Jaime Paula, Del Angel Carlos

VÍA BILIAR (COLELITIASIS, COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS)

Definición

Colecistitis Colelitiasis

Es la presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar,

Inflamación de la vesícula biliar ocasionada por cálculos habitualmente, los cálculos biliares se forman en la vesícula
( litos) y con menor frecuencia por barro ( lodo) biliar aunque biliar pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar.
en raras ocasiones ninguna de estas dos está presente.

Composición
1. COLESTEROL 80%
2. Pigmentarios ( común en asiáticos) :
a. Negros = Bilirrubina, carbonato, fosfato, calcio
b. Marrones = Bilirrubinato cálcico, Ac. Palmítico
3. Mixta ( la más común)

Factores de riesgo

Litos de Colesterol Litos Pigmentados

- Dislipidemias - Trastornos hemolíticos

- Female, Forty, Fat, Fertility, Fármacos - Cirrosis
- Fármacos : Fibratos, Ceftriaxona, - Edad avanzada
Estrógenos, ACOS - Ser Asíatico

Etiología

Metabolismo hepático anormal del colesterol → ↑ de concentración de colesterol en la bilis y ↓ sales biliares y lecitina → bilis
hipersaturada → precipitación de colesterol y carbonato de calcio → cálculos de colesterol o cálculos mixtos.

Clínica

Colecistitis y Colelitiasis Aguda NO Colecistitis y Colelitiasi Complicada Colecistitis y Colelitiasis + Perforación

Complicada vesícula con peritonitis

- Signo de Murphy + - Vesícula palpable - AUMENTO DOLOR SÚBITA

- Masa en cuadrante superior - Fiebre >39ºc - Irritación peritoneal
derecho - Calosfríos - Distensión abdominal
- Dolor en cuadrante superior - Inestabilidad hemodinámica - Taquicardia
derecho - Choque
- Resistencia muscular - Acidosis metabólica
- Náusea y vómito - Hipotensión, Taquipnea

Clasificación

Grado I - LEVE - Colecistitis aguda en paciente saludable y sin disfunción orgánica

- Cambios inflamatorios leves en vesícula biliar

Grado II- Moderada - Leucocitosis elevada >18,000

- Masa palpable en cuadrante superior derecho
- Duración >72 hrs
- Inflamación local ( peritonitis biliar, absceso peri vascular, hepático)
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Grado III- Grave - Colecistitis aguda acompañada de DAÑOS A ÓRGANO O SISTEMA

- Cardiovascular = Hipotensión
- Neurológica = Disminución nivel conciencia
- Respiratoria = PaO2/Fio2 <300
- Renal = Oliguria, creatinina >2.0
- Hematológica = Plaquetas <1000,000

Diagnóstico

- 1ERA ELECCIÓN: USG 98% sensibilidad

- Engrosamiento >5 mm
- Líquido perivascular
- Signo de Murphy ultrasonográfico positivo
- Lito encarcelado
- IMAGEN DOBLE RIEL, DIANA
- Sombra acústica posterior
- Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral
- Gammagrafía biliar ( escintigrafía) GS
- Se solicita cuando la clínica y ecografía NO son
concluyentes
- Tomografía Axial Computarizada
- Engrosamiento pared vesicular
- Colecciones líquidas perivasculares
- Alargamiento vesical
- Áreas de alta densidad en tejido graso perivascular

Tratamiento

- Farmacológico
- Ácido ursodesoxicólico = Disolución de cálculos biliares se usa 1-2 años
- AINES : Evita el progreso como diclofenaco 75 mg IM o dar Opioides Meperidina en dolor intenso
- Antibiótico: Ceftriaxona
- Quirúrgico = Colecistectomía laparoscópica

Antibióticos

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Complicaciones

- Lesión de la vía biliar GRAVE

- Infección más frecuente
- Síndrome de Mirizzi = Compresión extrínseca de un lito en la pared que produce ictericia, se relaciona con colangitis

COLEDOCOLITIASIS
DEF: Presencia de cálculos biliares ( lito) en el conducto biliar común
Factores de Riesgo
- Colelitiasis Tipos Cálculo
- Edad : 40 años
- Obesidad Primario = Formados en
- Embarazo
vesícula pueden estar presentes
- Anticonceptivos orales, ceftriaxona, cefalosporina
hasta después de 2 años de una
- Antecedentes familiares
colecistectomía
Manifestaciones Clínicas
Secundario = Formados en
colédoco
Cuadro Típico Clínica Extrahepática

- Cólico biliar tiene duración de 1-5 hrs pero <24 hrs - Ictericia
resuelve ante ingesta de analgésico diclofenaco 75 - Acolia
gr intramuscular - Coluria
- Dolor en cuadrante superior derecho - Pancreatitis
- Náusea
- Vómito
- Anorexia

Diagnóstico y Tratamiento
Laboratorio Función hepática Ultrasonido Colangioresonancia

- BH: Leucocitosis - ↑ fosfatasa alcalina - Estudio inicial Diagnóstico de elección

- ↑ gamma-glutamil - Engrosamiento de
transferasa colédoco >6 mm GOLD STANDARD
- ↑ bilirrubina total y
↑ directa

CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

- Es un método diagnóstico y tratamiento

- Complicaciones : Pancreatitis aguda 3-5% se puede prevenir con Indometacina (AINE)
- Indicaciones:
- Litos por imagen
- Ictericia
- Pancreatitis de origen biliar
- Dilatación del colédoco >6 mm

COLANGITIS
DEF: Infección bacteriana del tracto biliar secundaria a coledocolitiasis, estenosis benigna Factores de Riesgo
postquirúrgica. Edad 50-
60 años
Incidencia
3 9% de
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- Agente principal: E. Coli y Klebsiella

Síndromes Asociados

Tipo Características ¿ Por qué se genera ?

Síndrome de Mirizzi Ocurre cuando un cálculo impactado en el cuello de la vesícula o conducto cístico comprime el
conducto hepático común = Ictericia obstructiva sin dilatación vía biliar distal

Síndrome de Bouveret Íleo biliar donde cálculo grande pasa a través de una fístula colecisto-duodenal, se impacta en
el estómago o el duodeno = Obstrucción tracto digestivo superior
- Clínica : Vómitos persistentes, distensión abdominal y alteraciones hidroelectrolíticas

Síndrome de Lemmel Compresión del colédoco por un divertículo duodenal periampular, genera colestasis
obstructiva sin presencia de cálculos biliares.

Epidemiología
- Incidencia pacientes con litiasis vesicular asintomática 0.3-1.6%
- Casos graves colangitis 12.3%
- Posterior CPRE 0.5-2.4%
- Mortalidad 2.7-10% posterior al año

Fisiopatología
Obstrucción del tracto biliar → Estasis biliar con aumento
de la presión intraductal → translocación bacteriana hacia
los conductos biliares → la infección bacteriana asciende
por el tracto biliar ( incluso hacia los conductos hepáticos)

Manifestaciones Clínicas ❤️
- Triada de Charcot : Dolor abdominal cuadrante
superior + Fiebre + Ictericia
- Pentada de Reynolds: Triada de charcot +
Hipotensión + Alteraciones mentales ❤️

Diagnósticos
- Inicial = USG de hígado y vías biliares se observa
dilatación de vía biliar
- Elección = Colangio resonancia
- GOLD STANDARD = CPRE es Dx y Tx

Signos sistémicos Signos de Colestasis Ultrasonido

inflamación Colangioresonancia

- Fiebre - Ictericia Inicial Elección

- Leucocitosis - ↑ de gamma- Conducto biliar dilatado
- ↑PCR glutamyl transferasa Conducto biliares - Obstrucción,
- Fosfatasa alcalina intrahepáticos dilatados abscesos, tumores
- Elevación x1.5 de Pared engrosada del conducto
bilirrubinas FA, GGT, Signo de la escopeta : Ramas
AST/ALT paralelas de la vena porta

Tratamiento

Medidas Generales Abx Empírico Drenaje biliar

- Reanimación líquido iV LEVE- MODERADA - CPRE 1ERA ELECCIÓN

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- Manejo dolor y fiebre - Cefalosporinas + Metronidazol - Drenaje percutáneo: Para

- Monitoreo UCI o Fluoroquinolona CREPE fallida o anatomía difícil
SEVERA - Cirugía ÚLTIMA opción : En
- Piperacilina/ Tazobactam, obstrucción compleja
Cefepime + Metronidazol,
carbapenémicos
NOTE: La duración del tratamiento es 4-7 días tras control de infección o resolución de la obstrucción

Manejo Inicial = Antibiótico

- Grado I-II : Dentro de las 4-6 horas posteriores
- Cefalosporina + metronidazol
- Grado III: Dentro de la primera hora
- Piperacilina / Tazobactam + metronidazol
- Enfermedad biliar = AINE

CPRE: Drenaje GS

Grado I - Tratamiento antibiótico

- Drenaje con papilotomía a las 24-48 hrs

Grado II - Drenaje con colocación de stent biliar urgente en las 24-48 horas

Grado III - Drenaje dentro de las 24 horas

NOTE: Tx para un cólico biliar Diclofenaco 75 mg DU

- PCR =
- Leucocitos

APENDICITIS
DEF: Es un inflamación del apéndice vermiforme que puede ser aguda, crónica o reactiva
- Localización más frecuente RETROCECAL 65% , Pélvica 21%, Paracecal 2%
- Perforación del apéndice es más frecuente entre 24 y 72 hrs iniciando el dolor en adultos jóvenes y mujeres no
embarazadas
- Irrigac´ón es por Art Apendicular
Etiología

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Se origina por un problema obstructivo:

- Hiperplasia de los folículos linfoides submucosos (60%) secundaria a una infección.
- Fecalito o apendicolito (30%)
- Cuerpos extraños (4%)(semillas )
- Tumores apendiculares (1%)
Fisiopatología
1. Obstrucción (asa cerrada)
2. Crecimiento bacteriano y aumento de la presión intraluminal
3. Disminuye retorno venoso
4. Edema de mucosa y congestión
5. Aumenta presión en la pared
6. Aumenta presión de los capilares e isquemia de la mucosa
7. Translocación bacteriana
8. Necrosis : Perforación, absceso, peritonitis

Fases de la Apendicitis

NOTE: Congestiva dura 4-6 hrs , Supurativa 6-12 hrs, Gangrenosa 12-24 hrs y Perforada 24-72 hrs

Manifestaciones Clínicas
- INICIA con dolor abdominal agudo, tipo cólico Datos de Irritación Peritoneal
localizado en región periumbilical Hipersensibilidad en cuadro inferior derecho CID
- Incremento rápido de intensidad Defensa y rigidez muscular involuntaria
- El dolor incrementa al caminar o toser
Punto de Mcburney
- Después dolor puede existir náusea y vómitos NO
muy numerosos (no más de 2) Signo de Rovsing, Psoas, Obturador, Summer, Von
- HIPERSENSIBILIDAD CUADRANTE INFERIOR Blumberg, Talopercusión, Dunphy
DERECHO 96%
- Puede haber fiebre >38º C

Exploración Física
- Dolor característico ( migración de la región periumbilical CID o localización inicial en CID )
- Irritación peritoneal ( hipersensibilidad en CID , rebote positivo en CID, defensa y rigidez abdominal)
- Respuesta inflamatoria ( Leucocitosis con predominio de neutrófilos)

Signos Apendiculares

Signo de Summer Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona inflamación
peritoneal

Signo de Hamburguesa Rechazo al paciente a una comida apetecible

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Signo de Horn Dolor FID por la tracción suave del testículo derecho

Signo de Talopercusión Dolor en FID con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente el miembro pélvico derecho y
golpear ligeramente el talón

NOTE: Los niños generalmente inician con un cuadro de diarrea or en ADULTOS mayores inicia con dolor abdominal constante
generalizado de larga evolución 3 días

Diagnóstico
Escala de Alvarado

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Laboratorio
- BH =
Se observará
leucocitosis con
neutrofilia, puede aparecer bandemia
- PX con 2 o 3 manifestaciones cardinales de apendicitis aguda = Programa Apendicectomía
- Px con 1 o 3 manifestaciones cardinales apendicitis aguda = Confirmar Dx IMAGEN

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Imagen
GOLD STANDARD : TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
1ERA LÍNEA -= USG
Prueba de embarazo - Toda paciente femenina en edad reproductiva

USG - Elección en pediátricos

- Método inicial para embarazo

TAC - Duda en niños con USG

- Mujeres no embarazadas
- Adultos mayores es confirmatorio
- Patrón de oro en casos de duda diagnóstica

Rx Abdominal - Solo en el adulto mauor en busca de diagnósticos diferenciales

Resonancia Magnética - Embarazada con USG NO concluyente

Tratamiento
Farmacológico Quirúrgico

- Antibióticos : Cefalosporina 1 o 2º generación + - Elección: Apendicectomía laparoscópica

Metronidazol - Contraindicada en: <5 años de edad y
- En caso de alergias a cefalosporina : Amikacina adulto mayor con comorbilidad
- Anaglésico = Paracetamol - Adulto mayor y niño <5 años se considera =
- Profilaxis = Cefazolina (1-2 gr IV) + Metronidazol Apendicectomía abierta
(500 mg IV) DU
- Profilaxis Anestésica = Cefoxitina 2g al momento de
inducción
- Alternativa = Cefotaxima
- Hipersensibilidad a penicilinas y cefalosporinas =
Amikacina

NOTE: Reincorporación laboral apendicectomía laparoscópica 1-2 semanas y apendicectomía abierta 2-3 semanas
Complicaciones
- Infección de la herida quirúrgica (+ frc)
- Seroma, hemorragia, oclusión intestinal, absceso, intraabdominal, sepsis abdominal, y fístula enterocutánea
- Perforación es más frecuente en infancia y anciano

APENDICITIS EN NIÑOS
- Mayor incidencia de apendicitis entre 6-10 años de vida ( ESCOLARES)
- Incidencia 4 por 1000 niños
- Más frecuente en el género MASCULINO 2:1

Manifestaciones Clínicas
- Lactantes = Síntoma inicial ANOREXIA Y DIARREA
- Dolor abdominal, náusea o vómito y fiebre ( ESTE ORDEN)
- Dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas después evoluciona a cuadrante inferior derecho, dolor
continuo con aumento progresiva

Diagnóstico
- Cuadro clínico y exploración abdominal Prueba Triple de Manifestaciones Cardinales
- Pedir al Px que tosa o salte si hay dolor en CID = Irritación peritoneal Dolor característicos ( Inicia en
mesogastrio y migra a FID )
Irritación peritoneal (resistencia
9 muscular)
Respuesta inflamatoria
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- Leucocitosis por arriba 15,000 cel / mm con predominio de neutrófilos

< 2 manifestaciones cardinales Ultrasonido/ TAC para confirmación diagnóstica

⅔ manifestaciones cardinales Apendicectomía SIN estudio de imagen

APENDICITIS EN EL EMBARAZO

DEF: Padecimiento quirúrgico no obstétrico más común durante el embarazo 1/500 embarazos

Clínica

- Dolor en FID o Hipocondrio derecho

Diagnóstico

- Inicial USG
- Elección RM Sin Gadolinio

Tratamiento

- Apendicectomía laparoscópica

Complicaciones

- Pérdida fetal
- Apendicitis aguda no perforada 3-6 %
- Apendicitis aguda perforada 20%

APENDICITIS EN ADULTOS
Manifestaciones Clínicas
- Dolor insidioso, constante poco intenso y temperatura normal o con ligera elevación
- De larga duración >3 días ( más de tres días) y con distensión abdominal
- Disminución de ruidos intestinales, existe peristalsis intestinal con meteorismo (muy frecuente)
- Puede presentar cuadro confusional agudo y deterioro del estado general

Diagnóstico
Clínica Laboratorio Rx Simple Abdomen

- No suele haber fiebre - Leucocitosis es infrecuente - SÓLO es útil en sospecha de

- Sensibilidad en fosa iliaca - Alteración hidroelectrolítica obstrucción intestinal
derecha - Puede haber elevación de
- Defensa muscular a la creatinina
palpación

