervicales
■ se interna
● PREVENCIÓN
Primaria:
- son todas aquellas que disminuyen la morbi-mortalidad del parto prematuro
antes y durante del embarazo
★ medidas educativas: educacion publica acerca de los riesgos de la
prematurez
★ hábitos: abandono de OH/TBQ/Marihuana/cocaína
★ nutrición: dieta equilibrada
★ mujer con embarazo:
○ suplemento de omega 3 y ácido fólico
○ estilo de vida y hábitos
○ pesquisa de ITU y BA
○ Dx de vaginosis bacteriana (GAMM)
○ no eco TV de rutina
Secundaria:
- intervenciones que eliminan o disminuyen el riesgo
★ reposo
★ suplemento nutricional (disminuye la producción de citoquinas
proinflamatorias- omega 3)
★ ECO TV: porque acá ya tiene factores de riesgo
veo el cuello uterino acortado, mientras + corto > es el riesgo de PPT
★ si tiene FR: disminuir las horas de trabajo y aumentar el reposo
nocturno

Obstetricia- Axel de la Fuente

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Causas de cérvix acortado: una eco TV < 300 mm es de riesgo

● factor congénito
● conización
● infección o inflamación intraamniótica
● déficit de progesterona
● incompetencia cervical
● combinación de edad materna avanzada y bajo IMC
- Evaluar → semana 14-24 o 19-24
- cuello > 30 mm NO va a tener riesgo de PPT
- si tiene menos de 30 mm → repito estudio cada 2 semanas
CRITERIOS ECOGRÁFICOS
● longitud cervical < 25 mm antes de la semana 28
● longitud cervical < 20 mm entre la semana 28-31,6
● longitud cervical < 15 mm a la semana 32 o mas

Papel de la PROGESTERONA EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

- suprime genes contráctiles
- promueve la relajación de la fibra miometrial
- suprime citoquinas, PGS y la respuesta a la ocitocina
- la disminución de progesterona tiene un papel importante en el parto a
término, su disminución se asocia a acortamiento de cervix y puede dar PPT
- uso: madre asintomatica con antecedente de PP o cérvix acortado en ECO
- Recomendación para dar Progesterona
● por vía VAGINAL (no IM)
● semana 16-20 o en el DX de acortamiento del cérvix
● dosis 100-200 mg/dia, duracion hasta la semana 36,6

Obstetricia- Axel de la Fuente

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CERCLAJE CERVICAL

- Se recomienda
- para mujer con 3 o mas partos pretérminos con o sin RPM o pérdidas
fetales en el 2° Trimestre de la gestación
- para mujer con antecedente de un aborto o parto espontáneo entre las
17 y 33,6 semanas en las cuales fue detectada una longitud cervical <
a 25 mm por evaluación ECO TV seriada, realizada entre 16 y 21,6
semanas
- Contraindicaciones:
- No en embarazo múltiple
- Qx cervical: láser, escisión, conización
- Complicaciones: aumenta por 3 el riesgo de infección y RPM
- Seguimiento con cultivo de exudado cérvico-vaginal, si hay vaginosis hay
mayor riesgo de PPT
- El cerclaje de emergencia (nunca va a ser de primera elección) no pensarlo
como primera opción en un choice.
- indicaciones: mujer asintomatica cuya membrana protruyen mas alla
del OCE
- pero tener en cuenta la edad gestacional
- Cuando retiró sutura de cerclaje?
- cuando hay: TP, RPM en 24-34 semanas sin compromiso de la SF y
no recibió maduración fetal, electiva en la semana 36 y 37 por
aumento del diámetro uterino

Obstetricia- Axel de la Fuente

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PREVENCIÓN TERCIARIA:
- sirve para disminuir la morbimortalidad del daño que ya esta producido
- ya hay amenaza de parto prematuro o trabajo de PPT
★ Test de Fibronectina
○ normalmente la fibronectina fetal esta en secreciones vaginales, tiene
un aumento en la semana 22 y disminuye en la semana 22-34
○ se indica en mujeres con alto riesgo en semana 24-36
○ a partir de 22 semanas
■ si el valor es 50 → el valor predictivo es negativo (es
tranquilizador)
■ si es mayor a 50 → asocia a > riesgo de parto prematuro
Tratamiento en guardia:
1. interno
2. detener nacimiento
3. evaluación por hora de
a. signos vitales
b. tono uterino y altura uterina: veo número de fetos, presentación fetal,
tamaño fetal
c. examen vaginal: especuloscopia
d. membrana rota: toma una muestra para ver si es LA (compruebo si es
RPM)
4. Estudios complementarios:
a. ECO urgente: veo edad gestacional, tamaño y peso, volumen de LA,
número de fetos, placenta (madurez y localizacion)
b. ECO TV → veo cuello
c. Laboratorio: HMG completo, urocultivo con chorro ½ y hemocultivo
d. ECG y evaluación cardiaca: antes del tto tocolítico
5. Evaluación de salud fetal
a. Monitoreo fetal electrónico
i. < 32 semanas: NO REACTIVO, pero no significa daño sino que
son por la inmadurez fetal, veo si tiene ascensos o
aceleraciones por encima de la línea de base 10 latidos por
minuto de 10 segundos
ii. > 32 semanas: aceleraciones 20 latidos por minuto de 20
segundos de duracion

Obstetricia- Axel de la Fuente

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CONDUCTA
- notificar al servicio de neo
- comunicación a la familia
- reposo en cama: no hay evidencia que previene la amenaza pero se restringe
- hidratación y sedación: NO hidratacion IV, ni Psicofármacos
- Inducción de la maduración pulmonar
● disminuye la morbi-mortalidad neonatal por:
○ SDRA
○ enterocolitis necrotizante
○ ductus arterioso persistente
○ displasia broncopulmonar
○ muerte neonatal
● doy ciclo único de corticoides en la semana 24-34
● también se recomienda usar en mujeres con cesárea antes de las 38,6
semanas
● Indicaciones
○ 24-34 semanas
○ LA que informa inmadurez pulmonar en embarazadas > 34
semanas
○ BETAMETASONA: 1 ampolla de 12 mg IM x dia con un total de
2 dosis (2 días)
○ DEXAMETASONA: 1 ampolla de 6 mg c/ 12 hs IM (4 dosis)
● se puede dar hasta 1 dia y menos de 7 días antes del parto
● a las 8 hs de administración empieza el beneficio mínimo y el beneficio
máximo se ve a las 48 hs
● CI
○ TBC en actividad
○ descompensación DBT
● Precauciones en : UGD + y DBT G (aumentar el control de glucemia
pre y post prandial)
● DOSIS DE RESCATE: es la dosis que doy si ya di corticoides y no
nadio en los siguientes 7 días, puede repetir el ciclo (2 días)

Obstetricia- Axel de la Fuente

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Terapia Tocolítica
- objetivo: pospone el nacimiento por lo menos 48 hs (para poder madurar el
pulmón)
- reduce la morbilidad
- indicaciones: mujer con síntomas de amenaza pretérmino sin complicaciones
hasta la semana 34
- Contraindicaciones:
ABSOLUTA RELATIVA

- muerte fetal IU - Edad gestacional > 34

- anomalía fetal incompatible semanas
con la vida - madurez pulmonar fetal
- evidencia de compromiso (porque si ya maduro, pierde
fetal el objetivo primario)
- RCIU - metrorragia moderada
- corioamnionitis - RC fetal sin alteraciones de la
- PE severa/ DPPNI vitalidad
- Trabajo de parto en - RPM
pretérmino (TP-PT) - estado hipertensivo no
complicado

1. Agonistas Beta Miméticos

● ISOXUPRINA
● HEXOPRENALINA
● RITODRINA
○ Se da un ataque IV por bomba de infusión continua de 12 hs
como máximo extender 24 hs.
○ FRENAR LA DOSIS ANTE UNA FC MATERNA > 120 Y UNA
TA < 90/50
○ Retrasan el parto en amenaza de parto y permite completar la
maduración fetal
○ CI:
■ DBT
■ hipertiroidismo
■ cardiopatías
■ lupus
○ precaucion en embarazo múltiple y polihidramnios
○ Agonistas vía oral son ineficaces y no previenen

Obstetricia- Axel de la Fuente

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 2. ATOSIBAN
● antagonista del receptor de ocitocina en miometrio
● no se acumula en circulacion fetal
● no altera parámetros CV
● efectos adversos:
○ cefalea
○ NyV
● En fetos < 650 gramos (osea prematuro extremo) son de > mortalidad
● INDICACIÓN: en embarazo de + de 26 semanas en CI de
Betamiméticos o refractaria a BM
3. INDOMETACINA
● inhibe la síntesis de PGS
● se pueden dar por vía oral o por vía rectal
● menos efectos adversos que betamiméticos
● limitación en oligoHidramnios, disminuye la función renal, hipertensión
pulmonar, cierre prematuro del ductus
● solo usar en < 32 semanas y no es de 1° línea
● indicado cuando falla el tto con otro uteroinhibidores
● embarazo < 32 semanas
NO USAR NIFEDIPINA (en nuestro país)

Obstetricia- Axel de la Fuente

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Algoritmo:
- doy dosis de ataque de BM
- si reaparecen los síntomas, se puede repetir solo 2 veces mas ( no 3)
- también se recomienda cambiar la droga por atosiban o indometacina en
último lugar.

NEUROPROTECCIÓN

● antes de la semana 32 (riesgo de

morir en las primeras semanas)
● los que sobreviven sufren riesgo
neurológico y motor
● + frecuente
○ parálisis cerebral
○ deterioro cognitivo
○ ceguera, sordera
● a menor edad gestacional > es el
riesgo.
● con sulfato de magnesio: se
reduce en 40% la disfunción motora gruesa:
incapacidad para caminar en forma
independiente a los 2 años de edad.
● Embarazo Pretérmino: cuando lo doy?
○ semana 28
○ semana 24 en el servicio de neo de alta complejidad
● En parto inminente: alta probabilidad de que se desarrolle un parto con
dilatación > 4 cm o PT programado, la neuroprotección se da desde la
semana 24-31,6 hasta que ocurre el nacimiento
○ lo doy hasta que nace el bebé o hasta que termine el riesgo de
PPT o hasta 12 hs de infusión continua
● Recomendaciones: no retrasar el nacimiento del niño si hay
compromiso materno o fetal
● Administración:
○ dosis de ataque 4-6 gr
○ dosis de mantenimiento 1 g/h EV
● CI
○ miastenia gravis
○ insuficiencia renal con oligoanuria
○ bloqueo AV

Obstetricia- Axel de la Fuente

80
 ● monitoreo
★ reflejo rotuliano +
★ FR > 16
★ diuresis > 100 ml/ h
★ FCF conservada
● Sospechas de intoxicación en:
○ disminución de la frecuencia respiratoria
○ abolición del reflejo rotuliano
○ depresión respiratoria
○ ANTÍDOTO: gluconato de calcio 1 g EV en bolo 1 ampolla
● NO se da ATB en Amenaza de parto pretérmino con membrana
íntegra

COMPLICACIONES DEL PARTO PRETÉRMINO O AMENAZA CON MEMBRANA

ÍNTEGRA.
1. corioamnionitis
- inflamación del amnios y corion, cavidad amniótica, feto, cordón y LA
- puede existir con membrana íntegra o rota
- puede llevar a la sepsis
- Criterios de GIBBS
- Mayores: FIEBRE > 37,8 °C
- acompañado de 2 o +
- taquicardia materna > 100
- taquicardia fetal > 160
- leucocitosis > 15 mil
- LA purulento o fétido
- irritabilidad uterina
- Estudios:
- HMG con leucocitosis
- hemocultivo
- monitoreo fetal electrónico (no reactivo)
- perfil biofisico fetal
- CONDUCTA:
- maduración pulmonar (24-34)
- ATB IV esquema; ampi 2 g c/ 6 hs + genta 3-5 mg c/ 8-24 hs
hasta el nacimiento
- si es por cesárea agregó Metronidazol y clindamicina
- Apenas Dx tengo que dar ATB
- Es indicación absoluta de finalizar el embarazo
- puede ser por vía vaginal (no es una finalización urgente, 6-12
hs)
- si el período dilatante es > 12 hs → cesárea

Obstetricia- Axel de la Fuente

81
 FETO MUERTO Y
RETENIDO
Muerte fetal de la segunda mitad
(>20 semanas o >500 gr) del
embarazo sin trabajo de parto.

Causas:

•Reducción o supresión de la
perfusión sanguínea
uteroplacentaria: HTA, cardiopatías
maternas, anemia severa, síndrome
antifosfolipídico.

•Reducción del aporte de oxígeno al

feto: infartos placentarios,
hematomas retroplacentarios, placenta previa, nudos, prolapsos o providencias de
cordón, isoinmunización Rh.

•Aporte calórico insuficiente: desnutrición materna.

•Alteraciones metabólicas y acidosis: DBT materna.

•Infecciones: TORCH, corioamnionitis, otras.

•Traumatismos: cordocentesis.

•Malformaciones congénitas: anencefalia, agenesia renal bilateral, etc.

•Causas desconocidas (idiopáticas): causa más común.

Evolución anatómica

1º Disolución o licuefacción: cuando ocurre antes de las 8 semanas, debido al

gran contenido de agua se produce la disolución del embrión

2º Momificación: si muere entre 9ª y 22ª semana

3º Maceración: si muere a partir de 23 semana

Obstetricia- Axel de la Fuente

82
Sintomatología y diagnóstico

- Ausencia de movimientos fetales

- Imposibilidad de palpación de partes fetales

- Signo de Negri: cabeza crepita como saco de nueces

- Auscultación fetal negativa

- Ecografía: método de elección. Ausencia de latidos cardíacos y movimientos

fetales.

Existen signos radiológicos cuando no se cuenta con ecógrafo:

• Cabalgamiento de parietales: signo Spalding

• Aplanamiento de bóveda: signo de Spandler

• Asimetría craneal: signo de Horner

• Curvatura y torsión marcada de la columna

• Presencia de gas en el feto (vísceras): signo de Robert

Evaluación de la causa:

Investigar las causas señaladas, realizar autopsia de feto y placenta y cariotipo fetal.

Evolución

El 80% de los fetos son despedidos en un lapso de 15 días.

Complicaciones más comunes:

•Hemorragias por coagulopatías: con desarrollo de CID (hipofibrinogenemia), en

general después de 4 semanas de feto intrauterino muerto

•Infección ovular: poco frecuente con membranas íntegras.

•Trastornos psicológicos

Obstetricia- Axel de la Fuente

83
Tratamiento

Indicaciones absolutas de terminación del embarazo: membranas ovulares rotas,

sospecha de infección, fibrinógeno menor de 200 mg/dl y estado emocional de la
madre alterado.

Se inicia la inducción con prostaglandinas y si fuera necesario se agrega oxitocina.

Obstetricia- Axel de la Fuente

84
H emorragias del 1° Trimestre

Obstetricia- Axel de la Fuente

85
 Embarazo Ectópico

● Embarazo donde la implantación embrionaria ocurre fuera de la cavidad

uterina
● localizacion:
○ 98% trompa (porción ampular)
○ ovario
○ cérvix
○ abdomen
● Factores de riesgo:
○ cirugía tubaria previa
○ esterilidad
○ infección genital previa (salpingitis, endometritis)
○ aborto espontáneo o inducido
○ tabaquismo (porque afecta el epitelio ciliar → pulmón y trompas)
○ > 40 años
○ DIU en uso (> 2 años)
○ ectópico previo
● Clasificacion:
1. No complicado → hemodinámicamente estable
2. Complicado → hemodinámicamente inestable
Obstetricia- Axel de la Fuente
86
 ● CLÍNICA: triada
1. DOLOR EN ABDOMEN
● Brusco, intenso, dolor cólico → como dolor de ovario
● en hemiabdomen inferior
● tiende a predominar en una de las fosas iliacas (según
en qué trompa se produzca)
● sintoma mas comun
2. SANGRADO VAGINAL (METRORRAGIA)
● amarronado, oscuro
● color cafe
3. RETRASO MENSTRUAL
● < a 10 semanas

Diagnóstico:
★ Clínica:
○ dolor en 1 de las fosas
○ sangrado oscuro
○ retraso
★ Examen Físico
○ palidez de piel y mucosas (habla de si esta bien perfundida)
○ hipotensión
○ taquicardia
○ abdomen blando, doloroso a la palpación
★ Examen ginecológico
○ especulo: sangrado endocervical escaso y oscuro “en borra de cafe”
○ Tacto:
■ útero:
- menor tamaño que la mujer embarazada
- esta blando, congestivo, vacío
- tumoración anexial, dolorosa (donde esta el ectópico),
poco móvil
- puede dar frenckel + x irritación peritoneal
■ cuello de útero: reblandecido por el embarazo
■ vagina: no tiene T° (solo en infección)
■ ver coloración del sangrado

Obstetricia- Axel de la Fuente

87
 ● Estudios Complementarios
- si es Qx ya voy pidiendo el prequirúrgico
- hemograma
- hepatograma
- fx renal
- coagulograma
- grupo y factor RH
- ECG
- rx de Tx
- Sub Unidad Beta → en sangre
suele aparecer en el mismo dia de implantación dia 21 y va duplicando
sus valores cada 48 hs

- En ectopico, no aumenta tanto la subunidad beta.

