TEMA 1: GENERALIDADES DE EPIDEMIOLOGIA.

Generalidades de la Epidemiología

¿Qué es la epidemiología?

El término "Epidemiología" proviene del griego, donde "epi" significa arriba,

"demos": pueblo y "logos": estudio o tratado. Esto implica que la Epidemiología es el
estudio que se efectúa sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de
Salud y Enfermedad.

Es una disciplina compleja y es la ciencia básica de la salud colectiva.

En el transcurso de la historia podemos encontrar varias aproximaciones.

Por lo tanto muchas definiciones están determinadas por su época histórica

Definiciones

Frost (1927) “.. Ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como

fenómeno de masas, consagrada al estudio de su historia natural y de su propagación,
con arreglo a una determinada filosofía”

Greenwood (1934) “.. Estudio de la enfermedad como fenómeno de masas…”

Mac Mahon & Pugh (1970) “.. Estudio de la distribución de las enfermedades en
el hombre y de los factores que determinan su frecuencia..”

Morris (1975) 2.. Ciencia fundamental de l medicina preventiva y de la salud

comunitaria…”

Neutra & Ernster (1878) “ ciencia, estudio o método de razonamiento”

¿Como la definimos actualmente?

Dada la creciente complejidad y teniendo en cuenta la práctica actual, Naomar

de Almeida Filho propone la siguiente definición:

Ciencia que estudia el proceso salud-enfermedad en la sociedad, analizando la

distribución poblacional y los factores determinantes del riesgo de enfermedades,
lesiones y eventos asociados a la salud, proponiendo medidas especificas de prevención,
control o erradicación de enfermedades daños o problemas de salud y de protección,
promoción o recuperación de la salud individual y colectiva, produciendo información
para apoyar la tomas de decisiones en la planificación, administración y evaluación de
sistemas, programas, servicios y acciones de salud.
Esta definición nos permite desdoblar algunos aspectos1.

a) Salud-enfermedad es una expresión compuesta y expresa tanto el concepto de

OMS de salud “completo estado de bienestar físico, mental y social, como el concepto
biomédico de enfermedad, pasando por el concepto de calida de vida

b) La Epidemiología estudia estados particulares de ausencia de enfermedad bajo

la forma de enfermedades infecciosas, no infecciosas y daños a la integridad física

c) El objeto de la Epidemiología son las relaciones de ocurrencia de salud-

enfermedad abarcando un numero representativo de personas, colectividades.,
comunidades, grupos, clases sociales y otros colectivos

d) El problema metodológico de cómo se pueden identificar casos de enfermedad o

daños a la salud desde el punto de vista de la epidemiología

e) Se entiende por distribución a la variabilidad en la frecuencia de enfermedades

que ocurren en masa, en función de variables ambientales y poblacionales vinculadas a
referencia de tiempo y espacio.

f) El análisis de determinación involucra la aplicación del método epidemiológico

al estudio de asociaciones entre uno o más factores supuestos como causantes de un
determinado estado de salud-enfermedad.

g) El papel de fuente de dato, información y conocimiento para apoyar la

planificación, gestión y evaluación de política, programas y acciones de protección,
promoción o recuperación de la salud, la epidemiología necesita repensar sus vínculos
con e l modelo de preventivo y su dependencia con los conceptos de causa y enfermedad.

¿Para que se usa la epidemiología?

Estudio de los determinantes de los procesos de salud enfermedad atención.

Análisis de la situación de salud, para apoyo a la planificación y organización de

acciones de salud

Vigilancia epidemiológica

Creación de nuevos métodos de estudio

Evaluación de programas y medidas de salud pública implementadas.

Principales paradigmas de la Epidemiología Moderna

Para realizar un breve recorrido histórico del desarrollo de las ideas en epidemiología
podemos seguir las etapas descriptas por de Urquijo y colab. (1986)

• Clínica. el intento del hombre fue conocer cuadros clínicos y diferenciarlos más
y más.

• Comunitaria: El interés se centro en los fenómenos colectivos de la enfermedad

y su propagación. Esta etapa es de descripción de epidemias.

• Etiológica. Si bien ya se tenían en cuenta los factores como la constitución del

huésped y las influencias ambientales, con el descubrimiento de las bacterias se puso
énfasis en el papel que los microorganismos desempañaban en la producción de las
enfermedades transmisibles. A

partir de allí se buscó para cada enfermedad una explicación etiológica.

• Ecológica: El mayor conocimiento de las complejas causas y su interacción en la

producción de la enfermedad se llega al concepto contemporáneo en que la enfermedad
(transmisible o no transmisible) es el resultado de un

complejo proceso donde actúan en interrelación fuerzas o factores en tres campos:

agente, huésped y ambiente.

De ese modo podemos sintetizar y caracterizar los tres grandes paradigmas

epidemiológicos por períodos históricos.

• Paradigma miasmático: Mediados del s.XIX-1880

El objeto de la epidemiología se constituyó subordinado al saber clínico. Los principales

ejes de la ciencia epidemiológica son:

• LA CLINICA

El objeto de la clínica es sin dudas LA ENFERMEDAD y su objeto el caso unitario. En

sus primeros momentos no existía una clara distinción entre lo individual y social.

• LA ESTADISTICA

En el s. XVII hace su aparición el Estado, y para contabilizar pueblo y ejercito aparece

la ESTADÍSTICA (la medida del estado).a partir del s.XVIII el Estado hace sus
intervenciones en cuestiones de salud de la población. A partir de allí comienza a
cuantificarse las enfermedades y la mortalidad.
• LA MEDICINA SOCIAL

Los primeros estudios de medicina colectiva se aplicaron en el s.XVIII en Francia con

las ciencias veterinarias para analizar la mortalidad de ovinos, que además generaba
pérdidas en la industria textil. (Foucault, 1979- Microfísica del poder).

La idea de fuerza de trabajo estaba relacionada con la Revolución industrial y su

economía política. Los proletarios urbanos fueron sometidos a una profunda
explotación y desgaste de la clase trabajadora, tal como describió Engels situación que
deteriora sus condiciones de salud (Engels 1844). Desde entonces, el término de
MEDICINA SOCIAL propuesto por Guerin en 1838 sirve para designar, en forma
genérica, los modos de tomar colectivamente la cuestión de la salud.

Los principales postulados de la teoría miasmática pueden resumir de este modo:

La naturaleza (condiciones climáticas o estacionales) y la actividad humana condiciones

de vivienda y trabajo) causan ENFERMEDAD

Agente causal externo ( los miasmas)

Perspectiva ecológica: nivel poblacional

Intervención para combatir las enfermedades: saneamiento ambiental

Es importante resaltar que Snow, considerado padre de la epidemiología, que defendía

los principios e la medicina social dio lugar a lo que mas tarde seria la seria microbiana,
al determinar que el un microorganismo contagiaba de persona a persona2. Aunque el
intento describir que las situación medioambiental, en Londres, era la causa de la
epidemia de cólera.

• Paradigma Microbiano o del Germen: 1880- mediados del s. XX

En esta época la causante de la mayor cantidad de morbimortalidad era n las

enfermedades infectocontagiosas. El descubrimiento de las los microorganismos
hegemonizó la idea de lo individual por sobre lo colectivo. Y la idea de la causación de
las enfermedades.

Los avances de la fisiología, la patología y la bacteriología, dados por Bernard, Virchow

y Pasteur representaron el avance de la medicina organicista y la cura individual.

La medicina social avanzó hacia la salud pública, en su versión mas técnica, sin
embargo, como sostiene de Almeida Filho esto no impidió el proyecto científico de la
epidemiología. Como lo demuestran por ejemplo las investigaciones de Hirsch con la
epidemiología ecológica y de Van Pettenkoffer relación entre la salud pública y la acción
política.
Por otro lado, Flexner consolidaba la medicina científica, quien valoraba el
conocimiento experimental de laboratorio, proveniente de la investigación básica
realizada sobre enfermedades infecciosas. Su modelo reforzaba la separación entre lo
individual y colectivo, publico-privado, biológico y social, curativo y preventivo.

Sin embargo, se crea la escuela de salud pública donde Hampton investiga con nuevas
técnicas estadísticas las variaciones en la incidencia y prevalencia de la tuberculosis
pulmonar evaluando sus determinantes genéticos y sociales. Tal vez el paso más
importante lo dio Greenwood -que introdujo el pensamiento estadístico en la
epidemiología- al rechazar el carácter descriptivo de la epidemiología experimental.
Mientras que los aportes de Golberger, sobre las enfermedades de naturaleza carencial
como el caso de la Pelagra (falta de vitamina B3) introduce a la disciplina a objetivos
más amplio que el de las enfermedades infectocontagiosas. A partir de los aportes de
estos epidemiólogos el paradigma microbiano comienza lentamente a resentirse porque
se impone considerar la importancia de otras enfermedades, las no- infectocontagiosas,
como el caso de las provocadas por deficiencia de algún nutriente. Al tiempo que el
perfil epidemiológico comenzaba a cambiar y aumentaban las enfermedades
degenerativas como las cardiovasculares, diabetes, tumores, etc.

Los principales postulados de la teoría Microbiana o del Germen pueden resumir de

este modo:

Postulados de Koch (1890)

El germen debe estar presente toda vez que este presente la enfermedad (
presencia regular)

El germen no se encuentra con otra enfermedad (presencia exclusiva)

El germen aislado en laboratorio si se pone en contacto con un animal de

laboratorio, reproduce la enfermedad.

Agente específico (germen o microorganismo) genera una ENFERMEDAD

ESPECIFICA

Agente causal externo ( los gérmenes o microbios)

Nivel de análisis: individuo

Intervención para combatir las enfermedades: desarrollo de procedimientos

para alcanzar inmunidad contra los agentes infecciosos
La LOGICA UNICAUSAL de la TEORIA MICROBIANA: La enfermedad no puede
presentarse sin el germen (causa necesaria) y su presencia es todo lo que necesita para
contraerla enfermedad (causa suficiente).

• Paradigma del riesgo: mediados s. XX – hoy

Como se mencionó anteriormente, la descripción y cuantificación de las enfermedades

en un momento dado, a partir de método científico inductivo, claramente positivista,
comienza a ser cuestionado.

Hacia la mitad del s.XX y de la mano de John Ryle y la Historia Natural de las
Enfermedades, la epidemiología dio un gran giro. Así el legado es que esta disciplina es,
una ciencia esencialmente inductivita, preocupada no solamente en la descripción de la
distribución de las enfermedades sino en su comprensión a partir de una filosofía
conciente y comprometida.

La epidemiología propone la existencia de un proceso interactivo de tres elementos,

tríada ecológica: AGENTE- SUJETO (huésped) - AMBIENTE

MODELOS DE SALUD ENFERMEDAD

BIOMEDICO: Considera la enfermedad como el resultado de la agresión de un agente

etiológico a un organismo.

MODELO DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD- RIESGO: Incorpora

los

conceptos de riesgo y factores de riesgo como base para la producción de conocimiento

sobre medidas de prevención, que sirve para entender los procesos y mecanismos de las
enfermedades crónicas no transmisibles.

