Editor gerente: J.

Owen Zurhellen Director, Nota IMPORTANTE:La medicina es una ciencia en constante cambio y en
Servicios editoriales: Mary Jo Casey Editor de continuo desarrollo. La investigación y la experiencia clínica están ampliando
producción: Kelly Mabie continuamente nuestro conocimiento, en particular nuestro conocimiento del
Director de producción internacional: Andreas Schabert tratamiento adecuado y la terapia con medicamentos. En la medida en que este
Director editorial: Sue Hodgson libro mencione cualquier dosis o aplicación, los lectores pueden estar seguros
Directora de Marketing Internacional: Fiona Henderson de que los autores, editores y editores han hecho todo lo posible para
Directora de Ventas Internacionales: Louisa Turrell garantizar que dichas referencias estén de acuerdo conel estado del
Directora de Ventas Institucionales: Adam Bernacki conocimiento en el momento de la producción del libro.
Vicepresidente Senior y Director de Operaciones: Sin embargo, esto no implica, implica o expresa ninguna garantía o
sarah vanderbilt responsabilidad por parte de los editores con respecto a las instrucciones
Presidente: Brian D. Scanlan de dosificación y formas de aplicación indicadas en el libro.Se solicita a
cada usuario que examine cuidadosamentelos prospectos de los
Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso fabricantes que acompañan a cada medicamento y verificar, si es
necesario en consulta con un médico o especialista, si las pautas de
Nombres: Tonnard, Patrick L., autor. | Verpaele, Alexis M., autor. dosificación allí mencionadas o las contraindicaciones indicadas por los
| Bensimon, Richard H., autor. fabricantes difieren de las declaraciones hechas en el presente libro. Tal
Título: Rejuvenecimiento centrofacial / Patrick Tonnard, Alexis examen es particularmente importante con medicamentos que se usan
Verpaele, Richard Bensimon. raramente o que se han lanzado recientemente al mercado. Cada
Descripción: Primera edición. | Nueva York: Thieme, [2018] | Incluye programa de dosificación o cada forma de aplicación utilizada es
índice. enteramente bajo el propio riesgo y responsabilidad del usuario. Los
Identificadores: LCCN 2022027938 (imprimir) | LCCN 2022027934 autores y editores solicitan a todos los usuarios que informen a los
(libro electrónico) | ISBN 9781626238848 (libro electrónico) | editores de cualquier discrepancia o inexactitud detectada. Si se
ISBN 9781626236868 (tapa dura: papel alcalino) | ISBN encuentran errores en este trabajo después de la publicación, la errata se
9781626238848 (ISBN electrónico) publicará en www.thieme.com en la página de descripción del producto.
Sujetos: | MESH: Cirugía facial | Técnicas Cosméticas | Reju- Algunos de los nombres de productos, patentes y diseños registrados a los
venación | Rellenos Dérmicos | Tejido adiposo - trasplante que se hace referencia en este libro son, de hecho, marcas comerciales
Clasificación: LCC RD119.5.F33 (ebook) | LCC RD119.5.F33 registradas o nombres de propiedad, aunque no siempre se hace referencia
(imprimir) | NLM WE 705 | DDC 617.5/20592 - registro dc23 específica a este hecho en el texto. Por lo tanto, la aparición de un nombre sin
LC disponible en https://lccn.loc.gov/2022027938 designación como propietario no debe interpretarse como una representación
por parte del editor de que es de dominio público.
Ilustradores: Cassio Lynm, Andrea Hines, Amanda Tomasikiewicz

© 2022 Thieme Medical Publishers, Inc.

Editorial Thieme Nueva York

333 Seventh Avenue, Nueva York, NY 10001 EE. UU.
+ 1 800 782 3488, atenció[email protected]

Thieme Publishers Stuttgart Rüdigerstrasse 14,

70469 Stuttgart, Alemania
+ 49 [0] 711 8931 421, servicio al [email protected]

Editorial Thieme Delhi

A-12, segundo piso, sector-2, Noida-201301
Uttar Pradesh, India
+ 91 120 45 566 00, atenció[email protected]

Editorial Thieme Río de Janeiro, Thieme Publicações Ltda.