- ECO
- para ver donde se implanta (veo el tamaño y si hay líquido libre)
- En la 5° y 6° semana, se ve en ECO el embarazo
- Culdocentesis
- punción transvaginal
- cara posterior del cuello del útero a 1 cm del saco peritoneal
Si existe una sospecha de EE y la ECO no es concluyente deben realizarse
determinaciones de B-HCG
por lo tanto si la gestación intrauterina no es visible x eco con valores de B-HCG >
1.000-2.000 existe una alta probabilidad de gestación ectópica

Obstetricia- Axel de la Fuente

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Tratamiento Médico para el Embarazo Ectópico NO COMPLICADO

Indicaciones
1. actividad negativa del corazón (embrión muerto)
2. diámetro inferior a 4 cm
3. B-HCG inferior a 5.000 U/L

METOTREXATO
- el objetivo es matar a las células trofoblásticas generar un material necrótico
que luego se absorbe
- es tto médico en ectopico NO complicado
- es un antifolato
- dosificación: IM dosis múltiple
- 0,1 mg/Kg/ dia
- ejemplo: si pesa 60 KG → son 6 mg/ día
- se dan los días 2, 4, 6 y 8
- los días 1,3,5,7 se da 4 dosis de rescate de ácido fólico o
LEUCOVORINA (estimula la producción de ácido fólico.
dosis 1 mg/kg/dia. si pesa 60 kg → 60 mg/día
- El tto se suspende cuando disminuye los valores de B-HCG en 2 días
consecutivos o después de 4 dosis de metotrexato

curva de sub-unidad beta disminuye un 15%, aca ya se puede suspender el

tto.

Obstetricia- Axel de la Fuente

89
 Tratamiento de Embarazo Ectópico Complicado

Indicaciones:
- diámetro superior a 4 cm
- presencia de embrión con actividad cardiaca +
- presencia de hemoperitoneo (se ve x eco)
- dificultad del seguimiento de la paciente
- contraindicación del MTX
- leucopenia
- anemia
- plaquetopenia
- CPK y enzimas hepáticas aumentadas
- lactancia
- cuando la paciente no desea tto conservador
- fracaso del tto médico

QUIRÚRGICO: laparoscopia o laparotomía

ver que se encuentra en el momento de la cirugía
● salpingectomía → si la trompa se rompe (se saca)
● Salpingostomía → la trompa no se rompió, si es fértil tratar de conservar la
trompa
Saber que mas de 10 semanas un EE no pasa porque la trompa no es una cavidad
elástica, así que va a dar dolor seguro

Obstetricia- Axel de la Fuente

90
 Aborto

● Definición: Es la expulsión parcial o total del producto de la concepción del

útero al exterior o de la trompa a la cavidad abdominal. En gestas < a 22
semanas o < de 500 gramos de peso.

Obstetricia- Axel de la Fuente

91
Causas:
● > 50% antes de la semana 12 las cromosómicas
○ trisomías 16,13,18,21 (el riesgo aumenta con el aumento de la edad
materna)
○ monosomías Turner (edad materna joven)
○ anomalías del trofoblasto
● malformaciones congénitas
● tumores uterinos
● anomalía de la arteria uterina
● DBT, hipo o hipertiroidismo
● Sme. adrenogenital
● químicos abortivos
● Infecciones TORCH y mycoplasma
● sme. antifosfolípido
● lupus
● incompetencia Itsmico Cervical

SÍNTOMAS
1. DOLOR en hipogastrio
- tipo cólico
- punzante
- no irradia a ningún lado
2. Hemorragia
- rojo rutilante

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TIPOS DOLOR HEMORRAGIA Examen Tratamiento
ginecológico

Amenaza +/- poco +/- manchas sin conservador:

de Aborto dolor modificaciones - reposo (físico y
sexual)
Aborto + cólico + rojo rutilante con - Progesterona
Evitable intenso se y pequeños modificaciones micronizada vaginal
irradia a coágulos pero con OCI 3 comprimidos
cadera/ cerrado - Analgesico:
lumbar buscapina
- eco control

Aborto ++ cólico de ++ rojo rutilante se permeabiliza se interna!

Inevitable alta con grandes el OCI y queda - 500 de sc glucosada
intensidad coágulos abierto al 5%
- Antiespasmódico:
Aborto en +++ +++ OCI permeable, relaja el músculo
evolución se puede tocar el liso
embarazo según - ayudar a que lo
si el oci es la edad pierda:
permeable gestacional, el - oxitocina
es saco, la cabeza, - misoprostol
inevitable algo. Producto - transfusion sanguine
en canal cervical - ATB! es estéril

Aborto +/- dolor + escaso útero disminuido Chequeo: hemograma y

completo cesa retraído de eco control
tamaño, OCI
cerrado

Aborto + cólico ++++ rojo útero blando - goteo con ocitocina

incompleto leve rutilante baja porque tiene - cefalotina 2 gr unica
cantidad contenido. Igual dosis
acompañado o tamaño que en el - limpiar el ÚTERO
no de restos embarazo - AMEU:
ovulares OCI permeable aspiración
en todo su manual
trayecto endouterina
- LUI: legrado
uterino
instrumental
- Vacuna antitetánica

Aborto perdida espontanea o mas embarazos antes de la semana 22

recurrente

Obstetricia- Axel de la Fuente

93
Huevo Muerto Retenido:
- se diferencia del feto muerto retenido porque ocurre antes de la semana 16,
hasta la semana de la 22.
- hacer evacuación con PGS y legrado uterina
- metrorragia oscura-escasa
- 2 ecos con intervalo de 10 días y sub Beta HCG con curva negativa
- saco > 25 mm sin embrión es embarazo detenido
- conducta:
- internación
- laboratorio: coagulograma, fibrinógeno
- ATB
- antitetánica
- evacuación uterina
- menor a 10 semanas: dilatación + legrado
- mas de 12 semanas: PGS + ocitocina
- mayor a 22 semanas: TP INDUCIDO
DX:
● Anamnesis:
○ FUM
○ ciclo regular?
○ fecha que estuvo embarazada?
○ Factores de riesgo
● Síntomas: dolor pélvico o en hipogastrio tipo cólico
● Examen físico: confirmar estabilidad hemodinámica en la paciente y descartar
un abdomen agudo
● Examen ginecológico
○ con espéculo: origen, cantidad, color del sangrado y olor
○ identificar masas anexiales
● ECO:
○ no es de rutina, sólo en caso de dudas de la edad gestacional o
sospecha de embarazo ectópico u otras patologías
○ ausencia de actividad cardiaca en un embrión > 5 mm
○ ausencia de actividad cardiaca en un embrión > 3,5 mm
○ saco gestacional con un diámetro medio > 20 mm sin evidencia de
polo embrionario ni saco vitelino en su interior
● Tratamiento:
○ aborto en curso, incompleto o detenido es necesario hacer la
evacuación mediante tto médico o instrumental

Obstetricia- Axel de la Fuente

94
 ● Profilaxis antibiótica en todas las mujeres de evacuación uterina instrumental.
○ recordar que con tratamiento médico no requiere ATB
○ instrumental en aborto espontáneo
■ doxiciclina o metronidazol
○ Procedimiento instrumental en aborto realizado en condiciones
inseguras:
■ cefazolina / cefalotina
■ en caso de alergia a beta lactamasa: clindamicina +
gentamicina en la preinducción y luego clindamicina
+gentamicina
● En mujeres RH - con coombs - no sensibilizada hay que dar gammaglobulina
ANTI D si el embarazo tiene entre 6 y 12 semanas
● Antitetánica

historia de vacunación herida menor o limpia cualquier otra herida

desconocida o menor a doble adultos DP doble adultos y Ig G

3 dosis antitetánica

3 o mas dosis y menos ______________ _______________

de 5 años de última
dosis

3 o mas dosis y 6 a 10 _______________ doble adultos

años de última dosis

3 o mas dosis y mas de doble adultos doble adultos

10 años de última dosis
● Evacuación Endouterina
○ aborto incompleto menos 12 semanas menos de 12 semanas son
conducta expectante, tratamiento médico o instrumental
○ para el aborto incompleto mas de 12 semanas se indicará tratamiento
instrumental
○ el tratamiento expectante, se considera para pacientes clínicamente
estables y no desean tto médico o quirúrgico . Tener en cuenta que NO
es beneficiosa, pudiendo presentar sangrado persistente
○ el tto médico con misoprostol, es una opción segura y efectiva como
tto médico inicial en abortos incompletos o retenidos menos de 12
semanas, misoprostol provoca contracciones del miometrio, estimula
la maduración cervical y aumento del tono uterino.
○ El misoprostol se indica para, maduración cervical, inducción del
aborto 1° y 2° trimestre, interrupcion legal del embarazo, prevención y
profilaxis de hemorragia post-parto, aborto incompleto, preparación
instrumental del cuello. Es recomendable sacar el DIU antes.

Obstetricia- Axel de la Fuente

95
 ○ el 85% de los casos, el proceso se completa a los 7 días y a los 14
días en el 96%. Si en el momento del control continúa como aborto
incompleto, se puede repetir la dosis de misoprostol o evacuación
instrumental.
Diferencias
DIFERENCIA ASPIRACIÓN DE VACÍO-LEGRADO

Variable RASPADO (<12 sem) AMEU (> 12 sem)

riesgo alto baja

costo alto menor

instrumental cureta metálica canula plastica

semirrigida

dilatación cervical Mayor mínima < 2 cm

sedación anestesia general bloqueo paracervical

personal médico con anestesiólogo médico

internación prolongada menor

egreso demorado rápido

ASPIRADOR DE VACIO ELECTRICA O MANUAL:

- puede realizarse con anestesia general o
bloqueo paracervical
- indicaciones
- aborto incompleto < 12 sem y
dilatación cervical < 2 cm
- aborto séptico hasta 6-8 hs después
del tto ATB
- embarazo anembrionado o huevo
muerto retenido < 12 sem y
dilatación < 2 cm
- Enfermedad trofoblastica gestacional sin importar el tamaño del útero
- aborto en el 1° T
- biopsia de endometrio
- Contraindicaciones:
- aborto incompleto > 12 sem o dilatación cervical > 2 cm
- aborto séptico sin tto ATB previo

Obstetricia- Axel de la Fuente

96
Aborto Infectado
● infección circunscrita en la
cavidad uterina (endometriosis) o
bloqueada en hemiabdomen
inferior sin compromiso del
estado general
● presenta dolor a la
inmovilización del útero
(frenckel +)
● sensibilidad pelvica
● flujo vaginal maloliente
● febrícula
● Se indicará ATB y evacuación
uterina

Aborto Séptico
● infección del útero y o anexos que puede evolucionar a la extension de
órganos vecinos o en forma hematógena. Son polimicrobianas por bacterias
de la flora vaginal, intestinal u oportunistas
● Sospecho de aborto séptico en:
1. Temperatura > 38°C
2. antecedente de maniobra abortiva
3. drenaje purulento a través de orificio cervical
4. leucocitosis superior a 15.000 con neutrofilia
5. hipersensibilidad abdominal
6. hipotensión no acorde al sangrado genital
● Clínica
○ fiebre y escalofríos
○ sudor
○ malestar general (mialgias)
○ metrorragia fétida y o restos ovulares
○ dolor abdominal
○ taquicardia y taquipnea
○ hipotensión
○ oliguria
○ alteración de la conciencia

Obstetricia- Axel de la Fuente

97
 ● Conducta terapéutica
○ UTI
○ oxigeno por mascara 100% o ARM
○ expansión de volumen con cristaloides, vasopresores, transfusión
○ tomar cultivos
○ ATB precoz (1 h antes del procedimiento y hasta 48 hs despues del
ultimo pico febril)
○ antitérmicos
○ evacuación uterina (aspiración de vacío o legrado según criterios) o
laparotomía para eventual neumoperitoneo, gangrena uterina ,
perforación uterina, colecciones.
○ eventual histerectomía si se observa gangrena uterina, endometritis
sin respuesta al tto, perforación o tétanos del fondo uterina.

Sepsis y Shock Séptico

- presencia de infección con manifestaciones sistémicas (sepsis) sumada a
disfunción orgánica o hipoperfusión tisular.
- sepsis severa y shock séptico son las complicaciones + graves en un 40-50%
- estadios clínicos
- SRIS
- Sepsis grave: disfunción orgánica o hipotensión que responde a la
expansión de volumen
- shock séptica: vasoconstrictores
- shock séptico refractario: dura menos de 1 h y no responde a vasopresores
- sindrome de disfuncion organica multiple (SDOM): requiere intervenciones
- falla multiorgánica: irreversible.

Síndrome de Mondor
● síndrome tóxico hemolítico provocado por endotoxina de clostridium
perfringens (anaerobios esporulados)
● aparece 24-48 hs después de producido el aborto
● mortalidad 60%
● TRIADA
○ Anemia
○ ictericia
○ cianosis periférica
● manifestaciones clínicas: hemólisis severa, shock, CID, acidosis metabólica e
IRA
● Terapéutica: histerectomía + transfusión sanguínea + diálisis + ATB: penicilina
+ céfalo 3° + clinda/MTZ

Obstetricia- Axel de la Fuente

98
Síndrome Antifosfolípido

● síndrome autoinmune que presenta trombosis arterial y/o venosa, aborto y

autoanticuerpos como anticoagulante lúpico o anticardiolipinas positivas
● puede ser:
○ primario: no asociado a otras patologías autoinmunes
○ secundario: asociado a LES y otras colagenopatías
● Complicaciones Obstétricas
○ perdida de una o mas embarazos
○ obito fetal
○ DPNI
○ RCIU
○ PE-E
○ HELLP
○ RNPT
● anticuerpos:
○ debe comprobarse en 2 oportunidades en 6 semanas de diferencia
○ 3 tipos de AC
■ reaginas Ig M o G: reacciones + falsas como la VDRL
■ Anticoagulante Lúpico: IgG o M prolonga el tiempo de
tromboplastina parcial activado
■ Anticardiolipinas: IgG o M para cardiolipinas, fosfatidilserina o
fosfatidilinositol
○ Las variantes Ig M se asocia a pérdidas recurrentes y complicaciones
obstétricas, en cambio la Ig G se asocian a eventos trombóticos
vasculares.
○ Ig M: genera abortos (no pasa placenta)

Obstetricia- Axel de la Fuente

99
 ○ Ig G: trombosis (pasan la placenta)
CLÍNICA:
- aborto recurrente
- obito fetal
- trombosis arteriales
- trombosis venosas
- plaquetopenia
- VDRL falso +
- Coombs +
Tratamiento:
5 grupos terapéuticos

embarazadas AAS 100 mg/día

AC antifosfolípido +
sin antecedentes clínicos

embarazadas AAS 100 mg/ día

AC antifosfolípido + HBPM sc
con antecedentes clínicos

Deseo de embarazo vigilancia clínica y biológica

antecedente del sme. anterior AAS 100 mg/ día
negativización post-parto de AC HBPM sc
es igual pero este empezó tto antes

