CODIGO: SG-SST PIC
HOJA DE VIDA BRIGADISTA DE EMERGENCIAS VERSION: 01
FECHA: 1/08/2016
PROYECTO:
FECHA INSCRIPCIÓN:
BRIGADA DE EMERGENCIAS PARA EL PROYECTO
Grupo de personas debidamente Organizadas, Entrenadas y Capacitadas para
prevenir accidentes, controlar factores de riesgo y actuar oportuna y eficazmente en emergencias
que se puedan presentar
Espacio para
SOLICITUD DE INGRESO FOTO
NOMBRE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
CEDULA N° DE:
EDAD: ESTADO CIVIL:
DIRECCION RESIDENCIA:
TELEFONO:
OFICIO: ANTIGÜEDAD:
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: UBICACIÓN (CARGO):
ESTATURA: PESO: RH:
UTILIZA LENTES: SI NO
NIVEL DE ESTUDIOS:
AGRUPACIONES CIVICAS A LAS CUALES HAYA PERTENECIDO O PERTENEZCA:
NINGUNA
En caso de ser aceptado como integrante de la Brigada de Emergencias, hago constar que:
1. Mi participación en la Brigada de Emergencia es VOLUNTARIA.
2. Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha asignado la empresa.
3. La empresa no esta obligada al pago de remuneración alguna por mi participación en la Brigada.
4. Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la Brigada.
5. Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a devolver
los elementos entregados como parte del equipo de un brigadista
Firma del Solicitante:
Vo. Bo. Jefe inmediato:
Proyecto: Teléfono:
OBSERVACIONES DE SEGURIDAD OCUPACIONAL: