FUERZAS OCLUSALES TRAUMÁTICAS

1. ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARÍAS

En el año 2018 se publicó una revisión narrativa que tuvo como objetivo determinar los efectos del trauma por
oclusión y de las fuerzas oclusales sobre el periodonto. Así como también se precisaron algunas definiciones y
consideraciones diagnósticas. Con base en los resultados de esta revisión y la opinión de los expertos, se realizó
un consenso que fue publicado también en el año 2018.

Así se actualizó la clasificación de las manifestaciones periodontales y condiciones que afectan el curso de la
periodontitis, incluyendo las condiciones adquiridas. Toda esta información fue utilizada para considerar la
revisión de la clasificación de las enfermedades periodontales y proponer un nuevo esquema de clasificación.

Este esquema es sumamente útil para que los clínicos diagnostiquen y traten
adecuadamente a los pacientes, así como también para que los científicos
puedan investigar la etiología, la patogénesis, la historia natural y el
tratamiento de las enfermedades. En este documento se resume el taller
mundial sobre la clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y
periimplantarías. A partir de ese momento, lo que antes conocíamos como
fuerzas oclusales excesivas pasa a llamarse fuerzas oclusales traumáticas.

2. NUEVO ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES Y CONDICIONES

PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARÍAS

En el esquema propuesto, las fuerzas oclusales traumáticas se incorporan al grupo denominado otras
condiciones que afectan al periodonto.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIODONTALES Y

PERIIMPLANTARÍAS 2017

ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIODONTALES

SALUD PERIODONTAL, PERIODONTITIS CONDICIONES PERIODONTALES
ENFERMEDADES Y CONDICIONES
GINGIVALES
Salud Gingivitis: enfermedades Enfermedades periodontitis Periodontitis Enfermedades Abscesos Deformidades y Fuerzas Factores
periodontal, inducida gingivales: no periodontales como una sistémicas o periodontal condiciones oclusales relacionados
y salud por inducidas por necrosantes manifestació condiciones es y mucogingivales traumáti con dientes y
gingival biopelícul biopelícula n de que afectan lesiones cas prótesis
a dental dental enfermedad los tejidos de endodontic
sistémica soporte a-
periodontal periodontal
es
ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIIMPLANTARÍAS
Salud periimplantaría Mucositis periimplantaría Periimplantitis Deficiencias de tejidos
periimplantaríos blandos y
duros

3. FUERZA OCLUSAL TRAUMÁTICA (FTO)

 La fuerza oclusal traumática se refiere a cualquier fuerza oclusal que

provoca una lesión del aparato de inserción periodontal y o de los
dientes.
 Esta fuerza excede la capacidad de adaptación de la persona o del
sitio.
 4. TIPOS DE FUERZAS OCLUSALES TRAUMÁTICAS

Existen tres tipos de fuerzas oclusales traumáticas:

El trauma por oclusión primario, el trauma por oclusión

secundario y las fuerzas ortodónticas.

5. TRAUMA POR OCLUSIÓN

Existe un margen de seguridad que permite alguna variación de

la oclusión sin afectar el periodonto. Sin embargo, cuando la
fuerza oclusal supera la capacidad adaptativa del tejido se
produce una lesión denominada trauma por oclusión.

El trauma por oclusión es un término histológico utilizado para describir la lesión en el ligamento periodontal,
cemento y hueso adyacente al diente causado por fuerzas oclusales traumáticas. El trauma por oclusión puede
ser agudo o crónico.

 El trauma por oclusión agudo es el resultado de un impacto oclusal abrupto como es el que se produce
al morder un objeto duro o por restauraciones o prótesis recién colocadas que interfieren o alteran la
dirección de las fuerzas oclusales sobre los dientes. El trauma agudo resulta en el dolor dental o
sensibilidad a la percusión. Sin embargo, si la fuerza se disipa por un cambio en la posición del diente,
por el desgaste o por la corrección de la restauración, los síntomas van a desaparecer.

 El trauma por oclusión crónico es el más común y tiene mayor importancia clínica.

Puede dividirse en primario o secundario y es el trauma al que nos referiremos de aquí en adelante.

El trauma por oclusión primario: es definido como una lesión que produce cambios en
los tejidos y es producto de fuerzas oclusales traumáticas aplicadas a uno o varios dientes
con soporte periodontal normal.

Dos aclaratorias son importantes: En primer lugar, el trauma por oclusión primario no
es una fuerza, sino una lesión producida por esa fuerza. En segundo lugar, el trauma por
oclusión es primario porque el soporte periodontal es normal.