Deseo de embarazo AAS

antecedente del sme. anterior HBPM
resultado adverso anterior Gammaglobulina hiperinmune mensual

biopsia de vellosidades o amniocentesis suspender AAS 48 hs y heparina 24 hs

antes

Obstetricia- Axel de la Fuente

100
 Enfermedad Trofoblastica
● Es una neoplasia del tejido
trofoblástico producido por una
fertilización anormal
● hiperplasia de la placenta
● se observa degeneración
hidrópica del estroma junto con edema
de las vellosidades coriónicas
● baja incidencia 1/1500
embarazadas
● 80% → regresan
espontáneamente
● 15% evoluciona a ETP NO MTS
● 5% MTS
● el 50% de los coriocarcinomas
provienen de 1 mola
● Cuando sospecho de mola,
discordancia entre la altura uterina y edad gestacional, como hallazgo
aumenta la subunidad Beta HCG, hiperemesis gravídica, preeclampsia en el
1° T (cuando normalmente aparece al 3°T)
MOLA
parcial completa

● Triploidía 69 xxx, 69 xxy, 69 ● son 46 cromosomas diploide

xyy 46 xx, xy
● origen paterno y materno ● origen paterno: se trata de 1
○ 3 juegos ovocito sin pronúcleo
■ 1 juego mama femenino fecundado x 2
■ 2 juegos papa espermatozoides o 1
○ + frec. 69 xxy espermatozoide que duplica
● tiene partes fetales la información genética
● feto con muerte precoz ● 2 juegos del papa
○ ausencia de latido ● ausencia de feto
cardiaco ● pronunciadas vellosidades
○ pérdidas (metrorragia y ● ECO: imagen en panal de
amenaza de aborto) abeja o en nevada, porque
● ECO: aumento de tamaño tiene vesículas
placentario con espacios
quísticos, cambios vasculares
focales, saco gestacional
aumentado

Obstetricia- Axel de la Fuente

101
Dx:
1. amenazas de aborto (metrorragia + dolor cólico leve)
a. le pido eco
i. ausencia de feto + panel de abeja → MOLA COMPLETA
ii. feto con ausencia de latido cardiaco, se determina DX en
anatomía patológica → MOLA PARCIAL

★ Grupo de riesgo:
○ mujeres < 20 años->40 años → se da en los extremos de la vida, son
los ovocitos no preparados para la fecundación
○ abortos espontáneos previos
○ antecedentes de enfermedad trofoblástica
★ CLÍNICA:
○ paciente con retraso menstrual + test de embarazo + consulta por
metrorragia
○ síntomas:
■ metrorragia (indolora, continua, con bolitas de agua, suele
ocurrir a las 12 sem. de gestación)
■ Hiperemesis
■ expulsión de vesículas en racimo de uva: signo patognomónico
○ examen físico:
■ cervix cerrado
■ útero blando y aumentado de tamaño (por ser neoplasia)
★ DX:
○ clínica
○ elevación de sub B-HCG > 100.000
○ eco: patron caracteristico de vesículas multiples de tamaño pequeño
de imagen en nevada

Obstetricia- Axel de la Fuente

102
Obstetricia- Axel de la Fuente
103
Obstetricia- Axel de la Fuente
104
Obstetricia- Axel de la Fuente
105
Obstetricia- Axel de la Fuente
106
 H emorragias del 3°

Trimestre

Obstetricia- Axel de la Fuente

107
Desprendimiento Prematuro

de Placenta Normoinserta

(DPPNI)
● también llamada abruptio
placentae
● separación de la placenta
normalmente implantada en la pared
uterina, antes de la expulsión fetal.
● se observa con una frecuencia del
0,2 % de los embarazos y es causa 80%
de los óbitos fetales anteparto
● única hemorragia que ocurre en el
2° Trimestre y medio y que se asocia a
HTA y PE (suele estar en el enunciado)
● Entonces datos a tener en cuenta
en DPPNI, HTA, PE, dolor uterino,
hipertonía

● Causa:
○ desconocida pero mayor incidencia en
■ edad materna avanzada
■ multiparidad
■ malnutrición
■ shock materno
■ HTA, PE
■ consumo de drogas (cocaína)
■ tabaquismo
■ corioamnionitis
■ sobredistensión uterina (polihidramnios, gemelar)
■ traumatismo externo
■ antecedente previo de DPPNI

Obstetricia- Axel de la Fuente

108
 ● Dx:
○ sangrado genital subito 80% es visible
■ sangre oscura con coágulos, 1° se forma el hematoma
retroplacentario que va disecando endometrio hasta salir (tarda
mucho en formar coágulo y se oxida) por eso es oscura
○ dolor continuo con hipertonía uterina (la sangre irrita)
○ Examen físico y Obstétrico
■ control de signos vitales
■ tono uterino y dinámica uterina
■ medición seriada de la altura uterina
■ latidos cardíacos fetales y reactividad fetal por NST
○ Ecografía obstétrica:
■ para visualizar DPNI (área hipoecoica entre útero y placenta)
■ evaluar sangrado oculto
○ Laboratorio: hemograma, tiempo de Quick -KPTT-Fibrinógeno
■ coagulograma: 3 patologías que generan CID
- DPNI
- FM Y R
- EMBOLIA LA
● Conducta terapéutica
3 alternativas
1. DPNI poco extenso y buena vitalidad maternofetal: evaluación según
edad gestacional (según maduracion pulmonar)
2. feto muerto y parto en curso: valorar estado materno y eventual
evolución de parto
3. cesárea de urgencia:
a. por estado de hemorragias y shock
b. feto vivo con SFA
● Complicaciones

Maternas Fetales

- shock hemorrágico - prematurez

- CID - RCIU
- necrosis tubular aguda - anemia neonatal
- necrosis isquémica de - asfixia intrauterina
adenohipófisis (sme. de - obito: 30-60 %
Sheehan) - principal causa de
- útero de Couvelaire: apoplejía óbito intraútero
uterina, hipertonía uterina
- obito < 1%

Obstetricia- Axel de la Fuente

109
 Placenta Previa

● Causa mas frecuente en las hemorragias de la segunda mitad

● implantación de la placenta en el segmento inferior
● causa desconocida, pero podría deberse a alteración de migración celular
trofoblástica o una alteración endometrial
● Tipos:
○ placenta previa oclusiva total: ocluye totalmente el OCI
○ placenta previa oclusiva parcial: ocluye parcialmente el OCI
○ placenta marginal: borde placentaria sobre el margen del OCI
○ placenta previa lateral: en el segmento inferior (de inserción baja)
● Se asocia a:
○ multiparidad
○ cesárea anterior
○ edad materna avanzada
○ prematurez (45% de los prematuros en 2° trimestre tienen placenta
previa)
● Clínica:
○ sangrado genital de comienzo insidioso/súbito
○ dolor ausente
○ (viene sangrado pero no le duele)
○ sangre roja rutilante sin coágulos
○ pruebas de coagulación negativas
○ puede coexistir con desprendimiento
● en placenta marginal
○ maniobra de puzos: cuando el cuello empieza a abrirse va a empezar
a sangrar, la cabeza va actuar como factor de compresión y detiene
hemorragias

Obstetricia- Axel de la Fuente

110
 ● Actividades
○ espéculo
○ tacto vaginal
○ eco
● Conduta
○ Oclusiva total y parcial van a cesárea
○ marginal: maniobra de puzos o braxton Hicks, prueba de parto 2-4 hs,
ojo según lo que diga el enunciado: si tiene hemorragia grave y
descompensación, no se espera PP y se va a cesárea
○ inserción baja o lateral: parto vaginal
● Según la edad gestacional
○ de término, fin del embarazo
○ de pretérmino:
■ expectante hasta las 33-34 semanas, ojo si hay hemorragia
grave, cesárea
■ no realizar prueba de tolerancia
■ tocolisis y maduración fetal
● Complicaciones

Materna Fetal

- anemia materna - anemia fetal

- acretismo placentario - RCIU
- shock hemorrágico - situación transversa

Grados de acretismo
1. acreta: adherida al miometrio sin penetrarlo
2. increta: invade miometrio sin atravesarlo
3. pancreta: invade miometrio llegando hasta la serosa peritoneal
4. acreta destruens: invade órganos vecinos
Tratamiento: Cesarea + histerectomia

Obstetricia- Axel de la Fuente

111
 Vasa Previa
● Producida por la ruptura de un vaso
placentario proveniente del cordón umbilical, en
caso de placenta con inserción velamentosa del
cordón umbilical entre amnios y corion.
● es necesaria la dilatación cervical para
arribar el diagnostico correcto
● se observa:
○ sangre de origen fetal, cordón
vascular no deslizable con latidos sincrónicos
con los fetales
○ bradicardia fetal severa
○ mortalidad fetal 50%, cesárea de
urgencia
○ no hay alteración hemodinámica de la madre a pesar del sangrado,
porque es sangre fetal
● la arteria y vena umbilical van entre el amnios y corion (entre ambas
membranas) y cuando el cordón pasa por el OCI es vasa previa
● hacer dx diferencial con
○ vasa previa
○ procubito de cordon: en el procubito de cordon, se desliza, en vasa
previa no porque esta entre membranas.

Rotura del Seno Marginal

- Dx por descarte: eco - para placenta previa
- se produce por rotura de un colector
venoso placentario por el que circula
sangre materna
- se asemeja a la placenta previa:
hemorragia abundante roja, indolora,
repentina y única.
- asociada a amenaza de parto prematuro,
no produce alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal ni descompensación
hemodinámica materna.

Obstetricia- Axel de la Fuente

112
 Rotura Uterina

● Es la efraccion del útero en algún momento de la gestación o del parto

● epidemiología:
○ multiparidad
○ edad materna avanzada
○ cicatrices uterinas (1° cesárea antes del TP, disidencia de la cicatriz)
○ maniobras obstétricas → Kristeller
○ Disdinamias
● Clasificacion:
○ por su localizacion
■ corporales
■ segmentarias
■ segmento-corporales
○ Por compromiso de las capas constitutivas
■ completa
■ incompleta: submucosa/subserosa

Obstetricia- Axel de la Fuente

113
 ○ Por extension:
■ simples
■ complicadas

● Clínica
○ dolor en aumento
○ cese brusco del dolor (calma engañosa)
○ cuadro de shock hipovolémico
○ Signo de BANDL anillo de bandl (sobrerelieve abdominal materno)
indicacion de cesarea
○ signo de FROMMEL relieve de los ligamentos redondos
○ Signo de PINARD aparición de sangrado genital
○ relieve feal sobre abdomen materno
● Repercusión
○ elevada morbimortalidad materna y fetal
● Conducta
○ cesárea de urgencia, luego histerorrafia o histerectomía

Obstetricia- Axel de la Fuente

114
 Sufrimiento Fetal Agudo
● Es la falta de oxígeno que
llega al bebé generando un
proceso de
○ HIPOXIA
○ HIPERCAPNIA
○ ACIDOSIS
METABÓLICA
● Es de instalación abrupta.

● Causa:
○ compresion del cordon
○ contracciones frecuentes, como el útero se oxigena en diástole, en la
hipertonía, disminuye la llegada de oxígeno, aumenta el tono y la
frecuencia.
○ placenta previa sangrante (recibe menos oxígeno)
○ DPPNI (recibe menos oxígeno)
● Semiología:
○ auscultación fetal y la presencia de meconio en LA es DX
■ recordar que un meconio solo no significa nada
○ alteraciones de la FCF: bradicardia, taquicardia, y las irregularidades
de los latidos
○ Parámetros bioquímicos: PH 7,2, No se mide en la práctica hay que
pinchar la cabeza del bebé
○ DX ante la presencia de:
■ bradicardia fetal persistente > 3 contracciones
■ DIPS 2 que no llega a recuperarse entre las contracciones
■ DIPS 3 persistentes mas de 40 segundos de duracion (menos
de 40 ´´ es normal)
■ 1 solo de esto ya es dx, no hace falta meconio

Obstetricia- Axel de la Fuente

115
 ● Objetivo: lograr que al bebé llegue oxígeno, mantener la vía permeable
aérea, por lo tanto hay que relajar el útero. Como? con reanimación
intrauterina.
● REANIMACIÓN INTRAUTERINA
○ colocar a la mujer en decúbito lateral izquierda (mejora irrigación)
○ darle O2 (mejora el O2 fetal)
○ colocar una vía central
○ Dar agonistas B2 adrenérgicos: genera relajación uterina
(uteroinhibición) disminuye las contracciones para luego ir a cesárea o
fórceps
■ disminuye el tono
■ disminuye la frecuencia
■ genera VD uterina
○ Mejorar la PO2 materna
● Compensar al bebé:
○ si es reversible: internar a la madre, según la edad del bebé > 30
semana, puedo dar corticoides y apoyo fetal
○ Si es irreversible:
■ terminar con el embarazo
■ si no esta en trabajo de parto → cesárea de urgencia
■ En trabajo de parto → hacer el DX
● bradicardia o taquicardia
● DIPS 2 o 3 mas de 40 ´´
● Meconio: por relajación de esfínteres el bebé elimina el
meconio, es la materia fecal, pero es el primer contenido
del tubo digestivo del bebé. Parecido al petróleo y se
mezcla con el LA. Se debe romper la bolsa (amniorrexis)
y ver el meconio.
● ante esto, se decide terminar el embarazo
● Como termino el parto?
1. Cesaria: si esta en los planos 1 y 2
2. Fórceps: se usa para interrumpir el TP cuando es grave,
indicaciones
I. que no haya desproporción pélvico-fetal
II. dx correcto de ubicación fetal occipital
III. bolsa rota
IV. feto vivo o con SFA o recientemente muerto
V. dilatación completa
VI. Presentación de los planos 3 y 4 (encajado o
profundamente encajado)

Obstetricia- Axel de la Fuente

116
 Restricción de crecimiento
intrauterino
Definición

• RN nacido con peso menor al

percentil 10 para una determinada EG.
(RN BPEG).

• Recién nacido que no ha alcanzado a

expresar su potencial genético

• Es un diagnóstico retrospectivo que

se sospecha prenatalmente

• Aumenta la morbimortalidad perinatal

• Es mayor la incidencia de
complicaciones tales como: asfixia
intraparto, policitemia, hipoglucemia, hipocalcemia y estrés por enfriamiento.

Etiología

Maternas

• Desnutrición asociada a condición • Edad materna < a 20 o >35 años

socioeconómica baja
• Tabaquismo
• Raza negra
• Drogadicción
• Antecedentes obstétricos
• Alcoholismo
• Enfermedades crónicas

• Primigesta

Materno-fetales

Insuficiencia uteroplacentaria (trastornos hipertensivos, nefropatías crónicas,

anomalías placentarias, infartos, hemangiomas)

Obstetricia- Axel de la Fuente

117
Fetales

• Infecciones prenatales (TORCH)

• Embarazo múltiple

• Anomalías congénitas

• Cromosomopatías

Clasificación

Las velocidades de crecimiento de los tejidos no son sincrónicas. Un tejido es

más sensible en su pico de crecimiento.

• Tipo I o Simétrico (20%): presentan reducción de todas sus medidas (CC, CA, LF,
PFE). Son secundarios a una noxa de instauración precoz (cromosomopatías,
infecciones, etc)

• Tipo II o Asimétrico (80%): están disminuidos la circunferencia abdominal y peso

fetal estimado, siendo el resto de las dimensiones normales.

Se producen como consecuencia de noxas que aparecen en el tercer trimestre

(preeclampsia u otras causas de insuficiencia placentaria). Generalmente tiene
mejor pronóstico que el tipo I.

Diagnóstico

• Antecedentes de RN con RCIU

• Sospecha clínica: AU menor que la amenorrea. (Debe medirse en todas las

consultas. Sospechar si AU es menor que EG-4. Tiene alto valor predictivo.)

• Sospecha por biometría fetal alterada: deben medirse a partir de las 12 semanas el
DBP, CC, CA, LF y calcular el PFE. El parámetro más sensible y específico es la CA
(circunferencia abdominal).

• En caso de discordancia entre la biometría y la EG, revisar la EG (conviene tener

una FUM confiable y una ecografía precoz). Debe realizarse una curva de
crecimiento con ecografías seriadas (separadas como mínimo por 2 semanas).

