Navegador temático del conocimiento

nefrológico.

Editores: Dr. Víctor Lorenzo y Dr. Juan Manuel

López-Gómez

ISSN: 2659-2606

Edición del Grupo Editorial Nefrología de la

Sociedad Española de Nefrología.

Aféresis terapéutica en patología renal

Eva Rodrígueza, Dolores Redondo-Pachona, Marta Crespoa, María Dolores del Pinob

a Servicio de Nefrología. Parc de Salut Mar. Barcelona

b Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Fecha actualización: 03/03/2023

TEXTO COMPLETO

INDICE

Principios y técnicas de aféresis

Indicaciones de aféresis

Aspectos técnicos de las técnicas de aféresis

Líquidos de sustitución en aféresis.

Accesos vasculares en aféresis.

Centrifugación versus Filtración

Efectos adversos relacionados con las técnicas de aféresis.

Aféresis terapéutica en trasplante de órgano sólido.

Tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos.

 Desensibilización para trasplante renal incompatible:

Desensibilización ABO.

Desensibilización HLA.

Recurrencia de Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria.

Otras indicaciones en trasplante de órgano sólido no renal.

Trasplante cardíaco

Trasplante hepático.

Trasplante pulmonar.

GLOSARIO

Acs: anticuerpos

AFT: aféresis terapéutica

FA: fotoaféresis

IA: inmunoadsorción

IgIv: imunoglobulina intravenosa

HFyS: hialinosis focal y segmentaria

RMA: rechazo mediado por anticuerpos

RP: recambio plasmático

TOS: trasplante de órgano sólido

TR: trasplante renal

TRDV: trasplante renal donante vivo

PRINCIPIOS DE AFERESIS Y TÉCNICAS

La aféresis, como modalidad terapéutica, tiene como principal fundamento pasar la sangre del
paciente a través de un dispositivo extracorpóreo, con el fin de eliminar aquellos componentes

patógenos que condicionan o perpetúan una enfermedad y así contribuir a su tratamiento. Con el

término de aféresis terapéutica (AFT) se designa a todos aquellos procedimientos aferéticos cuya

finalidad es puramente terapéutica [1] [2].

Se llama Plasmaféresis (PF) al procedimiento en el cual se elimina el plasma (<15% del volumen

total de la sangre) sin utilizarse líquidos de sustitución o de reemplazo, a diferencia de los recambios

plasmáticos (RP), en los que el plasma eliminado es sustituido normalmente por seroalbúmina 5% o

plasma fresco congelado (PFC) en una proporción 1:1.

La eficacia dependerá del volumen de plasma extraído, según el volumen plasmático total del

paciente, del volumen de distribución de la sustancia patógena, de la afinidad y unión de este

mediador por las proteínas plasmáticas y del número de procedimientos [3].

Los recambios plasmáticos (RP) y/o plasmaféresis (PF) se utilizan en el tratamiento de aquellas

patologías, en las cuales el mediador patógeno se encuentre en el plasma.

El tratamiento con RP y/o plasmaféresis se basa en los siguientes supuestos:

1. La enfermedad está causada por una sustancia que se encuentra en la sangre (anticuerpo u

otro tipo de sustancia patógena).

2. Este patógeno puede ser eliminado de forma eficiente de la sangre.

3. La extracción o disminución de la sustancia patógena de la sangre producirá la resolución o

mejoría de los síntomas clínicos de la enfermedad.

Los RP y PF son más efectivos en extraer o eliminar proteínas intravasculares y aquellas sustancias

que se equilibran rápidamente entre los espacios intra y extravascular, además es importante tener

en cuenta que cuanto menor sea el ratio de síntesis de esta sustancia patogéna, mayor será la

eficacia de los RP [4] [5].

A continuación, describimos los principales procedimientos AFT [1] [6] [5] :

CITOAFERESIS: se utiliza para disminuir el recuento celular sanguíneo e incluye distintos

procedimientos como, eritrocitoaféresis (depleción de células rojas o hematíes), leucocitoaféresis

(depleción de células blancas o leucocitos) y trombocitoaféresis (depleción de plaquetas o

trombocitos).

FOTOAFERESIS: también conocida como fotoaféresis extracorpórea, es una terapia

inmunomoduladora en la que se recolectan células mononucleares periférica, se exponen de manera

extracorpórea a psoraleno y luz UVA, siendo posteriormente reinfundidas al paciente. La fotoaféresis

se utiliza de manera habitual en el tratamiento de linfoma cutáneo de células T (Síndrome de

Sézàry) y la enfermedad de injerto contra huésped.