MODELO ABARCATIVO combina la perspectiva Sistémica (parsoniana) con el

sustrato ecológico.

Los Métodos de Investigación en Epidemiología

El método que se usa en epidemiología es una variante del método científico, adaptado
al estudio de las enfermedades en la población. La epidemiología nace con un fuerte
marco teórico positivista. Así el llamado “raciocinio epidemiológico” reduce lo real a
modelos teóricos constituidos por proyectos cuantificadores de los procesos y eventos y
evaluados con el método inductivo de base estadística.

El objetivo de la epidemiología, en forma muy general y amplia es, el conocimiento de

las causas y frecuencias de las enfermedades.
Abarca varias actividades que van desde los estudios de investigación científica
aplicada, de interés general, en los que se procura determinar factores causales y las
determinaciones sociales de enfermedad desconocida, hasta los estudios particulares en
los que se determina la o las causas que condicionan la existencia de una

enfermedad conocida en un lugar y momento determinado. Centra su interés en la

incidencia y la frecuencia de la enfermedad.

Para la epidemiología clásica la relación entre causa y efectos eran determinantes. Así
encontramos que, tanto la idea de unicausalidad, como, luego de la consideración de
otros factores, principalmente genéticos y ambientales, la multicausalidad, explicaban
las enfermedades en un lugar y momento dado, pero ambas no lograban articular en
forma dinámica la interrelación de todos los factores (principalmente las
determinaciones de las condiciones de vida) y las posibles modificaciones en el
transcurso del tiempo. Esta situación impulso el avance de la teoría del riesgo con sus
consecuentes métodos de investigación ya no descriptivo y transversales sino analíticos
y longitudinales.

Como se mencionó anteriormente la epidemiología moderna se atiene al criterio

ecológico – relación entre los seres vivos y su medio ambiente- y propone un proceso
interactivo de la triada Agente-Sujeto (Huésped) y Ambiente.

Los principales métodos de la epidemiología son:

Descriptivo

Analítico

Analítico Experimental

Método descriptivo

Su función es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento, en términos de

frecuencia, en cierta población, en un lugar y durante un período de tiempo
determinado.

La descripción se realiza en base a variables de importancia epidemiológica, a sabr<:

Lugar (país, región, localidad, barrio, establecimiento, etc.); Tiempo (año, mes, semana
etc.) y atributo de las personas (sexo, edad, ocupación, nivel educativo, nivel
socioeconómico, etc.)

DETERMINANTESATRIBUTOS

Persona Sexo, edad, ocupación, etc. Lugar Localización geográfica, latitud,

Tiempo, Duración de la enfermedad,estacionalidad , etc.

A partir de la descripción de la distribución de estos eventos, se podrá arriesgar una
explicación o "hipótesis" que dé cuenta de las causas que los producen.

Método Analítico

Son estudios de observación para examinar la validez de las hipótesis formuladas. Una
vez formuladas las hipótesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas con
el uso de diferentes técnicas estadísticas, que permiten hacer "inferencias" acerca de
una asociación o relación causal entre variables.

Los estudios analíticos observacionales analizan la relación existente entre la ocurrencia

de una enfermedad y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo en
diferentes grupos, por ejemplo, un grupo que no está expuesto al factor en cuestión y
otro grupo que sí lo está.

Estos estudios pueden ser longitudinales o transversales

Estudios longitudinales

– Toman en cuenta el tiempo que transcurre entre la actuación del agente y la

aparición del síntoma o caracteres patológicos.

– Para ello es importante recolectar los factores que han actuado sobre el sujeto o
huésped en el periodo previo ala aparición de la enfermedad.

– La búsqueda de los factores puede hacerse hacia delante (prospectivo) o hacia

atrás en el tiempo (retrospectivo)

Estudios transversales

– En esos estudios el tiempo no se toma en cuenta solo se realizan en un momento

dado.

Epidemiología Analítica Experimental

Lo que caracteriza este método es la manipulación (producción, aplicación,

supresión, modificación de frecuencia o intensidad) de la supuesta causa y observación
ulterior de los resultados que tal manipulación determina sobre el supuesto efecto.

Por razones éticas, este método prácticamente no se utiliza.

EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA

La Epidemiologia crítica centra su discusión con la epidemiologia de los factores

causales de riesgo.
En palabras de Jaime Breihl “pensar en una Epidemiología sin la camisa de fuerza de
las llamadas "causas" o "factores" con la cual el positivismo había congelado la
realidad y su movimiento, para atar la práctica al manejo de "funciones sociales" y
acciones de restitución del "equilibrio social"”.

“…. cuando miramos desde el propio "interior" de la ciencia y de una reflexión

cuidadosa de sus paradigmas las posibilidades de la Epidemiología clásica -y a pesar de
los nuevos equipamientos y avances instrumentales que esta haya podido lograr-, es que
se nos hace visible el hecho de que la construcción del objeto/concepto/campo de salud
que aquella utiliza, y que podríamos traducir como el conjunto coherente 'factor causal
/paradigma de riesgo/acción funcionalista", no nos permite penetrar en la realidad para
apoyar su transformación y, por el contrario, constituye una herramienta de
mediatización y hegemonía”.

De este modo esta corriente sostiene que la vieja epidemiología, aun hegemónica,
analiza la realidad como dividida en factores y con una concepción causalista de los
factores de riesgo. Mientras que la epidemiología crítica propone una concepción de la
realidad como “un proceso que se desarrolla como movimiento organizado alrededor
de modos de vida o reproducción social, con sus contradicciones y relaciones; la
concepción dialéctica de que esos son modos de devenir o determinaciones de las
condiciones de vida y de las confrontaciones que finalmente ocurran en nuestros
genotipos y fenotipos; y la proyección de la acción en salud como una ruptura contra
los procesos que destruyen nuestra salud y nos impiden emanciparnos (prevención), y
a favor de los procesos que nos protegen y perfeccionan, tanto colectiva como
individualmente (promoción)”.