En embarazos con edad gestacional incierta (x fum) es de importancia la relación

CA/LF. Una medida <4.25 nos indica RCIU asimétrico.

Obstetricia- Axel de la Fuente

118
• El oligoamnios es un signo tardío del RCIU.

• Doppler obstétrico: estudio biofísico que evalúa la hemodinámica útero placentaria

y fetal, con el fin de diferenciar entre los fetos pequeños sanos de los fetos con
RCIU (hipoxia)

Manejo

• Ideal: pregestacional con modificación de los factores de riesgo (tabaquismo,

nutrición)

• EG confiable

Tratamiento de la enfermedad de base (HTA, diabetes, etc)

Punto crucial del manejo: balance entre riesgo de prematurez con riesgo de muerte
intrauterina

El seguimiento debe incluir:

• Ecografía para determinar crecimiento y líquido amniótico (cada 2-3 semanas). El

parámetro más confiable para decidir la terminación del embarazo es la detención
del crecimiento del perímetro abdominal.

• Doppler obstétrico: el signo de hipoxia es el flujo umbilical ausente o reverso

(semanal)

• Evaluación de la salud fetal: monitoreo fetal, score biofísico (Manning)

º Reposo en cama en decúbito lateral (efecto limitado)

º En RCIU de comienzo temprano hay que considerar la maduración pulmonar con

corticoides

Causas de finalización del embarazo:

•Madurez pulmonar fetal confirmada

•Alteración de la salud fetal (NST ominoso, score biofísico <4-6/10)

•Oligoamnios severo

•Doppler alterado

º Con EG < 34 semanas considerar cesárea

º Con EG > 34 semanas, parto vaginal con monitoreo fetal continuo

Obstetricia- Axel de la Fuente

119
 Alteraciones de los Anexos

Feto Ovulares

Alteraciones del Líquido Amniótico

Polihidramnios

- > 2000 ml
- síndrome clínico caracterizado por aumento en la cantidad de LA
- para el embarazo de término se considera cuando la cantidad supera los
2000 ml
- se crea un índice para el líquido amniótico, ya que este cambia a lo largo del
embarazo
- un índice > 25 en cualquier momento del embarazo es DX
- Factores fetales
- embarazo múltiple
- anencefalia
- espina bífida
- lesiones H-H
- atresia del esofago y duodeno
- Hidrops Fetalis
Obstetricia- Axel de la Fuente
120
 - Factores maternos: DBT
- El problema esta en que a partir de la semana 24 el bebé orina mas pero no
deglute, y si no es viable (chau)
- CLÍNICA
- aumento de la altura uterina
- dificultad palpatoria del feto con sensación de peloteo y tempano
- auscultación débil
- Ante la sospecha solicitar ECO, para cuantificar el LA y posible causa de la
producción.
- Forma de aparición:
- aguda: entre 20 y 26 semanas es mal pronóstico
- crónica: último trimestre es bien tolerado
Polihidramnios Dx diferencial Evolución

AGUDO Enfermedad trofoblastica alteraciones, dolor uterino

retención de orina intenso, N y V. Parto
desprendimiento de pretérmino
placenta pronóstico fetal reservado
o grave

CRÓNICO embarazo múltiple parto pretérmino, RPM,

ascitis distocias varias
quiste de ovario

Durante el TP se asocia frecuentemente con distocias dinámicas por

sobredistensión uterina.

Tratamiento:
Embarazo - indometacina no en forma prolongada, sino
maduración pulmonar, antes de la semana 32
porque cierra el ductus, disminuye el FG del
bebé, disminuye la orina
- profilaxis del parto prematuro con BETA
adrenérgicos
- punción transabdominal 2 x semana
- evacuación de 500 ml/hora para evitar
desprendimientos

parto - Rotura artificial de membranas a los 3-4 cm

alumbramiento - Prevención de hemorragias por atonías

Obstetricia- Axel de la Fuente

121
Oligohidramnios

- síndrome caracterizado por no exceder la cantidad de < 300 ml de LA (ILA <5

cm)
- anomalías del aparato renal fetal, RCIU, embarazo post termino y anomalías
congénitas
- se presenta con:
- altura uterina menor a la edad gestacional
- fetos con escaso desarrollo, piel dura y seca con deformaciones óseas
- hipoplasia pulmonar
- alteraciones ritmo cardiaco fetal por compresión funicular
- la amnioinfusión es una tecnica util para evitar estas alteraciones del ritmo
cardíaco fetal durante el TP. Se aplican 500 ml en 30 minutos de solución
salina 37°, seguidos de una infusión continua a 3 ml/ hora, hasta completar
900-1000 ml.
- Controlar ecográficamente el índice de LA
- Complicaciones:
- hipertonía uterina
- alteración de la
FCF
- prolapso de cordón
- rotura uterina
- desprendimiento
de placenta
- muerte materna

Obstetricia- Axel de la Fuente

122
Incompetencia ístmico-cervical
• Se caracteriza por dilatación indolora del cuello

• Es la causa mas frecuente de aborto tardío (2º trimestre)

• Etiología: 1) Congénita 2)Traumática

• Clínica: expulsión indolora del embarazo durante el 2do o inicio del 3er trimestre

• Antecedente de abortos tardíos y/o partos inmaduros

• Diagnóstico Clínico antes del embarazo: presencia de desgarros vaginales,

dilatación cervical que permite el pasaje de una bujía de Hegar de 8mm sin dolor.

• Diagnóstico radiológico: Histerosalpingografía

• Diagnóstico durante el embarazo: acortamiento y funnelización cervical mediante

ecografía TV

• Tratamiento: cerclaje cervical. Existen 2 técnicas: Shirodkar y McDonald, siendo

esta última la más utilizada. El cerclaje programado se coloca a las 14-16 semanas
y se retira a las 37.

Obstetricia- Axel de la Fuente

123
Patología del cordón umbilical
• Quistes, tumores: los quistes pueden ser verdaderos, de origen embrionario, o
falsos, como los derivados de la gelatina de Wharton.

Anomalías vasculares

• Arteria umbilical única: frecuente en embarazos múltiples (3-5%), diabéticas. Se

asocia en un 15-20% a malformaciones (vasculares, digestivas, genitourinarias)

Anomalías de inserción

• Inserción velamentosa: el cordón nace de las membranas. Se acompaña a

menudo de anomalías de la inserción placentaria.

• Vasa previa: (ver metrorragias del tercer trimestre)

Anomalías de la longitud (longitud normal: 45-60 cm)

• Cordón corto: < 20-30 cm (1,5%). Puede ser raramente causa de presentaciones
anómalas, DPPNI, dificultad en el descenso fetal o sufrimiento fetal

• Cordón largo: > 80-120 cm. Puede favorecer circulares, nudos y procidencias

Nudos de cordón

• Nudos falsos: son abultamientos de las arterias umbilicales o espesamientos de la

gelatina de Wharton o dilataciones varicosas.

• Nudos reales (1-2%): se encuentran más frecuentemente en cordones largos,

polihidramnios, fetos pequeños y gemelos monocigóticos

Circulares de cordón

• Son más frecuentes alrededor del cuello

• Ocurren en el 15% de los partos y se asocian con las circunstancias que favorecen
la movilidad fetal (polihidramnios, fetos pequeños, multiparidad, cordón largo)

• Pueden sospecharse por el trazado cardiotocográfico (DIPS III)

• Ocasionalmente causan sufrimiento fetal

Obstetricia- Axel de la Fuente

124
Alteraciones de la posición

• Laterocidencia: consiste en el descenso del cordón a través del estrecho superior

sin sobrepasar la presentación.

• Procidencia: el cordón sobrepasa la presentación. Aparece en 1/300 partos.

Favorecido por adaptación pélvico-fetal defectuosa (pelvis estrecha, multiparidad,
presentación pelviana, situación transversa, gemelaridad, polihidramnios).

• Requiere terminación inmediata del embarazo mediante una cesárea de

emergencia, salvo en caso de feto muerto.

• Procúbito: es la procidencia con bolsa íntegra.

Obstetricia- Axel de la Fuente

125
Patología de la placenta
Placenta accreta (total o focal)

• La placenta no se inserta sobre el endometrio sino sobre el miometrio, por

insuficiente decidualización.

• La incidencia es muy baja: 1/1.000 partos.

Según la profundidad alcanzada por las vellosidades se clasifican en:

Accreta: velocidad firmemente adherida al miometrio, pero no penetra en él.

Increta: se introduce en el miometrio, pero sin atravesarlo.

Percreta: velocidad atraviesa el miometrio y llega a la serosa peritoneal.

• Factores predisponentes: multiparidad, cesáreas anteriores, legrados anteriores,

miomas.

• Clínica: hay falta de desprendimiento placentario durante el alumbramiento, o éste

se produce en forma parcial.

• El tratamiento consiste en realizar masaje uterino, intentar extracción manual,

practicar legrado, y si no se consigue el desprendimiento, histerectomía.

Obstetricia- Axel de la Fuente

126
Placenta succenturiata o accesoria

• Existencia de cotiledones placentarios accesorios, a distancia de la placenta

principal, con la cual mantienen conexiones vasculares.

• Pueden quedar retenidos tras el alumbramiento.

• Se sospecha al ver vasos desgarrados al realizar la semiología placentaria.

• Tratamiento: extracción manual + legrado.

Obstetricia- Axel de la Fuente

127
 Rotura Prematura de

Membranas
● 3 Membranas
○ placenta
○ coriónica
○ amniótica
■ es la que envuelve al bebé,
esta lleno de líquido amniótico, porque es la orina
del feto y lo absorbe por deglución
● El síntoma materno característico es:
Pérdida espontánea de líquido

● Causas:
○ Infecciosas
○ traumática
○ yatrogenica
● La mas importante es la vulvovaginitis
Bacteriana: asciende y da cervicitis, aumenta el
proceso de células inflamatorias a nivel local y
genera liberación de enzimas proteasas,
elastasas que debilitan la pared y las
membranas. Las PGS aumentan y producen
contracciones en el útero y rompe la membrana.
Una complicación grave puede infectar al bebé
produciendo corioamnionitis y dar SEPSIS FETAL.
● Definición: es la rotura de las membranas ovulares del TP, depende de la
cantidad de horas que deben transcurrir de la ruptura de la bolsa y el
comienzo del TP.
● Luego de romper las membranas:
○ esperar 2 hs → si hay contracciones es un TP con bolsa rota
○ esperar 2 hs → si no hay contracciones, es ruptura prematura de
membranas sin TP

Obstetricia- Axel de la Fuente

128
 ● DX:
○ mujer con perdida de liquido (clínica)
○ DX x eco control
■ Aparece disminución de LA
- se puede clasificar en leve moderado o grave
- no se puede hacer los estudios del líquido amniótico porque el bebé ya tiene
poco líquido (oligoamnios)
- la causa mas frecuente de oligoamnios: la rotura prematura de membranas

● ¿Como sigo Dx la rotura de membranas luego de la eco?

○ Espéculo:
■ verlo macroscópicamente
■ si no hay, no quiere decir que descarte la patología
○ Sospecho en infección: busco vaginosis
■ cultivo con hisopo: frotar en el portaobjeto y dejar secar un
tiempo y queda como helecho.
■ es DX suficiente de rotura si lo veo

● Otras pruebas
○ agregar colorante azul de nilo, que tiñe de naranja los
fosfolípidos (1 célula naranja es dx)
○ Evaluar PH de la vagina: prueba de nilo neutraliza

Obstetricia- Axel de la Fuente

129
Otras causas de líquido amniótico disminuye en ECO:
1. primero pienso en → rotura prematura de membranas
2. Sufrimiento fetal, hipoxia crónica, retardo del crecimiento: se evaluar con un
doppler para ver si hay distribución del flujo
3. Malformaciones Renales

Conducta

● Sospecho de RPM
● hago ECO
○ sin retardo del crecimiento
○ doppler normal
○ no hay malformaciones renales
● Hago cultivo/ hisopado → DX

Tratamiento pilares
1) Internación? no es una emergencia pero es considerado en un embarazo de
alto riesgo
2) Reposo Absoluto → en trendelemburg, mas una almohada hace que el
líquido vaya para adentro.

3) ATB: ampicilina, azitromicina (eventual chlamydia), esperar cultivo y reevaluar

4) ECO control:
a) 1 x semana
b) evita la posibilidad de que la membrana se celle, pero no se cicatriza
es reversible

Obstetricia- Axel de la Fuente

130
 5) Maduración Pulmonar

En la semana 24-36,6

se usa BETAMETASONA/ DEXAMETASONA

- 1° dosis 1° día
- 2° dosis 2° dia
- reposo 3° dia
- 4° dia, ver si decide terminar el
embarazo o no
Función del LA:
permite movimientos fetales
desarrollo fetal

Conducta específica según la edad gestacional

1. < 24 semanas
● No es viable
● no se puede madurar los pulmones
● conducta expectante
2. > 24 semanas
● conducta general
● en la maduración, se debe terminar el embarazo cuando se confirme
que el bebé esta maduro
● osea se da corticoide pero no se puede sacar
3. < 32 semanas con riesgo de parto inminente
● suele ocurrir en preeclampsia
● se da sulfato de Magnesio como Neuroprotector, también se da en
corioamnionitis
4. > 34 semanas
● se termina el embarazo
● no se madurar los pulmones
● vía: si no hay contraindicaciones hacer parto vaginal
● si es entre 34-37 semanas, se puede esperar 12 hs para ver si por si
solo comienza el TP
○ si no se dio espontáneamente → inducción de parto con
oxitócicos
○ si fracaso la inducción → cesárea

Obstetricia- Axel de la Fuente

131
 5. > 37 semanas:
● dentro de las 12 hs el bebé debe salir
● directamente
○ si esta en TP, no pasa nada porque llego a termino
○ si no esta en TP, hacer goteo sin ATB, porque tiene menos
riesgo de infección
CESÁREA
- cuando es un embarazo de alto riesgo con una patología asociada
- no hubo RTA a la inducción
- mal posición pelviana

Complicaciones por Rotura

1. Sufrimiento Fetal
2. Corioamnionitis
● es la infección de los anexos ovulares mas frecuente, es ascendente
desde la vagina y cuello.
● la infección pasa por diferentes estadios
○ cervicovaginitis
○ deciduitis
○ amnionitis y corioamnionitis
○ sepsis fetal
● 80% son subclínicos
● se obtienen 12 hs para sacar al bebé o como aborto o por cesárea sin
importar la edad gestacional
● signos maternos:
○ taquicardia
○ leucorragia
○ fiebre
○ leucocitosis
● Es de indicación absoluta: terminar el embarazo, agregar goteo de
ocitocina.
● si arranca con contracciones a cualquier edad gestacional puede ser el
primer signo clínico de corioamnionitis: pensar en irritabilidad del útero
por infección.
● Tto: ATB ampi-genta / ampi-clinda

Obstetricia- Axel de la Fuente

132
 Embarazo

Gemelar

● Es una gestación donde

ocurre 2 o mas fetos
● embarazo múltiple
● probabilidad 1 de cada
80-120 nacimientos
● por fertilización asistida
no se inocula mas de 3

Clasificacion:

Univitelinos Bivitelinos

- Idénticos - No identicos
- 15% (- frecuente) - 85% + frecuentes
- 1 solo ovocito o 1 solo - mujer con ovulaciones
espermatozoide que se multiples
dividen y dan embriones - 2 ovocitos o 2
- como conclusión, estos espermatozoides
embriones derivan de 1 solo - cada uno va a tener su propia
huevo o cigoto placenta
- pueden compartir placenta y - no tiene complicaciones
tener transtornos - Factores de riesgo
hemodinámicos - extremos de vida
- genética
- raza negra

Obstetricia- Axel de la Fuente

133
 TIPOS: univitelinos
1. Bicorial-Biamniotico

La unión del óvulo al espermatozoide, Cuando la división de los embriones

ocurre en la mórula, una célula de 16-32-64 células con igual potencial de
desarrollo embrionario. Generan este tipo. Debe ocurrir entre los días 1-3
previo a la implantación. cada uno con su placenta y saco vitelino.
2. Monocorial-Biamniótico

la división de los embriones ocurre entre el día 4-8 post- implantación,

comparten placenta, pero tienen 2 saco vitelinos.
3. Monocorial-Monoamniótico

la división ocurre en la 1° semana, días 8-13 post implantación

blastocisto: el polo trofoblástico (dará la placenta) el polo embrionario (se
dividen) 1 solo saco y una sola placenta.
mayor riesgo de malformaciones arterio-venoso y shunt
Sme. transfusor o transfundido

Obstetricia- Axel de la Fuente

134
 4. Siameses

la división ocurre > a 2 semanas donde ya se formó el disco embrionario.

mas frecuente que compartan el tórax.