- Presencia de 3/3 puntos cardinales en ancianos = Tomografía Computarizada

- Si NO presenta al menos ⅔ puntos cardinales = EGO + Placa de abdomen y tórax + BH (para descartar otras patologías)

Tratamiento 1ERA Elección: Quirúrgico

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Niños < 5 años = abierta

>5 años = laparoscópica

Embarazadas <28 SDG = Laparoscópica

>28 SDG = Abierta

Adulto Joven Abierta vs Laparoscópica ( dependerá del hospital y habilidad del cirujano

Ancianos Comorbilidades : Abierta

Sin comorbilidades : Laparoscópica

Profilaxis Antibiótica
- 1era Elección : Cefoxitina IV + Metronidazol IV al momento de la inducción anestésica
- Alternativa = Cefotaxima
- Alergias a cefalosporinas = Amikacina

BILAN ALGORITMO

HERNIAS

ABDOMINALES
DEF: Defecto de la continuidad de la estructura fascial o músculo-aponeurótica de la pared abdominal que permiten la salida o
protrusión de elementos que normalmente no pasa a su través
- Masculino es frecuente hernia inguinal y Femeino hernias femorales

Localización
- Inguinales 75% : Directa 33%. Indirecta 66%, Femoral 3% Factores de Riesgo
- La recidiva es de 2-3% y es más frecuente en hernias TABAQUISMO
directas
Masculinos
- Umbilicales 6-14%
- Incisiional es la que más recidiva Antecedentes familiares
- Epigástrica la menos frecuente Mal estado nutricional
- Otras: Littre, Richter, Amyan, Pantalón, Spiegel Sedentarismo
Aumento de presión
Componentes abdominal ( Tos, Ascitis, EPOC,
1. Anillo herniario : Delimita el defecto

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2. Saco herniario : Bolsa de peritoneal parietal por la que pasan los órganos al protruir
3. Componente herniario : Contenido abdominal que protruye

Tipos

Clasificación
Problema Descripción

Hernia Reductible - La herniación se puede reintroducir a su localización normal

Hernia Incarcerada - Hernia que NO se puede reducir, introduce al contenido a su localización normal
- Dolorosa y blanda

Hernia Estrangulada - Hernia incarcerada que presenta compromiso vascular del contenido herniado
- Dolorosa, a tensión y de coloración violácea

Hernia Incoercible - Hernia que vuelve a salir inmediatamente después de reducirse

Hernia Deslizada - Hernia en la que una porción del saco herniario está formada por una pared de viscera
( Generalmente es el ciego o colón sigmoide)
NOTE: Hernia fuera de domicilio, ya no se puede reducir es más grande que la cavidad de origen que la contenía

HERNIAS INGUINALES
DEF: Se producen por arriba del ligamento inguinal, teniendo su origen en el orificio músculo-pectíneo, se dividen en indirectas y
directas de acuerdo al triángulo de Hesselbach (Arterias epigástricas, ligamento inguinal, borde lateral músculo recto)

Anatomía
- Canal Inguinal
- Anillo Inguinal Profundo
- Anillo Inguinal Superficial

Capas del Canal Inguinal

1. Fascia transversalis
2. Músculo transverso
3. Músculo Oblicuo Interno

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4. Músculo Oblicuo Externo

Triángulo de Hesselbach
- Medial = Músculo del recto abdominal
- Lateral = Vasos epigástricos inferiores
- Inferior = Ligamento inguinal

Indirecta Directa

- Pasa por fuera del triángulo de Hesselbach, saliendo - Protruye a través del suelo del canal inguinal a nivel
de la cavidad abdominal por el orificio inguinal del triángulo de Hesselbach
profundo. - NO pasan a través del orificio profundo y NO se
- El defecto acompaña al cordón espermático y puede localizan por dentro de las fibras del cremáster sino
llegar al escroto por detrás
- Vasos epigástricos inferiores están por DENTRO - NUNCA llega al escroto
ORIFICIO HERNIARIO - Vasos epigástricos se encuentran mediales
- Se debe a persistencia de conducto peritoneo - Riesgo de incarceración es bajo
vaginal y anillo inguinal grande

Clínica

- Dolor es un síntoma raro

- Protrusión o abultamiento en zona inguinal o femoral que puede o no ser
dolorosa
- Aumenta el deambular o esfuerzo
- Desaparece o disminuye en decúbito
- Oclusión intestinal

Diagnóstico

- Ante datos de oclusión intestinal = Rx simple de abdomen estudio inicial

- Duda diagnóstica = USG es el estudio inicial, si sigue en duda se justifica realizar RM
- GOLD STANDARD = HERNIOGRAFÍA, sólo se realiza ante duda diagnóstica

NOTE: Secuencia de estudios de imagen ultrasonido → RM → Herniografía

Prueba de Tos Escrotal ( YA NO SE HACE PERO SE PREGUNTA)

- Con el dedo del explorador en el anillo inguinal, se le pide al paciente toser

- Saco choca con punta del dedo = INDIRECTA
- Saco choca con parte lateral del dedo = DIRECTA

Tratamiento
Restauración de la continuidad músculo aponeurótica de la capa profunda de la ingle ( músculo transverso- fascia transversalis),
es una cirugía con fines reconstructivos.
- 1era ELECCIÓN: Hernioplastia abierta con material protésico ( malla)
- Técnica CON malla = LICHTENSTEIN es el GOLD STANDARD
- Técnica SIN malla = Shouldice se prefiere en infección herida, perforación o resección de segmento intestinal

Complicaciones
Generales De Cirugía

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- Hernias complicadas solo 5-20% se incarceran y se - Hematoma

estrangulan 2% - Infección de la herida y retención urinaria
- Hernia incarcerada : Bulto doloroso y cuadro - Lesión del nervio ilioinguinal con pérdida del reflejo
obstructivo, reducir solo con sedación cremastérico.
- Hernia estrangulada : Complicación grave más
común hernias inguinales.
- La mayoría son indirectas
- Más estrangulación son hernias femorales
15-20%

Manejo Postoperatorio
- Dieta = Blanda
- Egreso = 24 hrs Qx
- Reincorporación = 7-28 días
- Material de apoyo = Vendaje, hielo y suspensorio
- Seguimiento = Semana, mes y al año

HERNIAS FEMORALES

DEF: Defecto de la fascia transversalis, se exterioriza el saco herniario en la región femoral

- Posterior al ligamento inguinal y baja hasta la fosa oval donde sale la vena safena mayor
- Vaina femoral = Arteria, vena y vasos linfáticos
- Canal femoral = Medial a la safena, debajo de ligamento inguinal, tiene ganglios linfáticos

Triángulo de Femoral/ Scarpa

SAIL NAVEL

- Inferior = Sartorio - Nervio femoral

- Medio = Abductor largo - Arterial femoral
- Superior = Ligamento inguinal - Vena femoral
- Canal Femoral
- Ganglios linfáticos inguinales profundos

Clasificación

Prevascular de Teagle - Situada por encima de la vena femoral

Externa de Hasselbach - Se sitúa superior y lateral a la arteria femoral

Retrovacular de Serafini - Cuando emerge por debajo de la vena femoral

Pectínea de Callisen- Cloquet - Se aloja dentro de la aponeurosis de músculo pectíneo

Típica - Protrusión medial de la vena femoral

Laugier - Protruye por ligamento lacunar

Multidiverticular de Hasselbach - Emerge por diferentes orificios de la lámina cribiforme

- Astley Cooper sale por una parte bajo la fascia cribiforme y otra debajo de la piel

Clínica

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- Protuberancia superior al muslo

- Dolor inusual
- Oclusión intestinal

Tratamiento

- Reposo y antibiótico profiláctico 1 hrs pre operación

- Hernioplastia abierta con material protésico = Liechtenstein
- Malal en forma de cono = T. Rutkow

BILAN ALGORITMO HERNIAS INGUINALES Y FEMORALES

Técnica Stoppa ( Hernia Recidivante Inguinal y Femoral)

- Incisión medial infraumbilical y disección

separando del tejido subcutáneo
- Se liebre el saco herniario ( Adhesiolisis)
- Colocación de la malla retromuscular utilizando
vaslava para adoptar la mala en el espacio
- Se fija la malal en cuatro puntos
- Se cierra con colgajo muscular y aponeurosis
- Colocación de drenaje, cierre subcutáneo y piel

NOTE: ONCE es otra técnica para hernias recidivantes

HERNIAS VENTRALES
DEF: Protrusión del contenido de la cavidad abdominal a
través de un
defecto en la pared anterolateral del abdomen excluyendo la región abdominal
- Se confunde con la diástasis de rectos, pero esta es la separación de rectos
anteriores sin que exista un anillo herniario.

Clínica
- Dolor en sitio de la hernia, estreñimiento, distensión abdominal.
- Deformidad de la pared, datos inespecíficos
- Presenta como una oclusión intestinal

Diagnóstico
- Clínico en junto con historia clínica
- Estudio inicial USG Abdominal
- Mejor estudio Dx = TAC con contraste oral y maniobra de valsalva

Clasificación por Tamaño

- Se debe establecer el largo ( céfalo- caudal) y el ancho ( latero-lateral) del anillo herniario, en el caso de múltiples
defectos se tomará como margen el borde lateral del defecto más alejado de la línea media.
Pequeña < 4 cm

Mediana 4-10 cm

Grande >10 cm

Clasificación

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MEDIALES Hernias localizadas entre el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, el xifoides y el pubis
- Subxifoideas : A 3 cm por debajo del Xifoides
- Epigástricas: Dentro de una zona que va de 3 cm debajo del xifoides y a 3 cm por arriba del
ombligo
- Umbilicales: Dentro de una zona que va de 3 cm por arriba y 3 cm por debajo
- Infraumbilical: Dentro de una zona que va 3cm arriba y 3 cm por debajo del ombligo
- Suprapúbicas: A menos de 3 cm por arriba del pubis

LATERALES - Subcostal : Zona limitada por borde lateral del recto anterior y línea horizontal a 3 cm por arriba
del ombligo. l
- Flanco : Zona limitada por 2 líneas horizontales que pasan 3 cm por arriba y debajo del ombligo
- Ilíaca : Zona limitada por el ligamento inguinal y una línea horizontal a 3 cm por debajo ombligo
- Lumbar : Zona limitada entre la línea axilar anterior y posterior

Pérdida de Domicilio

- Se presentan cuando el volumen del

contenido herniario es mayor que la
capacidad de la cavidad abdominal y que al
reducir el contenido de la hernia dentro de la
cavidad abdominal genera una alteración
hemodinámica y en la ventilación pulmonar.
- Puede producir hipertensión abdominal, que
en grado extremo evoluciona a Síndrome
Compartimental Abdominal

Tratamiento Quirúrgico

- Reparación con material protésico para

disminuir la recidiva ( técnica de Rivers)

HERNIAS INCISIONAL

DEF: Protrusión a través de la cicatriz patológica de una herida quirúrgico

Epidemiología

- Laparotomía 12-15%
- 3-8% de laparoscopía
- Después de hernia inguinal umbilical

Factores Etiológicos

- Infección del sitio quirúrgico

- Errores en la sutura
- Tipo incisión
- Incisión en una incisión previa
- Quimioterapia
- Deficiencia vitamina A, B1, B2, B6 y C
- Tabaquismo

Tratamiento Quirúrgico

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- Técnica laparotomía = Rivers- Stoppa preperitonial o retromuscular

- Laparoscopía = Malla
- Profilaxis = Cefalosporinas y Quinolonas 2-4 gen de 30 a 60 minutos
- Cuidado de la herida

HERNIAS EPIGÁSTRICAS 4TO LUGAR

DEF: Protrusión de tejido adiposo por defecto de la línea

alba ( decusación de las fibras)

Epidemiología

- 56% localizada supraumbilical

- 18% que le presenta en hernias múltiples

Factores de Riesgo

- Hombres 8:1
- 48 años
- IMC >30
- DM
- Trabajos forzados

Clínica

- Dolor intenso punzante que se exacerba con ejercicio o al agacharse

- Asintomáticas = Pasa desapercibida

Diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico Tratamiento

- TAC obesos - Técnica Chaleco de mayo, Schumpelick u otras

- Dx diferencial = Lipomas o quistes manejo similar

HERNIAS UMBILICALES
DEF: Es un abultamiento alrededor del ombligo que puede
contener epiplón parte del intestino delgado o grueso, secundaria Factores de Riesgo
a debilitamiento de la fascia tejido conectivo Obesidad IMC >35
EPOC, Tos crónica, prostatitis ,
Clínica
- Aumento de volumen en área umbilical, especialmente multiparidad, obstrucción urinaria.
ante esfuerzos ( Valsalva) Ascitis, constipación y estreñimiento.

Diagnóstico
- Es Clínico NO se realiza estudios de laboratorio o gabinete para su confirmación

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Tratamiento
- 1ERA ELECCIÓN: CIRUGÍA ABIERTA SIN MALLA Técnica
de mayo
- Cierre defecto herniario con técnica mayor, se
utiliza material absorbible
- 2nda elección: Cirugía abierta CON malla
- Se recomienda el uso de material protésico de
tipo polipropileno y mallas parcialmente
absorbibles en defectos mayores a 3 cm de
diámetro
- Niños: Realiza reparación quirúrgica en defectos >1.5
cm o persistencia hernia después de 2 años de edad.

Tratamiento Farmacológico Posoperatorios

- Niños = Ketorolaco 0.75 mg/kg cada 8 hrs IV 1-2 dosis + Paracetamol
- Adultos = Ketorolaco 30 mg/kg cada 8 hrs + Paracetamol 500 mg-1 g VO cada 6 hrs por 5 días

OTRAS
HERNIAS
Hernia de Littre En el interior del saco herniario se encuentra el divertículo de Meckel

Hernia de Richter Herniación de una porción de la pared anti mesentérica del intestino delgado

Hernia de Spiegel En El punto de unión del borde lateral del recto abdominal

Hernia Obturatriz Salen por el orificio obturador o infrapúbico.