 Se va a manifestar clínicamente con una movilidad adaptativa no progresiva. La

ubicación y severidad de las lesiones va a variar en función de la: MAGNITUD,
DIRECCIÓN, DURACIÓN Y FRECUENCIA de la fuerza aplicada.

Un incremento en la magnitud produce un incremento en el número y en el ancho de las fibras del ligamento
periodontal, así como también un incremento en la densidad del hueso alveolar.

Los cambios en la dirección de la fuerza oclusal van a producir una reorientación de la tensión en el periodonto,
mientras que la duración y la frecuencia de la fuerza también van a generar cambios en el periodonto.

Los cambios producidos por el trauma por oclusión primario no van a alterar la inserción de tejido conectivo y
no inician la formación de sacos periodontales. Probablemente esto se deba a que las fibras gingivales
supracristales no están afectadas, por lo tanto van a evitar la migración apical del epitelio de unión.
 El trauma por oclusión secundario: es la lesión que produce cambios en los
tejidos y es producto de fuerzas oclusales normales o traumáticas aplicadas a uno o
varios dientes con soporte periodontal reducido.

El trauma por oclusión secundario ocurre cuando la capacidad de adaptación de los

tejidos para resistir las fuerzas oclusales se ve afectada por la pérdida ósea. Todo
esto reduce el área de inserción periodontal y el periodonto se vuelve más
vulnerable a las lesiones y las fuerzas oclusales que previamente eran bien toleradas
se van a volver traumáticas.

 Este trauma también se manifiesta clínicamente con movilidad, pero la

movilidad es progresiva.

 En este caso, la ubicación y la severidad de las lesiones también va a depender de MAGNITUD,

DIRECCIÓN, DURACIÓN Y FRECUENCIA de la fuerza aplicada.

 El trauma por oclusión puede ser causado por alteraciones en las fuerzas oclusales, por alteración o
capacidad reducida del periodonto o por ambos.

6. FUERZAS ORTODONTICAS

 Para hablar de las fuerzas ortodónticas, tenemos que en modelos animales la evidencia sugiere que
ciertas fuerzas ortodónticas pueden afectar adversamente el periodonto y dar lugar a una resorción
radicular, trastornos pulpares, recesión gingival y pérdida del hueso alveolar.

 Sin embargo, los estudios clínicos en seres humanos han demostrado que con un buen control de
biopelícula dental, los dientes con un periodonto sano pueden soportar el movimiento dental de manera
exitosa sin comprometer el soporte periodontal. Sin embargo, si una fuerza ortodónticas no es bien
controlada, esto puede afectar negativamente el periodonto y dar lugar a la resorción radicular,
alteraciones pulpares o la resorción ósea alveolar.

7. RESPUESTA DE LOS TEJIDOS ANTE LAS FUERZAS OCLUSALES TRAUMÁTICAS.

Reacción Histica ante las fuerzas oclusales traumáticas:

 Ante las fuerzas oclusales traumáticas, un diente va a girar alrededor de un fulcro o eje de rotación.
 Esto crea áreas de presión y de tensión en los lados opuestos a ese eje.
 Los cambios histológicos que se producen representan una respuesta del periodonto.

En el lado de presión, es decir, en el lado hacia donde se dirige el diente, estos cambios incluyen un
incremento en la vascularización y la permeabilidad, la hialinización y necrosis del ligamento periodontal, la
hemorragia y trombosis, en algunos casos resorción radicular y siempre resorción ósea.
En el lado de tensión, estos cambios incluyen una elongación o ensanchamiento de las fibras del ligamento
periodontal, la aposición de cemento y la aposición de hueso alveolar

Como resultado del trauma por oclusión sostenido, la densidad del hueso alveolar
disminuye, lo que conduce a una mayor movilidad y con frecuencia a un
ensanchamiento radiográfico del espacio del ligamento periodontal.

8. ETAPAS DE RESPUESTA DE LOS TEJIDOS ANTE LAS FOT

En este esquema se representan las etapas de evolución de las lesiones. Fue realizado de una forma
experimental en un modelo animado. Este esquema nos permite evaluar las variaciones en las cantidades
relativas de zonas de formación y resorción ósea.

 Cuando se produce una lesión tisular por fuerzas oclusales traumáticas, el cuerpo intenta reparar la
lesión y restaurar el periodonto
 Sin embargo, si la fuerza es crónica, el periodonto se remodela para amortiguar su impacto. El ligamento
periodontal se ensancha a expensas del hueso, lo que da como resultado defectos óseos angulares.

En la etapa 1 LESION: la lesión del periodonto produce una disminución temporal en la actividad mitótica, en
la tasa de proliferación y diferenciación de fibroblastos, en la formación de colágeno y en la formación de
hueso. Estos vuelven a niveles normales cuando las fuerzas se disipan
En la etapa 2 REPARACION: existe una reparación en el periodonto. El mismo trauma por oclusión estimula
una mayor actividad reparadora, se eliminan los tejidos dañados y se forman nuevas células y fibras del tejido
conectivo, del cemento y del hueso, en un intento por restaurar el periodonto lesionado.

En este sentido, las fuerzas seguirán siendo traumáticas mientras el daño producido exceda la capacidad
reparadora de los tejidos.

En la etapa 3 o de remodelación ADAPTATIVA del periodonto: si el proceso de reparación no puede seguir el

ritmo de la destrucción causada por la oclusión, el periodonto se va a remodelar en un esfuerzo por crear una
relación estructural en la que las fuerzas ya no sean tan dañinas para los tejidos.

Esto da como resultado: un ligamento periodontal ensanchado en forma de embudo a nivel de la cresta alveolar
y defectos angulares en el hueso.

DIFERENCIAS: Las tres etapas en la evolución de las lesiones traumáticas se diferencian por las cantidades
relativas de superficies óseas que experimentan resorción o formación.

LESIÓN REPARACIÓN ADAPTATIVA

Muestra un aumento en las áreas de Muestra una disminución de la En la remodelación adaptativa,
resorción y una disminución de la resorción y una mayor formación la resorción y la formación
formación ósea ósea vuelven a la normalidad.

9. EFECTO DE LAS FUERZAS OCLUSALES INSUFICIENTES

Una fuerza oclusal insuficiente también puede dañar los tejidos periodontales del soporte.

La HIPOFUNCIÓN que es generada por: falta de contactos (continua en la imagen)

10. INDICADORES DIAGNOSTICOS CLINICOS / RADIOGRAFICOS

Debido a que el trauma por oclusión sólo puede confirmarse histológicamente, porque se define y se diagnostica
sobre la base de cambios histológicos en el periodonto, no es posible hacer un diagnóstico definitivo sin una
biopsia. Para esto, se han propuesto que el diagnóstico clínico se realice en presencia de algunos indicadores,
tanto clínicos como radiográficos, que sirvan de sustitutos.
 Se han descrito 11 indicadores clínicos:

Además de estos, la presencia de fuerzas oclusales traumáticas puede estar representada por una
hipercementosis.

Aun así, es importante destacar que estos signos y síntomas clínicos o radiográficos pueden indicar otras
patologías. Por lo tanto, se hace indispensable realizar el diagnóstico diferencial que incluya procedimientos
diagnósticos complementarios tales como la prueba de vitalidad pulpar o la evaluación de hábitos para
funcionales, a manera de descartar otros factores y patologías.

Fremitus: el fremitus es un movimiento palpable o visible de un diente cuando se somete a fuerzas oclusales.
Este frémito va a producir una movilidad dental adaptativa por una alteración del ligamento periodontal. Puede
apreciarse colocando el pulpejo del dedo en la zona del vestíbulo cuando los dientes hacen oclusión.

El signo más común del trauma por oclusión es el aumento de la movilidad de los dientes.

Recordemos que durante la etapa de lesión se produce en destrucción de las fibras periodontales y durante la
etapa final la adaptación del periodonto a las fuerzas implica un ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal, lo que conduce a una mayor movilidad dentaria. Asimismo, la destrucción del hueso alveolar
acentúa la movilidad.

Movilidad: La movilidad dental puede ser adaptativa: y es cuando

esta movilidad es mayor a lo normal sin llegar a considerarse
patológica porque representa un proceso de adaptación.

Sin embargo, cuando la movilidad es progresiva es considerada

patológica porque se va a identificar por medio de mediciones seriadas
realizadas durante varios días o semanas.

