Curso regional de capacitación en el estado actual de la terapia
con radionúclidos en patología tiroidea. – Hechos y controversias
Proyecto
RLA/6/063 – ARCAL CIX
Cáncer de Tiroides en niños y
adolescentes
Dra. Pilar Orellana B y Dra. Carolina Avalos
Pontificia Universidad Católica de Chile
Cronograma
• Aspectos Generales
– Epidemiología
– Histología
– Factores de Riesgo
– Factores pronósticos
• Tratamiento Radioyodo
Epidemiología
• Cáncer endocrino más frecuente en niños y adolescentes.
• Representa 3% de los Canceres en niños.
• Incidencia:
– <10 años: 1/1.000.000
– 10-14 años: 1/200.000
– 15-19 años: 1/75.000
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Epidemiología
• Diferencias de predominio según sexo con la edad:
– Prepuberales: similar en ambos sexos
– Postpuberales: mujeres 2-4 veces más que los hombres
• Alta tasa de metástasis al diagnóstico y alta recurrencia.
• Comparado con adultos, niños riesgo 4 veces mayor de
malignidad cuando se diagnostica nódulo tiroideo
• Excelente pronóstico (99% sobrevida 30 años).
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID 845362
Histología
• Ca Papilar (60%)
Ca diferenciado de Tiroides
• Ca Folicular (10%)
• Ca Medular (5%)
• Ca Anaplástico
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Pediatr Blood Cancer. 2011 Dec 19. doi: 10.1002/pbc.24051 .
Factores de Riesgo
1) Radiación cabeza y cuello:
– Tiña capitis, acné, timo
– Chernobyl (1987)
– Sobrevivientes de otros Cánceres (Linfoma,
Leucemia)
– Niveles bajos de radiación (<30 Gy)
Mayor riesgo a edades menores
>20 años : riesgo bajo – nulo
Riesgo se inicia a los 5 años Chernobyl
Peak: 5-20 años postradiación
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Factores de Riesgo
2) Existencia previa de patología benigna de
tiroides:
– Bocio por déficit de yodo
– Hipotiroidismo congénito (dishormonogénesis
o déficit transportador de Yodo)
– Hemiagenesia tiroidea
– Quiste Tirogloso
TSH lesiones microfocales
Endocrine-Related Cancer (2006) 13 427–453
Factores de Riesgo
3) Predisposición familiar:
– Dg: Tres ó más familiares afectados
– Seguimiento se debe iniciar a los 8 años
– Cáncer es a menor edad en la 2ª generación
4) Síndromes genéticos asociados a Cáncer
Tiroides
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Presentación Clínica
• Registros 1988-2008 Presentación N
• N=45 Nódulo Solitario 25 (55%)
– 40 Papilar, 5 Folicular
Bocio Multinodular 11 (24%)
• X= 13,7 años
Nódulo Tiroideo + 9 (20%)
Adenopatía Cervical
•J Pediatr Endocrinol Metab. 2011; 24 (9-10): 743-8
Presentación Clínica
• Tamaño Tu > en < 20 años
• Nódulo tiroideo
• Tu < 1cm No corresponde
denominarlos
“microcarcinomas”en niños
• Multifocalidad más
frecuente en niños
(policlonales)
Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID 845362
Incidencia de Carcinoma Tiroideo en
Nódulos tiroideos en niños
Endocrine-Related Cancer (2006) 13 427–453
Sitios de Metástasis
• GANGLIONAR
• PULMONAR
• Óseo
• SNC
•40-70% presenta con adenopatías
•15-20 % con metástasis pulmonares
Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID 845362
Sitios de Metástasis
• Metástasis a distancia
1 año: 43% 1-5 años: 25%
5-10 años : 23% > 10 años: 9%
• Metástasis a distancia
Pulmón 45% Hueso 29%
Pulmón y hueso 10% Otros 16%
Recurrencia
Recurrencia tumoral 3 veces más común
que en adultos:
– 33% durante los primeros 5 años .
– 15% después de 15 años.
Etapificación Cáncer de Tiroides
Etapificación Cáncer de Tiroides
• Guías ATA 2006 (AJCC/UICC TNM staging):
– Pacientes <45 (todos los niños):
– Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0.
– Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1.
THYROID Volume 16, Number 2, 2006 © American Thyroid Association
Etapificación Cáncer de Tiroides
• Guías ATA 2006 (AJCC/UICC TNM staging):
– Pacientes < 45 (todos los niños):
– Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0.
– Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1.
INSUFICIENTE
THYROID Volume 16, Number 2, 2006 © American Thyroid Association
Recomendación actual de manejo
• Tiroidectomía total vs
parcial o lobectomía
Disminuyen • Disección ganglionar
recurrencia completa vs selectiva o
no resección
• Administración de
radioyodo
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Recomendación actual de manejo
• Tiroidectomía total con disección de ganglios
compartimento central + I-131
+ terapia sustitución
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Seguimiento
1) Control hormonas tiroideas
2) Medición de Tiroglobulina
3) US de cuello
4) Exploración sistémica con I-131
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Pronóstico
• A pesar de ser más agresivo y tener > tasa de
recurrencia mejor sobrevida
Recurrencia
40% en < 20 años
20% en > 20 años
Sobrevida 99,3% a 5 años
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,vol. 86, pp. 1447–1463, 2001.
Terapia con Yodo Radioactivo
• Ablación de remanente tiroideo
• Tratamiento de metástasis y/o
recurrencias.
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Radioyodo en Niños
• Ablación de remanente tiroideo:
– Niños más propensos a recurrencias
– Niños con CDT pueden tener tiroiditis y Ac
antiTg lo que confunde seguimiento
– Pocos niños se consideran de bajo riesgo
– Si enfermedad no presente se puede evitar
supresión de TSH
Objetivos del Radioyodo
• Ablación de remanente tiroideo:
– Facilita seguimiento con Tg
– Tratamiento micrometástasis
– Está indicado aun en pacientes de bajo riesgo de
recurrencia (Tu<= 1 cm sin mts T1N0M0)
– Dosis: 25-50 mCi (0.9-1.9 GBq) estudios 2010: 30 mCi
(1.1 GBq) (2)
– ATA 2009 sugiere que se puede evitar RI en pacientes
con tu< 1cm y sin afectación linfonodos niños??
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
(2) Program of the 14th International Thyroid Conference, Paris, France, 2010
Objetivos del Radioyodo
• Manejo de enfermedad residual:
– Acuerdo en tratar con I 131 tanto en
adultos como niños
– Tratamiento es altamente efectivo sobre
todo en pacientes más jóvenes
– Deben ser tratados con I131 hasta que
desaparezca la actividad de cualquier
tejido
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Radiaciones Ionizantes y Diagnóstico
Infantil
Niños diferentes de adultos
• Más pequeños
• Crecimiento
• Mayor expectativa de
vida
Estrategias de dosificación Radioyodo
Dosis Controversial
• Dosis limitada en toxicidad médula ósea
• Dosis empírica de I131
• Retención corporal a las 48 hrs
Sin mtt pulmonares No > 120 mCi
Con mtt pulmonares No > 80 mCi
• 3) AHASA (Activities as High as Safely
Administrable): dosis más alta que sea segura
• 4) Dosimetría
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
• Ablación:
– 407 MBq/ kg (11 mCi/kg)
– 131 – 661 MBq/kg (3.5-18 mCi)
• Enfermedad Residual
– 406 MBq/kg (11 mCi/kg)
– 210- 775 MBq/kg (5.7 – 21 mCi/kg)
Estrategias de dosificación Radioyodo
Toxicidad medular (1) Dosis empírica AHASA
(1) (2)
>500 mCi Remanente tiroideo y cervical: Niños: 11 mCi/Kg
(18.5 GBq) 100 mCi (3,7 GBq) (400 MBq/Kg)
>550 mCi Mts pulmonares:
(20 GBq) 150 mCi (5,5 GBq)
Mts óseas y otras:
200 mCi (7,4 GBq)
(1) Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
(2) J Clin Endocrinol Metab. 2011 Aug; 96 (8): E1268-71
Radioyodo en Niños
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Radioyodo en Niños
Ablación con RI en remanente tiroideo
Adultos con CDT de bajo riesgo OPCIONAL
Niños OBLIGATORIO
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Potenciales efectos colaterales del
radioyodo
• Gastritis actínica (náuseas, vómitos)
• Sialoadenitis
• Obstrucción nasolacrimal
• Hemorragia aguda o edema de mtt cerebrales
• Reducción en conteo espermático/azoespermia
• Parálisis de cuerda vocal
• Depresión médula osea (transitoria)
• Fibrosis pulmonar (metástasis)
• Tumores sólidos (gl. salivales, colón y recto, tejidos
blandos y huesos)
• Leucemia: 1-2% probabilidades en ~ 70 años
Tratamiento con I-131
• TSH > 30
• Dieta baja en yodo 2 semanas antes.