- Generalmente mujeres mayores
- Raro que sean palpables
- Producen dolor extiende muslo
- Diagnóstico es por TAC

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NOTE: Si al hacer tratamiento quirúrgico de inicio con laparotomía y reincides se tiene que hacer abierta, sin embargo, si tu
técnica de inicio fue abierta ahora harás laparotomía

ISQUEMIA MESENTÉRICA
DEF: Ocurre cuando las arterias intestinales sufren una interrupción o una disminución del aporte sanguíneo, puede afectar
tanto al intestino delgado como al colon y ser segmentaria o difusa.
- Arteria mesentérica superior es la más afectada

Epidemiología

- Tiene un predominio en hombres >60 años

- Se presentan 1:1000 ingresos hospitalarios de dolor abdominal
- Mortalidad isquemia mesentérica aguda 59-93% (71% promedio)

Factores de Riesgo

Estados Protrombóticos Trastornos hematológicos Trastornos Inflamatorios Estados Posquirúrgicos

- Antifosfolípidos - Policitemia vera - Sepsis abdominal - Cateterismo

- Anticonceptivos - Trombosis idiopática - Diverticulitis cardíaco
orales - Hemoglobinuria - Pancreatitis - Esplenectomía
- Deficiencia paroxística nocturna - Peritonitis - Escleroterapia
antitrombina III - Acenocumarina sin - Enfermedad - Cirugía abdominal
- Neoplasias ajustar inflamatoria
- Embarazo intestinal

Formas Isquemia Intestinal

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- Forma más común 50%

- Lesión reversible <24 horas
Colitis Isquémica - Presente en situaciones de bajo flujo arterial ( choque,
(+ Frecuente ) IC, deshidratación, fármacos vasoconstrictores )
- Se manifiesta dolor leve con diarrea o sangrado
intestinal bajo

- Etiología por émbolos o trombos, o vasoconstricción

Isquemia secundaria a bajo gasto cardíaco
mesentérica aguda - Presenta como dolor abdominal severo 2-3 hrs de
evolución
- 70% por afección de la arteria mesentérica superior
- 20% causa no oclusiva
- 10% trombosis venosa

- Se presentan en episodios repetidos de dolor

Isquemia abdominal ( angina intestinal) en situaciones demanda
mesentérica crónica de flujo sanguíneo
- Etiología = Aterosclerosis de vasos mesentéricos
- Se le conoce como angina intestinal
- Forma menos frecuente de isquemia

Clasificación de Colitis Isquémica / Brandt y Boley

1. Colonopatía reversible : Únicamente se detecta hemorragia intramural o submucosa + edema, la hemorragia

subepitelial típicamente se reabsorbe dentro de los primeros 3 días o evolucionar a colitis transitoria
2. Colitis transitoria : Aparece erosión o ulceración de mucosa
3. Colitis isquémica segmentaria crónica : Presencia de segmento ulcerado + síntomas que se prolongan hasta 2 semanas
4. Colitis gangrenosa : Afectación transmural que conduce a gangrena de mucosa, aparece fiebre, hipersensibilidad y
signos de peritonitis sugestivos de infarto
5. Colitis fulminante universal : Aparición de cuadro de colitis toxica de inicio súbito y curso rápidamente hacia peritonitis

Clasificación

Tiempo Vaso Afectado Flujo comprometido

- Agudo - Arteria/ vena mesentérica - Arterial

- Crónico superior e inferior - Venoso

Cuadro Clínico

Isquemia Intestinal Aguda Isquemia Intestinal Crónica Colitis Isquémica

- Dolor abdominal severo hasta - Dolor abdominal postprandial - Dolor abdominal leve a
2 o 3 horas - Pérdida de peso importante moderado
- Datos de irritación peritoneal - Puede haber diarrea y/o
- Perforación peritoneal sangrado intestinal bajo

Diagnóstico
- Radiografía = Normal o inespecífica, NO excluye el diagnóstico
- USG Doppler = Identificar datos de trombosis esplenoportal o mesentérica

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- ELECCIÓN Tomografía Helicoidal

- Obstrucción intestinal = Aumento de atenuación de la pared de fases intestinales
- Obstrucción venosa = Engrosamiento asa afectada, presenta aspecto de diana por edema submucoso
- GOLD STANDARD Angiografía convencional

Tratamiento
- Estabilización hemodinámica : Reposición hidroelectrolítica, restauración equilibrio ácido-base, optimización función
cardíaca, hipovolemia
- Antibióticos que cubran anaerobios y gram negativos
- Sustancias vasodilatadores = Inyección intraarterial de papaverina 1 mg 1 mg/ml y velocidad de perfusión 30-60 mg/ hr
- Agentes trombolíticos Uroquinasa en bolos 2x105 intraarterial seguidos de 60,000 -200,000 u/ hr

Tratamiento Quirúrgico

Embolia Arterial - Embolectomía y resección de tejido necrótico

- Ausencia de peritonitis = Infusión de fármacos vasodilatadores, trombosis local con
uroquinasa y descoagulación con heparina

Trombosis Arterial - Ausencia de peritonitis = Laparotomía con doble finalidad de revascularización

- Si riesgo elevado y NO hay peritonitis = Perfusión de agentes trombolíticos o
revascularización no quirúrgica

Isquemia arterial no - Administración intraarterial de fármacos vasodilatadores

oclusiva - Perfusión de papaverina hasta 24 hrs después de tener angiografía normal

Trombosis venosa - Ausencia de peritonitis = Descoagulación bolo inicial 5000 UI de heparina seguido de
mesentérica infusión continua de 1000 UI/ hr ajustando dosis para Tiempo de Trombina
parcialmente activado alargado 2-2.5 veces
- Peritonitis = Laparotomía

Isquemia mesentérica - Cirugía de revascularización

crónica - Bypass mediante injerto por vía retrógrada o anterógrada
- Reimplantación de arteria mesentérica superio de la aorta
- Endarterectomía mesentérica transarterial
- Px de alto riesgo = Angioplastia con o sin colocación de Stent

BILAN Tratamiento

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Clasificación
ARTERIAL 90%

Oclusiva No Oclusiva 20%

- Embolígena 50% - Hipovolémica
- Trombótica 20% - Aterogénica

VENOSA 10%

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- Embolígena : Clínica dolor abdominal 10/10 ENA,

- Trombótica : Antecedente de Px con enfermedad vascular periférica ( IAM, EVC, Trombosis arterial periférica)
- Isquemia Mesentérica No Oclusiva : Aterosclerosis, antecedente de enfermedad vascular previa
- Trombosis venosa : Cirrosis hepática, hipertensión arterial, trombofilia, antecedente de trombosis venosa profunda,
traumatismo cerrado del abdomen.

Diagnóstico
- INICIAL = Rx simple de abdomen
- Fase tempranas : Dilatación de asas del intestino delgado,
Niveles hidroaéreos, Datos compatibles con íleo
- Fases tardías : Neumatosis intestinal, Signo de huella digital
(Thumbprinting) en delgado y grueso
- En isquemia intestinal está normal
- ELECCIÓN = Tomografía TAC Helicoidal
- Identifica el vaso afectado
- GOLD STANDARD ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL
- Es diagnóstica y terapéutica
- Administración de vasodilatadores intraarteriales
- Trombolisis
- Colocación de stent en la arteria mesentérica superior
NOTE: El diagnóstico de colitis sistémica se usa colonoscopia en el estudio de
elección
Estudios Auxiliares
- Leucocitosis con desviación a la izquierda
- Elevación de Dímero D >500 mg/ dl siempre elevado en isquemia
mesentérica aguda
- Elevación de fosfatasa alcalina, DHL, y amilasa
- Acidosis láctica es sugestivo de necrosis intestinal

Tratamiento
General Quirúrgico

- Estabilización hemodinámica antes de la cirugía - Angiografía : Papaverina intraarterial + trombolisis

- Antibiótico profiláctico con uroquinasa intraarterial las primeras 6 horas
- Anticoagulación con heparina para mantener TPT - Cirugía ( última opción) revascularizar el segmento
2.5 afectado, en caso de intestino de dudosa viabilidad
second look <12-24 hrs para extirpar tejido
necrótico.

BILAN TRATAMIENTO

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ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA

- Principal causa es ATEROESCLEROSIS

- Otras: Displasia fibromuscular, traumatismos, disección, rotura de aneurisma mesentérico, poliarteritis nodosa,
Enfermedad Takayasu

Clínica
Diagnóstico
- Dolor abdominal posprandial
- Miedo a comer INICIAL = Ecodoppler
- Disminución del peso y diarrea
- Px sintomáticos NO tratados = Desnutrición severa y Evaluación de enfermedad
muerte por las complicaciones arterial oclusiva del tronco celíaco TC y
arteria mesentérica superior AMS
OCLUSIÓN INTESTINAL
DEFINITIVO = Angiografía
DEF: Interrupción del tránsito intestinal, lo que impide
expulsar gases y heces por el recto. El bloqueo en su mayoría se da por
factores extrínsecos y pocas veces por obstrucción de la luz.
- La mayoría se da por factores intrínsecos como hernias y
adherencias u obstrucción de la luz Factores de Riesgo
- Obstrucción alta = Adherencias, hernias, íleo paralítico
Adherencias
- Obstrucción baja = Vólvulo, cáncer colorrectal
Hernia inguinal ( 1era causa Px
Epidemiología
- ADHERENCIAS son la causa más común de oclusión intestinal con Qx previa)
- Causas: Operados Adherencias y NO operados Hernias ❤️
Hernia pared estrangulada
- Mortalidad 3.5% a 6% a causa de adherencias y hasta el 10% en
general
Vólvulo
- Bridas es la 2º causa de oclusión intestinal NO quirúrgico

Clasificación Clínica
Paralítico/ Adinámico - Alteración de la motilidad intestinal, debida a una parálisis del músculo listo y que muy
raras veces requiere tratamiento quirúrgico

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- En Px post operados

Obstructivo/ Mecánico - Auténtico obstáculo mecánico, que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del
tubo digestivo

Espástico - Hiperactividad descoordinada del intestino que se observa en la intoxicación por metales
pesados, porfiria y uremia
- Movimiento descoordinado

Isquémico - Movilidad descoordinada del intestino isquémico

Clasificación

- Oclusión intestino delgado + frc 70%

- Causas: adherencias, hernias
- Oclusión intestino grueso

Clínica
- Dolor abdominal tipo cólico, difuso o periumbilical
- Náuseas, fiebre, vómito y deshidratación
- Ausencia de canalización de gases y evacuaciones
- Distensión abdominal con peristalsis disminuida o ruidos metálicos o de lucha y posterior ausencia de peristalsis ❤️
- Heces con sangre ( pensar estrangulamiento)
- Puede haber masa palpable ( tumores o vólvulo)
- Irritación peritoneal ( en perforación o estrangulación)

Intestino Delgado Dolor abdominal, vómitos ( fecaloides si es distal), distensión abdominal, hiperperistaltismo con
ruidos metálicos

Intestino Grueso Dolor y distensión abdominal, Vómitos y estreñimiento, Incapacidad de expulsar gases y heces

Obstrucción Estrangulada = Dolor abdominal desproporcionado, taquicardia, fiebre, leucocitosis y acidosis

Diagnóstico
- Se pide de pie y decúbito
- Presencia de niveles hidroaéreos “ Pilas de moneda”
- Dilatación de las asas intestinales
- Signo de cuenta de rosario “collar de perlas” es el
INICIAL
atrapamiento de aire entre las válvulas del intestino
RX
- Aire en retroperitoneo cuando ya existe una perforación
ABDOMINAL
- Triada RX: Dilatación de asas intestinales, niveles
hidroaéreos, escasez de aire en el colon
- Para confirmación rápida del Dx y buscar perforación,
NO se aprecia el sitio ni la causa

GOLD - Descartar el sitio de obstrucción

STANDARD - Dilatación proximal del intestino
- Descompresión distal del intestino
TOMOGRAFÍA - Contraste luminal que NO pasa más allá de la zona de transición

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CON - Colón con poco gas o líquido

CONTRASTE - Signo de heces ( burbujas)

Laboratorios

- PCR
- Procalcitonina
- Alteraciones hidroelectrolíticas = Hiponatremia y Hipokalemia son las + frecuentes
- Amilasa está elevada

Tratamiento Conservador

CONSERVADOR QUIRÚRGICO

- Colocación de Sonda Nasogástrica se drena el contenido - Laparoscopía en Px NO complicados o

de la oclusión se deja por 72 hrs tiene que ser >500 ml en Laparotomía en Px complicados
las primeras 24 hrs - Presencia de íleo mecánico intestinal >3 días
- Si a las 72 hrs NO baja de >500 ml = NO está - Drenaje por SNG al 3er día >500 ml
funcionando el tratamiento conservador.

Tratamiento Qx

URGENTE NO Urgente

- Íleo persistente (Más de 72 hrs /3 días

- Lape de urgencia SIN sonda nasogástrica - Drenaje SNG >500 ml al tercer día
- Hernia estrangulada o incarcerada - Menores de 40 años o adherencia compleja
- Cuerpo extraño u obstrucción maligna - Obstrucción completa del intestino delgado y CPK >130
- Enteritis por radiación U/L
- Pacientes con <6 semanas post quirúrgica
- Peritonitis o abdomen agudo
- CPK 130
- PCR de 75
- ENA >4
- Obstrucción en un lapso de >6 semana.

NOTE: El volumen del gasto de SNG es más importante que las características
del gasto.

Obstrucción del Intestino Grueso

- Son las menos frecuentes 30%

- Las principales causas son cáncer colorrectal, vólvulos, y enfermedad
inflamatoria intestinal
- Sitio con más riesgo de perforación = CIEGO

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VÓLVULO DE COLON
DEF: Torsión de un órgano a través de un eje sobre su pedículo vascular. El
vólvulo de colon típicamente resulta en una obstrucción intestinal en asa cerrada,
la rotación del pedículo vascular y la dilatación del colon contribuye a
compromiso de perfusión del colon.
- Típicamente resulta de una obstrucción intestinal del asa cerrada
- SIGMOIDES es el sitio más frecuente
- Ciego ( frecuente edad media)
- 20-54% de las obstrucciones intestinales en LATAM

Factores de RIesgo

Ciego Sigmoides

- Femeninos de edad media - Masculinos

- Cirugías abdominales previas - Edad mayor 60 años
- Adultos mayores con inactividad prolongada - Embarazo ( + frc obstrucción )
- Megacolon ( Chagas y Hirschsprung)
- Px adultos mayores institucionalizados
- Estreñimiento crónico
- Enfermedad neuropsiquiátrica
- Retraso mental
- Cirugías abdominales previas

Clínica
- Dolor abdominal
- Distensión abdominal Súbita y espectacular
- Ausencia de canalización de gases
- Ausencia de evacuaciones
Diagnóstico
- 1era es clínico + radiografía
Vólvulo de Sigmoides 64% Vólvulos de Ciego 20%

- Ausencia de gas rectal - Asa desproporcionadamente dilatada y patrón de

- Sigmoides distendido en “ U” invertida oclusión de intestino delgado distal
- Signo de grano de café - Nivel hidroaéreo único en ciego y colapso de colon
distal

Tac de Abdomen

- Signo del grano de café + Nivel hidroaéreo único + Colapso del colon izquierdo
este se ve en sigmoides
- Signo del remolino se ve en secal
- Distensión del ciego >10 cm

Enema de Bario

- Es más útil en el sigmoides que en cecal

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- Contraindicada en sospecha de peritonitis

- Realizar en sospecha de Vólvulo sigmoides cuya radiografía NO sea concluyente o TAC no accesible
- Imagen en “pico de ave” o “as de espadas” en el punto del vólvulo sigmoides

Tratamiento Para Vólvulos Sigmoides

NO complicado - Sigmoidectomía rígida (1era elección) / colonoscopia

Electiva o semi electiva - Resección de sigmoides con anastomosis primaria

Cirugía urgente - En casos de peritonitis, isquemia, necrosis o tratamiento no quirúrgico sin éxito
( resección con anastomosis primaria)

Tratamiento par Vólvulos Cecal

- Tx quirúrgico de entrada = Anastomosis o Hemicolectomía

- Se recomienda realizar resección del vólvulo cecal con hemicolectomía derecha y anastomosis ileocólica primaria o
ileostomía

Tratamiento para Tumores

Tumores de colon derecho y transverso Tumores de colon izquierdo

- Resección con anastomosis - Extirpación y colostomía ( Cirugía Hartmann) ❤️

- Ileostomía en pacientes graves o peritonitis - Resección y anastomosis primaria

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA Y CRÓNICA

DEF: Proceso patológico que causa obstrucción del flujo sanguíneo arterial sistémico, que provoca su descenso, la falta de
sangre oxigenada es la causa de dolor en las extremidades al caminar
- Caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz intestinal por
placas de ateroma originadas en la íntima
- Afectación de circulación arterial, sobre todo a nivel extremidades Etiología
inferiores
Aterosclerosis (causa principal)
Epidemiología
Causas menos frecuentes:
- Incrementa hasta 15-20% en personas con factores de riesgo o
mayores de 70 años Inflamación de
- Lo más frecuente es la obstrucción femoropoplítea (43%) vasos sanguíneos
- Presenta una mortalidad anual 4-6%
- Prevalencia global de enfermedad arterial periférica (EAP) es de 3-10%
- Hombres-Mujeres 1:1

Clasificación FONTAINE y RUTHERFORD

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Factores de Riesgo
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Hipertensión arterial
sistémica
Dislipidemia
Antecedente familiar de
enfermedad aterosclerosis
Niveles elevados de

Clínica

- Alrededor del 20% de pacientes con

EAP son asintomáticos, porque NO
realiza suficiente actividad para inducir
isquemia
- Anormalidad en la intensidad de los
pulso o soplos presentes
- Claudicación:
- Sensación de dolor,
calambre, incomodidad o cansancio en las piernas durante la deambulación y aliva al reposo
- Claudicación es distal a la obstrucción y se presenta posterior o distal a la obstrucción
- Puede manifestarse con ejercicio ( claudicación intermitente )

