Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco
C.P. 04200, México, Ciudad de México
Formato Único de Información Bancaria para pago de Autos
Número de Póliza Código de Filiación (Uso exclusivo de GNP)
Nombre del Asegurado y/o propietario de la unidad (Si es Persona Física, se deberá escribir conforme aparece en su
identificación oficial. Si es Persona Moral, se deberá escribir el nombre completo la denominación o razón social)
Número de siniestro letras año mes día homoclave lada Teléfono de contacto Ext.
R.F.C.
Correo electrónico País de residencia fiscal Número de identificación fiscal (RFC o TIN) o equivalente
Seleccione una de las siguientes opciones de pago y registre la información solicitada en la sección correspondiente:
Opción
Transferencia
A Cuenta CLABE Realizar los pagos a una cuenta CLABE de 18 dígitos que aparece en el estado de cuenta
impreso o que es proporcionada en cualquier sucursal de su banco.
- - -
B Número de Tarjeta Realizar el pago a una Tarjeta de Débito con el número del plástico de 16 dígitos y el banco
al que pertenece
- - -
Nombre del Banco:
Para personas físicas, de no ser posible efectuar el pago a través de la opción antes mencionada, se realizará por medio
de una orden de pago con las claves de seguridad proporcionadas por GNP, a través de los siguientes medios:
Teléfono móvil:
Correo electrónico: @
Para hacer efectivo el cobro, debe acudir a la institución bancaria que corresponda con una identificación oficial ( INE,
Pasaporte vigente o Cédula profesional) y las claves de seguridad.
Para personas morales, de no ser posible efectuar el pago a través de la opción antes mencionada, un ejecutivo de GNP
se comunicará al teléfono de contacto para indicarle el procedimiento que deberá seguir.
Solicitud de pago y finiquito/Datos Personales
Solicitud de pago y finiquito:
Por el conducto indicado anteriormente, solicito y autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., para que cualquier pago
que proceda a mi favor, derivado del Contrato de Seguro concertado con esta Aseguradora, me sea cubierto de acuerdo a
los datos proporcionados.
Al efectuar el pago de acuerdo a la forma seleccionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la póliza,
otorgo a favor de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el más amplio finiquito que en derecho proceda y reconozco el estado de
cuenta, comprobante de depósito, ficha de pago , orden de pago o cheque que refleje el movimiento como un acuse de recibo.
Asimismo, autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., a retirar de la cuenta bancaria que proporciono en este formato,
cualquier cantidad transferida indebidamente por la aseguradora a mi cuenta.
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Nombre y firma del Titular de la cuenta bancaria o representante legal.
FPS010600 En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para la Ciudad de México,
al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx 1/2
Datos Personales:
El tratamiento de los datos personales en Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP) se realiza de conformidad con el Aviso
de Privacidad Integral que se encuentra disponible en la página de internet gnp.com.mx en la sección aviso de privacidad
o bien, llamando al 5227-9000
Atendiendo a lo anterior, estoy de acuerdo en las condiciones de la solicitud de pago y finiquito, así como en las referidas
para el tratamiento de los datos personales.
Nombre y firma del Titular de la cuenta bancaria o representante legal.
Anexar al Formato los documentos correspondientes
Persona física:
• Copia ciega del estado de cuenta bancario (sin saldo ni movimientos), no mayor a 3 meses de antigüedad, carta
certificada donde se pueda identificar el nombre del titular y número de cuenta correspondiente, o contrato bancario
firmado por la institución bancaria y el titular de la cuenta.
• Copia de la identificación oficial (con fotografía) vigente.
• Copia de la cédula fiscal de la persona física.
Persona moral:
• Copia ciega del estado de cuenta bancario (sin saldo ni movimientos), no mayor a 3 meses de antigüedad, carta
certificada donde se pueda identificar el nombre del titular y número de cuenta correspondiente, o contrato bancario
firmado por la institución bancaria y el titular de la cuenta.
• Copia del acta constitutiva de la empresa,
• Copia de la cédula fiscal de la razón social.
• Copia de la identificación oficial (con fotografía) vigente del representante legal.
• Copia del poder del representante legal. Solo en caso de que obre en una escritura diferente al acta constitutiva.
Apartado para uso exclusivo de Grupo Nacional Provicial, S.A.B.
Sello de recibido
Cuenta dada de alta
Firma validada vs identificación oficial
Información validada vs documentación
En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para la Ciudad de México,
al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx 2/2