Discrepancias / desarmonías oclusales:

El criterio para determinar si una oclusión es traumática o no, no es la forma como ocluyen los dientes, sino
cuando esta oclusión produce una lesión periodontal. Por tanto, no todas las maloclusiones son necesariamente
perjudiciales para el periodonto. Incluso puede ocurrir una lesión periodontal cuando la oclusión es normal. Es
decir, la dentición puede ser anatómica y estéticamente aceptable, pero funcionalmente perjudicial. Las
relaciones oclusales traumáticas se conocen con el nombre de discrepancias o desarmonías oclusales. Estos
términos se refieren al efecto de la oclusión sobre el periodonto más que a la posición de los dientes.

Las discrepancias o desarmonías oclusales: se refieren a contactos de superficies dentales opuestas que no están
en armonía entre sí o con el control anatómico y fisiológico de la mandíbula.
Facetas de desgastes: Las facetas de desgastes no son fáciles de evaluar porque el efecto de la masticación
puede crear algunos desgastes en el tiempo.

Las migraciones dentales: La migración patológica se refiere

al desplazamiento de los dientes cuando se altera el equilibrio
entre los factores que mantienen la posición fisiológica de los
mismos. La migración patológica es relativamente común y
puede ocurrir asociada con inflamación gingival o ante la
presencia de sacos periodontales. La migración ocurre con
mayor frecuencia en la región anterior, pero los dientes
posteriores también pueden verse afectados. Estos dientes
pueden moverse en cualquier dirección, es decir, que los
dientes con migración suelen estar acompañados de movilidad
y rotación.

Las fracturas dentales: También pueden observarse fracturas

a nivel dental generadas por fuerzas oclusales traumáticas.

La sensibilidad térmica: Se refiere a la hipersensibilidad dentinaria. Sin embargo, podemos encontrar en estos
pacientes malestar y dolor a la masticación.

Ensanchamiento del espacio del ligamento

periodontal: a menudo acompañado de un
engrosamiento de la lámina dura.

Resorción radicular
Desgarros de cemento.

11. RECESIÓN GINGIVAL (RE)

La recesión gingival es definida como la migración apical del margen gingival

causado por diferentes condiciones o patologías.
 Está asociada con la pérdida de inserción
 Puede ocurrir en cualquier superficie del diente, es decir, vestibular, palatina,
lingual o interproximal.
 Las recesiones gingivales tienen una alta prevalencia y a menudo se asocian
con hipersensibilidad dentinaria, el desarrollo de caries y lesiones cervicales no
cariosas sobre la superficie radicular expuesta.
 Los datos existentes no proporcionan ninguna evidencia sólida para justificar
el efecto de las fuerzas oclusales traumáticas en la recesión gingival. Por el contrario,
existen evidencias de estudios observacionales que reportan que las fuerzas oclusales
traumáticas no causan la recesión gingival.

12. LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS (LCNC)

Se definen como la pérdida de tejido duro en el tercio cervical de la corona dental

y en la superficie radicular subyacente, a partir de procesos no relacionados con la
caries. Son de teología multifactorial y pueden resultar de la abrasión, erosión o
corrosión.
Lesión de Abfracción: defectos en forma de cuña que se producen en la unión cemento-esmalte de los dientes,
como resultado de la flexión y fatiga del esmalte y la dentina.

La relación causal entre las fuerzas oclusales traumáticas y la progresión de lesiones cervicales no cariosas
todavía es incierta, es decir, no existe suficiente evidencia científica para demostrar que las fuerzas oclusales
traumáticas causen lesiones cervicales no cariosas. Y por otra parte, debido a que actualmente la existencia de la
Abfracción no está soportada por una evidencia científica apropiada, no es posible hacer un diagnóstico
definitivo de la misma.

13. BRUXISMO: Una de las lesiones descritas y asociadas a las fuerzas oclusales traumáticas es el
bruxismo. En la nueva clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarías. Se
define como el hábito de rechinar o apretar los dientes. La fuerza generada durante el bruxismo puede
dañar tanto a los dientes como al aparato de inserción.

14. RELACIÓN ENTRE FOT Y LA ENFERMEDAD PERIODONTAL.

Dado que a menudo se cita el concepto de Glickman con respecto al efecto del trauma
por oclusión en la propagación de la lesión asociada a biopelícula dental, es pertinente
hacer una presentación más detallada de esta teoría.

Glickman propuso que las estructuras periodontales se pueden dividir en dos zonas:
zona de irritación y zona de codestrucción.