HEMOADSORCIÓN: procedimiento adsortivo que se caracteriza por la eliminación de una

sustancia determinada de la sangre. No necesita plasmaseparación previa y diferentes

procedimientos aferéticos se basan en este principio.

PLASMADSORCIÓN: procedimiento adsortivo que se caracteriza por la eliminación de una

sustancia determinada del plasma filtrado, al hacer pasar éste a través de un cartucho de carbón

activado no recubierto y de una columna de resina de intercambio aniónico.

LDL-AFÉRESIS: eliminación selectiva de las lipoproteínas de baja densidad de la sangre, aunque

también elimina colesterol total y lipoproteína a [Lp(a)] [7]. Existen varios procedimientos con este

fin, como doble filtración, DALI e inmunoadsorción [8].

DALI (direct adsortion of lipoproteins): adsorción selectiva de lipoproteínas desde sangre total a

través de ligandos del ácido poliacrílico sobre una matriz de poliacrilamida.

DOBLE FILTRACION: procedimiento en el que tras plasmaseparación se usa un segundo filtro que

eliminará sustancias según su peso molecular.

RHEOAFERESIS: semejante a la doble filtración, se utiliza un filtro para eliminar de manera

selectiva los componentes de la sangre según su peso molecular.

INMUNOADSORCIÓN (IA): procedimiento en el cual el plasma del paciente, tras un proceso de

plasmaseparación, se pasa a través de una columna que tiene la capacidad de eliminar

inmunoglobulinas uniéndolas selectivamente a ligandos de la matriz de la columna. La mayor ventaja

sobre los RP es que no es necesario usar líquido de sustitución ya que el plasma es devuelto al

paciente.

MARS (molecular adsorbents recirculating system): procedimiento de depuración

extracorpórea indicado en la insuficiencia hepática aguda o crónica; es un sistema que permite la

eliminación de sustancias ligadas a la albúmina para lo cual se usa un equipo estándar de

hemodiálisis o hemofiltración al que se adapta un circuito con albúmina 10-20% combinado con una

membrana de alta selectividad. También permite la eliminación de sustancias hidrosolubles.

PROMETHEUS: misma indicación que el MARS, las toxinas unidas a albúmina se eliminan tras el

fraccionamiento del plasma mediante un filtro de polisulfona y tras adsorción con una o dos

columnas en el circuito del plasma (FPSA; fractionated plasma separation and adsortion). Una vez

finalizado el circuito, el plasma depurado vuelve al paciente a través del mismo filtro de albúminas y

las toxinas hidrosolubles se eliminan mediante hemodiálisis.

HEMOADSORCION CON POLIMIXINA: procedimiento de adsorción cuya finalidad es eliminar

endotoxinas bacterianas en sepsis grave o shock séptico [9].

INTERCAMBIO DE HEMATÍES: procedimiento en el que se pasa la sangre a través de un

dispositivo que separa los hematíes del resto de componentes de la sangre, estos se retiran y se

sustituyen con hematíes de donantes y albúmina 5%.

INDICACIONES AFT

La AFT es un tratamiento utilizado en multitud de patologías diferentes aunque la evidencia

científica que avala este tratamiento no sea de gran calidad.

La Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) publica y actualiza de manera periódica su guía

terapéutica basada en la evidencia clínica existente tras una revisión exhaustiva y crítica de la

evidencia científica disponible; recientemente ha publicado la última actualización [10] incorporando

nuevas enfermedades a la Categoría I, incluidas en la (Tabla 1).

La Guía clínica ASFA describe las indicaciones, el tipo de líquido de sustitución, frecuencia y

duración del tratamiento mediante AFT, de manera práctica y fácil, utilizando una edición tipo "ficha

técnica" para cada enfermedad donde está resumida toda la información necesaria sobre una

determinada enfermedad de manera rápida y visual [10].

Asimismo se clasifican las enfermedades según categorías:

Categoría I: aquellas enfermedades para las cuales el tratamiento mediante AFT se considera como

terapia de primera línea o como tratamiento coadyuvante válido.

Categoría II: incluye aquellas enfermedades para las cuales el tratamiento con AFT está indicado
como terapia de segunda línea, bien sea de manera aislada o en combinación con otros tratamientos

(pe, encefalomielitis diseminada aguda).

Categorías III y IV: incluyen aquellas enfermedades para las cuales el papel óptimo de la aféresis

no ha sido establecido y debemos individualizar la indicación de las mismas y aquellas en las cuales

la aféresis no ha demostrado ser efectiva, respectivamente.