La idea de proceso, dinámico y dialectico es el eje central de esta forma de plantear la

epidemiologia, contraponiéndose con la de análisis de factores aislados y estáticos en un
momento determinado y perdiendo toda posibilidad de cambio.

“Si los fenómenos de la realidad se desarrollan aislados, y sólo se tocan o conjugan por
vínculos externos, entonces queda fuera la noción de modo de transformación, porque
lo que interesa son las partes moviéndose como partículas y no el todo desarrollándose
bajo un modo”

…. “Entonces, siguiendo con esa lógica diríamos que, si omito en la salud su condición
de proceso dialéctico y multidimensional, si fragmento sus partes, y si asumo o aplico la
idea o noción de riesgo para expresar la lógica que une esas partes, entonces estoy
desplazando fuera de mi análisis la noción de modo de transformación. Lo que une las
partes de la salud como objeto en el positivismo es el riesgo, es decir la posibilidad o
contingencia de que pueda relacionarse, tocar-se, conformar una conjunción de causa
efecto y así puedo señalar o "culpar" a esa "causa" o "factor" aislado de haber
generado la enfermedad, y así queda por fuera el modo social de devenir; el sistema
social con sus procesos determinantes en mi análisis de la enfermedad. El método
positivista y toda visión que se articula alrededor de partes, de
construcciones micro, es sin duda alguna una forma lógico cinética e expiación del
sistema social y de sus contradicciones como determinantes de salud”

TEMA 2: PARADIGMAS EN EPIDEMIOLOGIA.

Concepto
Un paradigma es un modelo, una teoría, un enfoque o una concepción que
proporciona una explicación integral a los procesos de salud y enfermedad, en este caso. Los
paradigmas establecen lo que es normal o legítimo como conocimiento e intervención,
mientras sean coherentes con el paradigma vigente.i
Luego, es característico de los paradigmas: su condición de vigencia dominante o
hegemónica, de aceptación casi absoluta en la comunidad o sociedad respectiva, así como en
sus portadores y practicantes; pues con este paradigma son educadas las nuevas generaciones
y la misma sociedad está organizada con sus principios, de allí también el carácter de oficial
y coercitivo de su presencia. Discrepar o incluso pensar y hacer algo diferente al paradigma
dominante se constituye en riesgosa herejía o potencialmente en crisis, revolución y cambio
del paradigma.
Los paradigmas expresan y se explican en determinado contexto histórico, destacan
a ciertos actores sociales y a ciertos procedimientos como legítimos y válidos. Son portados
no sólo por sus instrumentadores formales sino por sectores sociales, a manera de un
elemento cultural. Un nuevo paradigma puede incluir elementos de otros y no ser totalmente
diferente.
De manera esquemática podemos identificar en cada paradigma en salud los
siguientes elementos: el concepto de salud-enfermedad, los agentes de curación y los medios
de diagnóstico y de curación.

