PRIVADA

1. Año

Espacio reservado para la DIAN

4. Número de formulario 2114616252788
declarante
Datos del

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres 12.Cod. Dirección
seccional
2 2 5 0 2 1 5 8 1 ORTEGA VIZCAINO XIOMARA DEL CARMEN 2
25. Actividad 27. No. Formulario 28. Si es beneficiario de un convenio
económica 7 4 9 0 26.Cód. anterior para evitar la doble tributación (Marque"X")
258,365,000 0
Patrimonio

Patrimonio bruto 29 67
110,245,000 0

Renta por dividendos y

Deudas 30 Ingresos no constitutivos de renta 68
148,120,000 0

participaciones
Total patrimonio líquido 31

Ingresos brutos por rentas de trabajo (art 103 E.T.) 32 0 1a. Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3 0
art. 49 del E.T.
Rentas de trabajo

Ingresos no constitutivos de renta, costos y gastos 33 0 2a. Subcédula año 2017 y siguientes Parágrafo 2 0
procedentes trabajadores independientes art. 49 del E.T.
Renta líquida 0 Renta líquida pasiva dividendos - ECE y/o 72 0
recibidos del exterior
0 Rentas exentas dividendos recibidos de ECE y/o 0
recibidos del exterior, de la casilla 72
(limitadas) 0 Rentas líquidas gravables de dividendos y 0
participaciones
0 19,979,000

Renta
Renta líquida cedular de trabajo Total rentas líquidas cedulares 75
Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y 38 0 Renta presuntiva 76 4,722,000
del exterior
0 Ingresos por ganancias ocasionales en el país y 0
pensiones

Ingresos no constitutivos de renta 39 77

Renta de

del exterior
Renta líquida 40 0 Costos por ganancias ocasionales 0
Rentas exentas de pensiones 41 0 79 0
Renta líquida cedular de pensiones 0 Ganancias ocasionales gravables 80 0
16,000 0
rentas líquidas cedulares

Ingresos brutos rentas de capital 43 De trabajo y de pensiones 81

Impuesto sobre las

Ingresos no constitutivos de renta 44 0 De capital y no laborales 82 9,000

0 Por dividendos y participaciones año 2016 – 0
Costos y gastos procedentes 45 casilla 69
16,000 Por dividendos y participaciones año 2017 y 0
Renta líquida 46 84
Rentas de capital

siguientes, 1a, Subcédula

Rentas líquidas pasivas de capital – ECE 0 Por dividendos y participaciones año 2017 y 0
siguientes, 2a. Subcédula, y otros
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 9,000
rentas de capital
Rentas exentas de capital y deducciones 0 Impuesto sobre la renta presuntiva 87 0
imputables (limitadas)
16,000 Total impuesto sobre la renta liquída 88 9,000
Pérdida líquida del ejercicio 0 Impuestos pagados en el exterior 89 0
Descuentos

Compensación por pérdidas 52 0 Donaciones 90 0

Liquidación privada

Renta líquida cedular de capital 53 16,000 Otros 0

Ingresos brutos rentas no laborales 54 198,308,000 Total descuentos tributarios 92 0
Devoluciones, rebajas y descuentos 55 0 Impuesto neto de renta 9,000
Ingresos no constitutivos de renta 56 0 Impuesto de ganancias ocasionales 94 0
Costos y gastos procedentes 57 178,345,000 Descuento por impuestos pagados en el exterior 95 0
por ganancias ocasionales
19,963,000 9,000
Rentas no laborales

Renta líquida
Renta líquidaordinaria 58 Total impuesto a cargo 96

Rentas líquidas pasivas no laborales – ECE 0 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 97 0
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 Saldo a favor del año gravable anterior sin 98 0
rentas no laborales solicitud de devolución y/o compensación
Rentas exentas no laborales y deducciones 0 Retenciones año gravable a declarar 99 0
imputables (limitadas)
Renta líquida ordinaria del ejercicio 19,963,000 Anticipo renta para el año gravable siguiente 100 7,000
Pérdida líquida del ejercicio 63 0 Saldo a pagar por impuesto 101 16,000
Compensaciones 0 Sanciones 102 0
Rentas líquidas gravables no laborales 65 0 Total saldo a pagar 103 16,000
Renta líquida cedular no laboral 66 19,963,000 Total saldo a favor 104 0

105. No. Identificación signatario 106. DV 107. No. Identificación 108.

dependiente Parentesco
997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
0
980. Pago total $

2 0 1 9 -0 9 -0 2 / 1 3 : 2 0 : 2 1 996. Espacio para el número interno dela DIAN/ Adhesivo

2019-09-02 / 01:20:21 PM

91000637176392
2 0 1 9 0 9 1 3 5 3 8 4 8 5