En la (Tabla 2) se resumen las indicaciones en patología renal o patologías con afectación renal,

incluyendo el procedimiento, categoría y grado de evidencia. Aunque la última actualización de las

guías ASFA [10] no ha modificado sus recomendaciones en el tratamiento de las vasculitis asociada

ANCA, los resultados del ensayo clínico Pexivas [11], cuyos resultados demuestran que añadir RP al

tratamiento de pacientes con vasculitis ANCA grave no disminuye la incidencia de muerte o

enfermedad renal terminal, ha generado importante controversia.

ASPECTOS TÉCNICOS DE LAS TÉCNICAS AFT

El volumen de plasma a tratar (VPT) o recambiar debe ser aproximadamente igual al volumen de

plasma circulante, lo que se traduce en una extracción aproximada 65-80 % de los constituyentes del

plasma.

El volumen plasmático podemos estimarlo mediante calculadoras on-line basadas en el método

Nadler (https://www.easycalculation.com/medical/blood-volume.php) o bien calcularlo en base al

sexo, peso y hematocrito basándonos en las fórmulas de Kaplan y Buffaloe (Tabla 3).

Es importante recordar que la extracción de los mediadores patógenos sigue un modelo

compartimental, en el que recambios menores de 1L de volumen plasmático no producirán una

extracción suficiente de mediadores y por tanto no obtendremos efectos terapéuticos, mientras que

recambios mayores de 1,5 L requerirán sesiones de tratamiento largas, y elevadas cantidades de

líquido de sustitución para obtener un mínimo beneficio terapéutico, lo que no se considera coste-

efectivo [11] [12].

La frecuencia y duración de las sesiones de AFT dependerán tanto de la enfermedad como de la

respuesta al tratamiento a la misma, siendo necesario alcanzar un equilibrio entre la necesidad de

una extracción agresiva de mediadores y reequilibrar el espacio intravascular para minimizar

complicaciones derivadas del tratamiento; por ejemplo, una pauta clásica de 4-6 sesiones en 10-14

días reduce la concentración plasmática de inmunoglobulina G (IgG) un 70-85% [11] [12].

LÍQUIDOS DE SUSTITUCIÓN EN AFT

En los tratamientos con RP se extraen normalmente entre 1.0-1.5 VP con lo cual es necesario la

utilización de líquido de sustitución para reponer el espacio intravascular; los más utilizados son la

seroalbúmina 5% y el plasma [4].

El plasma más utilizado es el PFC (plasma fresco congelado) aunque puede utilizarse plasma fresco,

plasma sobrenadante de crioprecipitado ó plasma sometido a inactivación de patógenos mediante

método solvente/detergente.

Algunos centros utilizan combinaciones de albúmina y plasma con suero salino o coloides, es

importante recordar que la solución de sustitución debe generar una presión osmótica similar a la

del plasma para evitar la generación de edema e hipotensión.

Las soluciones de sustitución tienen una serie de ventajas y desventajas, descritas a continuación:

* Albúmina (solución al 5%): utilizada en ratio 1:1 es un buen expansor de volumen con una vida

media de 17 días. La albúmina está pasteurizada para prevenir la transmisión de infecciones y está

normalmente bien tolerada. Las complicaciones incluyen fiebre, hipotensión en contexto de toma de

fármacos inhibidores del enzima conversor de angiotensina e hipokaliemia.

* Plasma: repone factores de coagulación y gammaglobulinas, aunque se asocia a reacciones

alérgicas y se han descrito casos de TRALI (lesión pulmonar aguda producida por transfusión). El

uso de citrato como anticoagulante está asociado con hipocalcemia. Las bolsas de plasma contienen

citrato que puede llegar a producir hipocalcemia.

* Plasma sobrenadante de crioprecipitado (CSP): se puede utilizar en pacientes con purpura

trombótica trombocitopénica (PTT) u otras formas de microangiopatía ya que contiene elevadas

cantidades de factor de von Willebrand pudiendo ser una ventaja sobre el tratamiento con PFC [13]

[14].

* SDP (Solven Detergent Plasma): se trata de plasma fresco sometido a inactivación con

solvente/detergente y tiene indicación en caso de antecedente de alergia documentada a PFC.

En general el PFC se reserva para el tratamiento de pacientes con PTT, aunque su utilización

también está indicado en pacientes con sangrado activo (hemorragia alveolar), pre y post

procedimientos de cirugía mayor y en pacientes con coagulopatía.

ACCESOS VASCULARES EN AFT

Los accesos vasculares en las técnicas de AFT tienen que permitirnos obtener flujos sanguíneos

óptimos para realizar el procedimiento AFT en un período de tiempo adecuado, con los mínimos

efectos secundarios para los pacientes [15].

Las técnicas de filtración requieren la utilización de un acceso en vía venosa central lo que permite

además la realización de hemodiálisis en caso de que sea necesario (plasmadiálisis), en caso de

tratamientos crónicos, puede valorarse la colocación de una fístula arteriovenosa (FAV) o prótesis

PTFE.

Respecto a la centrifugación, se utilizan 2 accesos venosos periféricos habitualmente insertados en

los antebrazos (Abbocath® 18-20 G). Una de sus complicaciones es que ocasionalmente el extremo

arterial de los catéteres periféricos se colapsa sin obtener flujos óptimos, en estas ocasiones

podemos valorar el uso de catéteres venosos mediales (midlines) colocados en las venas del

antebrazo, que tienen el mismo diámetro pero que debido a su longitud (20 cm) su punta alcanza la

vena axilar consiguiendo así flujos sanguíneos óptimos sin colapso del extremo arterial. La

colocación de estos catéteres mediales mediante ecografía asegura que el diámetro de la vena es el

adecuado y evitamos las punciones repetidas con lo que ello representa para el paciente.

Las principales complicaciones del uso de catéteres mediales son la trombosis venosa y la infección

del catéter; respecto al riesgo de trombosis se ha descrito una incidencia de 2-4% según las series,

cuando se usan durante “períodos cortos”, definidos como inserción menor a 30 días el riesgo de

infección de los catéteres mediales en el mismo período varía entre 0.4-1.6% según series [16][17].

CENTRIFUGACIÓN VERSUS FILTRACIÓN

Las dos técnicas principales utilizadas en la separación del plasma durante la aféresis son la

centrifugación y la filtración mediante membrana.

Las principales diferencias entre ambas técnicas son la eficiencia en la extracción del plasma (PRE),

el acceso vascular, el anticoagulante y los flujos sanguíneos necesarios (Tabla 4).

PRE (plasma removal efficiency) es un parámetro que nos permite calcular la eficiencia en la

extracción del plasma, esto es, nos da información sobre la cantidad de plasma procesado que es

realmente extraído o eliminado. Se puede calcular fácilmente como:

PRE = (VOLRP/VOL PP) x 100

donde VOLRP = volumen de plasma y anticoagulante que es extraído; VOL PP = volumen de plasma

y anticoagulante que es procesado y

VOL PP = (VIN - VAC ) x (1- HCT) + VAC

donde HCT = hematocrito medido como la media entre los valores pre y post procedimiento; VIN =

volumen de sangre procesado y VAC = volumen de anticoagulante usado.

CENTRIFUGACIÓN

Puede utilizarse además de para plamaseparación, para separar los distintos componentes celulares

de la sangre, por lo que su uso es habitual en los bancos de sangre. Esta técnica se caracteriza por

alcanzar una elevada eficiencia en la plasmaseparación con PRE 80-85%, es decir, que si

procesamos 100 mL de plasma, entre 80-85 mL serán eliminados y 10-15 mL volverán a la

circulación del paciente.

La duración del procedimiento se relaciona directamente con la eficiencia en la extracción del

plasma.

La utilización de centrifugación para separación plasmática, requiere flujos bajos de sangre (60-120

ml/min) y puede ser utilizada tanto a través de vía venosa central como de vía venosa periférica, en

algunos monitores pueden incluso utilizarse catéteres venosos periféricos en modo "unipunción".

La aféresis mediante centrifugación utiliza normalmente como anticoagulación el citrato. La

centrifugación puede usar flujo intermitente o continuo:

Flujo Intermitente: se procesan pequeños volúmenes de sangre en ciclos, en cada uno de los
cuales la sangre se extrae, se separa el plasma y es reinfundido el líquido de reposición, su
ventaja es que solo precisa un único acceso venoso periférico pero es un proceso largo con
importante fluctuaciones en el volumen de sangre extracorpóreo.
Flujo continuo: procesa de manera simultánea la sangre separando el plasma y reinfundiendo
por lo cual debe usarse 2 accesos venosos o un acceso central con dos luces, pero el tiempo de
tratamiento se acorta de manera importante comparando con la técnica que usa flujo
intermitente.

FILTRACIÓN

Se basa en la utilización de membranas de alta permeabilidad por el gran tamaño de los poros

(0.3-0.6 micrones), lo cual permite que todo el plasma y sus moléculas sea filtrado a su paso,

reteniéndose solo el componente celular. Tiene la desventaja de no permitir la realización de

procedimientos de citoaféresis, alcanza un PRE aproximados de 30%, utiliza heparina como

anticoagulante y necesita una vía central como acceso vascular. Es la técnica más utilizada por los

servicios de nefrología [4].

EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON AFT

La tasa de eventos adversos relacionados con AFT es 4-5% siendo ligeramente mayor en el primer

tratamiento. Los efectos adversos pueden estar relacionados con el acceso vascular, el líquido de

sustitución y el procedimiento en si mismo [18] [19].