La zona de irritación: incluye la encía marginal e interdental. Este tejido se relaciona

con un diente por un lado.
 Por lo tanto, las fuerzas oclusales excesivas solo pueden afectar la zona del
diente, mientras que la lesión gingival que se produce es una respuesta del
tejido a los productos de la biopelícula dental.
 Esta lesión gingival se propaga en dirección apical involucrando
primero al hueso y luego el ligamento periodontal. La progresión
de esta lesión da como resultado una destrucción ósea uniforme, es
decir, una pérdida ósea en sentido horizontal.

La zona de codestrucción: incluye el cemento radicular, el ligamento

periodontal y el hueso alveolar. Está delimitada coronalmente por los
haces de fibras colágenas.
 Los tejidos de esta zona pueden convertirse en el asiento de una
lesión provocada por el trauma por oclusión.

Los haces de fibra que separan la zona de codestrucción de la zona de irritación pudieran verse afectados desde
dos direcciones diferentes según la teoría de Carranza. Desde la zona gingival inflamatoria que se encuentra en
la zona de irritación y desde los cambios inducidos por los traumas en la zona de codestrucción. La lesión
gingival en la zona de irritación se disemina directamente al ligamento expuesto al trauma, no a través del
hueso.

Esta es una alteración de la vía normal de diseminación de una lesión inflamatoria y da como resultado el
desarrollo de defectos óseos angulares. Toda esta teoría propuesta por Glitman ha sido cuestionada por los
investigadores porque la biopelícula dental siempre ha estado presente cerca del sitio de destrucción
periodontal. Esto sugiere que la inflamación y la pérdida ósea están asociados a la biopelícula dental y no a las
fuerzas oclusales traumáticas.
Asimismo, cuando se mantenía la higiene bucal y la inflamación era controlada, el trauma por oclusión resultó
en una movilidad aumentada y en una pérdida de la densidad ósea, sin pérdida de la inserción de tejido
conectivo. Glitman aseguraba que el trauma era un factor co-destructivo. Sin embargo, las investigaciones
recientes han establecido que el trauma por oclusión y las fuerzas oclusales excesivas o traumáticas no inician la
periodontitis o la pérdida de inserción de tejido conectivo.

Cuando la periodontitis es inducida por biopelícula y el trauma de oclusión están presentes al mismo tiempo,
existe una evidencia muy débil de que el trauma por oclusión puede aumentar la tasa de destrucción. Por lo
tanto, no existe suficiente evidencia científica para demostrar que las fuerzas oclusales traumáticas causen
pérdida de inserción y progresión de la periodontitis.

15. COMO INFLUYE EL TRATAMIENTO DE LAS FOT SOBRE EL PERIODONTO

Debido a que la terapéutica periodontal está dirigida principalmente abordar la etiología, en este caso nos
referimos a la fuerza oclusal traumática, el manejo clínico de las fuerzas oclusales está indicado para prevenir y
tratar estos signos y síntomas.

Es decir, la fuerza excesiva debe aliviarse para que ocurra la reparación. Esta terapia está indicada para
reducir la movilidad e incrementar la comodidad del paciente y la función masticatoria. Sin embargo, la
evidencia científica que vincula el ajuste oclusal con las mejorías en los parámetros periodontales es limitada.

Por lo tanto, es incierto que al eliminar la fuerza traumática mejore la respuesta del paciente.

Ferulizacion: Por otra parte, el manejo clínico de la movilidad está indicado para
prevenir y tratar estos signos y síntomas. Existen evidencias científicas que
demuestran que al reducir la movilidad se mejoran los resultados del tratamiento.

CONCLUSIONES

 NO HAY evidencia científica de que las fuerzas oclusales traumáticas causen lesiones cervicales no
cariosas.
 La existencia de abfracción no es compatible con la evidencia actual, por lo tanto, no es posible hacer
un diagnóstico definitivo de la misma.
 Las fuerzas oclusales NO causan recesión gingival.
 Con un correcto control de biopelícula dental, los dientes pueden experimentar un movimiento
ortodóntico exitoso, sin comprometer el soporte periodontal.
 El trauma por oclusión no inicia gingivitis, ni es el agente causal de la periodontitis
 No existe suficiente evidencia para demostrar que la fuerza oclusal traumática causa pérdida de
inserción periodontal en los seres humanos.
 Existe una evidencia limitada de que las fuerzas oclusales traumáticas puedan causar una inflamación
en el ligamento periodontal.
 No hay pruebas clínicas suficientes para determinar que al eliminar los signos de las fuerzas oclusales
traumáticas mejore la respuesta al tratamiento periodontal,
 Reducir la movilidad dental puede mejorar los resultados del tratamiento periodontal.