Paradigmas en salud
1. MÁGICO RELIGIOSO
Surgido en épocas antiguas de todas las sociedades, donde el ser humano vivía en
grupos pequeños y errantes, gobernados de manera comunitaria y líderes carismáticos. Su
economía era de subsistencia y autoconsumo basada en la recolección, la caza y la pesca, con
desarrollo rudimentario de herramientas y técnicas. La vida dependía profundamente del
curso de la naturaleza, los hombres se percibían como débiles o inferiores ante los fenómenos
naturales pues no lograban explicarlos eficazmente.
Posteriormente se descubre la agricultura y esta lleva a la constitución de las ciudades,
al aumento de la productividad y de la población, así como a la aparición de los primeros
Estados.
Las explicaciones de la salud y enfermedad eran sobrenaturales, míticas y religiosas;
entre ellas destaca: el castigo o gracia de los dioses, la posesión del cuerpo por espíritus
malignos o de los muertos, una prueba a la templanza humana o por algún designio superior
desconocido. En Grecia, los dioses de la salud eran Apolo, Higia y Esculapio, en Egipto era
Imhotep y en la India Dhanu-Antari era la encarnación médica de Dios. La salud, el bienestar
y el pensamiento se percibían como un estado de equilibrio entre: el hombre y lo divino, el
hombre y la naturaleza, el calor y el frio, el cosmos y la tierra, la alimentación y el cuerpo, la
moral y la conducta, los humores y las energías, entre otros elementos.
Debemos reconocer que, adicional y supeditadas a esta práctica mágica y religiosa
predominante de la salud, existían algunas dolencias o situaciones de salud explicadas por
mecanismos naturales y empíricos o de evidente causa como la traumática directa, por
ejemplo; frente a las cuales se usaban procedimientos empíricos para tratarlas, entre ellas:
infusiones de hierbas para lavar heridas o calmar el dolor, colocación de emplastos,
trepanación de cráneos para retirar los fragmentos de hueso, reposición de dislocaciones y
fracturas con tablillas.
Otras explicaciones naturalistas incipientes fueron las concepciones hipocráticas (en
“De los aires, las aguas y los lugares”) sobre los humores y la influencia del clima en la vida
y la salud. Precisamente esta fue la forma antigua en que se originó el paradigma de la
Medicina Científica Moderna.
Regresando al paradigma mágico religioso diremos que es característico de todos los
sistemas de salud de la antigüedad y se llaman “Medicinas Tradicionales” a sus expresiones
actuales, entre ellos son muy reconocidos los siguientes sistemas: la Medicina china, el
Ayurveda de la India, la Medicina Pránica, la Medicina Andina de América latina, entre
muchos otros.
Los agentes de sanación eran los sacerdotes como intermediarios entre los dioses y
los seres humanos, o eran los curanderos, los chamanes, las parteras, los hierberos, los
adivinadores, los brujos y otros especialistas elegidos por los dioses y con capacidad para
reconocer la causa de la enfermedad y/o tratarlas, luego, el ser sanador era un don divino y
su práctica era un servicio.
En otras culturas los sanadores eran elegidos por alguna cualidad y formados en
escuelas donde aprendían de los maestros, también había un mecanismo de herencia de
padres a hijos o a allegados que convivían con los maestros. Los sanadores tenían jerarquía
y especialidades que iban desde los más mágico/religiosos hasta los más empíricos o
naturistas. Con la experiencia y las virtudes podían mejorar su desempeño, así como su
ejercicio era respetado y protegido por la sociedad y los gobernantes.
Los procedimientos de diagnóstico eran variados: examen físico directo,
interrogatorio al enfermo y a los familiares, lectura de hojas, del canto de los pájaros, del
clima, de los sueños, de las entrañas de animales, del humo, etc. Su uso dependía de la
experiencia del sanador.
Los medios de curación dependían del diagnóstico realizado. Podían ser mediante el
uso de recursos materiales que incluían una dieta especial, el uso de hierbas por su carácter
de cálidas o frías o por sus efectos biológicos, además usaban diversos minerales y órganos
de animales.
Los procedimientos mágicos consistían, por ejemplo, en sesiones donde un brujo
convoca a los espíritus malignos para exigirles abandonen el cuerpo de paciente, llamar a los
espíritus de los muertos en un cementerio o del paciente, en el casos del “susto” o pérdida
del ánima.
Los procedimientos religiosos incluían rituales de reconciliación o satisfacción de los
dioses, a veces mediante sacrificios de animales o humanos, todo lo cual debía ser orientado
por los sacerdotes. Los templos o lugares sagrados eran centros de curación de los enfermos.
Se trataba con conjuros, danzas, ritos mágicos, talismanes o buscaban hacer inhabitable el
cuerpo al demonio con apaleamientos, ayuno, vómitos y otros procedimientos.
 Si no curaba cierta dolencia, se podía recurrir a otro sacerdote o sanador con más
experiencia o poderes, lo cual podía implicar mayores esfuerzos o un curso tortuoso para el
paciente. Otra opción también era invocar a otros dioses y hacer mayores sacrificios para
obtener su gracia. Si aun así, no curaba un enfermo se interpretaba como un misterio o el
designio divino indescifrable.
Dentro de este paradigma, las sociedades y gobernantes hacían grandes esfuerzos
individuales y colectivos para guardar el respeto y equilibrio con las fuerzas divinas o en
general superiores, como las naturales. Había fechas establecidas para ciertos rituales
importantes que a veces incluían sacrificios de animales e incluso humanos.
Actualmente muchos sectores de la población popular de cultura tradicional e incluso
entre los mismos profesionales de la salud con formación científica en países como el Perú,
recurren a la religión (cristiana generalmente) con: oraciones, misas, actos de sacrificio,
penitencias, peregrinaciones, procesiones, bendiciones, etc. para curar sus males o tener éxito
en los tratamientos médicos. Asumen la curación como la voluntad de su dios y al profesional
de la salud como un intermediario de dicha voluntad.
Se puede observar por doquier en las instituciones de salud, capillas o altares e
imágenes donde las personas realizan oraciones para la salud de sus familiares. Hemos