¿Cuando sospecho de embarazo gemelar?

- Altura uterina
- Beta muy aumentada
Complicaciones Frecuentes:
● El crecimiento:
○ El útero no tiene mucho espacio para los 2
○ los bebés siendo de término, tienen un peso menor
● Nacimiento pretérmino:
○ si los bebés crecen + rápido, el útero se estira y comienza con
contracciones
● ITU a repetición
● mayor tendencia a trastornos genéticos
● > tendencia a HTA o preeclampsia
● Hemorragia postparto por atonía uterina
● para los que comparten placenta
○ mono-bi
○ mono-mono
● Sme paralítico o transfusor o transfundido

Obstetricia- Axel de la Fuente

135
 TRANSFUNDIDO TRANSFUSOR

● uno de los bebés recibe + sangre ● es un bebé mas chiquito porque

por lo tanto crece normalmente recibe menos sangre
● consecuencia ● comienza como base con
○ hiperglobulia (aumento de anemia
glóbulos rojos) ● si falta el aire tiene hipoxia
○ policitemia ● taquicardia fetal
○ ictericia ● hígado es el tejido
○ sobrecarga de volumen hematopoyético
○ insuficiencia cardiaca ○ hepatomegalia
○ HTP
○ ascitis
○ puede terminar en
insuficiencia hepática
● disminuye proteínas plasmáticas
anasarca

HYDROPS
- es el conjunto de todo
- siempre tiene como base una anemia grave, causas
- inmunológicas: infecciones virales (parvovirus P19) incompatibilidad
RH
- no inmunológicas: embarazo gemelar
- Termina con la muerte del chico
En el control Prenatal del embarazo gemelar:

Obstetricia- Axel de la Fuente

136
 ● Dx → se hace x ECO igual que en el embarazo
● Hay que intensificar los controles porque es un embarazo de riesgo
○ hierro
○ ácido fólico
○ vacunas
○ cultivos
○ doppler para perfusión fetal
Elegir vía de Nacimiento:
segun como estan ubicados
- 80% cefalica : parto normal

- Si uno de los 2 no esta en cefálica → cesaria, programar el parto 36-38

semanas + maduración pulmonar
- 2 bebés en la mismo cavidad amniótica → cesárea
- mono-mono
- mono- bi
- Si el primero esta en pelviana y el 2° en cefálica → se indica cesárea.

Obstetricia- Axel de la Fuente

137
 Sindromes Hipertensivos
Fisiopatología de los trastornos hipertensivos:
la disfunción endotelial compromete el
sistema materno y el lecho placentario, se
promueve un desbalance inclinándose a favor
de factores antiangiogénicos, el daño
endotelial desencadena un aumento de la
permeabilidad endotelial, pérdida de la
capacidad vasodilatadora y aumento de la
RVP con VC generalizada y estimulación del
SRAA
como consecuencia se reduce el flujo útero
placentario con trombosis del lecho vascular
placentario, depósitos de fibrina isquemia e
infartos de placenta.
la clínica puede manifestarse como un:
- síndrome materno: hipertensión y proteinuria con o sin anomalías sistémicas
- síndrome fetal: RCIU, oligohidramnios e hipoxia fetal.
complicaciones:
- DPPNI
- CID
- HEMORRAGIA CEREBRAL
- FALLA HEPÁTICA E INSF. RENAL
Conceptos:
1. Hipertensión gestacional: valores tensionales > 140/90 mmHg en 2 tomas
separadas por 6 hs descubierta después de la semana 20 y se confirma si la
TA vuelve a la normalidad después de 12 semanas post-parto.
2. Preeclampsia: Desorden multisistémico que asocia hipertensión y proteinuria
a partir de la semana 20
a. leve: TA> 140/90 con proteinuria > 300 mg en orina de 24 hs
b. grave: TA > 160/110 sumada a los siguientes eventos
i. proteinuria > 5 gr/ 24 hs
ii. hepáticas: aumento de las transaminasas, epigastralgia
persistente, N y V, dolor en abdomen superior
iii. hematológicas: trombocitopenia, hemólisis, CID
iv. función renal: creatinina > 0,9 mg/dl, oliguria < 50 ml/h
v. Neurológicas: hiperreflexia tendinosa (patelar), cefalea
persistente, hiperexcitabilidad psicomotriz, alteración del
sensorio

Obstetricia- Axel de la Fuente

138
 vi. visuales: visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía
vii. RCIU (ponele que la TA esta normal o toma medicamentos pero
el feto tiene restricción del crecimiento, se la considera grave)
viii. desprendimiento de placenta
ix. cianosis, EAP
3. Hipertensión crónica: hipertensión diagnosticada antes del embarazo o en las
1° 20 semanas y no resuelve luego de las 1° 12 semanas post-parto.
se clasifica en leve o severa según supere o no los 160/110 mmHg
si la paciente concurre después de la semana 20 y no hay forma de
comprobar que es HTA crónica, existen otros estudios para saberlo.
- fondo de ojo
- hipertrofia del VI en ECG
- alteración de la función renal
- HTA en embarazos previos
- > 40 años
4. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreimpuesta: paciente previamente
hipertensa con aparicion despues de la semana 20 de:
a. proteinuria
b. aumento brusco de los valores basales de proteinuria y los valores
tensionales
c. síndrome de HELLP
d. síntomas neurosensoriales
e. dolor en epigastrio
f. hiperreflexia patelar
5. Eclampsia: desarrollo de convulsiones tonicoclónicas generalizadas y/o coma
en la 2° mitad del embarazo, parto o puerperio.
6. Síndrome de HELLP: complicación evolutiva de cuadros hipertensivos
caracterizada por hemólisis, plaquetopenia y disfunción hepática.

Obstetricia- Axel de la Fuente

139
DX:
1. TA: se realiza en el control prenatal de rutina
2. proteinuria
a. cuantitativa: presencia de > 300 mg en orina de 24 hs
b. cualitativa: tira reactiva
resultado de la tira equivalente

negativa < 30 mg

1+ 30-100 mg

2+ 100-300 mg

3+ 300-1000 mg

4+ > 1000 mg
con valores > 2 + se considera positivos para el dx de proteinuria significativa
el dx por tiras no reemplaza a la recolección de orina de 24 hs ya que valores > 1 +
son útiles para el diagnóstico de la enfermedad pero no autorizan a tomar
decisiones en cuanto DX y TTO.

Obstetricia- Axel de la Fuente

140
Evolución

1. clinica general: anamnesis, sensorio, TA, pulso, aparato cardiovascular y

respiratorio, presencia de edemas localizado y/o generalizados, varices,
reflejos osteotendinosos, palpación abdominal
2. obstétrico: amenorrea, altura uterina, maniobras de leopold, MF, FCF, tono y
contractilidad uterinos, pérdidas genitales (líquido o sangre), especuloscopia
y tacto vaginal según corresponda.
3. EC:
laboratorio

Determinación interpretación VN

Función creatininemia aumento es marcador hasta 0,8 mg%

renal de preeclampsia
(disminuye el FG)

uricemia aumenta en RCIU < 4 mg%

Proteinuria/dia dx de preeclampsia < 300 mg/día

Sedimento orina presencia de cilindros + o-

granulosos indica
daño renal

hemato Hto aumenta por < 37 %

hemoconcentración

plaquetas descenso corresponde 150- 300 mil

con gravedad

coágulo con hipofibrinogenemia en aumentó hasta

fibrinógeno casos severos, es un 50% de 200 a
parámetro sensible de 400 mg
CID

frotis esquistocitos marcan serie normal

daño endotelial

Perfil GOT/GPT aumento es no se modifica

hepático compromiso hepático en el embarazo

LDH aumento se asocia a hasta 230

hemólisis y daño
hepático

Obstetricia- Axel de la Fuente

141
 Otros:
- ECG
- fondo de ojo: no es de rutina
- eco renal: en caso de función alterada, ITU recurrente
- eco hepática: en caso de sme. de HELLP para hematoma subcapsular,
rotura hepática o hemoperitoneo, descompensación hemodinámica
- TAC/RMN de SNC: convulsiones en recurrencia
4. Vigilancia de salud fetal

- conteo de movimientos fetales

-monitoreo anteparto
-eco en preeclampsia con RCIU
asimétrico o con oligohidramnios
-doppler fetal: estudio umbilical, la
ausencia de diástole en arteria
umbilical o flujo reverso de fin de
diástole se correlacionan con
hipoxia y acidosis metabólica fetal y
son de mal pronóstico fetal.
monitoreo fetal intraparto
perfil biofísico: hay relacion inversa entre deterioro del perfil biofísico y
aumento de mortalidad perinatal.

MANEJO
● en la terapia adecuado es elegir el momento adecuado para terminar el
embarazo
● medicación hipertensiva: reduce el riesgo de progresión a cuadros severos
pero no reduce la incidencia de preeclampsia ni mejora resultados
perinatales.
● manejo conservador en embarazos < 34 semanas
○ internación
○ sulfato de magnesio (preventivo en preeclampsia grave)
○ corticoides para maduración pulmonar fetal entre las 24-34 semanas
○ antihipertensivos
○ control de la diuresis
○ control de peso cada 24-48 hs
● Hipertensión crónica:
○ objetivo, es evitar crisis hipertensivas
○ pacientes medicadas con IECA/ARA II se les sacara la medicación en
la 1° consulta
○ medidas no farmacológicas: no OH/TBQ, no se recomienda reposo en
cama absoluto, pero sí reducir la actividad física y jornada laboral, no
se recomienda restricción del peso ni dieta baja en sodio.

Obstetricia- Axel de la Fuente

142
CRITERIOS DE INTERNACIÓN:
- TAS > 160 mmHg / TAD > 110 mmHg
- presencia de síntomas neurosensoriales
- preeclampsia
- HTA crónica y preeclampsia sobreimpuesta
- RCIU y oligohidramnios
- HTA gestacional con TAD > 99 mmHg (sin proteinuria)
- HTA crónica con mal control ambulatorio
- alteraciones específicas de laboratorio, uricemia, hepatograma
- incumplimiento del tto

Control de salud fetal intrahospitalario

HTA GESTACIONAL PREECLAMPSIA

ECO evaluar crecimiento fetal y volumen evaluar crecimiento fetal y

del LA. Si es normal se repite cada volumen del LA, si es
4 semanas o si se modifica la normal se repite cada 2
condición materna semanas y semanalmente
evaluar LA

NST al Dx y repetir 1 vez por semana o al diagnóstico y repetir

cada 72 hs desde las 32 semanas cada 72 hs desde las 32
semanas

DOPPLER evaluación arteria umbilical, cerebral evaluación arteria

media y uterinas cada 7 a 14 días umbilical, cerebral media
según el caso y uterinas cada 7 a 14
días según el caso

★ Maduración Pulmonar
se recomienda maduración pulmonar fetal con GCC inyectables en
embarazadas con HTA entre las 24 y las 34 semanas
betametasona 1 ampolla 12 mg/IM/ 24 hs, 2 dosis
dexametasona 1 ampolla 6 mg/IM/ 12 hs, 4 dosis

Obstetricia- Axel de la Fuente

143
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
drogas de manejo ambulatorio (saber dosis)
● alfa metil dopa 500 a 2000 mg/día en 2 a 4 tomas
● labetalol 200 a 1200 mg/día en 2 a 4 tomas
● nifedipina 10 a 40 mg/día en 1 a 4 dosis
Emergencia hipertensiva:
objetivo evitar hemorragia cerebral
● droga mas utilizada: LABETALOL IV ampolla de 20 mg , si no asciende en 15
minutos aumentar la dosis y así sucesivamente. 20 mg → 40 mg → 60 mg →
80 mg
● otras drogas
○ nifedipina
○ hidralazina
○ clonidina

PREVENCIÓN CON SULFATO DE MAGNESIO

- droga de 1° eleccion para prevención de convulsiones en eclampsia durante
el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia grave
- es neuroprotector
- bloquea receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
- no debe usarse como droga antihipertensiva
- efecto adverso
- abolición de reflejos osteotendinosos
- hipotensión
- depresión respiratoria
- bloqueo AV
- bradicardia
- Dosis: ataque 5 gr en D 5% en bolo IV/ 15´, si recurren las convulsiones
repetir bolo 2,5 a 5 gr
- mantenimiento 1 gr / hora
- Monitoreo:
- reflejo rotuliano
- FR > 16 respiraciones
- diuresis > 100 ml/ h
- no se requiere magnesemia de control
- Ante sospecha de intoxicación, administrar 1 gr IV de gluconato cálcico,
oxigenoterapia, ARM o intubación endotraqueal

Obstetricia- Axel de la Fuente

144
Finalización del embarazo:
● en preeclampsia leve la interrupción no esta indicada en embarazos < 37
semanas sin evidencia de compromiso fetal
● indicaciones
○ HTA refractaria
○ alteraciones de la vitalidad fetal
○ RCIU severa/ oligohidramnios severo
○ eclampsia
○ DPNI
○ impacto de órgano blanco (emergencia HTA)
● Manejo intraparto:
○ evitar anomalías como DIPS 2
○ manejo activo del alumbramiento (ocitocina, masaje y tracción del
cordón)
○ no se contraindica el parto vaginal dependiendo el estado materno y
fetal
○ analgesia epidural , se contraindica en coagulopatía y trombocitopenia

Eclampsia
- tambien despues de la semana 20
- aparición de convulsiones o coma durante el embarazo, parto o puerperio con
signos o síntomas de preeclampsia
- manejo:
- no usar diazepam como droga inicial
- recostar a la madre
- oxigenación, vía permeable
- control de diuresis por bolsa colectora
- administrar sulfato de Mg IV durante todo el procedimiento Qx o parto
vaginal.
- medicación anti HTA: nifedipina
- interrupción del embarazo
- refractariedad al tto con sulfato, doy fenobarbital 1 gr IV con bomba a 1
hora

Obstetricia- Axel de la Fuente

145
Síndrome de HELLP
● se Dx por laboratorio
● no importa la clínica
● DX
1. LDH > 600 hemólisis
2. elevación de enzimas hepáticas GOT/GPT/LDH
3. plaquetopenia < 100000
● si no tienen los 3 por mas que haya HTA, dolor en hipocondrio derecho no es
HELLP
● pueden desarrollar diabetes insípida
● Conducta:
1. finalización del embarazo
2. si tiene rotura hepática cesárea
3. prevención de eclampsia con sulfato de magnesio
4. < 34 sem maduración pulmonar fetal
5. transfusión de plaquetas
6. transfusión de GR y hemoderivados
7. Qx exploratoria ante la sospecha de hemoperitoneo, shock o rotura
espontánea de hematoma subcapsular.

PREVENCIÓN PRIMARIA
1. Suplementación de calcio reducirá a la mitad la incidencia de HTA y
preeclampsia
2. factores de riesgo elevado de preeclampsia se les recomienda el uso de
aspirina en bajas dosis.

Obstetricia- Axel de la Fuente

146
 Diabetes Gestacional

● Concepto: Es la alteración del metabolismo de Hidratos de carbono.

Diagnosticado durante el embarazo, de severidad y evolución variable.
● Clasificacion:
○ Pre diabética
- mujer que ya era DBT antes de empezar el embarazo
- tiene mas riesgo a tener malformaciones cardiacas, mas si tiene
un mal control metabólico desde antes de estar embarazada
○ Diabetes gestacional:
- No era DBT y se dx en el embarazo
● Factores de Riesgo:
○ toda mujer puede tener diabetes gestacional ya que el embarazo es
una condición diabetogénica
○ antecedentes de DBT G previa
○ tener 30 años o mas
○ IMC > 25 antes del embarazo
○ feto macrosómico anterior (RN: >4000 g)
○ antecedentes de malformaciones CV → miocardiopatía
hipertrófica (es signos de dbt gestacional no diagnosticada)
○ Neonato muerto intraútero
○ prematuras
○ Sme de ovario poliquístico
○ multíparas
○ circunferencia abdominal fetal superior al percentil 75 a partir de la
semana 28
○ embarazo múltiple
○ drogas hiperglucemiantes (GCC)

Obstetricia- Axel de la Fuente

147
ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Dx:
1. Pre diabéticas: en el 1° trimestre
a. glucemia al ayuno > 226
b. glucemia al azar > 200
c. si se la considera prediabetica por que fue un dx temprano, como hay
mucho riesgo de malformaciones (miocardiopatía hipertrófica) se
busca y estudia con el scan fetal o translucencia fetal.
2. DBT GESTACIONAL
● hago glucemia en ayunas (necesito 2 pruebas patológicas)
○ > 100 → repito a la siguiente semana (a los 7 días con dieta
libre)
■ si da mayor a 100 : DX diabetes gestacional
○ < 100 → si la paciente tiene diabetes subclínica, como el
embarazo las hormonas son diabetógenos, aumenta la
resistencia a la insulina, a la semana 24-28 semanas hay que
hacer el screening con prueba de tolerancia oral a la glucosa,
se llama P75: utilizo 75 gramos de glucosa en ayunas y a las 2
hs saco sangre (también llamado test de O'sullivan)
■ si da > 140 → es diabetes gestacional
■ si da < 140 (prueba normal) : se repite la prueba en la
semana 30-33 si tiene alto riesgo
● si es de bajo riesgo: descarto diabetes

Obstetricia- Axel de la Fuente

148
 ● En la semana 30-33 se repite la prueba, en mujeres de alto riesgo (mujer >
30 años, obesidad, antecedentes familiares, malformaciones, DBT)
○ > 140 → DBT gestacional
○ < 140 → descartar diabetes
● ENTONCES:
○ 2 glucemias patológicas
○ si la glucemia es normal → PTO o screening de P75
● COMPLICACIONES
○ Bebé Macrosómico
○ Polihidramnios
○ Malformación cardiaca (miocardiopatía hipertrófica)

Obstetricia- Axel de la Fuente

149
 ❖ Morbilidad Materna
➢ + abortos
➢ polihidramnios (2° causa en PoliH. la primera es idiopática)
➢ hemorragias post parto
➢ preeclampsia
➢ ITU
➢ Candidiasis
➢ corioamnionitis
➢ endometritis post parto
➢ mayor incidencia de cesárea
❖ Mortalidad Perinatal
➢ malformaciones congénitas → Miocardiopatía hipertrófica
➢ distress respiratorio
➢ prematuridad
➢ infección y trauma obstetricia (DISTOCIA DE HOMBRO)
❖ Morbilidad Fetal
➢ malformaciones pulmonares
➢ Muerte fetal IU
➢ macrosomía RCIU
➢ RPM
➢ parto pretérmino
➢ prolapsos funiculares
➢ neonato con trastorno del MI
➢ alteraciones esqueléticas (sme de regresión caudal)
➢ alteraciones del medio interno (hipoglucemia, hipocalcemia, aumento
de bilirrubina, policitemia
➢ anencefalia
➢ transposición de grandes vasos, CIV, CIA, DAP
➢ agenesia renal
Tratamiento:
● Educación
● Dieta:
○ 4 comidas/2 colaciones
○ que lleva esa rutina de ingesta
○ Normocalórica 1800 Kcal
● Monitoreo de la glucosa domiciliaria pre y post ingesta
○ 3 veces x dia (ayunas - 2 hs post almuerzo y cena)
● Actividad física: caminar 30´ dia 3 veces a la semana
● Registrar en un cuaderno: 14 días → 3 veces/día un total de 42 glucemias.
○ ver cuales son normales o patológicas
○ normal: glucemia en ayunas <90/ post-prandial < 120
○ si el 80%de las 42 glucemias anotadas esta dentro de lo normal (osea
33 glucemias anotadas) con la dieta es suficiente y hago control a los
15 días y repetir
Obstetricia- Axel de la Fuente
150
 ○ si no lo siguió: Dar insulina NPH dosis de 0,1-0,2 U/kg
■ si con insulina el 80% de las glucemias es normal: debe seguir
con esa dosis de insulina
■ si no normalizo: aumentó la dosis de insulina, es artesanal,
depende de cada paciente, se puede poner insulina corriente
como corrección en el medio del día o a la mañana.
○ Para la paciente que se inyecta insulina, el control de glucemia pasa a
ser 5 x dia:
■ en ayuno
■ pre-almuerzo
■ post-almuerzo
■ pre-cena
■ post-cena
● Control Prenatal
○ dx de DBT
○ control periódico de Fx renal y tiroidea
○ glucemia en ayunas
○ Hb glicosilada → cada 6 semanas
○ Fructosamina → 1 vez por mes
○ Para la pregestacional agregar:
■ fondo de ojo
■ Fx renal mensual
■ ECG
■ ecocardiograma fetal cardiaco (Miocardiopatía Hipertrófica)
Evolución:
7 de cada 10 madres recuperan el valor normal de la glucemia después de los 60
días del puerperio.
30% quedan Diabéticas de por vida

Recategorización de la madre post-parto

DBT gestacional:
● que tuvo tratamiento con dieta → por lo general no queda Diabética
● que estuvo tto con insulina → a la 6° semana, hacer PTO
○ mayor a 140 → es diabética definitiva
○ menor a 140 → no es diabética

Obstetricia- Axel de la Fuente

151
Maduración pulmonar con corticoides:
● contraindicaciones de GCC: DBT descompensada y TBC activa
● Indicaciones estrictas de internación para maduración pulmonar:
○ Preeclampsia severa
○ Amenaza de parto pretérmino
○ Ruptura prematura de Membranas
○ Sufrimiento fetal agudo
● situaciones que permitan una espera de 48-72 hs
● usos entre la semana 24-34
○ usar betametasona de absorción rápida, 12 mg/dia por 2 días
○ no usar tocolíticos (betamiméticos), se sugiere atosiban o bloqueantes
cálcicos (nifedipina)
○ estricto control metabólico: i¿bomba de infusión de insulina con control
por tiras reactivas cada 2 hs para pacientes con hiperglucemias en
ayunas
Terminación del embarazo:
● no es indicacion de cesarea, la vía de parto dependerá de las condiciones
obstétricas
○ > 4500 → cesárea
○ < 4500 → TP
● en la diabetes gestacional se sugiere ecografía para evaluar peso fetal a la
semana 38
● en diabetes gestacional y pregestacional en tratamiento con insulina se
recomienda terminar entre la semana 38 y 39 (inducción a TP) según las
condiciones, la conducta expectante aumenta la incidencia de macrosomía
fetal
● no realizar la inducción del parto si el peso fetal por ecografía es > 4500
gramos (hago cesárea)
OBJETIVOS DE LA GLUCEMIA EN EL TP:
- durante el embarazo 70-90
- durante el tp /cesárea 70-120

Obstetricia- Axel de la Fuente

152
 Trastornos Tiroideos

● El aumento de estrógenos en la embarazada produce mayor producción de la

globulina transportadora. Además en el embarazo se aprecia un aumento en
el metabolismo basal, de la captación de yodo radiactivo y del tamaño
tiroideo.
● por eso se observa un incremento en la concentración sérica total de tiroxina
con tiroxina libre normal
● T4 TOTAL AUMENTADA/ T4 LIBRE NORMAL

1. Bocio en el embarazo
- es una alteración frecuente del embarazo
- se trata de hiperplasia compensadora con aumento en la captación de
yodo por la glándula debido al déficit del mismo por pérdida renal.
- clínica:
- bocio (x hiperplasia)
- eutiroidea
- por compresión, síntomas respiratorios y digestivos
- en el feto podemos ver:
- hipotiroidismo, por la gran captación de yodo por las tiroides
materna (poco frecuente)
- bocio congénito
- eutiroideo
- complicaciones respiratorias por exceso del tamaño del bocio
fetal
Obstetricia- Axel de la Fuente
153
 - Tratamiento:
- suplementación de yodo 300 mg en forma de sal yodada
- 1 gr de yoduro de potasio
- cirugía, en caso de síntomas estructurales ---> estrumectomia

Comparación Hipertiroidismo Hipotiroidismo

Características - graves es la forma mas común es poco frecuente encontrar

del hipertiroidismo en el hipotiroidismo en el embarazo,
embarazo ya que es causa de esterilidad,
amenorrea y abortos frecuentes
causa + frecuente iatrogénica

Clínica - nerviosismo - intolerancia al frío

- insomnio - estreñimiento
- sudor excesivo - piel seca y fría
- fatia - pelo aspero
- decaimiento - irritabilidad
- palpitaciones en reposo > 100 - aumento excesivo del
- temblor fino generalizado peso
- signos oculares - anemia, edema periorbit.

Relacion con la se asocia con bajo peso al nacer por el se asocia a abortos, partos
gesta efecto tirotoxico prematuros, hipodinamias y
el hipertiroidismo no afecta la salud atonía uterina. En el feto,
fetal, puede haber madres muerte embrionaria por falta de
hipertiroideas con hijos hipertiroideos hormona, hipotiroidismo
que resuelven a los pocos meses congénito, distocia x bocio fetal

tratamiento - no puede usarse I 131 aumentar dosis de levotiroxina

- PTU 100-150 mg c/8 hs, y suspender la toma en el post
eutiroidismo a las 4-6 semanas parto para reevaluar a la
- propranolol: 40 mg c/ 8 hs, es madre.
estimulante de la actividad
uterina Otras:
- en el parto no hay L-triyodotironina, efecto mas
complicaciones, pero en el rápido pero fugaz c/ 6-8 hs
alumbramiento hay riesgo de tiroides disecadas 3 gr
hemorragias por
incoagulabilidad sanguínea
- en caso de tirotoxicosis en
post-parto, aumentar la dosis de
PTU
- la QX: genera hipoparatiroidismo
y parálisis del N. laríngeo
Recurrente

Obstetricia- Axel de la Fuente

154
 Anemias en el Embarazo

● Las causas mas frecuentes de anemias nutricionales son por déficit de

Hierro, vitamina B12 y folatos
1. ANEMIA FERROPÉNICA:
● DX: de anemia Hb <11 y Hto < 33
● constituye el 80% de las anemias
● causa: déficit de hierro nutricional
● 3 etapas:
○ depleción de hierro: ferritina sérica < 12 (en no embarazadas es
< 15)
○ eritropoyesis deficiente (aumento del receptor de transferrina)
○ anemia (Hb < 11) en no embarazadas es < 12/ hombres <13
● falto de hierro por el aumento del requerimiento:
○ balance positivo x cese de las menstruaciones
○ balance negativo x expansion de masa eritrocitaria entre las
semanas 20-25
○ balance negativo por mayor captación de hierro por el feto
después de la semana 30
● el riesgo de anemia aumenta en:
○ multiparidad
○ intervalo intergenésico corto < 2 años
○ menstruaciones abundantes
○ dietas pobres en hierro
○ adolescentes
○ parasitosis intestinales (uncinarias,en norte de argentina hay
que dar profilaxis con mebendazol por ser área endémica)

Obstetricia- Axel de la Fuente

155
 ● Efectos sobre el embarazo:
○ aumenta riesgo de prematurez
○ RCIU
○ aumento del riesgo de infecciones
○ bajo peso al nacer
● Tratamiento:
○ sales por vía oral: 120 mg hierro elemental durante 6 meses
○ vía parenteral: en caso de anemia grave (pocas semanas antes
del parto) sindromes de malabsorcion.
2. Anemia por déficit de Folatos y Vitamina B12
● ambas dan anemia megaloblástica
● durante el embarazo es mas frecuente el déficit de folatos por aumento
del requerimiento del 50%
● puede producir:
○ defectos del cierre del tubo neural
○ labio leporino, paladar hendido
○ defectos conotruncales
○ anormalidades por vía uterina

Obstetricia- Axel de la Fuente

156
 Incompatibilidad RH

Materno Placentaria
● Los Ag del glóbulo rojo
son
○ sistema ABO
○ FACTOR RH
● Este último indica si esta
o no la presencia del Ag D
○ +: es dominante
DD/ Dd
○ - : es recesivo dd
● Normalmente no hay Ig
para el Ag D porque es normal

● En el embarazo, el bebé es una combinación embriogénica de la madre y el

padre, el feto hereda el factor RH del papa, y algunos Ag fetales pueden ser
desconocidos por la madre

● En la compatibilidad Antigénica:
○ el mas frecuente es el grupo ABO, pero este no da problemas
○ el factor RH, es el que da mas problemas.

Obstetricia- Axel de la Fuente

157
Obstetricia- Axel de la Fuente
158
Efectos en el BEBÉ:
HYDROPS
● anemia
● ictericia → como consecuencia del catabolismo del hemo
● edema
● anasarca
● hepatomegalia
● sufrimiento fetal o muerte fetal
Fisiopatología Fetal
Se produce una respuesta inmune inicial materna mediada por IgM -que no
atraviesa la placenta por su alto peso molecular- y luego IgG, que atraviesa la
placenta por transcitosis mediada por receptor.

• Estas inmunoglobulinas producen hemólisis

(extravascular) fetal y la consecuente anemia.

• En respuesta, el feto comienza a realizar

eritropoyesis extramedular (hígado, bazo,
etc). Se liberan formas inmaduras
(eritroblastos), lo cual agrava la hipoxia
producida por la anemia. El feto es
mayormente afectado por la anemia mientras
que el neonato lo es por la hiperbilirrubinemia

• Se produce disfunción hepática e

hipertensión portal, con hipoproteinemia,
edema generalizado (hidrops) y diátesis
hemorrágica.

• La concentración de bilirrubina indirecta

liberada por la destrucción de los hematíes
fetales al líquido amniótico es directamente
proporcional a la hemólisis.

• El kernicterus, mortal en el 80% de los casos y con secuelas neurológicas en los

sobrevivientes, se presenta con valores > 20mg/dl.

• La transfusión fetomaterna suficiente para producir la isoinmunización ocurre más

frecuentemente durante el parto.

Obstetricia- Axel de la Fuente

159
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
1. pedir grupo y factor
a. es RH -
i. si el papa es RH negativo no pasa nada
ii. si el papa es RH positivo, hay que estudiar
b. es RH +
2. Pedir prueba de Coombs → busco presencia de Ag/AC
a. prueba de coombs indirecta (busco anticuerpo)
negativo positivo

- no tiene AC - tiene AC
- no esta sensibilizada - esta sensibilizada
Medidas - no se da profilaxis
- en el control prenatal, lograr que siga - control del compromiso
siendo PCI negativa del bebé
- se pide PCI cada 4 semanas
- a la semana 28 se da inmunoprofilaxis
o inmunización pasiva
- GAMMAGLOBULINA RH
- no pasa la placenta
- se da AC sin que haya reacción
inmunológica

Obstetricia- Axel de la Fuente

160
Prueba de COOMBS RH +
Tiene AC
1. cuantos? ver títulos de anticuerpos cada 4 semanas
a. bajos ⅛ → no se hace nada
b. aumentados → bebé +
2. los AC producen hemólisis: evaluar el compromiso del bebé.
a. Métodos invasivos
i. amniocentesis: evalúa la presencia de pigmentos biliares en la
orina fetal (el líquido amniótico)
ii. Cordocentesis: se pincha en la inserción de la placenta es la
parte inmóvil del cordón
3. Si los pigmentos biliares son +: se indica la transfusión sanguínea intrauterina
con sangre 0 -
a. como tiene bajo contenido de Hb fetal, baja la probabilidad de
recuperación, pero lo estabiliza
4. ESPECTROFOTOMETRIA DEL LA
mide la densidad óptica de un fluido para evaluar la severidad de la anemia.
Prueba de Liley

Obstetricia- Axel de la Fuente

161
 Otras Formas de evaluar el compromiso Fetal:
❖ taquicardia fetal por la anemia
❖ doppler: ver la velocidad máxima del flujo sistólico (pico mas alto)
➢ anemia leve: repetir cada 15 días
➢ anemia moderada: repetir cada 7 días
➢ anemia severa: doppler diario + transfusiones intrauterinas
Mecanismos de sensibilización

• Transfusión sanguínea

• Transfusión fetomaterna (embarazo y fundamentalmente, parto de feto Rh+)

• El antígeno D aparece en la membrana de los eritrocitos fetales a las 8 semanas

de gestación

Requisitos para la isoinmunización

• Madre Rh-

• Feto Rh+

• Transfusión fetomaterna (0.01 ml o mas)

• Madre inmunocompetente

Inmunoprofilaxis anti-D

Anteparto:

• Hasta las 13 sem (procedimientos invasivos, hemorragias de la 1er mitad):

50-100μg IM

• Después de las 20 sem: 300 μg IM entre las 28 y 32 semanas de rutina (vida

media: 24 días)

Postparto: 300 μg IM antes de las 72 hs postparto. Siempre con recién nacido RH+.
Las madres que recibieron profilaxis preparto también.

Obstetricia- Axel de la Fuente

162
Efecto de la profilaxis

Tasas de sensibilización:

• Sin profilaxis: 15%

• Profilaxis postparto solamente: 1.5%

• Profilaxis antenatal (28 sem) + profilaxis postparto: 0.1%

• Si se sospecha una transfusión mayor a 30 ml (ej DPPNI). Realizar prueba de

Kleihauer- Betke (detección de eritrocitos fetales en sangre materna) para calcular el
volumen de la transfusión fetomaterna.

Conducta ante la embarazada Rh- con pareja Rh+

1er consulta:

• Interrogatorio minucioso (antecedentes de ectópicos, abortos, partos de fetos Rh+,

profilaxis anti D, fetos hidrópicos [80% de recurrencia])

• Coombs indirecta desde la primera consulta y periódicamente (detecta la presencia

de anticuerpos anti D en suero materno). Solicitar titulación en caso de ser positiva.

Resultados posibles

Si es negativa realizar nueva Coombs indirecta en semana 28. Indicar profilaxis en

caso de negativa.

• Si el título es menor a 1/16: repetir en 1 mes

• Si el título es 1/16 o más (10% de riesgo de muerte intrauterina), o en presencia de

antecedentes de enfermedad hemolítica en fetos anteriores, se realizará una
espectrofotometría del líquido amniótico (obtenido por amniocentesis, en general
después de las 18 semanas), realizándose la densidad óptica a 450 nm (bilirrubina),
con lo cual se evaluará la severidad de la hemólisis fetal (el pico a esa longitud de
onda es directamente proporcional a la concentración de bilirrubina en líquido
amniótico)

Los valores obtenidos se grafican en un gráfico de Liley (desde las 26 semanas),

que determina 3 zonas:

Obstetricia- Axel de la Fuente

163
• A o I: feto sin afectación. Hb de cordón > 12 (VN a término: 16.5 g/dL)

• B o II (subdividida a su vez en B alta y B baja): Hemólisis leve y moderada. Hb de

cordón entre 8 - 12 g/dl. Si el feto tiene maduración pulmonar debe nacer, sino, es
aconsejable que no sobrepase las 3 semanas.

• C o III: Hemólisis severa: afecta al 25% de los fetos. Hb de cordón menor a 8 g/dl.
Estos fetos tienen alto riesgo de morir intraútero en los próximos 10 días. Cuando la
Hb disminuye 7g/dl por debajo del valor normal para la EG (12-18 g/dl), se
desarrolla hidrops fetal. Terminar el embarazo o realizar una TIU.

Rol de la ecografía: buscar polihidramnios y otros signos de enfermedad hemolítica

(ascitis, hidrotórax, placentomegalia, hidrops)

Rol del doppler: recientemente la velocimetría de la arteria cerebral media ha

permitido el diagnóstico no invasivo de la anemia fetal severa, permitiendo omitir el
test de Liley. Se observa un aumento en la velocidad del flujo en la arteria cerebral
media, lo cual se asocia a anemia fetal severa.

Conducta

• Zona I y IIa: inducción a las 38 semanas

• Zona IIb o III: Cordocentesis o terminación (madurez pulmonar). Si el Hto fetal es

menor de 30%, esta indicada la transfusión intrauterina en fetos inmaduros.

Tipos de transfusión intrauterina:

• Intravascular (de elección)

• Intraperitoneal

Obstetricia- Axel de la Fuente

164
 Embarazo prolongado
Aquel que sobrepasa los 293 días o 42
semanas desde el último ciclo menstrual

Incidencia: 10%

Clínica

- Embarazo fisiológicamente prolongado: el

feto es normal, pero de mayor tamaño. No
hay anomalías ni sufrimiento fetal. Puede
haber distocia por la mayor incidencia de
macrosomía fetal

- Embarazo patológicamente prolongado: el

feto presenta RCIU, oligoamnios

Diagnóstico

A partir de la FUM si ciclos menstruales regulares

Ecografía

Pronóstico

Mortalidad perinatal: 2-3x

Complicaciones

• Riesgo de aspiración de meconio

• Riesgo de macrosomía

• Riesgo de asfixia intraparto

• Compresiones funiculares si oligoamnios

Obstetricia- Axel de la Fuente

165
Evaluación y tratamiento

• NST

• Ecografía: valorar ILA

• Score de Bishop: indica la probabilidad de que una inducción sea exitosa a partir
de las características cervicales favorable > a 8 y desfavorable si < a 5 Algunos
autores sugieren la inducción a partir de las 41 semanas mientras que otros lo
hacen desde las 42.

Prueba de tolerancia a las contracciones.

Inducción del trabajo de parto (constatar maduración pulmonar fetal)

• Amniorrexis: estimula la liberación local de prostaglandinas.

Riesgos: procidencia de cordón

• Maniobra de Hamilton: despegamiento de las membranas mediante tacto vaginal y

masaje intracervical. Mecanismo: liberación de prostaglandinas

• Dinoprostona intravaginal (prostaglandina E2)

• Oxitocina

Indicaciones de cesárea: macrosomía, ptc +, sufrimiento fetal.

Obstetricia- Axel de la Fuente

166
 Infecciones Perinatales
Sífilis
5 etapas de la enfermedad

Sífilis primaria aparición de chancro y adenomegalias a las 3 semanas

del contacto y dura 2 a 6 semanas.
Recordar que en la mujer puede pasar desapercibida

Sífilis Secundaria comienza 4 a 10 semanas después del chancro

80% es asintomatica, puede aparecer lesiones cutáneas
maculopapulosas o pustulosas en tronco y
extremidades, además de febrícula, astenia, pérdida de
apetito y adenomegalia

Sífilis latente temprana periodo asintomático que involucra los primeros 4

primeros años, con posibilidad de recidiva y contagio

Sífilis latente tardía periodo asintomático en el que no hay recidiva ni

contagio. estos dos últimos periodos se pueden
diagnosticar por pruebas serológicas

Sífilis Terciaria en pacientes no tratados, la enfermedad continua como

proceso inflamatorio sistémico.

Transmisión vertical: cuando la enfermedad esta activa en la madre (períodos

primario y secundario) menos probable en la latencia temprana.
El embarazo complica la evolución de las lesiones genitales por la congestión
vascular caracterizada por la gestación.
CLÍNICA
Madre hijo

● neumonitis ● RCIU
● pericarditis ● Polihidramnios
● sme de TORCH ● Hidrops fetal no inmunológico
○ hepatomegalia, aumento ● edema placentario
de Trans, BLR D, ictericia ● hepatoesplenomegalia fetal
○ esplenomegalia, anemia
hemolítica, plaquetopenia
○ leucocitosis
○ proteinuria

Obstetricia- Axel de la Fuente

167
Diagnóstico
1) campo oscuro: estudio de elección si hay chancro en la inoculación
2) pruebas no treponémicas: VDRL
3) pruebas treponémicas: FTA-abs

Tratamiento:
● sífilis 1°,2°, latente temprana: penicilina
benzatínica 2 millones 400 mil unidades
IM 2 dosis x semana
● Latencia tardía (mas de 1 año):
penicilina benzatinica 2 millones 400 mil
U IM 3 dosis repetidas cada 7 días.
● si se desconoce el estadio de sífilis
○ penicilina G benzatínica 2
millones 400 mil U IM 3 dosis
repetidas cada 7 días
● En embarazo no se sabe la fase de
sífilis, entonces siempre son 3 dosis
Seguimiento:
- VDRL mensual hasta el parto, los títulos pueden permanecer altos hasta los 3
meses y descender en los 6 meses.
- los controles sirven para descartar ascensos
- un ascenso será considerado como reinfección
- algunos pacientes pueden quedar con cicatriz serológica en la VDRL

Obstetricia- Axel de la Fuente

168
Alergia a la penicilina
- Ceftriaxona o Azitromicina
- la penicilina es el único tto aceptado, ante una paciente con alergia deberá
ser internada y se recomienda desensibilización a la penicilina

Chagas
● la mayor parte de
embarazadas infectadas se
encuentran en la fase crónica
● parásito por vía
hematógena (placenta)
● el mayor riesgo para el feto
ocurre en la fase aguda
● DX es serológico: confirmar
el dx con 2 técnicas serológicas
reactivas distintas. Es el método
de elección para mujeres
embarazadas con infección crónica y niños mayores de 9 meses de edad,
antes de los 10 meses no sirve porque cuentan los ac de la madre
● Pruebas
○ ELISA
○ Hemaglutinación indirecta
○ Inmunofluorescencia indirecta
○ Aglutinación directa
○ Aglutinación de partículas
● Tratamiento:
○ No se debe indicar tto durante el embarazo por el riesgo teratogénico
de la medicación. Solo debe tratarse al niño con infección comprobada
(una vez que ya salió del útero)
○ es 100% efectivo en el bebé
○ en neonato se DX con microhematocrito.
(ver algoritmo en neonatos)

Obstetricia- Axel de la Fuente

169
Estreptococo Beta H emolítico (EBH )
● Coloniza TGU y Faringe
● 50-70% de los hijos intrauterinos
serán colonizados
● el 2% llegará a tener sepsis, esto
se puede prevenir
● aumenta el riesgo en:
○ embarazo gemelar
○ ITU o bacteriemia
○ Corioamnionitis
○ fiebre intraparto > 38° C
○ prematuro
● recordar: un urocultivo + para
EBH durante el embarazo es un signo de
colonización materna

● Clínica en la embarazada
○ bacteriuria asintomatica
○ infección urinaria
○ corioamnionitis
○ endometritis
○ bacteriemia
● DX:
○ hisopado vaginal y perianal en la semana 35 y 37, es una práctica de
rutina
○ son 2 hisopados, por ley se debe hacer un hisopado en la vaginal y
otro rectal
○ si el resultado es negativo y el parto todavía no ocurrió dentro de las 5
semanas del cultivo se deberá repetir el estudio
○ las mujeres con un urocultivo previo positivo para EBH ya sea por ITU
o bacteriuria se trata directo y no es necesario el cultivo en recto y
vagina.
○ el antibiograma se solicita para pacientes con alergia a la penicilina
● Tratamiento
○ penicilina
○ también es de elección la penicilina como antibiótico profiláctico intraparto y
el tratamiento de infecciones maternas y del RN
○ no se indicará profilaxis en mujeres con cesárea programada sin rotura de
membranas ni TP previo, porque si no hay contacto con el tracto genital no
hay contagio
○ Profilaxis es para mujeres con ITU a repetición, cultivo +, antec. previos

Obstetricia- Axel de la Fuente

170
H epatitis B

● Transmision perinatal
● las madres deben ser portadoras crónicas
● la hepatitis B no altera el embarazo
● tampoco se relaciona con malformaciones fetales ni aborto
● el 70-80% de los RN serán portadores crónicos
○ 50% asintomáticos
○ 30% ictericia
○ 1% fulminantes
○ 10% se vuelven portadores crónicos
● el DX se debe hacer con el Ag HBs en el primer control del trimestre dentro
de las 5 serologías
● si la paciente tiene factores de riesgo se debe vacunar durante el embarazo y
repetir el control de HBsAg en el último trimestre
● si el HBsAg es + : estuvo en contacto y debe recibir gammaglobulina + 1
dosis de vacuna
● si el HBsAg es -: solamente vacuna pentavalente, 2-4-6 Meses (3 dosis)
● si el niño es +: estudiar a los 6 meses para ver si es portador crónico, porque
se supone a los 6 meses desaparece el HBsAg, y aparece el AC

Obstetricia- Axel de la Fuente

171
Toxoplasmosis
● El riesgo de toxoplasmosis congénita depende del embarazo en que se
adquiere la infección.

Trimestre riesgo de infección riesgo de Muerte

1° 6% > riesgo de muerte fetal

2° 30% aborto, coriorretinitis,

hidrocefalia, calcificaciones
cerebrales

3° 75% son asintomáticos

● Diagnóstico a la madre:
○ se le pide Ig G
○ es la única serología que se repite trimestral
■ si da positivo ya me quedo tranquilo porque es infección pasada
■ si es negativo, la paciente no tiene inmunidad y es susceptible.
○ un único título positivo indica anticuerpos , pero no sirven para
determinar el momento porque títulos altos de IgG o IgM persisten por
mas de un año.
○ Ig G (ELISA o IFI) + / Ig M -: en el primer trimestre se considera
infección pasada
○ IgG (ELISA o IFI) + / Ig M + : confirmar con otros métodos para
descartar falsos + o presencia de títulos +.
■ Solicitar Test de avidez: alta avidez (infección pasada >4
meses) si es baja la avidez (infección previa)
■ muestras pareadas de IgG por IFI: se comparan muestras
obtenidas con 14 días de diferencia pero procesadas en el
mismo momento: el incremento tiene valor diagnóstico.