• Preparación vivienda, utensilios y ropa . Cuidado del niño.
• Regimen hídrico amplio.
• Diuresis forzada (2-4 lts/día oral o ev). Orinar durante el día cada 1 hora ¿Sonda
Foley?.
• Estimular producción de saliva: dulces ácidos.
• Omeprazol desde el día de la terapia y por 3-5 días después.
• Antiheméticos: Isofrán 8 mg SL/8 hr
• Domperidona desde el día de la terapia y por 3-5 días después.
• Laxantes
• Metástasis pulmonares o compromiso de cuerdas vocales:
• Prednisona: 5 mg/kg peso
• Sustitución con hormona tiroidea 72 hrs post terapia.
Riesgos del Radioyodo
• Riesgo de 2º Primario
• Toxicidad medula ósea
• Fibrosis pulmonar (mtts pulmonares)
• Efectos menores: gastritis (naúseas y/o
vómitos), dolor cervical, sialadenitis.
• Radiación a terceros.
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Factores Predictores de Recurrencia
• Tiroidectomía
• Metástasis a distancia
• No administración Radioyodo
(1) Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Relación entre tratamiento inicial y
tasa de recurrencia
1420 niños y adolescentes con CDT
Tratamiento con I-131
Incidencia de tumores secundarios
Referencia casos seguimiento años dosis n°tumores n° tumores
(años) de riesgo (mCi) observados esperados
Harness 49 12.4 7.4 212 1 2.1
Schlumberger 26 5 3 100 0 0.0050
Ceccarelli 48 7.7 2.7 250 0 0.53
LaQuaglia 22 20 15 190 0 1.0
Samuel 42 11 6 350 0 1.4
Total 187 1 5.0
Tratamiento con I-131
Incidencia de tumores secundarios
ATA. Sep. 20, 2012
“CHILDREN, YOUNG ADULTS TREATED WITH RADIOACTIVE IODINE AT
ELEVATED RISK OF DEVELOPING SECONDARY PRIMARY CANCER.”
•3,850 niños y adultos jovenes (< 25 años) CDT.
•NCI SEER 1973 to 2008.
•26 casos de SP (18.3 esperados).
•RR significativamente elevado(SIR) : 1.42 (p = .05) de SP
en cualquier sitio.
•SIR SP en glándulas salivales : 34.12 ( p < 0.001).
•Después de una década aproximadamente 1/227 niños y
adolescentes desarrollara SP atribuído a I-131
Jennifer Marti, MD, of Beth Israel Medical Center in New York
Conclusiones
• En el niño el comportamiento del Ca de Tiroides es
diferente que en el adulto
• Al diagnóstico la mayoría de los niños tiene
compromiso extratiroideo:
– 70% metástasis locoregionales (adenopatías)
– 15% metástasis a distancia (pulmonares)
• Mayor tasa de recurrencia (cercano a 30% en 5-20
años)
Conclusiones
• A pesar de comportamiento más agresivo
buen pronóstico
• Escasos reportes en niños áreas de manejo y
pronóstico poco definidas
• No comparable con adulto, por ahora manejo más
agresivo y un seguimiento estrecho
Conclusiones
I-131
JUSTIFICACIÓN OPTiMIZACIÓN RESPONSABILIDAD
Curso regional de capacitación en el estado actual de la terapia
con radionúclidos en patología tiroidea. – Hechos y controversias
Proyecto
RLA/6/063 – ARCAL CIX
Cáncer de Tiroides en niños y
adolescentes
Dra. Pilar Orellana B
Profesor Asociado
Unidad de Medicina Nuclear. Dpto. Radiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