encontrado en los consultorios de hospitales, afiches donde se observa a jesucristo entre los
cirujanos guiando la mano del profesional; esto además refuerza la imagen del médico como
próximo a lo divino. Tenemos referencias directas que esto mismo se puede encontrar en los
hospitales de España, donde un esposo de religión islámica realizaba rituales con agua para
pedir por la salud de su esposa en el trabajo de parto.
También se puede observar actualmente diversos rituales tradicionales no religiosos
para proteger la salud, el bienestar, curar enfermedades o simplemente para mantener el
equilibrio con la naturaleza y los seres superiores, por ejemplo: el pago a la tierra, el llamado
del alma, el Kayka, el ojeado, etc., en poblaciones andinas.ii
Las políticas de salud y la intervención de los profesionales de formación científica y
oficial, en poblaciones de cultura tradicional, suelen encontrar resistencias para asumir sus
diagnósticos e indicaciones, lo cual algunos lo interpretan como ignorancia y terquedad.iii
Además podemos afirmar que una expresión actual de las primeras concepciones
naturalistas de Hipócrates es la Medicina Homeopática.
2. MIASMÁTICO
En la edad media o feudal, la economía estaba sustentada principalmente en la
agricultura, desarrollada en grandes propiedades, con tecnología básica para la irrigación, la
rotación de suelos y el cultivo con algunas herramientas de hierro, dirigida a la sustentación
directa y menos a la comercialización. El poder político era clasista y estaba en manos de una
escala piramidal de familias feudales y sus vasallos, quienes pagaban tributos o trabajaban
para un señor.
Continuaba predominando el pensamiento mágico y mítico pero se hace
profundamente más religioso, dada la extensión y poder del cristianismo católico y sus
prácticas extremas de control del espíritu y de los Estados. Se pensaba que el ser humano
poseía un cuerpo mortal y un alma eterna que provenía de dios. El cuerpo era sólo el
receptáculo del alma y fuente de tentaciones y vicios, por lo tanto no tenía mucho sentido
preocuparse por el gozo del mismo o la prolongación de la vida terrena, cuando lo importante
era la salvación del alma.
Estaba prohibida la exploración del cuerpo y por ello no se llegaba a superar las
descripciones anatómicas de la antigüedad como las de Galeno (siglo II). Las epidemias de
peste que arrasaban a gran parte de la población, eran interpretadas como castigos de dios
por los pecados de la humanidad, y recurrían a oraciones, el uso de reliquias sagradas, las
peregrinaciones a lugares santos, incluso surgieron movimientos de cristianos extremistas
como los flageladores que se practicaban así mismos el sufrimiento o lo imponían a los
pobladores, a veces hasta provocar la muerte, para expiar el pecado y obtener la compasión
de dios.
La Medicina de esta época combinaba lo religioso con el empirismo naturalista.
Desde Hipócrates y Galeno se heredaron diversos procedimientos que se hicieron más
abundantes y eficaces, pero con escaso conocimiento de los componentes anatómico y la
fisiología, debido a las prohibiciones religiosas. Las ideas hipocráticas sobre la influencia del
ambiente evolucionaron y dieron origen al concepto de miasma.
Los miasmas eran definidos como efluvios que se desprendían de los pantanos, de la
materia en descomposición o del agua estancada, entre otras fuentes. Creían que eran
responsables de la corrupción del aire y que éste viajaba por el espacio produciendo las
pestes.
Otros atribuían el origen de los mortales miasmas a fenómenos naturales como los
terremotos, los rayos, los meteoritos y las erupciones volcánicas, que liberaban vapores
insalubres desde las profundidades de la tierra. Asumían que emanaciones malolientes se
desprendían del cuerpo de los enfermos e ingresaban por vía aérea al cuerpo de las personas
próximos a ellos, pero no era la concepción infecciosa de la enfermedad, que implica un
microorganismo, que se tendría tiempo después. La concepción miasmática básica asocia el
ambiente físico a la salud.
Las pestilencias eran comunes en la vida medieval, las viviendas insalubres no tenían
un sistema de eliminación de sus desechos ni alcantarillado y la higiene personal no era una
práctica extendida. Los mataderos de los carniceros, los pantanos, las viviendas de los pobres,
los almacenes y otros lugares, eran muy impopulares en tiempos de epidemias. Los cuerpos
en descomposición de los muertos, así como sus pertenencias y vestimentas eran temidos en
especial, por lo que se los incineraba a veces de manera violenta o se los enterraba de manera
compulsiva.
Al igual que las normas para mejorar la higiene y el saneamiento, se ordenaron
restricciones del movimiento de la gente y de las mercancías, el aislamiento de los apestados,
su expulsión de las ciudades o su retirada a hospitales periféricos (“casas de apestados”),
enterramientos improvisados (“foso de pestosos”) de las víctimas en cementerios extramuros
y la quema de sus vestimentas. Se prendían fogatas en las calles cercanas a los muertos o
enfermos para de alguna manera bloquear a los miasmas.
Como se conceptuaba que el aire maloliente era nocivo, para contrarrestarlo se
utilizaban perfumes, aromas agradables, la quema de especias e inciensos en los interiores,
otros colgaban en las puertas de las viviendas o al cuello, cebollas y ajos, por sus olores
intensos. Tras la introducción de las hierbas procedentes de las indias exóticas del Nuevo
Mundo, se pensó que el consumo de tabaco era efectivo.
La intervención era principalmente sobre el ambiente y el agente de intervención
principal tenía un carácter de “policía sanitaria” por el uso del poder represivo de los
gobiernos locales, que buscaba controlar algunas conductas sociales como la mendicidad, la
vagancia, la entrada de extranjeros y la prostitución, así como también para el control de los
apestados y las personas en riesgo. La medicina de base empírica era incipiente y paliativa,
los hospitales fueron inicialmente centros de consuelo caritativo de la iglesia.
 Actualmente en los sectores populares se puede encontrar que interpretan algunas
enfermedades o brotes de resfríos comunes como causados por los cambios en el clima, así,