Obstetricia- Axel de la Fuente

172
Tratamiento
1. mujer con serología negativa: control serológica trimestral + medidas
higienicodietéticas
2. mujer con infección aguda: tto hasta finalizar el embarazo
● 1° y 3° trimestre: espiramicina 3/gr día en 3 dosis
● 2° trimestre: pirimetamina + sulfadiazina + ácido fólico (leucovorina)
● las drogas del 2° trimestre no se pueden usar en el primero porque son
hepatotóxicas y en el tercero pueden producir kernicterus
3. neonato recibe tto x 1 año con: pirimetamina + sulfa + ácido fólico +
prednisona

Obstetricia- Axel de la Fuente

173
 Infecciones Virales
Citomegalovirus
● virus de la familia herpesviridae
● puede estar en el reservorio humano,
permanecer como infección latente luego
de la primoinfección asintomatica o sme.
mononucleósico y presenta reactivaciones
en su mayoría asintomaticas
● estas reactivaciones en el embarazo
pueden dar infección fetal
● lo mas frecuente son los niños que nacen
infectados por reactivación en el embarazo
● pero lo mas grave son las primoinfecciones
en el embarazo.
● la infección puede ocurrir: en la lactancia, trabajo de parto, vía
transplacentaria, primer trimestre
● No se recomienda como screening de rutina en el embarazo, ya que la
mayoría va a tener Ig G positivos que reflejan infección previa. y por ser un
virus latente se puede reactivar en forma asintomatica, asi que tampoco lo
vamos a saber.
● El dx de la infección en el embarazo es clínico:
○ sindrome mononucleosico
○ linfomonocitosis
○ aumento de enzimas hepáticas
○ hago también en este caso Ig M/G, test de avidez
● Se justifica la solicitud de la serología para CMV en:
○ EMBARAZADAS con sme MONONUCLEÓSICO
○ hallazgos ecográficos fetales con infección congénita
○ hepatitis sin etiología
○ embarazadas que trabajan con niños o tienen otros hijos menores de 6
años
● Tratamiento:
○ mamas seronegativas: medidas preventivas
■ si trabaja en guarderías o asiste a mayores de 6 años
■ lavado de manos después de cambiar pañales
■ no compartir utensilios de comida al alimentar menores
■ evitar exposición directa a la saliva y secreciones respiratorias
altas
○ ganciclovir o gammaglobulinas
Obstetricia- Axel de la Fuente
174
H erpes Simplex
- mayor riesgo de
transmisión en el canal genital
en el momento del parto
- riesgo de infección en
madre portadora:
- presencia de
lesiones genitales
- RPM
- parto prematuro
- instrumentación
uterina
- títulos de AC
neutralizantes o ausentes

- DX: directo → destechar las lesiones cutáneas y enviar a cultivo o

procesarlas por IFD con detección de ag viral
- vía de parto:
- se aconseja cesárea si hay lesiones activas
- si es RPM se hará cesárea preventiva
- si es menor de 31 semanas, indicar aciclovir, maduración pulmonar y
conducta expectante
- Tratamiento:
- usar seguramente aciclovir, vanciclovir, famciclovir
- en caso de herpes recurrente, usar aciclovir en el 3° Trimestre

Obstetricia- Axel de la Fuente

175
Varicela
Cuando la embarazada contrae
varicela existen 2 momentos d
riesgo fetal:
- antes de la semana 20:
por riesgo de varicela congénito
- periparto (5 días antes y 2
dias despues) por riesgo de
enfermedad diseminada, se debe
evaluar el estado inmunitario de
la mujer en edad fértil o en el
primer control prenatal
solicitando Ig G por IF o ELISA.
- Manejo:
● ante una embarazada que refiere contacto con una persona con
varicela, se debe investigar por los antecedentes
● si tuvo varicela → se la considera inmune
● si no tuvo varicela → se solicita serología (Ig G por IF o ELISA)

Obstetricia- Axel de la Fuente

176
Rubeola

● infección viral exantemática típica de la infancia que excepcionalmente se

complica, salvo durante el embarazo. El riesgo en el embarazo es mayor,
cuando la viremia materna ocurre 12 días después de la menstruación hasta
la semana 20 de embarazo. siendo el compromiso fetal mayor cuanto mas
precoz es la infección.
● DX: toda mujer de edad fértil debería conocer su estado inmunológico frente
a la rubéola (control serológico) y vacunarse si es susceptible. Si en el 1°
control surge el antecedentes de no haber sido evaluada serológicamente o
el resultado previo fue negativo, se deberá solicitar serología.
○ infección previa: se dx por la presencia o ausencia de Ig G específica
por IHA o ELISA. (si es positiva listo)
○ en caso de paciente con rush o tuvo contacto (<7 días) con alguien
con rubéola durante el embarazo y no fue previamente testeada, es
necesario descartar infección aguda:
○ solicito Ig G por ELISA o IHA:
■ con resultado +: repetir a los 7 a 10 días
● si son estables es infección pasada
● si aumento es infección aguda: asesorar sobre riesgo en
RN
■ Con resultado negativo: se considera susceptible, evaluar
gammaglobulina y repetir Ig G en 14 dias.
● si es negativa: se descarta rubeola
● si es positiva: infección aguda → asesorar
● Contraindicada la vacuna en el embarazo (virus vivo)

Obstetricia- Axel de la Fuente

177
 ● indicada 30 días antes de iniciar un embarazo

Infección Urinaria

● Es una complicación frecuente del embarazo

● complicaciones que puede tener una ITU:
○ pielonefritis
○ parto pretérmino
○ bajo peso al nacer
● patógenos:
○ E. coli
○ Klebsiella
○ Proteus
● Si el Urocultivo detectó Estreptococo beta hemolítico, es marcador de
colonización materna y hay que dar tto y profilaxis con ATB intraparto (PAI)
● Todas las mujeres deben tener un urocultivo en las semanas 12 y 16 de
gestación.
● 4-5% que tuvieron ITU pueden tener reinfeccion, en aquellas puedo dar
profilaxis 250 mg/día de cefalexina o Nitrofurantoina 100 g/día, puede ser
diaria o post coital.

Obstetricia- Axel de la Fuente

178
 ● 3 formas de presentación:
1. Bacteriuria Asintomatica
- las embarazadas si o si deben recibir tto
- primero urocultivo y segundo el tto
- 2 URO + > 105 UFC con el mismo germen o
- 1 muestra por cateterismo vesical con mas de 102 UFC
- tratamiento con cefalexina 500 mg 3-7 días 2-4 veces día, o
nitrofurantoina 100 g 4 veces/día o amoxi clavulánico 500 g c/8
hs.
- siempre repetir un URO después del tto ATB por lo menos 7
días sin tomar ATB
2. Cistitis
- siempre busco chlamydia
- ante la presencia de clínica de ITU baja 1° doy tto y después
uro
- ATB: 7 días (los mismos esquemas)
- Uro en 1° y 2° semana post tratamiento.
- Recidiva → profilaxis hasta el parto y seguimiento todo el
embarazo
3. Pielonefritis
- se manifiesta con fiebre, dolor lumbar, disuria, N y V
- primero urocultivo antes del tto con ANTIBIOGRAMA
- pido eco renal
- pielografía IV abreviada para ver la repercusión en parénquima
renal
- tto:
- si la condición es buena, cefalos de 1° Generación o
amoxi-clavulánico
- Mala condición, interno, doy ceftriaxona 1 g c/ 12 hs o
cefalotina 1 g c/ 8 hs o ampi sulbactam 3 g c/ 8 hs o
gentamicina 5 mg/ kg/ día pero ojo con la función renal
- en caso de profilaxis, esta se hace con nitrofurantoína hasta el
parto
- seguimiento con urocultivo mensual

Obstetricia- Axel de la Fuente

179
 HIV
❖ Algoritmo de gestión:
➢ 1° consulta: sífilis/HIV/ hepatitis B,
asesoramiento sobre ITS a la mujer y su pareja.
Ofrecimiento de estudios de tamizaje a la pareja
también
➢ 2° consulta: resultados de los
análisis e inicio de tto
comienzo en el 3° trimestre a repetir el tamizaje
para sífilis, HIV y hepatitis B a la mujer
embarazada
➢ periparto: repetir serología de
sífilis para la mujer y vacunar al niño para
hepatitis B
❖ Diagnóstico serológico para infección por
VIH:
➢ AC anti HIV-1 / 2 en suero o plasma
humano, para el tamizaje usar ELISA de 4°
generación, aglutinacion de particulas, Test
rápidos
➢ si dan positivos o dudosos confirmar con western blot.

Obstetricia- Axel de la Fuente

180
TAMIZAJE:
➢ NO REACTIVO: si se sospecha periodo ventana repetir la muestra a los 20
días. Si ya descartar infección, dar estrategias de consejería.
➢ REACTIVO: Enviar segunda muestra a laboratorio, pasamos a un 2° nivel
donde se deberá reensayar la muestra por 2 técnicas de tamizaje de
diferente configuración antigénica antes de pasar a etapa de confirmación
○ en caso de muestras: no reactivo/ no reactivo se informa negativo
○ reactivo/ reactivo y reactivo/ no reactivo se confirma con western blot.
➢ Importante hacer el screening en el primer trimestre y repetir la serología de
la mujer en el 3° trimestre de embarazo

Obstetricia- Axel de la Fuente

181
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
- la terapia con AZT es eficaz en la prevención de la transmisión perinatal, pero
la terapia combinada resulta ser el estándar de tratamiento de tto.
- 6 casos posibles

1. Mujer HIV + con - iniciar TARV según recomendaciones generales

posibilidades de - evitar efavirenz (1° trimestre contraindicado)
embarazo y
tiene indicación
de TARV

2. Mujer HIV + que - continuar con TARV si es efectivo con excepción

reciben TARV y de combinación ddI/d4t
queda - recomendar test de resistencia si tiene viremia
embarazada detectable con TARV actual
- indicar zidovudina intraparto y continuar con
TARV post-parto
- indicar cesárea si la carga viral cercana al parto
es > 1000 copias
- control precoz de carga viral cada 4-8 semanas

3. embarazada - debe recibir fármacos combinados con drogas

HIV + sin TARV elegibles en el embarazo
previo pero con - inicio inmediato con AZT y evitar efavirenz en el
indicación de 1° trimestre
TARV - evitar nevirapina con CD4 > 250
- indicar zidovudina intraparto y combinada post
parto
- indicar cesárea si la carga viral cercana al parto
es > 1000 copias

4. Embarazada - indicar TARV combinada según estado clínico e

HIV naive que inmunológico
no requiere tto - evitar nevirapina con CD4 > 250
- indicar zidovudina intraparto y combinada post
parto
- indicar cesárea si la carga viral cercana al parto
es > 1000 copias

5. Embarazada - evaluar TARV actual según su estado

HIV + con TARV - recomendar TDR si suspende TARV 4 semanas
previo pero sin atrás
tto actual - cuando se inicia TARV después de la segunda
mitad del embarazo recomendar IP/r por menor
resistencia
- AZT intraparto
- indicar cesárea si la carga viral cercana al parto
es > 1000 copias

Obstetricia- Axel de la Fuente

182
 6. Embarazada 2 regímenes
HIV+ en trabajo a) embarazada: AZT iv durante el parto hasta la
de parto sin ligadura del cordón y al RN con AZT jarabe c/ 12
TARV previo hs entre las 6 y 12 hs de vida por 6 semanas y
nevirapina al nacimiento a las 48 hs
b) embarazada: AZT iv mas 3TC, mas dosis única
de nevirapina desde el comienzo del TP.
continuar con AZT + 3TC una semana post-parto

Vía de parto:
- cesárea electiva a la semana 38 si:
- CV > 1000
- monoterapia con AZT como alternativa de TARV
- coinfección con HCV
- CV < 1000 con indicación obstétrica de cesárea, retrasar hasta la
semana 39
- parto vaginal si la embarazada recibe TARV y carga viral < 1000 copias lo
mas cercano al parto a partir de la semana 34

LACTANCIA:
contraindicada en mujeres HIV
la cabergolina es un fármaco de alta
afinidad y selectividad al receptor D2
con vida media de 65 hs. Se administra
1 vez por semana. Presenta mejor
tolerancia y resultados que la
bromocriptina para normalizar la
prolactina.

Obstetricia- Axel de la Fuente

183
 Enfermedades del Aparato
Digestivo
Hiperemesis gravídica
Consiste en la aparición de vómitos lo suficientemente continuos
e intensos, 3 o + episodios x dia, como para impedir la
alimentación de la gestante, favoreciendo la deshidratación y las
alteraciones metabólicas, y requiriendo ingreso hospitalario.

En general pierden el 10% del peso y aparece al final del primer

trimestre (8-12 semanas) y se acompaña de cetonuria.

Se asocia a niveles altos de beta hCG (embarazo gemelar,

mola) y problemas psicológicos.

Clínica

1. náuseas y vómitos
2. desbalance metabólico grave y alteraciones neurológicas
3. cetoacidosis metabólica, hipertermia e ictericia
4. aumento del hematocrito por hemoconcentración
5. aumento de transaminasas

Tratamiento

• Ingreso hospitalario y reposo: es conveniente el aislamiento para asegurar la tranquilidad

de la paciente. A veces es necesario psicoterapia.

• Reposición hidroelectrolítica: se realiza por vía endovenosa, pasándola a vía oral una vez
que sea tolerada.

• Medicación antiemética endovenosa: metoclopramida, clorpromazina, sulpirida, ACTH gel,

antihistamínicos, complejo B.

Obstetricia- Axel de la Fuente

184
 Colestasis Intrahepática del
Embarazo
• Es una patología propia del tercer trimestre
de la gestación con incidencias muy variables
en distintas poblaciones.

• Es más frecuente en multíparas y en

embarazos gemelares, e hijos varones,
tiene tendencia familiar y la recurrencia es de
40 a 60%.

• Incidencia 1-2%.

• Es una patología que implica riesgos fetales importantes y no así riesgos maternos.

Fisiopatología

- Desconocida

- Predisposición genética

- Existe un mal metabolismo de los ácidos biliares con aumento de los mismos

Clínica

• El principal síntoma es el prurito que llamaremos "típico": palmo-plantar de predominio

nocturno y no intermitente sin lesiones asociadas.

• Este prurito puede ser severo provocando insomnio e irritabilidad

• El 50% de las pacientes presentará además aumento de los ácidos biliares,

particularmente ác. cólico y quenodesoxicólico, más de 10 veces su valor basal.

• También aumentan la FAL, el colesterol y las transaminasas

• En sólo 10 a 15% de las pacientes con colestasis se produce aumento de la bilirrubina

total, elevación que no es muy marcada, raramente excede los 3 mg/dl.

• Se utiliza el aumento de bilirrubina total como criterio diagnóstico de severidad

considerando a aquellas pacientes con bilirrubina total > 1,2 mg/dl como CIE severa

• Se asocia a parto prematuro, muerte intrauterina y líquido amniótico meconial.

Obstetricia- Axel de la Fuente

185
Manejo

- Una vez hecho el diagnóstico el control será semanal para evaluar: percepción de
movimientos fetales, prurito, coluria, pruebas hepáticas y amniocentesis.

- Manejo sintomático del prurito: no existen evidencias de la efectividad de alguno de los

tratamientos sintomáticos. Las alternativas aceptadas son: colestiramina (suplementar con
ADEK), fenobarbital, ácido ursodeoxicólico 1 gr vo 1 vez al día, dexametasona,
antihistamínicos .

- El tratamiento más eficaz es la interrupción del embarazo ni bien se alcance la madurez

pulmonar:

º Con ictericia: 36 semanas (previa comprobación de madurez pulmonar)

º Sin ictericia ni otras patologías asociadas. 40 semanas

- Se realizará Amniocentesis a las 34 semanas en caso de CIE severa y a las 38 semanas

en caso de CIE moderada para determinar la madurez fetal y la presencia de meconio

- Será indicación de interrupción la comprobación de madurez fetal y/o la presencia de

meconio en LA.

- Una vez decidida la indicación de interrupción el método de elección será la inducción

oxitócica con monitorización electrónica a menos que exista otra causa obstétrica que
contraindique esta vía.

- Alta tasa de recurrencia

- La paciente no requiere control particular en el puerperio

- Contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales.

Obstetricia- Axel de la Fuente

186
Hígado graso agudo del embarazo

Es una complicación poco frecuente que presenta riesgo de mortalidad tanto materna como
fetal (mortalidad materna 20%)

Clínica

• Suele aparecer tardíamente (>35 semanas) y el riesgo de recurrencia es muy bajo.

• Los síntomas iniciales son desde náuseas y vómitos, dolor abdominal, anorexia e
ictericia hasta insuficiencia hepática fulminante.

• 50% tienen preeclampsia

• Puede presentar fiebre

Laboratorio

• Hepatograma: Hiperbilirrubinemia a • Leucocitosis

predominio directa, aumento
transaminasas • Coagulograma alterado

• Hipocolesterolemia • CID (hipofibrinogenemia)

• Hipoglucemia • Función renal alterada

Obstetricia- Axel de la Fuente

187
Tratamiento

• Finalización del embarazo

• Evitar la anestesia general (hepatotóxica)

- No tiene tratamiento específico

- sin tto puede progresar en horas o días a una insuficiencia hepática fulminante,
encefalopatía, CID, edema cerebral, insuficiencia renal, pancreatitis, hemorragia
digestiva, metrorragia, convulsiones y muerte.

Apendicitis y

Embarazo
● poco frecuente pero de
extrema gravedad
● mayor frecuencia las formas
perforadas y gangrenosas
● confusión de síntomas y
sintomatología pobre
● el dolor en el punto de Mc
Burney rara vez falta, se encuentra
desplazada hacia arriba y afuera del
apéndice
● Signo de Metzger: hipertonía uterina en lugar de defensa muscular, confusión
del DX, con DPNI
● pueden faltar el dolor a la descompresión y los vómitos
● puede haber dolor en fosa iliaca derecha por útero desplazado
● temperatura menos elevada
● existe leucocitosis con granulocitosis > 86%
● eritrosedimentación
● se dispondrá la intervención quirúrgica inmediata con cualquier edad
gestacional
● se realiza incisión de Mc Burney en la 1° mitad y laparotomía mediana en la
2° mitad del embarazo
● si el feto es viable o la paciente se encuentra en TP, se procederá a cesárea
segmentaria con apendicectomía posterior
● si el feto es no viable, la apendicectomía es a cualquier edad gestacional
(será diferente el sitio de incisión)

Obstetricia- Axel de la Fuente

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