Edificio Rodolpho de Paoli, 25º espíritus
AV. Nilo Peçanha, 50 - Sala 2508,
Río de Janeiro 20020-906 Brasil
+55 21 3172-2297 / +55 21 3172-1896

Diseño de portada: Thieme Publishing Group

Composición tipográfica por Debra Clark

Impreso en India por Replika Press Pvt Ltd. 54321 Este libro, incluidas todas sus partes, está legalmente protegido por derechos de
autor. Cualquier uso, explotación o comercialización fuera de los estrechos límites
ISBN 978-1-62623-686-8 establecidos por la legislación de derechos de autor, sin el consentimiento del editor,
es ilegal y susceptible de enjuiciamiento. Esto se aplica en particular a la reproducción
También disponible como libro fotoestática, la copia, el mimeógrafo, la preparación de microfilmes y el procesamiento
electrónico: eISBN 978-1-62623-884-8 y almacenamiento de datos electrónicos.
 Contenido
Parte I
Injerto de grasa: de la restauración de volumen a la terapia celular regenerativa

Capítulo 1
El papel del injerto de grasa en el rejuvenecimiento facial

Capitulo 2
Microinjerto de grasa

Capítulo 3
Blefaroplastia de Aumento

Capítulo 4
Rejuvenecimiento Perioral

Capítulo 5
SNIF: injerto de grasa intradérmico con aguja afilada

Capítulo 6
Injerto Nanofat
Capítulo 7
Rejuvenecimiento Centrofacial: Juntando Todo

Parte II
El Lugar de las Toxinas y los Rellenos en la Práctica de la Cirugía Plástica Moderna

Capítulo 8
Rejuvenecimiento de volumen del tercio medio facial con rellenos

Capítulo 9
Relleno de templos con rellenos de ácido hialurónico altamente diluido
Capítulo 10
Contorno Estético del Tercio Superior y Central del Rostro Con rellenos de tejidos blandos
Capítulo 11
La técnica del microbotox

Parte III
El arte y la ciencia del peeling con aceite de Croton

Capítulo 12
Antecedentes del envejecimiento facial y el rejuvenecimiento facial

Capítulo 13
El uso técnico de las exfoliaciones con aceite de Croton
 Capítulo 1•El papel del injerto de grasa en el rejuvenecimiento facial 17

El desinflado facial imita el descenso. La mayoría de los puntos de referencia faciales permanecen
exactamente en la misma posición. Esto es particularmente cierto para la parte media de la cara. El
único rasgo facial que se alarga (desciende) es la altura vertical del labio superior (fig. 1-14). El
concepto de rejuvenecimiento centrofacial se basa en la premisa de que la deflación es un factor
causal importante. El centro de la cara involucra tres zonas: el área periorbitaria, la parte media de
la cara y el área perioral.

A antes de Cristo D CB A A antes de Cristo D CB A

A antes de Cristo D CB A A antes de Cristo D CB A

HIGO. 1-14Ilusión visual de flacidez en un rostro envejecido mientras todos los puntos de referencia anatómicos (cejas,
surco orbitomalar, punta nasal y pliegue mentoniano) permanecen en la misma posición. La única característica que
realmente se alarga es el labio superior (ver Capítulo 4).
40 Parte I•Injerto de grasa: de la restauración de volumen a la terapia celular regenerativa

PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Los pacientes de mediana edad pueden requerir un estudio oftalmológico por insuficiencia
lagrimal y para evaluar la presión del globo ocular. Los medicamentos antiplaquetarios deben
suspenderse 10 días antes de la cirugía. Fumar es perjudicial para la supervivencia del injerto
de grasa y debe dejarse de fumar 3 semanas antes de la cirugía. El paciente tiene la opción de
anestesia local o anestesia general para la cirugía. No se pueden usar lentes de contacto
durante la primera semana postoperatoria.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Párpado superior
marcas
El exceso de piel se marca antes de la operación en rojo con el paciente de pie o
sentado (Video 3-1). El pliegue supratarsal en el párpado superior se marca con los
ojos cerrados. Luego se le pide al paciente que abra el ojo y mire al frente. El límite
superior del exceso de piel se marca a nivel del pliegue supratarsiano. Con los ojos
nuevamente cerrados, se puede ver el exceso de piel a extirpar entre las dos marcas.

El área a aumentar está marcada en verde antes de la operación con el paciente en

posición erguida (Fig. 3-5). Esta área normalmente comprende la mitad medial a dos
tercios de la región infraceja y, a menudo, incorpora el tercio inferior de la parte medial
de la ceja.Injerto de grasa en párpadoses un término confuso y anatómicamente
incorrecto; la grasa esnoinyectado en el párpado propiamente dicho, sino en la región
infrabrow extendin . El alcance de este

HIGO. 3-5El estiramiento facial y el estiramiento temporal se marcan primero. Después de que la escisión de la piel del
párpado se marca en rojo, las áreas de injerto de micrograsa del área infraentreceja y el canal lagrimal y el área malar se
marcan en verde.
 Capítulo 3•Blefaroplastia de Aumento 43

hacia el párpado inferior hasta t sus. Sin yo empiezo-

embargo, el nivel de inyección parte mi. los

lateral del área malar en la parte anterior iré
de la ma donde se ha producido la mayor por lo tanto,

pérdida de volumen

∕
1 3 ∕
2 3

HIGO. 3-7Marcado y guía para la distribución del volumen del aumento malar. Debido a que la mayor parte de la
deflación es anterior, donde tiene lugar la mayor parte de la actividad mímica, dos tercios del volumen se

ANTES DEL INJERTO DESPUÉS DEL INJERTO

Inferior
tarso

infraorbitario
pulpa

Orbicularis oculi

periostio de
infraorbitario
borde

injerto de grasa borde infraorbitario

HIGO. 3-8Colocación de microinjertos de grasa en la zona malar del párpado inferior, extendiéndose sobre el borde infraorbitario.
La mayor parte del volumen injertado se encuentra en la zona malar, fundiéndose con el párpado inferior.
56 Parte I•Injerto de grasa: de la restauración de volumen a la terapia celular regenerativa

CONSIDERACIONES ARTÍSTICAS Y MORFOLÓGICAS

Cuando se asesora a un paciente para una blefaroplastia de aumento, se debe abordar el problema
de la reabsorción de grasa. Con referencia a nuestra convicción de que la movilidad del área
injertada es proporcional al grado de reabsorción de grasa, esperamos una disminución del
volumen injertado de alrededor del 15 % en el área periorbitaria relativamente inmóvil. Discutimos
con el paciente la opción de una sobrecorrección del 15%, con la consecuencia lógica de un mayor
tiempo de inactividad durante el período de reabsorción, que lleva varias semanas o meses
adicionales. La mayoría de los pacientes prefieren un tiempo de inactividad mínimo y eligen no
corregir en exceso el área injertada. Una sobrecorrección se considera una complicación, que a
veces requiere una extirpación quirúrgica abierta. Se propone la opción de un procedimiento de
recarga de 4 a 6 meses a una tarifa reducida. Aproximadamente

ANTES DEL INJERTO

Supraoribtal
borde

Lateral
parte del ojo

injertos de grasa

infraorbitario
borde DESPUÉS DEL INJERTO
∕ de grasa
1 3

volumen

∕ de grasa
2 3

volumen

HIGO. 3-20Posicionamiento correcto de los injertos de grasa periorbitaria para la corrección del desinflado
periorbitario. Párpado superior: El injerto envuelve el borde supraorbitario en sus dos tercios mediales. Párpado
inferior: se aumenta el área malar, mezclándose con el párpado inferior. La mayor parte del volumen del
párpado inferior va medial al canto lateral.
64 Parte I• a

HIGO. 4-2Boca y zona perioral de la misma mujer entre,A,50 años de edad y,B,edad 65 años. El
cambio más evidente está en la superficie de la piel perioral con la aparición de arrugas verticales y
una acentuación de los surcos nasolabiales.

Anestesia
En general, el área perioral puede adormecerse fácilmente mediante un bloqueo
nervioso doble de los nervios infraorbitario y mentoniano. Por lo general, esto no
anestesia el filtrum y las comisuras orales, que necesitan anestesia infiltrativa adicional.
Las áreas específicas a microinjerto de grasa se infiltran adicionalmente con una solución
de lidocaína y adrenalina para provocar la vasoconstricción.

