CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR
“FUENTES BROTANTES”
Ciudad de México a 24 DE ENERO de 2025
ASUNTO: CAMPAÑA DE VACUNACION INFLUENZA
PROF. JESUS MARCELINO GAMA
DIR. PRIMARIA ¨PATRIA Y LIBERTAD ¨
PRESENTE
Por medio del presente, comento a usted se llevará a cabo la campaña de
vacunación para la prevención de INFLUENZA PARA TODA LA POBLACION
DE SU ESCUELA Y VPH A LAS NIÑAS DE 9 AÑOS DE EDAD Y REVISON DE
CARTILLAS DE VACUNACIÓN
Por este medio solicito su autorización para llevar a cabo dentro de la Unidad
Educativa la aplicación de la vacuna y una brigada de salud visite el plantel a
su digno cargo, el próximo MIERCOLES 29 ENERO con un horario 09:00AM a
12:00Am pidiendo a usted su valiosa colaboración para que se difunda entre
los padres de familia la importancia de esta vacuna.
Las posibles reacciones de la vacuna son: malestar general dolor de cabeza,
fatiga, mareo en el sitio de aplicación puede estar rojo, duro o caliente no se
sobe, no se rasque y no se masajee, si le llegara dar fiebre mayor a 38.5° se
recomienda bajar la temperatura por medios físicos que es tomar un baño de
agua tibia si las molestias siguen tomar un paracetamol.
Sin otro particular, reciba un saludo
BIOLÓGICO NÚMERO DE DOSIS VÍA DE RANGO DE EDAD
ADMINISTRACIÓN
INFLUENZA ANUAL INTRAMUSCULAR 6 MESES
VPH UNICA BRAZO IZQUIERDO 9 AÑOS EN
ADELANTE
NOTA: ES REQUISITO INDISPENSABLE QUE LOS MENORES
CUENTEN CON LA AUTORIZACION DE SU
MADRE/PADRE/TUTOR Y QUE PRESENTE SU CARTILLA DE
VACUNACION, NO OLVIDEN ANOTAR SU CURP YA QUE ES DE
SUMA IMPORTANCIA PARA SU REGISTRO.
ATENTAMENTE
CD. ALEJANDRO MEDINA SANTOYO
DIRECTOR MEDICO
Consentimiento informado para la vacunación contra INFLUENZA Y VPH
FECHA: _____________________
PROF. JESUS MARCELINO GAMA
DIR. PRIMARIA ¨PATRIA Y LIBERTAD ¨
PRESENTE
SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:
Se les informa que se llevará acabo la vacunación de INFLUENZA a todos los alumnos, con
la finalidad de reducir el riesgo de contraer esta enfermedad.
Por lo anterior, se solicita su autorización para la aplicación de la vacuna.
VPH SI ACEPTO VPH NO ACEPTO
SI ACEPTO INFLUENZA NO ACEPTO INFLUENZA
SI ACEPTA QUE SE LE APLIQUE LA VACUNA A SU HIJ@ FAVOR DE ANOTAR EL NOMBRE(S),
APELLIDOS, PARENTESCO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA.
NOMBRE DEL NIÑ@: ___________________________________ GRADO ESCOLAR_______
CURP_________________________
NOMBRE DE QUIEN
AUTORIZA__________________________________________________________
PARENTESCO (MADRE, PADRE O TUTOR) ______________________
FIRMA____________________
*En caso de aceptar, deberá presentar la Cartilla Nacional de Salud para el registro de la
dosis aplicada, en caso de que no cuente con Cartilla se le proporcionará un
comprobante de vacunación provisional.