Enfermedad Proximal y Distal

Proximal Distal

- Región aortoilíaca - Suele estar acompañada de calcificaciones de la capa

- Región femoropoplítea media arterial
- Alta mortalidad

Síndrome del dedo azul

- Manifestación clásica de embolización periférica a causa de material

ateromatoso proveniente de arterias proximales (como la aorta)
- Pulsos pediales normales

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Estadio

Estadio I - Se caracteriza por ausencia de síntomas, incluye a los pacientes con enfermedad arterial
pero SIN repercusión clínica

Estadio ESTADIO IIA - Incluye a los pacientes con claudicación NO invalidante o a distancias largas
II
ESTADIO IIB - Pacientes con claudicaciones cortas o invalidante para las actividades habituales

- Constituye una fase de isquemia más avanzada y se caracteriza por presentar síntomas en
reposo
Estadio III - Dolor en el antepié
- Parestesias
- Hipoestesias
- Dolor mejora cuando el paciente coloca la extremidad en declive
- Edema distal

Estadio IV - Presencia de lesiones tróficas y es debido a la reducción crítica de la presión de perfusión

distal inadecuada para mantener el trofismo de los tejidos

Diagnóstico

Exploración Física ÍNDICE Tobillo- Brazo ( TAMIZAJE)

- Color pálido de la piel, temperatura, presencia de ITB= Presión sistólica en el tobillo del pie afectado / Presión
lesiones, ausencia de vello cutáneo y estado uñas sistólica en el brazo ( entre la más alta de los dos brazos)
- 5 P´s - No compresible >1.40 Enf Monckeberg
- Pain - Normal (1.40-1.00)
- Palidez - Limítrofe (0.99-0.91)
- Pérdida de pulsos - Anormal ( ITB <0.90)
- Poiquioteria
- Parestesias

Estudios NO Invasivos Estudios Invasivos

Pruebas de Banda Sin FIN - GOLD STANDARD ANGIOGRAFÍA INVASIVA

- Indicado en Px que claudican, evalúa cómo mejorar - Ya casi NO se usa por ser invasivo
su tratamiento
- Síntomas típicos o atípicos indicativos de
enfermedad arterial de las extremidades inferiores
para cuantificación basal de la gravedad funcional

Ecografía Dúplex ELECCIÓN

- Indicadas para localizar las lesiones o enfermedad
arterial de las extremidades inferiores y considerar
las opciones de revascularización

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Diagnósticos Diferenciales

Tratamiento

Antiplaquetarios - Aspirina o Clopidogrel 75 mg al día

Estatinas - De mediana o alta intensidad

Antihipertensivos - Beta- bloqueadores

Cilostazol - 100 mg dos veces al día mejora la distancia de caminata sin dolor en Px que no tengan
insuficiencia cardiaca congestiva.

Tratamiento Definitivo

Revascularización Endovascular Revascularización Quirúrgica

- Angioplastia transluminal percutánea - Bypass con vena autógena de arteria poplítea a la

- Px con claudicación que limita su estilo de vida y colocación material protésico
presentan enfermedad oclusiva significativa aorto- - Claudicación que limite estilo de vida
ilíaca - Pobre respuesta a manejo médico
- Aceptable riesgo perioperatorio
- Factores técnicos que sufrieran ventajas sobre los
procedimientos endovasculares

Algoritmo EAP

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y SUPERFICIAL

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DEF: Es un proceso inflamatorio trombótico que afecta el sistema venoso profundo, consiste en la formación de un coágulo o
trombo en la vena profunda
- Trombosis en el sistema profundo se le denomina TVP, y está asociado a >10% con el desprendimiento de un coágulo

Etiología
- Multifactorial
- Involucra la tríada de Virchow : Lesión endotelial, estasis venosa, e hipercoagulabilidad
- 90% de los casos se presentan en piernas (pantorrilla, con extensión del trombo hacia venas proximales por arriba de la
rodilla y muslo )

Factores de Riesgo
- Cirugía mayor, cáncer activo, enfermedades neurológicas, traumatismo o fracturas
- Mujeres en edad reproductiva o Uso de anticonceptivos orales
- Tabaquismo , Obesidad

Formas de Profilaxis

- No farmacológicos : Periodo de 10-14 días, deambulación temprana,

- Físicos : Periodo de 10-14 días , medias TED,
- Farmacológicos : En Px que tengan cáncer reactivo ( cáncer diagnóstico pero no tratado)

Clínica

- Dolor de tipo “calambre” referido en pantorrilla o muslo

- Aumento de temperatura
- Edema vespertino y que disminuye con el reposo
-

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Exploración Física “Maniobras”

NOTE: HOLIS maniobras Homans, Ollow, Lisker/ Bancroft, Pratt

Diagnóstico

GOLD STANDARD - Venografía contrastada

Inicial - Sospecha clínica con escala de Wells

Probabilidad baja o intermedia - Solicitar dímero D ( DD)

Probabilidad intermedia o alta - USG doppler venoso

Criterios de Wells

¿Qué haces ahora con el puntaje de Wells ?

Puntaje de 1-2 - El punto de corte es 500 si es intermedio y 1,000 si es sospecha baja

- Corte a partir de 50 años = Multiplicas la edad del paciente x 10
- Dímero D es positivo se pide USG Doppler Duplex ( ELECCIÓN EN IMAGEN)

Puntaje 2 Se hace en pacientes con probabilidad clínica intermedia

USG por compresión sale positivo se tiene que dar anticoagulantes
USG sale negativo = Se pide DD

Puntaje >3 pts NO determinar DD y si tiene USG positivo se debe iniciar tratamiento anticoagulante solso si los

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resultados tardan más de 4 hrs

NOTE: La warfarina mantener una meta de INR 2-3

Tratamiento

- Agudo : Heparina convencional o de bajo peso molecular ( HBMP) o fondoparinux por 7 días
- Largo plazo : ACOD/ Antagonista de vitamina
- La terapia a largo plazo y extendida tienen indicaciones puntuales
- Agudo (PX con cáncer o embarazo ) = Heparina de bajo peso molecular 1 mg/kg/ hr
- Px con mal apego al Tx = Antagonistas de la vit K “warfarina”
- Bajo riesgo =
- Filtro de vena cava

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

DEF: Se da en sistema superficial, es menos común

INSUFICIENCIA VENOSA
DEF: Incapacidad funcional del retorno sanguíneo debido a anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a una
obstrucción o reflujo sanguíneo de las venas.
Etiología
- Incremento de la presión venosa causada por bipedestación prolongada, incremento de la presión intraabdominal,
factores congénitos y familiares.
- El mecanismo IVC es incompetencia de las válvulas venosas, secundaria a la destrucción de las mismas o defecto
idiopático de la pared venosa que producirá una dilatación excesiva y separación de válvulas.

Factor de Riesgo

- EDAD ( mayor edad = mayor riesgo)

- Profesiones de riesgo “personas que pasan >5 hrs
paradas”
- Antecedente de trombosis venosa profunda
- Obesidad
- Sedentarismo
- Embarazo

Clínica y Exploración Física

Clínica Exploración Física

- PESANTEZ
- Dolor en extremidades inferiores de - Telangiectasias y venas reticulares = Signo temprano
predominio vespertino - Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas
- Prurito - Hiperpigmentación (localización región maleolar medial)
- Calambres musculares nocturnos “dermatitis ocre”
- Cansancio - Atrofia blanca
- Edema vespertino que disminuye en
- Lipodermatosclerosis
reposo

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- Úlceras
- Dermatitis por estasis
- Se tiene que medir el perímetro de la pierna de manera bilateral,
si es >1 cm de diferencia es significativa

NOTE: El dolor en extremidades inferiores como dato único NO es diagnóstico de IVC

Maniobras

Perthes Trendelenberg

- Varices prominentes generan molestias progresivas, - Examen que se realiza para detectar insuficiencia
se presenta una dificultad al retorno venoso venosa y valorar la válvula ostial del cayado y las
profundo. comunicantes de la vena safena interna
- Si las varices NO se hacen prominentes, indica que - Valora sistema venoso superficial (Safenas)
hay buena permeabilidad del sistema profundo.
- Valora el sistema venoso profundo

NOTE: En la práctica clínica diaria estás maniobras no se realizan pero SON preguntas de examen

Diagnóstico

Inicial - Clínico + evaluación de pulsos, maniobra de Trendelenberg y Perthes

De Elección - USG doppler dúplex , indicado a pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico

GOLD STANDARD - Medición de presión venosa en dorso del pie con pletismografía detección y medición de
cambios de volumen sanguíneo
- Px con cambios cutáneos de IVC sin várices
- Ensayos clínicos se desea registrar la presión venosa en IVC
- Cuando no se cuenta con Doppler

Clasificación de NICOLAIDES (NO tan preguntada)

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Tratamiento

No farmacológico Farmacológico

- Uso de medias de compresión 22-29 mmHG - 1era Elección = Flebotónicos

- Tacón < 3 cm de altura - Manejo de síntomas subjetivos y
- Corregir el sobrepeso y obesidad funcionales de IVC ( fatiga, calambres,
- Evitar el sedentarismo y el ortostatismo prolongado piernas cansadas, pesantez, tensión y
- Corregir el estreñimiento edema)
- Realizar actividades físicas ( natación y la - Castañas de Indias 20-200 mg/ 24 hrs
deambulación) - Diosmina 500-1,500 mg/ 24 hrs
- Realizar ejercicios de comprensión de los músculos - Dobesilato Calcio 500-1,000/ 24 hrs
de la pantorrilla que impliquen la flexión y extensión - Ruscus Aculeatus 300-450 mg / 24 hrs
de los tobillos así como movimientos circulares del - Pentoxifilina 400 mg cada 8 hrs en Px con úlcera
pie venosa hasta que cicatrice la lesión
- Mujeres con IVC que solicitan terapia hormonal
anticonceptivas o por síndrome climatérico

Quirúrgico - Safenectomía ( safena interna) y ESCLEROTERAPIA

Escleroterapia para varices pequeñas INDICACIONES
<5mm - Varicosidades reticulares y venas reticulares
- Escleroterapia es más efectiva en venas - Telangiectasias
pequeñas (1-3 mm ) y medianas (3-5 mm) - Varicosidades aisladas
- Remoción de la vena safena con ligadura - Varicosidades por debajo de la rodilla
alta de la unión safeno femoral se
considera duradera y el estándar de CONTRAINDICACIONES
tratamiento - Presencia de enfermedad arterial oclusiva
- Px con postración o inmovilidad
- Presencia tumor maligno
- Hipersensibilidad al fármaco
- Tromboflebitis aguda

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ESCROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
DEF: Cuadro agudo que se presenta ante cualquier edad y se debe a una
fijación insuficiente del testículo a causa de túnica vaginal redundante y
permite la movilidad excesiva de la gónada, la fijación anómala suele ser
bilateral.
- Se produce dolor e isquemia

Epidemiología

- Más frecuente en niñez o adolescencia temprana

- Edad de presentación >12 años con incidencia máxima de 15
años
- Se asocia a uso frecuente bicicleta en niños

Clínica

Clínica Signos ¿CÓMO SON ?

- Dolor agudo e intenso de inicio brusco incapacitante SIGNO DE PREHN

- Irradiación inguinal - Intentar elevar el testículo con el dedo aumenta el
- Síntomas GI ( vómitos, dolor abdominal) dolor, es positivo cuando el elevarse deja de doler
- NO hay fiebre, ni clínica miccional REFLEJO CREMASTÉRICO
- Reflejo cremastérico y Signo de Prehn AUSENTE ❤️ - Se estimula la parte interna del muslo, se genera
elevación testículo

Diagnóstico

- Clínico
- USG Doppler = Confirma la disminución del flujo testicular y evalúa la morfología del testículo
- Alternativa = Gammagrafía de flujo testicular

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Tratamiento

- 4- 13 horas para que tenga solución, si no se hace en este tiempo es irreversible

- TX = Quirúrgico Orquidopexia se tiene que fijar el testículo “destorción quirúrgica” en <6 hrs
- >6 hrs + complicaciones = Orquidectomía unilateral o bilateral depende de si está comunicado

TORSIÓN APENDICULAR / TORSIÓN HIDÁTIDE DE MORGAGNI

DEF: Es un resto de las estructuras Müllerianas que se encuentra fijada al
polo superior del testículo, cuando se torsiona se produce un dolor
Epidemiología
gradual
Causa más frecuente Escroto
Clínica agudo en niños 2-11 años
Edad de presentación < 12 años
- Dolor gradual con intensidad menor a la torsión testicular
- El dolor es selectivo al polo superior
- NO suele haber otra clínica acompañante
- Reflejo cremastérico y Signo de Prehn puede ser una
positivo y uno negativo
- Signo de Fistol o Blue Dot

Diagnóstico

- Clínico
- USG Doppler / Gammagrafía Flujo mostrarán flujo
normal (a diferencia de torsión testicular en donde
existe disminución de flujo)

Tratamiento

- Reposo
- Analgesia con Antiinflamatorios
- Si cuadro NO cede o recidivante = Extirpación quirúrgica de estructuras apendiculares

EPIDIDIMITIS
DEF: Si comprende el testículo se denomina orquiepididimitis es una inflamación del epidídimo generado por flujo retrógrado de
orina a través del conducto deferente.
Etiología Epidemiología

- E. Coli - Más frecuente en patología urológica previa

- Orina esteril - Tx de instrumentación
- Chlamydia y Gonococo en adolescentes - FR : Instrumentación uretral o cateterización, actividad
sexualemnte activos sexual, reacción inflamatoria post infecciosa

Clínica

- Dolor progresivo e insidioso

- Acompañado de Síndrome miccional
- Fiebre
- Ambos signos Prehn y reflejo cremastérico son POSITIVOS

Diagnóstico

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

- Clínica
- Urocultivo = Positivo a E. Coli, Chlamydia o Gonococo
- USG Doppler = Mostrará aumento de tamaño y vascularización

Tratamiento

- Antiinflamatorios
- Antibióticos empíricos
- Descartar anomalías congénitas predisponentes al ceder el cuadro

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

- Diverticulosis : Es simple la presencia de divertículos en el

colon, sin haber una manifestación clínica en el paciente
- Enfermedad diverticular: Expresión sintomatológica variada
como dolor crónico o sangrado de los divertículos
- Diverticulitis: Cuando existe inflamación de los divertículos y
que involucra la pared del colon, se produce por obstrucción de
la luz del divertículo con un material colónico EL FECALITO.