Técnicas de Rejuvenecimiento Perioral

Corrección del Pliegue Nasolabial
Históricamente, el surco nasolabial se ha corregido con multitud de técnicas, lo que en la
mayoría de los casos es señal de que ninguna de ellas es perfecta. En particular, las técnicas
de “lifting”, en las que el pliegue nasolabial se consideraba un componente del descenso del
tercio medio facial, eran propensas a la recaída. Algunas técnicas incluso describieron un
socavamiento muy extenso de la incisión del estiramiento facial que progresaba debajo del
pliegue nasolabial o incluso más medialmente, pero no podían garantizar resultados
duraderos. Si el surco nasolabial se considera como una zona atrofiada, por los movimientos
repetitivos a lo largo de los años, el tratamiento lógico es el relleno. En teoría, otra opción
sería detener el movimiento en esta zona con toxinas. Esto se puede observar en el caso de la
parálisis facial, en la que se erradica por completo el surco nasolabial del hemifacial afectado.
Sin embargo, clínicamente esto es imposible, porque se perturbaría toda la actividad mímica
de la cara. Por lo tanto, la corrección del pliegue nasolabial se logra mejor mediante
microinjertos de grasa.

El relleno profundo del pliegue se logra con cánulas romas finas clásicas de 0,7 a 0,9 mm a
través de un orificio de punción con una aguja intravenosa de calibre 18. Se utiliza un enfoque
entrecruzado, comenzando perpendicularmente al pliegue en el plano profundo para
construir una base. Esto es importante para prevenir una deformidad en salchicha, como se
ve en las técnicas de lipofilling paralelas. La mayor parte del volumen va a la fosa canina, con
una extensión de mezcla triangular hacia la comisura de la boca.
 Capítulo 5•SNIF: injerto de grasa intradérmico con aguja afilada 91

La inyección se realiza siempre en un plano dérmico muy superficial, mientras se retira la

aguja, nuevamente para minimizar el riesgo de inyección intravascular. Apretar la piel con la
arruga entre el dedo índice y el pulgar durante la inyección de grasa ocluirá cualquier vaso en
la trayectoria de la inyección (Figs. 5-3 y 5-4). Finalmente, una baja presión sobre el émbolo
disminuirá el riesgo de embolización. Si se observa una alta resistencia, no se debe aumentar
la presión sobre el émbolo, ya que esto puede dar lugar a una inyección en bolo de un
volumen demasiado grande. En su lugar, se debe cambiar la aguja; ocasionalmente puede ser
bloqueado por hebras fibrosas residuales en la micrograsa, dependiendo de la calidad y
consistencia de la grasa. El cuadro 5-1 proporciona perlas de seguridad para la inyección de
SNIF

HIGO. 5-3La piel rhytid is p mientras la inyección

tion se realiza con

HIGO. 5-4Inmediatamente después de la inyección de grasa intradérmica debe haber un ligero blanqueamiento de la piel que
indica el nivel superficial de la inyección. Este blanqueamiento desaparece en las horas posteriores a la inyección.

Caja 5-1Perlas de seguridad para inyección de injerto de grasa intradérmica con aguja afilada

• El área receptora debe infiltrarse con una solución local que contenga adrenalina.
• La inyección debe realizarse en un plano dérmico superficial, nunca en el plano subcutáneo.
• La inyección debe ocurrir durante la extracción de la aguja.
• La arruga debe apretarse entre el dedo índice y el pulgar.
• Se debe usar baja presión para la inyección.
 Capítulo 6•Injerto de nanograsa 121

La mujer de 60 años de la Fig. 6-7 buscó la corrección del envejecimiento del labio superior. El
tratamiento consistió en la inyección de SNIF en arrugas verticales individuales(círculos rojos)
y el borde bermellón y la inyección de nanograsa de toda la piel del labio superior. La mejora
de la calidad de la piel se puede observar en el lado izquierdo de la imagen.(círculos verdes).
Un volumen de 4 cc de nanofat wa

Tonnard P, Verpaele A, Peeters G, et al. Nanofat

Plast Reconstr Surg 132: 1017-1026, 2013.)