El grupo Sueco de Aféresis revisó más de 20.000 procedimientos observando los siguientes efectos

adversos: Grado 1 (leve) 1.5%, Grado 2 (moderada) 2.8% , Grado 3 (grave) 0.8% y Grado 4 (fatal) 0%

[20]. Los efectos adversos relacionados con el acceso vascular fueron de 1% del total incluyendo

sangrado, pneumotórax, infecciones y trombosis.

Los efectos adversos relacionados con el líquido de sustitución incluyeron reacciones transfusionales

como fiebre, reacciones alérgicas especialmente al sustituir con PFC, habiéndose descrito

reacciones TRALI (lesión pulmonar aguda producida por transfusión).

Uno de los efectos adversos más frecuente relacionado con el procedimiento es el relacionado con el

uso de citrato como anticoagulante [21]. Al utilizarlo es importante recordar que el citrato es un

quelante del calcio, por lo que los efectos adversos más frecuentes son los derivados de la

hipocalcemia: parestesias, náuseas, vómitos, tetania, sensación de frio, pudiendo llegar a producir

arritmias cardíacas. En pacientes con insuficiencia renal la infusión de citrato puede producir

alcalosis metabólica [22]. Además, la administración de citrato puede producir hipomagnesemia.

Otras complicaciones relacionadas con el procedimiento pueden ser hipotensión relacionada con la

hipovolemia, reacciones vasovagales, en la (Tabla 5) se resumen tanto los síntomas como la

incidencia de los efectos adversos más frecuentes [23][24].

El tratamiento de estos efectos adversos depende de la severidad de la reacción, los síntomas leves

pueden tratarse de manera sintomática, las reacciones alérgicas con antihistamínicos o esteroides,

pudiendo administrarlos de manera profiláctica en caso de conocerse o haber presentado en un

procedimiento anterior la reacción alérgica.

Para prevenir los efectos relacionados con citrato deben corregirse previamente al inicio del

tratamiento las concentraciones plasmáticas de calcio y magnesio, pudiendo administrarse

comprimidos de calcio previo al tratamiento de manera profiláctica.

Al utilizarse seroalbúmina como líquido de sustitución pueden producirse coagulopatía debido a la

extracción de factores de coagulación, incluyendo fibrinógeno. Normalmente los cambios en los

factores de la coagulación se recuperan en 24-72 horas tras el tratamiento y no producen sangrados

clínicamente significativos. Los tratamientos con múltiples sesiones de AFT producen

hipogamamablogulinemia aumentando el riesgo de infección, los niveles de gammaglobulinas se

recuperan en 3-4 semanas.

Además, la utilización de seroalbúmina como líquido de reposición produce déficit de otras

sustancias fisiológicas como enzimas hepáticas, factores de complemento, etc. En la (Tabla 6) se

describe el porcentaje de su eliminación y el tiempo de recuperación tras el procedimiento aferético,

además es importante tener en cuenta que durante la AFT se extraen de igual manera los fármacos

administrados (Tabla 7).

AFT EN TRASPLANTE DE ORGANO SÓLIDO. INDICACIONES

En el campo del trasplante de órgano sólido la AFT tiene beneficio claro y forma parte del

tratamiento de algunas entidades como el rechazo mediado por anticuerpos, la recidiva de la

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFyS) o trasplante ABO/HLA incompatibles que se

desarrollarán a lo largo de los próximos puntos.

Las indicaciones de la AFT aceptadas por la ASFA [10] en trasplante renal (TR) y trasplante de

órgano sólido (TOS) no renal se exponen en la (Tabla 8).

TRATAMIENTO DEL RECHAZO MEDIADO POR ANTICUERPOS

El rechazo mediado por anticuerpos (RMA) se produce como consecuencia de la interacción de los

anticuerpos (Acs) con antígenos del injerto renal, fundamentalmente dirigidos a antígenos HLA del

donante (ADE-anticuerpos donante específicos) [25] [26]

La presencia de lesiones histológicas específicas junto con depósito C4d o existencia de inflamación

microvascular (glomerulitis más capilaritis peritubular) y la evidencia serológica de ADE definen,

según la clasificación de Banff, el rechazo mediado por anticuerpos [27].

Los objetivos del tratamiento y posibles dianas terapéuticas en esta entidad se resumen en la

(Figura 1).