cuando inesperadamente amanece nublado u ocurre un sismo, la gente sostiene que “habrá
enfermedad”. Durante la epidemia del cólera en el Perú en 1991, algunos sectores de la
población tenían la concepción de que el cólera era producido por una especie de nube
invisible que se movilizaba por los aires de la ciudad y que se introducía al cuerpo de las
personas débiles.
Algunas variantes actuales de este paradigma atribuyen al clima de las regiones como
el determinante de la conducta, la moral y la salud de las poblaciones, así, habría personas
perezosas, melancólicas, alegres, sensuales o con tendencia a ciertas enfermedades en
función del clima.iv En la ciudad de Arequipa Perú, por ejemplo, se llama “nevada
arequipeña” al carácter hosco que pueden tener temporalmente sus habitantes cuando los tres
volcanes de la ciudad se cubren de nieve.
3. MEDICINA SOCIAL
En el siglo XIX la economía capitalista se revoluciona con la aparición de la máquina
haciéndose más productiva e industrial. Se extiende por Europa con sobreexplotación de los
trabajadores, las mujeres y los niños, con jornadas de trabajo de 16 horas y sin respeto a la
dignidad humana y la seguridad laboral. Las nuevas industrias atraen a la población rural y
ésta se concentra en las cercanías de las fábricas en improvisadas ciudades, las cuales crecían
de manera desordenada, con hacinamiento y sin servicios de saneamiento básico. Los
desechos domésticos y humanos se arrojan a la vía pública o a los ríos cercanos.
La vida social y política era clasista, donde los propietarios de las crecientes industrias
imponían las condiciones laborales, guiadas por el pensamiento liberal de Adam Smith (1723
– 1790): la libertad como el principal valor y el lucro como la mayor motivación de la
conducta humana y ordenador social.
La iglesia cristiana católica, muy poderosa cultural, política y económicamente,
persistía en sus concepciones antiguas sobre el origen divino del mundo, de la vida y del
hombre. Instituyen el Oficio de la Inquisición para acosar, entre otros, a los revolucionarios
científicos de pensamiento moderno como Charles Darwin. La iglesia reclama templanza y
paciencia al pueblo, desarrolla mayor control de la educación evangelizadora de la infancia
y de nivel superior, con un enfoque escolástico.
El concepto infeccioso de algunas enfermedades y de la ciencia moderna aún era
incipiente y aislado, pero sólido. Los conceptos hipocráticos y galénicos eran aún dominantes
en la medicina formal, pero rivalizaban con las prácticas tradicionales mágicas, muy
extendidas en los sectores populares.
El paradigma de Medicina Social, surgido en la segunda mitad del siglo XIX en
Europa, en sectores intelectuales de crítica al sistema económico y social, que se indignan
por la abusiva explotación del obrero en las fábricas y por la indolencia del Estado ante la
insalubridad de las ciudades.
Destaca la participación y aportes de los alemanes Salomón Neumann (1819 – 1908)
y Rudolf Virchow (1821-1902), quienes definen la salud como un derecho. Plantean que las
condiciones de vida y de trabajo de la población, la pobreza, el hambre y la miseria, que
actúan sobre las condiciones biológicas y físicas, son las responsables de la salud y la
enfermedad. Afirmaban que las condiciones atmosféricas y cósmicas no causaban epidemias
por sí mismas, sino que eran debidas a la situación social en que la gente vivía.
En consecuencia, las estrategias de la Medicina Social se dirigían al nivel político y
al Estado, para realizar reformas laborales y en las condiciones materiales de vida de la
población; pero incluían también: la atención médica para el indigente, el derecho al trabajo,
la higiene y la seguridad laboral, así como cambios en la conducta de las personas a través
de la educación sanitaria.
Virchow sintetiza las relaciones de la medicina con los problemas sociales en la frase:
“La medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina en gran escala”.
Atribuía la epidemia de fiebre tifoidea de 1987 a un conjunto de factores sociales y
económicos y en consecuencia esperaba poco de cualquier tratamiento exclusivamente
médico como sostenían los bacteriólogos. Proponía, en cambio, reformas sociales radicales,
que en general comprendían: “democracia completa y sin restricciones”, educación, libertad
y prosperidad.
Su movimiento se extendió por toda Europa y se expresó no sólo en manifiestos, sino
también en investigaciones, en luchas reivindicativas y políticas del proletariado que logran
reducir la jornada de trabajo, mejorar las condiciones laborales para las gestantes, la
prohibición del trabajo infantil y la inversión estatal en saneamiento básico. Otro impacto fue
la creación de la Seguridad Social en Alemania, en la época del Canciller Otto von Bismarck,
con la Ley del Seguro de Enfermedad, en 1883, el primero en la historia mundial.
Quizá también este fue el origen más definido de la Salud Pública como ciencia que
enfrenta la salud como un asunto de colectividades y que requiere una intervención de
políticas de Estado.
De este paradigma se desprendía la necesidad de investigar la distribución de las
enfermedades y la mortalidad por estrato social, donde se observaba la estratificación de las
clases sociales del perfil epidemiológico. A esto contribuyeron los estudios de John Snow
(Inglaterra 1813 – 1858), padre de la epidemiología moderna, al demostrar en 1854 que el
cólera era causado por el consumo de aguas contaminadas con materias fecales, la clausura
de esta fuente de agua disminuyó los casos de la enfermedad. Snow introdujo un método de
estudio lógico y racional que asociaba los hechos y evidencias con los casos, que sustentaba
la intervención.
Este enfoque actualmente es portado por muchos gremios profesionales de salud y
los movimientos de la sociedad civil en salud que propugnan una mayor participación del
Estado en salud y no dejar que el mercado sea el regulador. Denuncian la mercantilización
de la salud y el predominio de los fines de lucro en la orientación de la investigación y el
desarrollo de la Medicina. Proponen un sistema único de salud donde se enfrente las
inequidades y la mercantilización, se establezca la descentralización política y el rol rector
del Estado.