Etiología
1. Divertículos del colon forman parte de una combinación de
aumento de presión intraluminal en el colon y debilidad pared
muscular
2. Hipertensión localizada es consecuencia de una contracción muscular excesiva aislando segmento sigmoides tabicados
3. Interior de estos segmentos se desarrollan fuerzas de pulsión muy elevadas, favorece la hernia de mucosa y submucosa
en puntos débiles de la pared
4. Zonas más débiles de la pared del colon dónde entran los vasos sanguíneos

Epidemiología
- 95% de los divertículos del colon AFECTAN AL SIGMOIDES
- 35% afectan a varios segmentos del colon
- Px con diverticulosis 10-25% presentarán DIVERTICULITIS
- Grupo etario 60-75 años, edad promedio de 62 años

Factores de Riesgo y Protector

Factores de Riesgo Factor Protector

- Uso aspirina y AINES aumenta riesgo sangrado - DIETA ALTA en fibra puede proteger contra el
- Obesidad desarrollo de enfermedad divertículos

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

Clínica
Diverticulosis Enfermedad Diverticular

- Asintomática y es hallazgo - Síntomas crónicos

- Dolor en fosa iliaca izquierda sin episodios previos
RECUERDA !!!!! PORQUE SOLO ES LA PRESENCIA DE de diverticulitis
DIVERTÍCULOS SI TIENE SÍNTOMAS ES ENFERMEDAD - Colitis asociada a divertículos
DIVERTICULAR - Diarrea y rectorragia
- Malestar cuadrante inferior izquierdo
- Alteraciones del hábito defecatorio
- Meteorismo

Divertículos Aguda
- Fiebre
- Dolor en epigastrio o fosa iliaca izquierda Características
- Signos de irritación peritoneal (apendicitis izquierda) Es complicación enfermedad
- Estreñimiento o diarrea ( en fase aguda) diverticular por inflamación de
- Hemorragia microscópica en 25% divertículos
- Leucocitosis con neutrofilia + frc en hombres en SIGMA y
NO complicada Complicada COLON descendente
Afecta por contigüidad a la
- Ausencia de síntomas de complicación - Abscesoszona peridiverticular
- Peritonitis
- Fístulas ( especial en vejiga)
- Obstrucción (por estenosis)

Diagnóstico
Enfermedad Diverticular
- Enema Opaco
- Si se asocia a colitis se realiza Colonoscopía para descartar otras entidades.
Diverticulitis

1ERA ELECCIÓN TAC - Se necesita medio de contraste oral, IV y Rectal

EGO - Cultivo positivo para enterobacterias = DIvertículo con fístula colo-vesical

USG - Sensibilidad 92 % y Especificidad 99%

- Cuando no existe sospecha de perforación

Colonoscopía - NO se recomienda realizar hasta después 6-8 semanas del cuadro cuando estudios de
imagen fueron NO concluyentes porque hay riesgo de perforación

Proteína C Reactiva - >500 mg/ L

NOTE: Según académicos la primera opción es radiografía , si NO hay datos de abdomen agudo en ese caso la primera es TAC
Clasificación Hinchey por Kaiser ❤️

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

Tratamiento
Enfermedad Diverticular
Medidas Dietéticas Fármacos

- Dieta ricas en fibra vegetal 20-35 g/ día - Rifaximina

- Dietas bajas en grasas y carne roja - Ciclos de 400 mg cada 12 hrs x 7 días 1 vez
- Control y prevención de obesidad al mes
- Mesalazina
- Se añade si NO hay mejoría
- Ciclos de 800 mg cada 12 hrs durante 10
días
- Probióticos
- Se le agregan a la mesalazina

Tratamiento por Grado de Hinchey

Diverticulitis No - Manejo Conservador y Ambulatorio

complicada - Reposo intestinal + Líquidos IV + Antibióticos Orales
Hinchey 0 - Ciprofloxacino + Metronidazol
- Debe tolerar dieta líquida y antibióticos VO

Diverticulitis - Manejo conservador hospitalario = Px que NO cumplen criterios manejo ambulatorio

Complicada - Antibióticos
Hinchey I y II - 1ERA ELECCIÓN = Ciprofloxacino / Ceftriaxona + Metronidazol
- Alternativa : Imipenem o Meropenem
- Mantener hospitalizado por 7-10 con antibióticos
- Exitoso con abscesos menores de 4-5 cm
- Drenaje Percutáneo
- En falla de manejo con antibióticos
- Realizar de 1era elección en abscesos >5cm
- Fibra
- Previene la recurrencia en 70%

Diverticulitis - Resección segmento afectado + anastomosis primaria

Complicada - Peritonitis difusa en paciente estable Hinchey III
Hinchey III y IV - Resección segmento afectado + colostomía del colon descendente + cierre del muñón rectal =

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

INTERVENCIÓN HARTMAN
- Peritonitis fecal Hinchey IV, alto riesgo quirúrgico, inmunodeprimidos, inestabilidad
hemodinámica

Intervención Electiva
- Px con fístulas o estenosis
- Riesgo de necesitar cirugía de
urgencia NO es justificación
para realizar colectomía electiva
después de un cuadro de
diverticulitis

PATOLOGÍAS ESOFÁGICAS

ACALASIA

DEF: Trastorno de la motilidad esofágica por una deficiente relajación del esfínter esofágico inferior ( EEI) y pérdida de la
peristalsis esofágica, generando dificultad en el vaciamiento del esófago.

Etiología

Primaria Vigorosa / Secundaria

- Existe una alteración inervación con reducción en la - Enfermedad Chagas o daño nervio vago
concentración de cuerpos neuronales - Contracciones simultáneas gran amplitud y
- Contracciones simultáneas de baja amplitud en repetitivas, parece a espasmo esofágico difuso
cuerpo esofágico

Epidemiología

- Segunda causa de cirugía esofágica en el mundo

- Adenocarcinoma de estómago puede presentarse con la misma clínica de acalasia

Clínica

- Disfagia a sólidos y líquidos + Regurgitación de alimentos no digeridos o saliva

- Dolor torácico posprandial asociado a disfagia
- Pérdida de peso a lo largo de meses o años
- Pirosis que NO responde a IBP

Complicaciones

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Esofagitis - Se origina por irritación que producen los alimentos y por sobreinfección

Aspiración Broncopulmonar - En relación regurgitación que aparece en 30%

Carcinoma Esofágico - Entre 2% y 7% con acalasia

Diagnóstico

- 1ERA ELECCIÓN INICIAL : Esofagograma baritado con imagen en pico de pájaro,

punta de lápiz o cola de ratón
- Endoscopia : Descartar obstrucción mecánica o pseudoacalasia, e re recomienda en
pacientes con más de 10 años de evolución con acalasia
- Confirmatorio : Manometría esofágica ( Con aperistalsis y relajación incompleta de
EII)

NOTE: SECUENCIA DIAGNÓSTICA

Primero se hace esofagograma baritado → Endoscopia →

Manometría esofágica ( confirmar Dx)

Tratamiento

Definitivo e Inicial MIOTOMÍA DE HELLER Laparoscópica

- Es una división de las fibra musculares del EII sin disrupción de la mucosa

Dilatación con balón - Para Px con riesgo quirúrgico alto y primera elección en ancianos
- Utiliza aire presurizado para dilatar intraluminal mente esófago a través balín y romper
las fibras circulares EEI
- Se realiza bajo sedación y control endoscópico o radiológico

Inyección endoscópica botulínica - Indicado SÓLO en NO candidatos a dilatación neumática o miotomía quirúrgica

Farmacológico - Bloqueadores de canales de calcio = Nifedipino

- Nitratos / Nitritos = Isosorbida
- Administran de manera sublingual
- Efectos secundarios = Edema periférico, dolor cabeza e hipotensión
- Indicado SÓLO en NO CANDIDATOS a dilatación neumática o miotomía quirúrgica

Escala de DEMEESTER MODIFICADA

Herramienta evalúa el desarrollo de reflujo gastroesofágico

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ERGE
DEF: Ascenso del contenido gástrico por arriba de la unión gastroesofágica.
- Enfermedad por reflujo no erosiva ERNE : No hay daño estructural, es el más frecuente
- Enfermedad por reflujo erosiva ERE : Existe daño estructural ex: esofágo de Barret
- Pirosis funcional: Px con pirosis, endoscopía normal, exposición esofágica al ácido normal es un trastorno funcional
- Esofago de Barret: Metaplasia intestinal donde epitelio escamoso estratificado es reemplazado por epitelio cilíndrico

Etiología
- Originado por la incompetencia con disminución de presión del esfínter esofágico interior ( presión normal es 10-26
mmHg y es exacerbado por condiciones que disminuyen el tono o competencia del esfínter

Factores de Riesgo
- Obesidad, tabaco, cafeína, hernia hiatal, alcoholismo, consumo de menta y embarazo
- Fármacos: Antagonistas de canales de calcio, Nitratos, Teofilina, Anticolinérgicos, AINES y Sedantes
- Edad >50 años
- Masculino
- Genético ( Gen de la colágeno tipo 3, predispone a hernia hiatal)

Clínica

TÍPICAS ( Relación Reflujo + ácido) Síntomas Extraesofágicos

- PIROSIS - Tos crónica

- REGURGITACIÓN de ácido - Ronquera tipo urente
- Dolor torácico - Laringitis
- Disfagia ( por estenosis péptica, anillo de Schatzki o - Faringitis
disfunción peristáltica ) - Broncoespasmo
- Sabor agrio / metálico - Asma crónica
- Fibrosis pulmonar
- Erosión de piezas dentales

Diagnóstico
- 1era Elección PRUEBA TERAPÉUTICA CON
IBP x 2 Semanas

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

- Se administra IBP x 2 semanas evalúa la mejoría de síntomas para identificar abordaje

- SI desaparecen los síntomas es confirmatorio diagnóstico
- NO responde se hace panendoscopia y envío a segundo nivel
- GOLD STANDARD pH METRÍA CON IMPEDANCIA
- Se indica en Px con endoscopía negativa
- Valoración prequirúrgica ( cirugía antirreflujo)

Clasificación de Los Ángeles (Esofagitis por Reflujo)

Clasificación Savary- Miller (Severidad de las lesiones del esófago)

Tratamiento
1ER Elección Modificación Estilo de Vida Manejo Quirúrgico

1ERA ELECCIÓN: MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA 1ERA ELECCIÓN: FUNDUPLICATURA DE NISSEN ( CIRUGÍA
- Reducción de peso ANTIRREFLUJO)
- Ejercicio de manera regular - Se debe dar seguimiento mínimo de 12 meses post-
- Elevación de cabecera Qx
- NO fumar Indicaciones
- No ingerir bebidas alcohólicas - Menores de 25-30 años
- Evitar comidas grasosas, cafeína, chocolate, cebolla y - Sin respuesta IBP
menta - Complicaciones asociadas
- Hernia hiatal paraesofágica
IBP - NO desean continuar con tratamiento médico
- Iniciar Omeprazol 20 mg cada 24 horas
- SIN mejoría doblar dosis 40 mg cada 24 hrs

2nda Elección Antiácidos Agonistas Receptor H2 ( Ranitidina,

Cimetidina

ESOFAGITIS

DEF: Pacientes que tienen infecciones en el esófago tienen una disminución fuerte de respuesta inmune, motivo por el cual la
clínica es complicada.

ESOFAGITIS POR CANDIDA

Es la causa más frecuente de esofagitis infecciosa

Clínica - Disfagia + odinofagia

- Puede permanecer asintomático
- Complicaciones: Hemorragias, perforación
y estenosis

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

Diagnóstico - Cepillado directo endoscópico y toma de

biopsia

Tratamiento - Fluconazol
- Si fracasa = Anfotericina B

ESOFAGITIS VARICELA ZOSTER

Frecuente en orofaringe, raro en esófago

Clínica - Lesiones dérmicas simultáneas a la

esofagitis

Diagnóstico - Clínica
- Biopsia de lesiones = Edema, degeneración
en balón y células multinucleadas

Tratamiento - Aciclovir IV
- Resistencia = Foscarnet

ESOFAGITIS POR HERPES ZOSTER

Produce vesículas dolorosas con base eritematosa en epitelio escamoso de la piel, boca y esófago
Se mantiene en latencia en raíces y ganglios regionales afectados

Clínica - Dolor agudo + disfagia

- Dolor retroesternal, náusea, vómito y
hematemesis

Diagnóstico - Clínica
- Confirmatorio: Endoscopia con presencia de
lesiones tipo volcán
- Biopsia : Células multinucleadas con inclusiones
intranucleares Cowdry tipo A

Tratamiento - Aciclovir IV
- Resistencia = Foscarnet

ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS

Característica - Herpes virus ubicuo

- Inmunodeprimidos nueva adquisición o
reactivación
- CMV NO afecta epitelio escamoso, pero
infecta fibroblastos de la submucosa y
endotelio

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

Clínica - Úlceras gigantes

Diagnóstico - Biopsia de la base de la úlcera

Tratamiento - Ganciclovir
- Resistencia = Foscarnet

ESOFAGITIS VIRUS EBSTEIN BARR

Clínica - Odinofagia
- Hematemesis por ulceración esofágica
- Leucoplasia vellosa de la boca

Tratamiento - Aciclovir

ESPASMO ESOFÁGICO

- Clínica : Dolor en pecho, disgafia a sólidos y líquidos

- Diagnóstico : ECG para descartar infarto, Esofagograma baritado “ Imagen en sacacorchos” después se hace una
endoscopia, luego manometría
- Tx : Nifedipino (calcio antagonista )

DISPEPSIA FUNCIONAL Y ÚLCERA PÉPTICA

DISPEPSIA FUNCIONAL
DEF: Conjunto de síntomas ( dolor o malestar) de mesogastrio y epigastrio NO relacionadas con enfermedad ácido péptica o
cualquier otra causa orgánica

Clínica Factores de Riesgo

- Px con dolor en epigastrio que sucede durante o después de
Consumo de tabaco,
comidas
- Acompaña de saciedad temprana alcohol, café y dietas ricas en
- Plenitud postprandial frases
- Distensión Ansiedad, depresión y
- Náusea neurosis = Mayor riesgo de
- Vómito

Diagnóstico
Criterios de ROMA III
1. Uno o más de los siguientes : plenitud, saciedad precoz, dolor o ardor
en epigastrio
2. Síntomas deben estar activos al menos 3 meses, con inicio de los
mismos al menos 6 meses
3. Ausencia de enfermedad estructural por endoscopía
1era Elección
- Endoscopía es elección para dispepsia y enfermedades asociadas

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

Prueba de aliento
- Estudio de elección para detectar presencia de H. Pylori

En sospecha de perforación realizar radiografía

Tratamiento
NO FARMACOLÓGICO 1ERA ELECCIÓN TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

- Plan nutricional 1. Procinéticos ( Metoclopramida)

- Programa ejercicio 2. Ranitidina
- Control de peso 3. Omeprazol ( IBP)
- Suspender tabaquismo PRO
- Moderar ingesta de alcohol y grasas NOTE: SI después de 4-12 semanas NO hay respuesta dar Tx
contra H. Pylori

Erradicación de H. Pylori

Opción 1 ”OCA” 14 días

- IBP (Omeprazol)
- Claritromicina
- Amoxicilina

TERAPIA Opción 2 - IBP (Omeprazol) 14 días

TRIPLE - Claritromicina
- Metronidazol

Opción 3 - Ranitidina 14 días

- Claritromicina
- Amoxicilina

TERAPIA - IBP 14 días

CUÁDRUPLE - Bismuto
- Claritromicina TETRACICLINA
- Metronidazol
NOTE: Se tiene que evaluar si se erradicó H. Pylori con PRUEBA DE ALIENTO

Referencia 2º Nivel
- Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento empírico inicial y de los 2 esquemas de Tratamiento para erradicación
H. Pylori
- Dispepsia y cualquier signo y síntomas de alarma
- Inicio de síntomas después de 50 años por cáncer
- Px con dispepsia y uso de AINE que NO mejoran con uso de Omeprazol o cambio AINE en 4 a 12 semanas
- Datos de sangrado activo

ÚLCERA PÉPTICA
Enfermedad Ulcerosa Péptica : Desequilibrio entre la secreción de pepsina y la producción de ácido clorhídrico que provoca
daño a la mucosa del estómago, duodeno proximal, esófago distal.
Úlcera Péptica : Defecto en la pared que se extiende a través de la muscularis mucosae.
- Complicada = Cuando se extiende más allá de las capas profundas de la pared, submucosa o muscular propia

Etiopatogenia
- Desequilibrio de factores agresores y factores defensores mucosa Complicaciones
gástrica SANGRADO + frc
Perforación
47 Penetración
Obstrucción de la salida gástrica
 Jaime Paula, Del Angel Carlos

- Histológicamente es ZONA DE NECROSIS EOSINOFÍLICA que asienta sobre tejido de granulación con células
inflamatorias crónicas y rodeado de cierto grado de necrosis

Factores de Riesgo
- Uso de AINES
- Infección H. Pylori
- Tabaquismo
- Corticoesteroides
- Síndrome de Zollinger- Ellison ( Hipergastrinemia por
tumor productor)

Clínica
- Dolor epigástrico
- Urente o lacerante y aparece 2-5 horas después
de alimentos o en ayuno
- Se alivia después de ingerir alimentos,
antiácidos, antisecretores
- Dolor nocturno que despierta en la noche
- Hematemesis : Vómito con sangre fresca
- Sangrados en posos de café : Indica sangrado menos intenso
- Melena : Heces negras o terrosas
- Hematoquecia : Heces con sangre fresca o marrón

Úlcera Perforada
- Dolor abdominal severo de forma súbita
- Irritación peritoneal
- Alteraciones del estado de conciencia
- En sospecha de perforación realizar radiografía

PRIMERA FASE SEGUNDA FASE TERCERA FASE

0-2 horas 2-12 horas >12 horas

Dolor abdominal súbito, epigástrico Dolor abdominal disminuye Distensión abdominal evidente
que se generaliza
Disminución del dolor y rigidez
Puede irradiarse a hombro derecho o El dolor es generalizado y empeora en abdominal
ambos movimientos
Fiebre
Taquicardia, pulso débil, extremidades Desaparece matidez hepática por
frías, disminuye temperatura presencia de aire libre Hipovolemia por secuestro del tercer
espacio en cavidad peritoneal
Tacto rectal doloroso por irritación
peritoneo pélvico

Diagnóstico
- Úlcera perforada = Lo primero que haces es radiografía y ves aire libre subdiafragmático

Clasificación Forrest

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Predictores de Mal Pronóstico

- Comorbilidades ( sepsis, disfunción orgánica, enfermedad pulmonar, cáncer, hipoalbuminemia)
- Edad avanzada
- Estado hemodinámico a la presentación ( choque o acidosis metabólica )
- Daño renal agudo

Escala Blatchford
- Identifica a los pacientes que requieren INTERVENCIÓN ENDOSCÓPICA TEMPRANA
- Ventaja : Requiere datos clínicos y de laboratorio

Tratamiento
Inhibidor de la Bomba de Protones
- 80 mg en bolo seguido de 8 mg por hora en infusión durante 72 hrs
Erradicación de H pylori.

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO/ BAJO

SANGRADO TUBO DIGESTIVO ALTO

DEF: Hemorragia que se origina proximal de ángulo de Treitz, incluye el esófago, estómago y duodeno

Clasificación
No Variceal Variceal

- úlcera péptica (1º Causa) - Se origina por venas dilatadas en esófago distal o
- Esofagitis erosiva estómago proximal (várices) secundario a
- Síndrome de Mallory Weiss = Laceración mucosa no Hipertensión Portal
penetrante del segmento distal del esófago y región
proximal esótmago

Varices Esofágicas
DEF: Conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas en tercio inferior esófago.
Factores de Riesgo
- Hemorragia por varices es una de las más graves complicación hipertensión
portal H. Pylori
- Varices frecuentes en cirrosis hepática Alcoholismo
- Para que se formen varices eleva presión portal >10 mmHg crónico
Hepatopatía
crónica
Tipos de Hipovolemia Enfermedad

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Leve PAS sistólica >100 mmHG, FC <100 lpm, discreta vasoconstricción periférica , pérdida volemia 10%

Moderada PAS >100 mmHg, FC >100 lpm, pérdida de la volemia 10-25%

Grave PAS <100 mmHg , FC >100 lpm, Signos de hipoperfusión periférica ,anuria, Pérdida 20-35% volema

Clínica
Las más comunes son : Hematemesis, Sangrado de posos de café y Melena
Hematemesis Sugiere que la hemorragia es de moderada a grave, sangrado en posos de café indica menos sangrado

Melena Heces negras, tiene origen proximal al ligamento de treitz y se observa que el sangrado es >50 ml

Hematoquezia Heces sangre fresca o marrón, es poco frecuente se presenta cuando se asocia a hipotensión ortostática

Diagnóstico
GOLD STANDARD : ENDOSCOPÍA
- Se debe realizar en las primeras 24 horas en el paciente estable
- Se usa la escala Blatchford o Rockall para determinar necesidad de endoscopía urgente

Tratamiento

1. ABCD + estabilizar hemodinámicamente

2. Manejar con bolo de omeprazol 80 mg IV
3. Endoscopia con aplicación de epinefrina con polidocanol terapia térmica o aplicación de clips

Tratamiento NO Variceal Variceal

1. Estabilización ABCD Hemorragia Aguda

2. Uso de soluciones cristaloides - 1ERA ELECCIÓN = Terlipresina o Somatostatina IV y
3. Transfusión PG si pérdida sanguinetti >30% Octreotide + Manejo Endoscópico con ligadura con
4. Escala de Forrest para medir riesgo de sangrado bandas elásticas
- 2nda Elección = Balón esofágica o gástrico
Bajo riesgo = Alta temprana + IBP Oral
Prevención Primario
Alto riesgo - 1ERA Elección = Betabloqueadores NO selectivos
- IBP + Hemostasia endoscópica (propanolol o nadolol)
- Hemoclips
- Adrenalina Prevención Secundaria
- Esclerosantes - 1era elección = Betabloqueadores no selectivos +
- Coagulación multipolar nitritos
- 2nda Elección= Ligadura con bandas elásticas

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO

DEF: Hemorragia originada distal al ligamento de Treitz, entre el intestino delgado y el ano
Epidemiología
- Diverticulosis (+ frc ) luego angiodisplasia (edad avanzada)
- Divertículo de Meckel ( pediátricos)

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

Diagnóstico

- Inicial = HC completa y exploración física se busca masas abdominales,

Factores de Riesgo
ascitis, exploración anorrectal
- Elección = Colonoscopia si hemodinámicamente estable Edad avanzada
- GOLD STANDARD = Angiografía
Estreñimiento crónico
DIVERTICULOSIS ENF PERIANALES DIVERTÍCULO DE MECKEL COLITIS INFECCIOSA
Consumo elevado de carne
Clínica Hematoquecia Hemorroides : sangrado Sangrado en niños Dolor abdominal tipo
indoloro, tumoraciones cólico y diarrea
perianales, dolor al sanguinolenta
trombosarse (disentería)

Diagnóstico HC + Exploración Física Exploración física Gammagrafía con Tecnecio- HC + Exploración física
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Tratamiento Endoscópico con Baños de asiento, Diverticulectomía Antibiótico

adrenalina + laxantes, anestésicos y
Hemicolectomía esteroides tópicos

Hemorroidectomía

Fisura anal: Baños de

asiento, laxantes,
diltiaem tópico 3%

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

DEF: La HPB está compuesta de una proliferación de la zona de transición, que en su crecimiento comprime toda la próstata. Se
puede definir por cualquiera de las siguientes condiciones
1. Detección microscópica de hiperplasia (proliferación del estroma y epitelio).
2. Aumento del volumen prostático detectado por tacto rectal o USG.
3. Signos y síntomas prostáticos (síntomas de tracto urinario inferior)

Etiología

Es un desequilibrio hormonal de estrógenos/ andrógenos específicamente del estímulo

androgénico de la DIHIDROTESTOSTERONA o por la existencia de factores de Factores de riesgo:
crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.
Edad avanzada
- Zona periférica = Se asocia a CARCINOMA
Niveles altos de
- Zona transicional = Se asocia a HPB
colesterol, glucosa
- Próstata se divide en 5 lóbulos ( anterior medio, posterior y dos laterales )
Síndrome metabólico
Epidemiología
Raza negra
● Es el tumor benigno más frecuente en el varón de 50 años.
● El 60% de masculinos > 55 años presentan síntomas prostáticos.

Clínica

Síntomas Irritativos: o de Síntomas Postmiccionales. Síntomas obstructivos o de

almacenamiento. vaciamiento.

● Poliaquiruria (> 5 veces) ● Goteo postmiccional. ● Disminución del grosor y fuerza

● Nicturia (> 3 veces) ● Sensación de vaciado del chorro.
● Urgencia urinaria. incompleto. ● Pujo al iniciar micción

Diagnóstico

● ELECCIÓN = Clínica + Cuestionario IPSS + Tacto rectal

○ Se palpa una próstata ahulada o goma al tacto

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

Auxiliares:

● APE se debe solicitar en pacientes con síntomas urinarios o si se palpa alguna anormalidad en próstata. (Normal: <4
ng/ml)

● USG vesical y prostático: Para valorar el volumen urinario residual y tamaño prostático.
● PSA libre: Se solicita cuando hay valores de APE entre 4 a 10 ng/ml.
● EGO (buscando causas secundarias) y creatinina sérica (descartar IRA).
● Uroflujometría basal: Ante la sospecha de obstrucción (para el diagnóstico diferencial de HPB y vejiga hiperactiva)

Tratamiento

Farmacológico Quirúrgico

Alfa- 1- bloqueadores Inhibidores de 5- alfa- reductasa ● El tratamiento quirúrgico está indicado en

pacientes con:
● Tamsulosina, alfuzosina, ● Finasteride o Dutasteride. ○ HPB con síntomas moderados o
terazosina y doxazosina. ● Reducen el tamaño severos que no mejora al
● Hacen que la próstata se prostático. tratamiento farmacológico o
abra y pueda orinar ● En moderado y severo con afecta su calidad de vida.
mejor crecimiento prostático +40 ● HPB con y complicaciones del tracto
● En pacientes con mL y APE 1.4-1.6 ng/ml urinario como:
síntomas ● Disminuye un 50%: El APE ○ Hidronefrosis.
moderados/severos. y la probabilidad de cirugía ○ Insuficiencia renal.
● Son efectivos para aliviar ● Mejoría de los síntomas ○ Retención urinaria recurrente.
los síntomas hasta de 3 a 6 meses. ○ Infecciones o hematomas
rápidamente y su ● En pacientes con recurrentes
eficacia se mantiene crecimiento prostático > 40 ● Próstata de <30 cc = Incisión
después de 6-12 meses. ml y PSA > 1.4 ng/ml transuretral de próstata (ITUP)
● No reducen el tamaño ● Finasteride: Reduce el ● Próstata de 30 - 80 cc = Resección
de la próstata. riesgo de cáncer de transuretral de próstata (RTUP)
● No alteran progresión de próstata. ○ Próstatas 30-80 ml
HPB. ○ Retención de orina recurrente
○ Litiasis urinaria
○ IPSS >8
● Próstata de > 80 cc = Prostatectomía
abierta (PA) OHOLEP

NOTE: Si el Px tiene divertículos vesicales se tiene que ir directamente a tratamiento quirúrgico primera elección

Complicaciones Quirúrgicas

● RTUP: Eyaculación retrógrada (70%), disfunción eréctil (6.5%) y sangrado que requiera transfusión (2-5%) ❤️
● Prostatectomía abierta: Eyaculación retrógrada (85%), incontinencia urinaria de esfuerzo (10%).

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

Seguimiento

- Paciente en vigilancia y manejo médico

valoración anual de → IPSS, APE, Tacto
rectal, EGO, USG
- Pacientes sometidos a vigilancia:
- Evaluación a los 3 y 6 meses
solicitar IPSS, EGO y urocultivo
- Posteriormente anualmente con
APE y tacto rectal

PATOLOGÍA ANORECTAL

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

- Hemorroides : Cojinetes del tejido vascular submucoso en el canal anal, es una estuctura normal y no indica
enfermedad
- Enfermedad hemorroidal : Dilatación de plexos hemorroidales superior y/o inferior con desplazamiento hacia debajo
de los cojinetes debido alteración de músculo de soporte

Clasificación

- Internas : Encima de línea

dentada ( sangra más por
estasis venosa)
- Externas : Bajo línea
dentada ( relaciona al
ejercicio y prurito)
- Mixtas : Encima y debajo
de la línea dentada

Factores de Riesgo

- SEDENTARISMO
- TABAQUISMO
- Hombres
- Embarazo
- Estreñimiento
- Diarrea
- Esfuerzo prolongado
- Heces duras

Epidemiología

- Primer lugar enfermedad

del recto e intestino
grueso
- Más frecuente en hombres con un pico incidencia de 45-65 años

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- 55% desarrollarán durante embarazo y 70% tiene resolución después del embarazo

Clínica

Hemorroides internas - Sangrado transrectal : Sangrado indoloro, rojo brillante, gotas al final de la evacuación
+ frc - Prolapso hemorroidal : Al reducirlo se controla el sangrado

Hemorroides Externas - Dolor : Impreciso, irregular, asociado al evacuar, hacer ejercico o estar sentado
- Tumoración cubierta de piel, blandas y con dolor al palpar
- Prurito anal

Hemorroides - Hemorroide externa, bulto azul en el borde del ano

Trombosadas - Dolor intenso (escisión quirúrgica <72 hrs)

Diagnóstico

- Examen físico + HC
- EF: SÓLO se ve la hemorroides por anoscopia las grado I NUNCA se ve así sola en la exploración
- Tacto rectal valorar el grado de protrusión del paciente en posición genupectoral lateral izquierda o posición de SIMS
- Endoscopia : Realizar en todos los pacientes con sospecha de enfermedad hemorroidal, NO genera molestias.

Grados de Hemorroides ❤️

Tratamiento

General Quirúrgico

LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA

- ELECCIÓN = Dieta rica en fibra y líquidos + ejercicio - Elección en alternativa de hemorroides internas
- Fibra 20-25 gr grado I-II-III con falla manejo inicial
- Episodios agudos usar Flabotónicos (Diosmina , - CONTRAINDICADO : Alteración de coagulación
Hesperidina, Castañas de la India )
HEMORROIDECTOMÍA (con técnica de Ferguson )
- Contraindicados en el embarazo
- Fracaso de tratamiento médico
- Sediluvios con agua templada (baños de asiento ) se
- Hemorroides externas
recomiendan en episodios agudos

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

- Hemorroides internas grado III o IV

HEMORROIDOPEXIA
- Px solicite volver a sus actividades lo más rápido
posible y menor dolor

Complicaciones

- Tempranas : Dolor, retención urinaria y sangrado

- Tardías : Colgajo cutáneo, incontinencia anal y estenosis anal

FISURA ANAL
DEF: Es una úlcera por un degarro lineal en anodermo que se extiende desde el margen anal hacia la línea dentada
- Aguda = < 6 semanas, desgarro en cuyo fondo se ven las fibras del esfínter interno (superficial)
- Crónica = > 6 semanas, papila anal hipertrófica (pólipo de lane) fisura con fondo blanquecino, pliegue indurado,
desgarro profundo
- Predomina en mujeres 30-50 años

Localización :

- Inespecífica 95% se encuentra en la línea media posterior del esfínter anal interno
- Específica : Se encuentra en línea media lateral se tiene que sospechar de
enfermedad como Crohn, Sífilis, VIH, TB y carcinoma anal
- Línea medio anterior: Asociada a mujeres en trauma obstétrico

Factores de Riesgo

- Alimentación baja en fibra, cirugía anal previa, estreñimiento, trabajo de parto prolongado
- NO tiene efecto relevante : alcohol, café, carne de res u ocupación

Triada de Brodie ❤️

1. Papila anal hipertrófica

2. Colgajo centinela en borde distal
3. Fisura anal con exposición de las fibras del esfínter anal interno

Diagnóstico

- Dolor anal : Sístema cardinal siempre desencado por defecación trans y post defectatorio de tipp ardoroso que puede
durar varias horas
- Estreñimiento : El paciente no quiere defecar (espasmo reflejo) por lo que tacto rectal y anoscopia NO se realiza
- Rectorragia : Escasa rojo brillante ( mancha el papel)

NOTE: NO SE REALIZA EXPLORACIÓN PROCTOLÓGICA

NOTE: Hemorroides factor de riesgo sedentarismo, Físura anal tiene dolor mientras hemorroides NO duelen

Tratamiento

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

General Quirúrgico

- Conservador : Dieta alta en fibra y baños de asiento ELECCIÓN : ESFINTERECTOMÍA PARCIAL LATERAL INTERNA
- INICIAL : Diltiazem tópico 2% por 6-8 semanas - Ancianos y enfermedad de Crohn se da manejo
- En Px con fisura anal crónica médico y se evita la esfinterotomía
- EA: Prurito anal - Px con colgajos cutáneos muy sintomáticos
- Toxina botulínica dura 3-4 meses y se usa en Px con - Se receta la papila anal hipertrófica para mejorar la
resistencia diltiazem satisfacción del paciente

FISURECTOMÍA CON AVANCE DE COLGAJO

- Px con presión esfínter anal y Px con trauma
obstétrico

Complicaciones Post Quirúrgico

- Incontinencia fecal
- Absceso anal 1-2%, Recurrencia 1%, Hemorragia, hematomas, y mala cicatrización

FÍSTULA ANAL
DEF: Presencia de un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica con una cripta anal o el lumen del recto con la piel,
- TODAS las fístulas provienen de un absceso anorrectal asociado a un drenaje intermitente
Clasificación
Simples Complejas

- Generalmente interesfinterianas o transesfinterianas - Origen específico, cirugía previa o tiene trayecto que
bajas, con un trayecto único entre orificio primario y compromete >30% del esfínter interno
secundario - Tienen un trayecto más complicado
- Trayecto único que sale del canal y se comunica
directo con el exterior

Fisiopatología

Se originan a partir de una infección criptoglandular, de una glándula

esfinteriana. Desde esa infección se siguen tres caminos CLASIFICACIÓN DE
PARKS

- Hacia abajo : Formando absceso perianal y posteriormente una

fístula interesfinteriana
- Lateralmente : Penetrando el esfínter externo y crea absceso
isquiorrectal y fístula interesfinteriana
- Hacia arriba: Absceso pélvico con posterior fístula
transesfinteriana alta, supraesfinteriana o extraesfinteriana

Etiología
Epidemiología
- Origen criotolgandular secundarias a absceso anal 50% de los abscesos anales
- 90% son posteriores desarrollan una fístula
- Línea media posterior es la más frecuente Incidencia en HOMBRES
- Laterales se asocian a VIH, Crohn, Sífilis Pico de presentación 30-50
años
Factores de RIesgo
- Antecedente de absceso que fue drenado
- Inmunosupresión VIH, TB y enfermedad Crohn
- Trabajo de parto prolongado

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

Diagnóstico

GENERAL ESTUDIOS

ELECCIÓN: USG ENDOANAL

1. Identificar orificio secundario ( se encuentra - Cuando se sospecha de una fístula compleja
en la piel)
2. Palpar el trayecto fistuloso en línea Manometría : Px seleccionados con incontinencia previa
anorrectal
Fistulografía : Tienen un rol limitado para la fístula anal, utilidad en
3. Identificación de orificio fistuloso primario
fístulas extaesfintéricas
por endoscopia o proctoscopia
RM
- Todas las fístulas complejas y recidivas
- Hemorroides trombosadas

Clínica

CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA

- Supuración crónica a través del orificio secundario - Área invaginada del tejido de granulación con salida
de forma intermitente de material purulento
- Dolor dentro trayecto fistulado - Anoscopia localización de orificio primario

NOTE: Hemorroides factor de riesgo sedentarismo, Físura anal tiene dolor mientras hemorroides NO duelen

Regla de Goodsall

- Se divide en anterior y posterior permite ubicar el tipo de fístula

- Se coloca al paciente en decúbito lateral, se traza línea horizontal que divida el
ano a la mitad, los orificios fistulosos secundarios que se localicen hacia adelante
tendrán trayecto recto hacia el conducto, y los que estén arriba o por detrás
serán curvos y dirección a la cripta posterior.
- Ya casi NO se usa porque hasta 90% de las fístulas corresponde a la parte
anterior, el problema es que con la posterior baja la especificidad

NOTE: Fístula tiene supuración, presencia del orificio fistuloso, dolor intenso alrededor
del trayecto fistuloso Fisura

Tratamiento

- Objetivo : Eliminar el trayecto de la fístula, prevenir recurrencia y preservar la función del esfínter anala
- ELECCIÓN = Fistulotomía
- Indicado para fístulas simples
- Se debe marsupializar los bordes de la fistulotomía para acortar tiempo de cicatrización y sangrado
- Fistulectomía + Colgajo de Avance
- Indicada en fístulas transesfinterianas medias o altas y supraesfinteriana

Fístula Simple Fistulotomía

Fístula Compleja sin Incontinencia Cierre orificio, Sellado con fibrina, Colgajo de avance

Fístula Compleja CON Incontinencia Setón + Fistulotomía en intervalos

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Fístula de Enfermedad de Crohn Debe tratarse solamente si el paciente NO presenta actividad inflamatoria

Complicaciones

- Alteración de la continencia : Se genera por sección quirúrgica esfínter anal externo e interno, retención urinaria,
hemorragia rectal, trombosis hemorroidal, incontinencia fecal

ABSCESO ANAL
DEF: Colección de pus en espacios perianales como consecuencia a obstrucción de una glándula anal, estos se extienden a fosa
isquio anal y supraelevador.

Etiología Epidemiología
- Primarios o inespecífico 95% de origen criptoglandular PIco de incidencia
Localización 20- 60 años con media
- Perianal 60% a los 40 años
- Isquiorrectal 30%
Fístula anal
- interesfinteriano 5%
Factores de Riesgo
Clínica Vida sedentaria
- Dolor : Intenso, continuo, progresivo de aparición súbita en la región anal Enfermedad de
- Tumefacción : Eritematosa, caliente y en ocasiones fluctuante Crohn, radioterapia,
- Signos de infección : Fiebre, escalofríos cáncer
Producción
andrógenos, apendicitis,
Agudo - Dolor progresivo continuo que aumenta a la defecación
- Datos de infección : edema, eritema y región pustulosa

Crónico - Absceso proveniente drenado con salida de material purulento, irritación y prurito

Pediátrico - No hay consideraciones porque la causa es por lactobacilos

Diagnóstico

- El diagnóstico debe de ser clínico, ya que la realización de la rectoscopia o anoscopía causan dolor severo en el
paciente.
- GOLD STANDARD CLÍNICA Y EXPLORACIÓN
- USG Endoanal = Abscesos analaes complejos, permite encontrar cripta de origen
- Anoscopia = Genera DOLOR severo en el paciente
- TAC o RM = Px en sospecha de abscesos supra esfinterianos o pélvicos, pacientes que no toleren estudio invasivo

NOTE: Cultivo no está indicado

Tratamiento

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Quirúrgico Conservador

- >2 años de edad - <2 años de edad

- 1. Desbridación + drenaje - Amoxicilina/Ac. clavulánico
- 2. Antibióticos solo a inmunodeprimidos. →
Ciprofloxacino

Complicaciones:

- Fístulas anales (30%) y recurrencia de absceso (10%).

- Trayectos de Fístulas: 45% interesféricas, 29% transesfinterianas y 20% supraesfintericas.

FRACTURA DE CLAVÍCULA Y ESCÁPULA

Epidemiología
- Representan el 10% de las fracturas en general
- Mayoría son <25 años
- Fracturas frecuentes en RN
- + Frecuentes fracturas del tercio medio en 75%

Mecanismo
- Lesión en actividad deportiva
- Trauma directo
- Caídas de altura
- Accidentes en vehículos automotores
- Contusión en la región externa de hombro-brazo
- Heridas por proyectil de arma de fuego
- Alteraciones en la estructura ósea, sea por trastornos metabólicos o enfermedades locales
Clínica
- Dolor y pérdida de la función del brazo
- Deformidad de cintura escapular
- Deformidad
- Movilidad anormal
- Aumento de volumen

Diagnóstico:
- Inicial = Clínico
- Confirmatorio = Rx AP y lateral de hombro

Tratamiento

Conservador Quirúrgico

En fracturas de diáfisis y extremo lateral no desplazadas. Indicaciones para osteosíntesis con placa
- Cabestrillo simple (No utiliza vendaje Velpeau) Las fracturas de clavícula con indicación absoluta de
- Tiempo de recuperación: 90 días (120 días en tratamiento quirúrgico son:
ancianos). - Fractura expuesta (Independientemente del grado)
- Control radiográfico de 6 - 12 semanas. - Lesión neurológica y/o vascular asociada
- Fractura de ambas clavículas
- Fractura con compromiso pleuropulmonar
- Hombro flotante, con desplazamiento de la escápula
mayor a 2 cm.

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- Fractura de clavícula con tórax inestable

- Parkinson, convulsiones y parálisis cerebral

El tratamiento conservador o quirúrgico y la rehabilitación tienen por objetivo a nivel de la lesión evitar:
- Rigidez articular
- Seudoartrosis
- Atrofia
- Consolidación viciosa
- Limitación de la movilidad

LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y GLENOHUMERAL

LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Luxación: Lesión traumática donde se produce rotura de las estructuras estabilizadoras de la articulación los ligamentos
acromioclaviculares, coracoclavicular y de la cápsula

Epidemiología
- Ciclistas
- Deportistas de contacto : futbolistas, boxeadores y practicantes de artes marciales
- Hombres jóvenes que se caen y sufren de impacto directo en la parte superior del hombro

Mecanismo de Producción

Fuerza Directa Fuerza Indirecta

Al sufrir caída con traumatismo directo sobre la región lateral Fuerza resultante de una caída con la mano en extensión
del hombro mientras mantiene el brazo ipsilateral en dirige la cabeza humeral contra acromion, elevándose y
aducción pudiendo provocar diferentes grados de lesión

Clasificación de Rockwood

Clínica
- Excoriación en zona de contacto de la piel

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- Signo de la Tecla : La parte acromial se levanta “tecla de piano”

- Dolor al movimiento pasivo en extremidad superior 60º-º120º , parte superior-anterior del hombro con irradiación a
cuello

Diagnóstico
- Elección : Rx AP y lateral de ambas acromioclaviculares con peso (2-4 kilos) colgando de las muñecas
- Proyección de SERENDIPITY
- GOLD STANDARD RM
- Arteriografía cuando se sospecha lesión del manguito rotador

Tratamiento

- Reconstrucción : Reducción acromioclavicular, fijación con agujas, sutura de ligamentos rotos

LUXACIÓN GLENOHUMERAL
DEF: Inestabilidad anterior del hombro (articulación glenohumeral) ocurre cuando la cabeza humeral se desplaza fuera de la
cavidad articular en dirección anterior.

Clasificación

Temporal Mecanismo Dirección

- Aguda <6 semanas - Rotación externa - Anterior

- Crónica >6 semanas - Abducción - Posterior
- Inferior

Factores de Riesgo

- Traumatismo directo en hombro Epidemiología

- Hiperlaxitud ligamentaria + FRC de todas las luxaciones
- Menores de 18 años para recurrencia 7% se producen en menores de 30
- Deportes con actividad de golpe en hombro años
90% son ANTERIORES
Mecanismo
- Rotación externa forzada en abducción desplaza la cabeza del húmero fuera de la cavidad glenoide, avulsionado hueso
y tejidos blandos de las estructuras del proceso anterior
- Anterior = Abducción y rotación externa
- Posterior = Aducción y rotación interna

Clínica
- Rotación interna y aducción de la extremidad
- Dolor intenso
- Hombro de CHARRETERA

DIagnóstico

Elección RADIOGRAFÍA OTROS

- AP de hombro y LATERAL de escápula - TAC : Permite determinar tamaño y localización defectos

- Axilar ya sea con modificación Bloom o Axilar óseos
lateral con West Point - RM : Lesiones manguito, cápsula, rodete glenoideo
- Apical oblicua - ArtoRM : GOLD STANDARD
- Ecografía : Útil para ver lesiones manguito rotador

Tratamiento

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

- Inmovilización 2-4 semanas con vendaje VELPEAU o cabestrillo

Anterior - Paciente relajado con sedación y analgesia

- Reducción : Hipócrates, Stimson, Kocher, Saha

Posterior - Paciente sedado y con relajantes musculares

- Maniobra de rotación interna en abducción del brazo

Inferior - Técnica de reducción cerrada : Contratracción encima del hombro entre cuello y cara superior
hombro, se hace tracción del brazo en abducción 180º y posterior reduce hasta abducción hasta
brazo quede colocado al lado del tronco.

EN RESUMEN BILAN ❤️

ANTERIOR 95% POSTERIOR 2-4%

Mecanismo Abducción y rotación externa con extensión del Carga axial en hombro en aducción y rotación interna
brazo

Clínica - Luxación aguda- MUY dolorosa - Luxación NO visible pero hay dolor a la palpación
- Acromion prominente, dolor intenso de hombro en ángulo de 90º
ipsilateral - Luxaciones complejas incluyen fractura asociada
- Daño a nervio axilar
- Signo de la charretera y Hachazo

Auxiliares RADIOGRAFÍA RADIOGRAFÍA

Tuberosidad del húmero en rotación externa - Signo de Bombilla ( NO se ve tuberosidad), una
del hombro se ve perjudicada separación >6mm es característico de posterior
Luxación está debajo de la apófisis coracoides

Tratamiento - Reducción cerrada ( Maniobra de - Reducción cerrada e inmovilización por 3

Kocher) e inmovilización ( Velpeau) por semanas
3 semanas
- Incapacidad 15-60 días

Complicaciones - Dislocación recurrente NO HAY

- Lesión Hill Sach depresión cortical de
cabeza del húmero
- Lesión Nervio axilar ( pérdida de la
sensibilidad)

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FRACTURA DE CODO Y ANTEBRAZO. ( GALEAZZI, MONTEGGIA, ESSEX LOPRESTI)

FRACTURA DE ANTEBRAZO
Etiología
- Traumatismo indirecto el cual puede ser por caída en la que se apoya la palma de la mano
- Maniobra de defensa personal, accidentes vehiculares y por proyectil arma de fuego

Epidemiología
- Fracturas de antebrazo representan 10-14% de todas las fracturas
- Fracturas del tercio medio del antebrazo tiene peor pronóstico que las del tercio proximal y distal

Factores de Riesgo

- Edad avanzada, Osteoporosis, Mala nutrición

- Alteraciones óseas congénitas
- Reducción de masa muscular
- Violencia intrafamiliar
- Antecedentes de traumatismo en antebrazo

Mecanismo
- Hiperextensión de la muñeca y con codo en valgo con ligera pronación

Clínica y Auxiliares
Clínica Auxiliares

- Sensorial : radial, mediano y ulnar - RX Simple: Anteroposterior y lateral de antebrazo

- Función motora - TAC: Sospechas fracturas complejas de ambos
- Evaluación estado neurológico huesos
- Deformidad ósea - Angiografía : Sospecha lesiones vasculares
- Movilidad anormal, aumento de volumen,
crepitación ósea

Tratamiento

- Reducción cerrada + inmovilización ( supinación del antebrazo con flexión del codo) por 3 semanas en niños y ancianos,
SIN criterios de tratamiento quirúrgico
- Se tardan entre 8-10 semanas en sanar

NOTE: Sospechas Sx Compartimental cuando se encuentra la piel lisa brillante, alteraciones neurológicas y dolor al estiramiento

PX candidatos a NO quirúrgico Px Necesitan Tx Qx

- Niños porque se consolida rápido la fractura - Fracturas de cúbito y radio en adultos

- Ancianos sedentarios con comorbilidad que - Fracturas aisladas desplazadas de cúbito en adultos
contraindique procedimientos anestésicos - Fracturas de Galeazzi y Monteggia
- Fracturas expuestas, patológicas, múltiples de una
misma extremidad

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Clasificación Gustillo Anderson Fracturas Abiertas

- Fracturas expuestas I y II = Cefalosporinas de 1º generación

- Fractura expuesta III = Cefalosporina 1º Gen + Aminoglucósido
- Fracturas expuestas III B- C = Fijación externa

NOTE: Las heridas con contaminación masiva se debe agregar metronidazol, y la reducción de fractura se debe realizar en
quirófano dentro de las 6 horas posteriores al momento de la fractura.