No existe una sólida evidencia científica que avale qué tratamiento es más eficaz en el rechazo

humoral, pero parece globalmente aceptado que el tratamiento de RMA con disfunción clínica aguda
debe incluir recambios plasmáticos (RP) o inmunoadsorción (IA) junto con la administración de

inmunoglobulina intravenosa (IgIv) [28,29]. El uso de otros fármacos como rituximab [30] [31] ,

eculizumab [32], bortezomib, tozilizumab o clazakizumab [33] como coadyuvantes no ha demostrado

claramente su eficacia, aunque su uso es relativamente generalizado. Si bien algunas estrategias

terapéuticas empleadas en el tratamiento del RMA con deterioro agudo de la función renal y

lesiones histológicas de actividad tienen cierto éxito, el RMA crónico (con o sin actividad) sigue

siendo una entidad que carece de tratamiento en la actualidad [34].

En los últimos años, numerosas publicaciones tratan de arrojar luz al tratamiento de esta entidad.

Un estudio randomizado que de momento no ha publicado resultados propone evaluar la eficacia en

el tratamiento del RMA crónico activo de la doble filtración comparada con los recambios

plasmáticos convencionales combinados con rituximab

(https://clinicaltrials.gov/show/NCT03436134).

Esperamos tener resultados concluyentes de este y otros estudios que avalen una estrategia

terapéutica con buenos resultados para el rechazo mediado por Acs tanto agudo como crónico.

DESENSIBILIZACIÓN PARA TRASPLANTE RENAL INCOMPATIBLE.

En la actualidad, hemos conseguido rebasar las barreras inmunológicas naturales realizando

trasplantes renales incompatibles con el objetivo de expandir el pool de donantes y aumentar el

acceso al trasplante de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. Para ello, se han

establecido diversas estrategias de desensibilización con el fin de minimizar los riesgos de rechazo

hiperagudo mediado por anticuerpos. En la mayoría de estos protocolos, se incluye la AFT como

parte fundamental del tratamiento desensibilizador para eliminar los anticuerpos anti-HLA o anti-

ABO circulantes [35] [36].

Desensibilización ABO

Para realizar trasplantes ABO incompatible (ABOi) es necesaria la depleción de anticuerpos anti-

ABO en el suero del receptor. La desensibilización para este tipo de trasplante se basa en [37]:

a) Eliminación de isoaglutininas circulantes mediante técnicas de aféresis.

b) Modulación del sistema inmune con el uso de inmunoglobulina intravenosa (IgIv)

c) Rituximab (en el pasado, esplenectomía) para depleción de linfocitos B.

d) Tratamiento inmunosupresor

Entre los diferentes procedimientos que se utilizan para la eliminación de los Acs anti-A/B

circulantes se incluyen: recambios plasmáticos (más utilizado en USA), aféresis con doble filtración

(preferido en Japón) y la Inmunoadsorción (IA) selectiva o no selectiva (más común en protocolos

europeos). Las guías de la ASFA [10] incluyen los RP y la IA como categoría I (grado de

recomendación 1B) en la desensibilización para TRDV ABOi [38].

Todas las técnicas de aféresis disponibles son eficaces para reducir el título de isoaglutininas, y este

título será el que condicione el número de sesiones. Se considera que son relativamente seguros

para realizar el trasplante títulos de isoaglutininas de 1:8 o menos; sin embargo, cuando estos títulos

son de 1:512 o mayores no se recomienda la desensibilización por su dificultad y alto coste para

reducir los Acs anti-A/B circulantes a niveles seguros para realizar el trasplante [39].

No existe un consenso o protocolo común para la desensibilización en el TRDV ABOi y se han

publicado diferentes experiencias y estrategias para el acondicionamiento. La experiencia japonesa

en la más amplia y con mayor tiempo de seguimiento [40] en España, el grupo del Hospital

Universitario de A Coruña ha publicado recientemente su experiencia con muy buenos resultados

[37]. En la (Figura 2) exponemos de forma esquemática nuestro protocolo clásico de

acondicionamiento pretrasplante para TRDV ABOi del Hospital del Mar (Barcelona). La introducción

de IA con columnas específicas A, B o AB actualmente, que admiten tratar hasta 6 volúmenes

plasmáticos con un plasmafiltro o una centrifuga, permite reducir el número de sesiones e incluso

realizar un tratamiento el día del trasplante al tener una influencia mínima sobre el estado de

coagulación, aunque pueden presentar un coste más elevado [41].

Desensibilización HLA

La desensibilización HLA se utiliza para dar acceso al trasplante a aquellos pacientes

hipersensibilizados que tienen una prueba cruzada positiva con su donante. El grupo de pacientes

hipersensibilizados aumenta cada vez en las listas de espera, y los protocolos de desnsibilización son

una de las opciones para dar acceso al trasplante a este tipo de pacientes [42].

No existe un procedimiento universalmente aceptado que haya demostrado ser más eficaz o superior

al resto para llevar a cabo la desensibilización HLA, pero en su mayoría se incluye la AFT (RP o IA)

junto con la administración de gammaglobulina intravenosa [43].

El número de sesiones de RP/IA dependerá del grado de sensibilización y el objetivo será alcanzar

una prueba cruzada negativa o un nivel de ADE circulantes relativamente seguro para evitar el RMA

precoz que lleve a la pérdida del injerto [44].

Se han propuesto diferentes estrategias según el nivel de ADE circulantes [45]:

Niveles bajos de Acs (MFI <9000): uso de recambios plasmáticos: Pueden ser necesarias 5 o más

sesiones preTR para conseguir una prueba cruzada negativa.

Niveles altos de Acs (MFI >9000): uso de inmunoadsorción: Suelen ser necesarias de 2-4 sesiones

preTR para conseguir una prueba cruzada negativa

A veces, se requiere la combinación de ambas técnicas

Puede ser necesario realizar varias sesiones después del trasplante y la monitorización estrecha de

función renal y ADE será fundamental para establecer los requerimientos de RP/IA tras el

trasplante. Recientemente se ha publicado un consenso europeo para el manejo del trasplante HLA

incompatible recomendado que la estrategia más eficaz para la desensibilización HLA es el uso de

recambios plasmáticos/IA junto con IgIv o depleción de células B con anticuerpos monoclonales anti-

CD20 [26].

RECURRENCIA DE GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

La glomerulosclerosis focal y segmentaria primaria (GFyS) es una enfermedad glomerular que

clínicamente se manifiesta como síndrome nefrótico y que recurre con frecuencia después del

trasplante renal con mal pronóstico en cuanto a supervivencia del injerto [40]. Actualmente, se

estima que la tasa de recurrencia es aproximadamente del 30%, aunque parece que podría estar

infraestimada por la dificultad en el diagnóstico de GFyS primaria en riñón nativo [46].

Su patogénesis no es del todo del todo conocida. Parecen existir diferentes potenciales factores

circulantes que podrían alterar la permeabilidad podocitaria; sin embargo, no se ha logrado

identificar un único factor responsable. Además, parece existir una disregulación inmune del

podocito que podría contribuir al desarrollo de esta entidad [47].

Uno de los pilares fundamentales dentro del tratamiento de la recurrencia de esta entidad en el

postrasplante, que puede ocurrir muy precozmente, son los RP combinados con tratamiento

inmunosupresor (esteroides y ciclosporina a altas dosis); además de IECAs o ARA2 como

antiproteinúricos y rituximab en casos de falta de respuesta al tratamiento [48][49][50][51].

En la (Figura 3) se expone un esquema de tratamiento en caso de recidiva de GFyS tras el trasplante

renal. Protocolo de RP en la recurrencia de GFyS del S Nefrología. Hospital del Mar (modificado de

Canaud et al) [48]

Una revisión sistemática de 77 estudios observacionales no randomizados que incluyeron 423

pacientes con recidiva postrasplante de GFyS y que recibieron tratamiento con AFT concluye que el

71% de los pacientes tuvieron una remisión parcial o total de la proteinuria. El sexo masculino y el

tratamiento con RP dentro de las 2 primeras semanas postrasplante fueron predictores de buena

respuesta al tratamiento [52]. El proyecto TANGO (Post-Transplant Glomerular Disease) que es un

proyecto observacional, multicéntrico e internacional para el estudio de la patología glomerular

postrasplante ha publicado recientemente una cohorte de 176 pacientes trasplantados con

diagnóstico de GFyS que presentan una recurrencia del 32%. El tratamiento más frecuente utilizado

fue la plasmaféreisis y rituximab (81%) consiguiendo remisión parcial en el 57% [51].

Sin embargo, son necesarios estudios randomizados con grupo control para darle solidez a los

resultados del uso de la AFT en la recidiva de la GFyS.

OTRAS INDICACIONES EN TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO NO RENAL. Trasplante cardíaco:

En el trasplante cardiaco la AFT tiene las siguientes indicaciones:

Rechazo celular/recurrente y profilaxis del rechazo

La fotoaféresis (FA) es utilizada en el trasplante cardiaco para el tratamiento del rechazo celular o

recurrente así como para su profilaxis; de hecho, tiene categoría 1B y 2A de en las guías ASFA,

respectivamente. Parece que el mecanismo implicado sería un aumento en la actividad de las células

T reguladoras [53]. De hecho, existe alguna experiencia reciente del uso de FA en trasplante

cardiaco con el objetivo de reducir la inmunosupresión en pacientes de alto riesgo de infecciones o

recidiva de cáncer con aparentes buenos resultados, aunque todavía los resultados son muy

limitados [54] [55].

Desensibilización HLA y rechazo humoral.

La AFT forma parte de los protocolos en trasplante cardiaco en entidades que implican la respuesta

humoral como terapia para eliminar Acs HLA circulantes, de forma similar a como ocurre en le TR.
Junto con el resto de inmunosupresión, los recambios plasmáticos se recomiendan como parte del

tratamiento en casos de rechazo agudo mediado por Acs, aunque no existen estudios controlados

randomizados en esta indicación [56]. También se incluye la AFT como parte del esquema de

terapéutico en los casos de trasplante pediátrico. [57]

Se han publicado series de casos de uso de RP para disminuir o eliminar los Acs HLA circulantes en

caso de pacientes altamente sensibilizados con el objetivo de reducir el elevado riesgo de RMA en el

postrasplante inmediato [58].

Trasplante hepático: Desensibilización en trasplante ABO incompatible

De forma similar a como ocurre en otros trasplantes de órgano sólido, la incompatibilidad ABO

históricamente se ha considerado como una contraindicación para el trasplante hepático. Sin

embargo, en la actualidad el uso de técnicas de AFT combinadas con tratamiento inmunosupresor ha

permitido realizar trasplantes hepáticos con incompatibilidad de grupo sanguíneo.

En el trasplante hepático se utiliza la misma estrategia de acondicionamiento descrita previamente

en el TR: (1) técnicas de AFT (RP o IA) (2) gamma globulina intravenosa (3) rituximab [previamente,

esplenectomía] y (4) fármacos inmunosupresores [58]. En las guías ASFA solo se recomiendan los

recambios plasmáticos como técnica de aféresis. Sin embargo, existe también buena experiencia

reportada con el uso de IA selectiva para eliminar los Acs anti-A/anti-B circulantes [59] [60].

Aunque no existe un consenso general sobre que el título ideal de isoaglutininas, en general, se

consideran títulos 1:8 o 1:16 como seguros para llevar a cabo el trasplante hepático ABOi [61].

En la actualidad, el trasplante hepático ABOi (especialmente de donante vivo) se considera ya un

procedimiento rutinario y relativamente seguro en términos de rechazo humoral por Acs ABO.

Rechazo mediado por anticuerpos

La AFT se ha utilizado en casos de RMA en trasplante hepático para disminuir el título de Acs

circulantes. Los criterios de RMA en el trasplante hepático han evolucionado en los últimos años y

asistimos a un número creciente de publicaciones con experiencias retrospectivas del uso de la AFT

con inmunoglobulina IV junto con un aumento de la inmunosupresión para el tratamiento del RMA,

especialmente el RMA agudo con ADS. [62]

Trasplante pulmonar: Síndrome de bronquiolitis obliterante

Es la forma más común de disfunción crónica del injerto en el trasplante pulmonar (afecta al 50% a

los 5 años y 75% a los 10 años postrasplante) y sigue siendo la causa más frecuente de muerte más

allá del primer año después del trasplante [63]. En esta entidad es consecuencia de una respuesta

fibroproliferativa que se produce tras disregulación de la respuesta inmune. Por este motivo, se

plantea la FA casi como única opción terapéutica por su efecto inmunomodulador: aumento de las

células T reguladoras con una reducción de las citoquinas pro-inflamatorias. Existe evidencia clínica

limitada basada en estudios retrospectivos (categoría II de ASFA) para el uso de FA en la

bronquiolitis obliterante [64] [65].

Serán necesarios estudios randomizados para apoyar el uso de esta técnica en la bronquiolitis

obliterante que se produce en los pacientes trasplantados pulmonares.

Rechazo mediado por anticuerpos

Igual que en el resto de órganos sólidos, en el trasplante pulmonar la definición y clasificación del

RMA está cambiando en los últimos años [66]. Los recambios plasmáticos para la disminución o

eliminación de los Acs HLA donante específicos se incluyen en los esquemas de tratamiento tanto en

el RMA definitivo como en el RMA probable o posible. La evidencia se basa en series pequeñas de

casos retrospectivas (categoría III en guías ASFA) que combinan los recambios plasmáticos con IgIv

y rituximab [67] [68]. Los resultados son dispares y se necesitan estudios con mayor número de

pacientes para establecer la relevancia de esta entidad en el trasplante pulmonar y sus opciones

terapéuticas [69].

TABLAS
Tabla 1.
Tabla 2.

Tabla 3.

Tabla 4.
Tabla 5.

Tabla 6.

Tabla 7.
Tabla 8.
IMÁGENES

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

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