La mujer de 71 años de la Fig. 6-8 buscó la corrección del envejecimiento en la zona peribucal
y labio bermellón. El tratamiento incluyó una combinación de técnicas de inyección de grasa:
SNIF con una aguja de calibre 23 en las arrugas individuales del labio superior y el surco
nasolabial (1,5 cc), SNIF con una aguja de calibre 21 en las columnas filtrantes y el rollo blanco
(2,7 cc ), e inyección de nanograsa en toda la superficie del labio superior y bermellón de labio
seco (Video 6-1). Se inyectó en la piel un total de 4,5 cc de nanofat, un
un.
operado

HIGO. 6-8Corrección del envejecimiento peribucal labial en una mujer de 71 años, en el preoperatorio y a los 2 años del
postoperatorio.
132 Parte I•Injerto de grasa: de la restauración de volumen a la terapia celular regenerativa

Tratamiento Reparador Nanofat

La mujer de 67 años de la Fig. 6-18 experimentó un traumatismo por fuerza contundente en un accidente
de bicicleta, que le provocó una abrasión en la piel y una necrosis focal de la grasa de la mejilla facial. Se
presentó 6 meses después del incidente con un déficit en el contorno de la mejilla izquierda y una cicatriz
atrófica (ver Fig. 6-18,ByC). El tratamiento implicó una combinación de infiltración profunda de
micrograsa de 11 cc con una microcánula roma de 0,7 mm y 2 cc de nanograsa por vía intradérmica. El
resultado se muestra 6 meses después de la operación. La deformidad del contorno es completamente
correcta. sa
la arquitectura normal de la piel es res me

HIGO. 6-18A,Paciente de 67 años inmediatamente después de un traumatismo por objeto contundente.ByD,

Cicatrización e irregularidad del contorno 6 meses después del accidente.CyMI,Resultados 6 meses después del
tratamiento con una combinación de 11 cc de infiltración profunda de micrograsa con una microcánula roma de 0,7 mm
y 2 cc de nanograsa por vía intradérmica.
 Capítulo 7•Rejuvenecimiento Centrofacial: Juntando Todo 161

HIGO. 7-13, continuaciónIzquierda,Preoperatoriamente a los 63 años.Derecha,A 1 año del postoperatorio.

 Capítulo 7•Rejuvenecimiento Centrofacial: Juntando Todo 171

Plan No Quirúrgico
El plan de tratamiento no quirúrgico consistió en un programa de cuidado de la piel Retin-A.

Plano Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico consistió en lo siguiente:
• Elevación MACS simple
• Lifting temporal de cicatriz corta
• Liposucción de la parte inferior de la papada
• Blefaroplastia de aumento
- Párpado superior
◦ Resección conservadora de piel
F Injerto de micrograsa en el área medial del entrecejo (1 cc bilateralmente)
- Párpado inferior
◦ Aumento de zona malar (6 cc de micrograsa por lado)
En la escisión de pellizco de piel

• Microinjerto de grasa, 250 cc (de los cuales se filtraron 37 cc),

extraídos del abdomen
- Pintura: 6 cc / página
- Surco nasolabial: 1 cc / lado
- Ranuras de marioneta: 2 cc / lado
- SNIF, aguja calibre 23:
Pequeñas arrugas nasolabiales: 2 cc
Código Código de barras (labio superior): 1 cc

Al Arrugas Frontales: 2 cc
- SNIF, aguja calibre 21:
◦ Rollo blanco, labio superior: 1 cc
◦ Rollo blanco, labio inferior: 1 cc
Columnas Tr Philtral: 0,8 cc
• Liplift (aproximadamente 4 mm)

Resultados Postoperatorios
Se muestran los resultados posoperatorios a los 2 años (fig. 7-19). La corrección
quirúrgica de la laxitud en la parte periférica de la cara tiene una importancia
secundaria frente al rejuvenecimiento centrofacial mediante la corrección de
volumen del tercio medio facial desinflado y el liplift. Un rejuvenecimiento
natural de la región periorbitaria es causado por el efecto sinérgico de la
blefaroplastia de aumento y el levantamiento temporal, dando como resultado
una forma más joven de la ceja. Es evidente una reducción de las sombras en la
cara, especialmente en los surcos nasojugales, los pliegues nasolabiales y los
surcos de marioneta. Es notable el cambio en la arquitectura de los labios, con
una reducción de la altura vertical del labio superior y una mejor definición de
los bordes bermellones y columnas filtrantes.
 Capítulo 7•Rejuvenecimiento Centrofacial: Juntando Todo 187

Resultados Postoperatorios
Se muestran los resultados posoperatorios a 1 y 2 años (fig. 7-27). Tiene corrección de la laxitud periférica
mediante procedimientos quirúrgicos de levantamiento, incluida la corrección del encapuchado
temporal, levantamiento de las comisuras orales, restauración de la definición de la línea de la mandíbula
y corrección de la laxitud de la parte superior del cuello. Todavía estaban presentes algunas bandas
dinámicas residuales, susceptibles de tratamiento con toxina botulínica.

