CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE ÁCIDO HIALURÓNICO

Nombre: ______________________________________________________________________________
F M
Fecha: ____________________________________________ Edad: __________ Sexo:

Este documento ha sido preparado por el Dr.(a)______________________________________________ para informarle sobre la técnica de
aplicación de ácido hialurónico, sus riesgos y tratamientos alternativos.
Yo____________________________________________________ en calidad de paciente o representante de paciente, declaro estar
informado (a) y autorizo al Dr.(a) _____________________________________con cedula profesional _________________________ para la
aplicación de tratamiento médico estético con ácido hialurónico para la mejora estética. Los procedimientos mencionados fueron totalmente
explicados por el médico y yo entendí la naturaleza y consecuencias de estos.
Los productos de relleno facial a utilizar son geles estériles compuestos por ácido hialuronico estabilizado de origen no animal, no permanentes
(temporales), que según su presentación pueden venir o no mezclados con anestésico (ejemplo: lidocaína); su aplicación en medicina estética
requiere de un entrecruzamiento o modificación de la molécula para incrementar el tiempo de permanencia en el tejido.
a) Uso y aplicación. - El medico me ha explicado que el producto tiene su indicación para ser implantado en la dermis en sus diferentes
niveles, superficial, medio o profundo, a nivel subdermis, supraperióstico o mucosa para la corrección o la mejora de: ritides,
voluminización temporal, proyección malar, proyección y/o definición del arco mandibular, proyección y/o definición de mentón,
rinomodelación, definición (perfilado) y volumetría de labio, manejo cicatrices por acné, rejuvenecimiento e hidratación de cuello y/o
escote, manos, entre otros.
b) Tiempo de duración. - Se me ha explicado que la duración del efecto conseguido es variable, dependiendo diversos factores.
c) Anestesia. - El medico me ha explicado que para realizar dicho tratamiento podrá ser necesaria la administración de anestesia local o
tópica, y que dependiendo de la marca y laboratorio algunos productos vienen mezclados con anestésicos (lidocaína) cuyos efectos
adversos pueden conducir a anafilaxia y muerte.
d) Reacciones adversas. - Se me ha informado específicamente que después del tratamiento pueden producirse reacciones adversas,
aquellas asociadas a inyección, tales como: edema (hinchazón), enrojecimiento, dolor, dolor a la palpación en zona del implante,
prurito, hematomas, otras como perdida de color en la zona de implantación, en muy raras ocasiones pueden presentarse erupciones
similares al acné que aparecen poco tiempo después de la inyección o en semanas. La mayoría son de grado leve a moderado y se
resuelven espontáneamente en unos días después de la inyección, otro tipo de reacciones son muy poco frecuentes, pero en 1 de
cada 2000 pacientes aproximadamente, se ha observado reacciones alérgicas localizadas después de una o más inyecciones;
excepcionalmente pueden aparecer reacciones tardías, granulomas, abscesos o necrosis. Estas reacciones aparecen unos días
después de la inyección o bien transcurridas varias semanas e incluso meses, en casos muy poco frecuentes han persistido varios
meses. En algunos casos al realizar tratamiento de labios se puede activar un cuadro de herpes simple recidivante, es por ello por lo
que en caso de haber contado con antecedentes de ello se lo manifesté a al médico tratante, pudiese presentarse isquemia y necrosis
de la zona de aplicación o zonas circundantes, por obstrucción o compresión de vasos sanguíneos, un pequeño grupo de pacientes
ha experimentado, ceguera temporal o definitiva por obstrucción de la circulación sanguínea que se comunican con la arteria central
de la retina.
e) En este caso se ha considerado que es el tratamiento más adecuado, acorde a mis necesidades, aunque esto no excluye que pueden
existir otras alternativas.
Doy mi consentimiento para ser fotografiado(a) antes y después del procedimiento, autorizando al profesional interventor a utilizar mi imagen
personal de forma gratuita en archivos clínicos, revistas científicas o presentaciones en congresos médicos.

Archivos clínicos Revistas científicas Presentaciones en Congresos Médicos

Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo y declaro
estar debidamente informado/a, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con doctor(a) Asimismo, he recibido
respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria.

Acepto que antes de haber aceptado este procedimiento se me ha hablado y sugerido diferentes tratamientos alternativos, con la intención de
obtener resultados semejantes quedando satisfecha y autorizo al profesional nominado a realizar en mí el procedimiento previamente explicado.

FIRMA: ________________________________ Nombre del paciente: ____________________________________

FIRMA: ________________________________ Nombre del doctor: ______________________________________

Nombre y firma de Testigos: 1___________________________________________2__________________________________________

PRODUCTO (Marca) LOTE FECHA DE CADUCIDAD

ETIQUETA ______________________ ________________________

PLAN DE TRATAMIENTO:

FIRMA: ________________________________ Nombre del paciente: _______________________________________________________

FIRMA: ________________________________ Nombre del doctor: _________________________________________________________

Nombre y firma de Testigos: 1___________________________________________2__________________________________________