FRACTURA DE MONTEGGIA (A DE ARRIBA) ❤️

DEF: Es una fractura de úlna y luxación proximal de la cabeza del radio

- Tipo I es la más frecuente

Tx; Reducción anatómica de la diáfisis,

Clasificación de BADO

FRACTURA DE GALEAZZI ❤️

DEF: Es una fractura distal radial y luxación radiocubital distal

- GaleaZzi (Z de diZtal)

NOTE: LA complicación más temida de cualquier fractura es el Síndrome Compartimental ( 7 Ps pain, poiquilotermia, palidez,
parestesia, parálisis, pulso)

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FRACTURA DE COLLES Y SMITH

DEF: Fractura distal radio o 3 cm por enzima de la articulación radiocarpiana, son consecuencia de un traumatismo de baja
energía, como una caída desde su altura de pie o menos, con el codo extendido, la
muñeca en flexión dorsal (dorsiflexión) y la mano extendida.
Epidemiología
Factores de riesgo
80% son
- Mujer ( climaterio)
- Edad.- a mayor edad disminuye el metabolismo óseo ambulatorios
- Osteoporosis.- se encuentra en el 34% de pacientes con fractura distal de
radio Su incidencia
aumenta con la edad
Clínica
- Antecedente de caída de su altura.R
- Presenta deformidad en tercio distal del brazo.
- Dolor, edema y pérdida de función.

Fractura de Colles (+ frc ) Fractura de Smith

- Desplazamiento dorsal del fragmento distal - Desplazamiento anterior (ventral) del fragmento
- Caída con mano en hiperextensión (dorsiflexión) y distal
antebrazo en pronación - Caída sobre dorso de la mano ( hiperflexión)
- Deformidad en dorso de tenedor - Deformidad : Pala de jardinero

Diagnóstico

Clínica Radiografía

- Dolor, deformidad - Anteroposterior, lateral y oblicua

- Cinética del trauma - TAC auxiliar
- Signos característicos

Escala Frykman

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Tratamiento

Sin Fractura Con Fractura

Estable: Inestable:
- Vendaje - Tratamiento conservador está Tratamiento quirúrgico
- Antiinflamatorios indicado en las fracturas La presencia de tres o más de los
- Analgésicos estables, intra o extra siguientes criterios hacen una fractura
- Alta con cita a su UMF articulares no desplazadas o inestable:
desplazadas que sean factibles - Ángulo dorsal superior a 20
de reducción grados
- Conminución de más del 50 %
de la cortical dorsal
- Fracturas asociadas en el lado
cubital
- Fracturas intraarticulares
marginales (Rhes/Barton y
variantes)
- Fracturas con desplazamiento
- Fracturas articulares
desplazadas

- Conservador ( Yeso Braquipalmar) = Fracturas estables y no desplazadas

- Quirúrgico (Reducción abierta) = Fracturas inestables

Complicaciones
- Lesión ligamentaria 98%
- Artrosis 7-65%
- Pérdida de la movilidad 0-31%
- Secundaria a osteosíntesis 1.4-16%
- Lesiones nerviosas : nervio radial y nervio cubital 0-17%

FRACTURA DE CADERA

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 Jaime Paula, Del Angel Carlos

DEF: Fractura que ocurre en extremo proximal del fémur, puede ser intracapsular, afectando cuello del fémur o extra capsular
afectando la región trocantérica. Es considerado un síndrome
geriátrico
Epidemiología
Factores de Riesgo
- Antecedente de evento vascular cerebral
- IMC <20-25 Representa 9 de cada 10 fracturas en
- > 70 años mayores 60 años
- Inactividad Etiología multifactorial especialmente caídas
- Osteoartritis de rodilla Mortalidad 30% en primeros 6 meses post
- Problemas ortopédicos en el pie fractura
- Déficit visual o auditivo Transcantericas 56%, Cervical 26%,
- Deterioro cognitivo o demencia
Subtrocantérica 5.3%
- Uso de dispositivos de asistencia de la marcha
- Enfermedad Parkinson
- Incontinencia urinaria
- Fármacos antiepilépticos

Clasificación

Extracapsulares Intracapsulares

NO compromete la vascularización de la cabeza femoral ni su - La fractura puede lesionar los vasos reticulares de la
consolidación se encuentran comprometidas por presencia cabeza del fémur = Necrosis avascular
de líquido sinovial - Divide en fractura capital (cefálica) y cuello
- Transtrocantericas ( + frc ) ( transcervical)
- Subtrocantéricas - Tx NO desplazadas = Osteosíntesis
Presentan equimosis lateral en cadera - Tx en Desplazadas = Artroplastia
Tx = Osteosíntesis

Clínica
- Rotación externa : Del miembro afectado por acción
del músculo psoas iliaco
- Acortamiento : Por ascenso del segmento femoral,
determinado por contractura muscular de los
pelvitrocantéreos
- Impotencia funcional: Mayoría de los casos es
absoluta
- Dolor en región inguinal inguinocrural
- Equimosis en cara letal = Característico de las
extracapsulares
Diagnóstico
Radiografía - AP de pelvis y lateral en las primeras 24 hrs
- AP de pelvis con 15ª de rotación interna + lateral verdadera de cadera afectada

RMN - Indica cuando rx es normal pero NO puede caminar

- Detecta fracturas ocultas
- SI NO hay RMN se puede hacer TAC

Clasificación GARDEN

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Tratamiento
- Inmovilización hasta cirugía y traslado a segundo nivel
- Profilaxis antibiótica 1 hr antes cirugía = Cefalosporinas
- Cefuroxima 1.5 g hora antes Qx en alto riesgo de infección
- Alergia = Vancomicina 2 hrs antes Qx o Clindamicina 300 mg 1 g hora antes
- Analgesia (postoperatorio) : Metamizol Sódico o Buprenorfina
- Antitrombótico (Enoxaparina 40 mg S.C / día ) al menos 12 horas antes evento Qx y reiniciar 12 horas después de
intervención

Tx Quirúrgico GOLD STANDARD

- Fracturas no desplazadas = Osteosíntesis y artroplastia total de cadera
- Desplazadas = Hemiartroplastia primaria adulto mayor

Prevención
Tromboembolismo Venoso - Heparina de bajo peso molecular

úlceras por presión - Movilización y posicionamiento del paciente

Ileo postoperatorio - Mantener vía oral y preferir analgesia neuroaxial

Prevención IVU - Retiro precoz de catéter urinario y evitar prequirúrgico

OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SÉPTICA

OSTEOMIELITIS
DEF: Es un proceso inflamatorio óseo de origen bacteriano piógeno, originado de un foco séptico a distancia y diseminado por
vía sanguínea. Que se presenta como fiebre, dolor articular, edema e inmovilidad localizada.

Etiología

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- El agente más frecuente: Staphylococcus aureus.

- Paciente con anemia falciforme: Salmonella spp.
- Paciente sexualmente activo: N. Gonorrhoeae.

Epidemio:
- La osteomielitis predomina en preescolar y escolares comúnmente se afectan hueso largos.
- En adultos predominan las vértebras (si tiene tuberculosis se le conoce como enfermedad de POTT).
- Pacientes consumen drogas parenterales predomina: esternoclavicular y pélvica.

Factores de riesgo:
- Tabaquismo, desnutrición, proceso infeccioso, alcoholismo, inmunosupresión, diabetes, sedentarismo y traumatismo.
- Antecedentes de Importancia para osteomielitis hematógena aguda:
- Proceso infeccioso previo en cualquier parte del cuerpo
- Cirugía ortopédica y/o traumatológica
- Cualquier traumatismo en sistema musculoesquelético
- Atención dental
Clínica
- Dolor articular y óseo localizado
- Aumento de volumen intenso y progresivo
- Hiperemia local
- Fiebre
- Escalofríos
- Incapacidad funcional

NOTE: LACTANTES = Pseudoparálisis, espasmo muscular, irritabilidad y pérdida de apetito

Diagnóstico

- Inicial: Elevación de PCR y VSG + estudios de imagen.

- En < 15 días RM con gadolinio con cambios en médula ósea.
- En > 15 días radiografía con destrucción de hueso trabecular
- Gold standard: Biopsia y cultivo de hueso afectado. ( La respuesta es CULTIVO, NO solo biopsia)

Escala de Cierny y Mader

Tratamiento:

- Antibióticos empíricos acorde a la

edad.
- Iniciar con antipiréticos,
analgésicos, inmovilización temporal de la extremidad y cambios de posición periódicos.
- Drenaje quirúrgico si hay absceso de tejido blando.

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ARTRITIS SÉPTICA
DEF: Es una infección de una articulación secundaria a un traumatismo directo o a una propagación de infección local o
hematógena. Es considerada una emergencia con complicaciones serias si no se diagnostica tempranamente.

Localización más frecuente:

1. Rodillas 40%
2. Caderas 20%
3. Tobillos 14%

Etiología por Edad

- El más frecuente Staphylococcus Aureus (en todas las edades).

- De recién nacidos a 3 meses de edad: S. agalactiae.
- Kingella kingae es la segunda causa etiológica entre los 3 meses y 5 años.
- Paciente joven y sexualmente activo sospechar en N. gonorrhoeae.

< 3 meses 3 meses a 5 años >5 años

- S. aureus - Kingella kingae - S. aureus

- S. agalactiae - - Pyogenes
- E. Coli

Factores de riesgo:

- Edad (> 80 años o < 5 años), infección sistémica,prematuros, inmunosupresión y traumatismos.

- Para SAMR: hospitalización y cirugía articular.

Cuadro clínico:

- Claudicación, pseudoparálisis, dolor articular o referido a la extremidad, aumento de volumen y calor local.

Diagnóstico:

- Si se encuentra en imagen aumento de volumen, realizar artrocentesis guiada, > 50,000 leucocitos con > 75% PMN en
líquido sinovial apoya al diagnóstico.
- GOLD STANDARD = Cultivo de líquido sinovial.

Auxiliares:

- Inicial: Radiografía AP y lateral en busca de aumento de espacio articular.

- Segunda línea: USG detecta colección articular.
- Tomar hemocultivo antes de iniciar antibiótico empírico.

Antibiótico empírico:

- Los más utilizados: Cefazolina, Dicloxacilina y Clindamicina.

- < 3 meses sin factores de riesgo para SARMS: dicloxacilina, cefotaxima o cefalotina más un aminoglucósido.

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- Si hay riesgo de SAMR: Vancomicina + cefalosporina de 3era.

- Artritis gonocócica el fármaco de elección es la ceftriaxona.
- La artrotomía

Note: La duración del antibiótico no debe ser menor de 10 a 14 días.

OSTEOARTROSIS
DEF: Es un síndrome crónico y degenerativo que se caracteriza por la pérdida progresiva del cartílago articular en su inicio,
seguida de cambios reactivos en los márgenes articulares y afección del hueso subcondral.
- Genera cambios reactivos en márgenes articulares y afección del hueso subcondral

Epidemiología
- Es la enfermedad articular más común.
- Presente en el 60% de la población, predomina a los 50-60 años.
- La articulación más afectada es rodilla en mujeres y . Cadera en hombres
- La edad es el factor de riesgo más importante.

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Factores de riesgo

Modificables Parcialmente modificables No modificables

- Sobrecarga articular - Trauma mayor - Edad avanzada

- Obesidad - Defectos propioceptivos - Sexo femenino
- Debilidad muscular - Atrofia de cuádriceps - Raza
- Actividad física pesada - Laxitud articular - Trastornos endocrinos y/o
- Enfermedad inflamatoria metabólicos
articular - Factores genéticos
- Trastornos congénitos o del
desarrollo

NOTE: FR más predominantes EDAD, Obesidad y Sexo femenino

Prevención

Clínica:

- Dolor articular progresivo que aumenta a la movilización y crepita

- Rigidez articular matutina dura < 30 minutos
- Exploración física: Ensanchamiento óseo, deformidad articular,
crepitación ósea, inestabilidad, contracturas, limitación de arcos de
movilidad
- Nódulos en articulación interfalángicas proximales (Bouchard) y distales
(Heberden).
- Cadera = Dolor inguinal
- Rodilla = Dolor en línea articular o anterior
- Cerebral = Espondilitis

Clasificación

Primario Secundaria

Desgaste desconocido o idiopático / asociado a un Traumatismo crónico, estado inflamatorio crónico,

componente hereditario alteraciones en el desarrollo , enfermedad metabólicas,
necrosis avascular, neuropatías

Diagnóstico

Laboratorio Radiografía ❤️

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- BH - Disminución espacio articular

- Química sanguínea - Osteofitos
- Velocidad de sedimentación globular - Geodas
- Proteína C reactiva - Esclerosis marginal
- Factor reumatoide - Deformidad

- Criterios de ACR + Escala de Kellgren-

Lawrence (GPC):
- Grado I: Dudoso osteofito
(disminución de espacio articular).
- Grado II: Osteofito definido
(protuberancias óseas).
- Grado III: Lo anterior + pérdida del
espacio articular.
- Grado IV: Apariencia hueso - hueso

Escalas Clase Funcional

Diagnóstico Diferencial

- Principales diferenciales : Artritis reumatoide , Espondilitis anquilosante , Gota u artropatía por cristales,
Hemocromatosis , Fibromialgia

Tendinitis - Clínica = Antecedente traumático

- E. Física = Movimientos activos y resistidos dolorosos
- Ecografía

Bursitis - Clínica: Inspección, dolor a la palpación de la bursa

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- Análisis de líquido

Meniscopatía - Clínica : Antecedente traumático, fallo, bloqueo articular

- E. Física : Maniobra Mcmurray y Appley
- RMN

Alt ligamentaria - Clínica : Antecedente traumático, inestabilidad articular

- E. Física : Varo- valgo forzados 0º a 30º maniobras de cajón anterior y posterior
- RMn

Artritis - Clínica : Dolor de carácter inflamatorio

- E. Física : Movimientos pasivos dolorosos, calor local
- Analítica con RFA, Rx simple, examen de líquido articular

Artrosis - Clínica: Dolor de carácter mecánico

- E. Física : Movimientos pasivos no dolorosos y activos dolorosos, deformidad, crepitación
- Rx simple

Tratamiento

- Tratamiento inicial: Paracetamol / Celecoxib.

- Segunda línea: AINEs.
- Tercera línea: Viscosuplementación (ácido hialurónico).
- Cirugía: No responde a tratamiento o Kellgren-Lawrence 3.

Tratamiento no farmacológico:

- PRIMERO QUE TODO: Ejercicios (tai chi), aplicación de frío y

calor, estimulación nerviosa transcutánea, uso de bastón y
calzado acojinado.
- Para ser candidatos a cirugía de preferencia tener IMC <30.

Tratamiento Quirúrgico:

< 55 AÑOS > 55 años

- En artrosis leve o moderada : Desbridamiento - En pacientes poco activos, osteoartritis bi o tri

articular + lavado artroscópico compartimental o necrosis avascular =
- En atletas, pacientes activos u osteoartrosis ARTROPLASTIA TOTAL
compartimental : Osteotomía tibial alta

OSTEOSARCOMA Y SARCOMA DE EWING

DEF:

Epidemiología:

- El OS es la causa más frecuente de cáncer primario de hueso con una incidencia de 2-3/1000,000/año, esta incidencia
es mayor en la adolescencia registrándose 8-11/1000,000/año entre los 15 y los 19 años, esto representa >10 % de
todos los tumores sólidos.

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Clínica:

Sarcoma de Ewing Osteosarcoma

Edad de presentación 10 a 15 años, 30% de los casos son 12 a 16 años

menores de 10 años

Región más afectada dentro del hueso Diáfisis Metáfisis

Región más afectada dentro del Esqueleto axial: Esqueleto apendicular:

esqueleto - Pelvis - Fémur distal
- Fémur - Tibia proximal
- Parrilla costal - Húmero proximal
- Columna - Fémur proximal

Sintomatología Dolor óseo 10 a 20% nocturno, síntomas Dolor Óseo nocturno

constitucionales (fiebre, fatiga y pérdida
de peso), anemia.

Metástasis - Pulmón 10% - Pulmón

- Médula ósea 10% - Otros huesos
- Pulmón y MO 5%

Diagnóstico:

- Inicial: Radiografía AP y lateral de región afectada.

- RM con gadolinio: para el tumor primario y si se sospecha de metástasis óseas (agregar tomografía contrastada).
- Tomografía con ventana pulmonar para metástasis pulmonares.
- GOLD STANDARD: Biopsia (diagnóstico histológico)

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