El envejecimiento mediofacial está ligeramente subcorregido después de 1 año. En las imágenes

postoperatorias de 2 años, se observa una mayor mejora de la suavidad facial después del
liporelleno de retoque del área malar.

HIGO. 7-27Izquierda,Preoperatoriamente a los 65 años.Centrar,A 1 año del postoperatorio.Derecha,A los 2 años del
postoperatorio.
216 Parte II•El Lugar de las Toxinas y los Rellenos en la Práctica de la Cirugía Plástica Moderna

HIGO. 8-3Disecciones de cadáveres.A,La almohadilla de grasa preperióstica se ha teñido percutáneamente con azul de
metileno. El compartimiento de grasa se encuentra en el maxilar en el piso del espacio precigomático. La rama palpebral
de la arteria infraorbitaria está marcada conflechasB,La almohadilla de grasa preperióstica (FPP)descansa sobre el
maxilar en el suelo del espacio precigomático. La almohadilla de grasa nasolabial(FLN)está etiquetado como referencia.
(De Surek CC, Beut J, Stephens R, et al. Anatomía y análisis pertinentes para los procedimientos de voluminización del
tercio medio facial. Plast Reconstr Surg 135: 818e-829e, 2015.)

HIGO. 8-4Vista de pájaro de una disección de cadáver. Las capas de la cara media superior están etiquetadas. (SUAVE, Grasa
suborbicular de los párpados.) (De Surek CC, Beut J, Stephens R, et al. Anatomía y análisis pertinentes para los procedimientos de
voluminización del tercio medio facial. Plast Reconstr Surg 135: 818e-829e, 2015.)
 rellenos 219

orbicular de los labios orbicular de los labios

premaxilar
espacio

precigomático
espacio
Levator labii
superior

cigomático
menor

cigomático
Depresor
arteria angular importante

septi nasi

piriforme profundo Profundo medial

espacio grasa en las mejillas

HIGO. 8-8El espacio piriforme profundo e importantes estructuras adyacentes. (Copyright James Vargo.)

HIGO. 8-9A,Se ha reflejado la capa del compartimento de grasa superficial, revelando la grasa medial profunda
de la mejilla y la grasa suborbicularis oculi medial.(SUAVE),teñido con azul de metileno. El cigomático mayor(ZM),
elevador del ángulo de la boca(LAO),elevador del labio superior(LLS),y elevador del labio superior alaeque nasi(
LLSAN)se indican. Se inyectó relleno de ácido hialurónico homogeneizado con colorante rojo en el SOOF lateral
que recubre el compartimento de grasa preperióstico. Se ha retirado el orbicular para mostrar el suelo del
espacio precigomático.B,Los compartimentos grasos superficiales se han retraído. La grasa preperióstica se tiñe
con azul de metileno y se observan restos de SOOF lateral apoyados sobre la cápsula de la grasa preperióstica.
La consistencia areolar laxa de la grasa profunda de la mejilla medial se observa lateral al elevador del ángulo de
la boca (corte). Una comunicación cavernosa en el receso bucal denota una zona de eventos adversos de
inyección profunda. (yo,Nervio infraorbitario.) (De Surek CC, Beut J, Stephens R, et al. Anatomía y análisis
pertinentes para los procedimientos de voluminización del tercio medio facial. Plast Reconstr Surg 135:
818e-829e, 2015.)
238 Parte II•El Lugar de las Toxinas y los Rellenos en la Práctica de la Cirugía Plástica Moderna

Beut Tipo 3b: Volumen

Para borrar una deformidad del surco lateral en V, el reemplazo volumétrico debe
dirigirse entre la línea mediopupilar y el borde orbitario lateral. La cánula se inserta
a través del puerto de inserción nasolabial y la punta de la cánula apunta hacia el
canto lateral (fig. 8-27). Un pellizco y tirón del tejido de la mejilla asegura el paso de
la cánula al plano suborbicular.

La cánula se pasa lateralmente a cualquier relleno volumétrico que se haya colocado

en el viaducto de acceso medial por el método Beut tipo 1. Una vez que se ha
colocado la voluminización deseada en el espacio precigomático central inferior, la
voluminización inferolateral y la voluminización lateral pura se pueden lograr sin
retirar la cánula cambiando la angulación y dirigiendo la cánula sobre el cigoma
anterolateral, permaneciendo caudal al mecanismo cantal lateral.

La necesidad de esta técnica en particular se puede determinar durante el análisis facial previo al
procedimiento. Para la mayoría de los pacientes, esto puede resultar en un radio más grande de la
mejilla. Utilizamos un apósito oclusivo (como Tegaderm) en la zona durante 24 horas para reducir
el edema.

La voluminización se puede lograr con rellenos de partículas de tamaño pequeño a mediano según
la profundidad de la cánula. La proyección en el plano suborbicular requiere un relleno de
partículas grandes con alta cohesividad y valor G-prime.

HIGO. 8-27A,Se ingresa al puerto de inserción nasolabial y la punta de la cánula se dirige hacia el canto
lateral.B,Se agrega volumen en el espacio precigomático y puede ser lateral al espacio si es necesario. (De
Surek C, Beut J, Stephens R, et al. Volumizing viaducts of the midface. Aesthet Surg J 35: 121-134, 2015.)
294 Parte II•El Lugar de las Toxinas y los Rellenos en la Práctica de la Cirugía Plástica Moderna

CONCEPTO DE MICROBOTOX
En la administración tradicional de Botox, el objetivo es provocar el debilitamiento o parálisis
muscular; en el caso de la remodelación facial con Botox, el objetivo es la atrofia de la masa
muscular maseterina o la reducción de la hipertrofia iatrogénica de la glándula parótida.4.8-10
Por lo tanto, el Botox debe inyectarse en el propio músculo para obtener el mejor efecto (Fig.
11-1). Esto a veces puede provocar dolor y hematomas. Debido a que el margen de error es
mayor cuando se inyecta en el músculo, los cirujanos pueden ser más arrogantes en su
técnica de inyección en estas áreas tradicionales, a menudo sin asegurarse de que la dosis
correcta de Botox se administre de manera precisa.

A Bótox convencional

Piel Inyectado directamente en el músculo

Epidermis

Dermis

Músculo
Superficial
capa
Profundo

capa
gotita de BTX

B Bolo se propaga radialmente 360 grados C Difusión en el músculo

Epidermis Epidermis
Piel Piel
Dermis Dermis

Superficial Superficial
capa capa
Músculo Músculo

D Algunos efectos en la piel mi Todo el musculo paralizado

Epidermis Epidermis
Piel Piel
Dermis Dermis

Superficial Superficial
capa capa
Músculo Profundo Músculo Profundo

capa capa

HIGO. 11-1Técnica estándar de bótox.A,Botox se inyecta en los músculos.B,El Botox se propaga y se

difunde.C,El músculo comienza a debilitarse.D,Puede ocurrir algo de difusión a la piel suprayacente.
MI,Se logra la parálisis del músculo.
 Capítulo 13•El uso técnico de las exfoliaciones con aceite de Croton 341

red de interconexión más pequeña en la dermis papilar. La epidermis no tiene

suministro de sangre propio y depende de la difusión de la dermis para la nutrición. La
interfaz ondulante entre la epidermis y la dermis es importante para proporcionar un
área de superficie adecuada para este proceso.

Desde la dermis profunda hacia la superficie se encuentran los folículos pilosos y las glándulas
sudoríparas. Las células epiteliales en la superficie se invaginan y recubren el folículo piloso y la
glándula sudorípara, en esencia llevando las células epiteliales a las partes más profundas de la
dermis. Esto es clínicamente importante porque cuando se produce una lesión en la dermis, como
en una exfoliación profunda, son las células epiteliales de los folículos pilosos y las glándulas
sudoríparas las que se regeneran y migran para revestir la superficie y, por lo tanto, reepitelizar la
piel. Si la lesión (o la exfoliación) es demasiado profunda o los apéndices dérmicos son
inadecuados, la cicatrización será por fibrosis o cicatrización (fig. 13-1).

Epidermis que recubre los apéndices dérmicos.

aumenta considerablemente la cantidad total de células

disponible para la reepitelización.

Epidermis

Dermis

Grasa subcutánea

Apéndices dérmicos
(glándulas sudoríparas, folículos pilosos)

Epidermis Papilar reticular superior Alto a medio-

dermis dermis dermis reticular

cáscara superficial

Peeling profundo

HIGO. 13-1Capas de la piel y cómo se aplican a la profundidad de la exfoliación.

374 Parte III•El arte y la ciencia del peeling con aceite de Croton

Los estudios microscópicos de la piel pelada muestran la destrucción de las queratosis actínicas y las
células cancerosas nacientes.8.9Esto es lógico, porque los peelings profundos van claramente a la
profundidad donde residen estas células. La impresión anecdótica de los médicos experimentados, con la
que estoy de acuerdo, es que las personas que han sido peladas no desarrollan cáncer facial de células
basales o de células escamosas. Los estudios en la literatura dermatológica muestran que las técnicas de
rejuvenecimiento como el láser, el fluorouracilo y el TCA son eficaces para mantener a los pacientes
susceptibles libres de cánceres de piel no melanoma durante los 5 años estudiados.10Otros han
demostrado un tratamiento exitoso del cáncer de células basales con TCA y exfoliaciones con fenol. Estos
son avances emocionantes que expandirán el uso de estas exfoliaciones y confirmarán la intuición de que
una piel hermosa es una piel sana.

PROBLEMAS Y COMPLICACIONES
Las complicaciones de las exfoliaciones con aceite de croton son las mismas que las
que ocurren con cualquier otra técnica de rejuvenecimiento profundo. Las
principales complicaciones, la cicatrización y la hipopigmentación, suelen ser
prevenibles controlando la profundidad del peeling. La cicatrización tardía (más de
14 días) y el engrosamiento de la piel sugieren que la exfoliación ha llegado a la
dermis reticular profunda. Si se produce un engrosamiento de la piel, se debe iniciar
un tratamiento temprano con esteroides tópicos fluorados y monitorear
cuidadosamente el área para prevenir la atrofia. Si progresa a una cicatriz temprana,
se recomienda la inyección intralesional de 5-fluorouracilo (5-FU). El efecto de las
inyecciones de 5-FU puede ser bastante impresionante y son útiles en todas las
cicatrices, incluso en las antiguas. Las inyecciones se realizan cada 1 o 2 semanas,
según los resultados, y se continúa con el seguimiento de la atrofia.

Las posibles áreas problemáticas que pueden provocar cicatrices incluyen el área temporal, el
área preauricular, el borde geniomandibular y el párpado superior medial. El corredor entre el
ángulo mandibular y el surco geniomandibular es delicado y no debe pelarse demasiado,
especialmente porque rara vez es necesario. El párpado superior medial se encuentra en la
confluencia de la exfoliación de la nariz y la exfoliación del párpado superior, por lo que es
posible que, sin darse cuenta, se pele dos veces. La atención a este detalle es importante. Una
observación interesante de las otras áreas es que se superponen a regiones de inserción
ligamentosa densa. Si esto es una coincidencia o una causa, merece una mayor investigación.

La hipopigmentación puede ocurrir si la exfoliación es lo suficientemente profunda y, en general,

se puede prevenir. Si un paciente tiene arrugas muy pronunciadas, puede ser necesario realizar un
peeling lo suficientemente profundo como para provocar una hipopigmentación. Esto necesita ser
discutido con el paciente, pero en la mayoría de los casos la mejoría vale la pena; no se ve el
aspecto de porcelana brillante y pronunciado de las cáscaras más viejas. El cirujano debe prestar
mucha atención al labio superior, porque los labios superiores naturalmente más claros pueden
volverse más evidentes una vez que se corrige el daño solar. Esta no es una nueva
hipopigmentación. Asimismo, si un paciente ha tenido hipopigmentación por un resurfacing previo,
como un tratamiento con láser de dióxido de carbono, el peeling puede desenmascararla por la
mejoría general de la piel, por lo que el paciente debe estar prevenido.