Atención primaria de la salud

En los 70s se vivía un clima mundial de entusiasmo por el desarrollo de la ciencia y
la tecnológica que había comenzado luego de la Segunda Guerra Mundial, pero que no
alcanzaban a superar las desigualdades sociales y la pobreza en el mundo. Políticamente el
mundo estaba bipolarizado en todos los campos por lo que se llamó “la guerra fría", que
enfrentaba el modelo de desarrollo capitalista, encabezado por Estados Unidos, con el
modelo socialista floreciente, encabezado por la URSS. Estas tensiones implicaron un
extraordinario desarrollo tecnológico bélico y las estrategias de ambos lados para ampliar sus
áreas de influencia geopolítica.
Paralelamente se fortalece el llamado movimiento de los países no alineados en
diversas conferencias y declaraciones con una agenda diferente a los dos bloques de la guerra
fría. Los gobiernos básicamente seguían el modelo de Estado benefactor en diferentes
niveles. Los no alineados levantaban la autodeterminación, la oposición al apartheid, la no-
adhesión a pactos multilaterales militares, la lucha contra los colonialismos así como a la
carrera armamentista y las guerras. Sustentaban la defensa de los fines originales y la
autoridad de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) deteriorada por las dos potencias
mundiales. Avanzan en acuerdos para la cooperación económica internacional en
condiciones de igualdad.
En este contexto de entusiasmo por la concertación internacional no alineada, pacífica
y por la justicia, diversos procesos sanitarios y experiencias de organizaciones públicas y
privadas sin fines de lucro, así como antecedentes aisladosv, confluyen en la convocatoria
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de Ayuda a la
Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) a la Conferencia de Alma Ata (URSS) en 1978,
a la cual asistieron 134 países y 67 organizaciones internacionales. Sus conclusiones se
expresan en la llamada “Declaración de Alma-Ata” y el lema/meta: “Salud para Todos en el
año 2000” y define a la Atención Primaria de la Salud (APS), como la estrategia para
alcanzarla.
Los fundamentos teóricos de este paradigma fueron el concepto de “Historia Natural
de la Enfermedad” (triada ecológica: huésped, medio ambiente y agente) y los “Niveles de
prevención”. La Conferencia define la salud como el “estado de total bienestar físico, social
y mental, y no simplemente la falta de enfermedades o malestares”, se la define como un
derecho humano fundamental y meta social más importante a nivel mundial, cuya realización
requiere de la participación de los gobiernos, de otros sectores sociales y económicos, así
como de la población.
La enfermedad se explicaba por el desequilibrio en uno o más de los componentes de
la tríada ecológica por falla de las acciones de prevención. La enfermedad tenía una etapa
prepatogénica donde interactuaban dichos factores. Al perderse el equilibrio, provocando la
aparición de los primeros síntomas y signos, los cuales se podían detectan precozmente y
evitar que la enfermedad evolucione y, cuando la enfermedad se encontraba en etapa
avanzada, la intervención podía dirigirse a curar al paciente, evitando las secuelas o la muerte.
Por lo tanto la atención de salud tenía una estructura por niveles, donde en hospital se
reservaba para los casos de atención especializada.

De este modelo se desprendía un sistema de atención por niveles de complejidad, donde la

prioridad era la prevención primaria, pues se esperaba que aquí se evitara la enfermedad, se
atienda la mayor cantidad de casos y que sólo los que lo ameritaban, fueran derivados a los
hospitales de apoyo, luego a los hospitales generales y finalmente, llegaran a los hospitales
especializados los casos realmente necesitados de este nivel de atención (sistema de
referencia y contra referencia). La lógica de la APS incluía la atención hospitalaria y a la más
alta especialización y tecnología.
El primer nivel de atención, a cargo de los Puestos y Centros de Salud, de acción sobre la
comunidad y la familia, las medidas eran principalmente de prevención y promoción de la
salud. Las profesionales pertinentes eran principalmente los no médicos, como las
enfermeras, asistentas sociales, educadores, antropólogos, médicos generales o de familia,
entre otros, así como implicaba un decidido trabajo coordinado con la población y sus agentes
como son los promotores de salud, las parteras y los curanderos tradicionales.
La APS implicaba una revolución en los sistemas económicos y políticos de los países, así
como un nuevo orden mundial. Los medidas sobre las condiciones sanitarias de la población,
incluían intervenciones decididas de los gobiernos para la dotación de servicios de agua,
disposición de excretas y residuos sólidos, mejoramiento de las viviendas, la formación
profesional, entre otros cambios.
La Declaración de Alma-Ata tenía los siguientes principios básicos:
- Distribución equitativa de los recursos: todos los grupos de la sociedad tienen los
mismos derechos a la salud, lo que incluye el acceso económico y geográfico a
los servicios.
- Participación comunitaria: alentar y dar oportunidad a las personas de
involucrarse de manera activa en las decisiones sobre su propia salud y sobre los
servicios de salud para su comunidad.
- Tecnología apropiada: los cuidados primarios de la salud deben estar basados en
métodos asequibles, ética y culturalmente aceptables para los individuos y la
comunidad, y ser apropiados para las condiciones en las que van a ser aplicados.
- Cooperación entre los diferentes sectores: colaborar y seguir estrategias comunes
con otros sectores cuyas políticas están relacionadas con la salud, como la
agricultura, la educación y la vivienda.
- Énfasis en la prevención sin excluir los cuidados curativos: incorporar la
promoción y la educación sanitaria sobre cómo controlar y prevenir los
problemas de salud más habituales.
Este paradigma tuvo rápidamente acogida formal en los gobiernos de los países no
alineados que lo asumieron como estrategia oficial de sus sistemas de salud, los organismos
no gubernamentales de desarrollo con compromiso popular y sectores intelectuales y
profesionales de ideología social.
Pero inmediatamente después de dicha conferencia empezó un proceso para
deformarla, reducirla y quitarle su carácter revolucionario. El Banco Mundial, el Fondo
Monetario Internacional, la Organización Mundial de Comercio e incluso la UNICEF, dentro
de su plan de ajustes económicos por la crisis del sistema capitalista, sostienen que los
principios de Alma Ata eran idealistas e impulsan la llamada “Atención Primaria de Salud
Selectiva” dirigida a lograr algunos indicadores estadísticos de salud (lactancia materna,
suplementos alimentarios, alfabetización de mujeres, planificación, terapia de las diarreas
mediante la rehidratación oral, inmunizaciones), todo lo cual no implicaba mejorar la realidad
social que afectaba a la salud.
El lema “Salud para todos en el año 2000” fue víctima de simplificaciones conceptuales. Se
asumió el concepto de primario como sólo el primer nivel de atención por lo que se dijo que
la APS era una estrategia para la atención en los servicios periféricos y la comunidad, pero
la atención hospitalaria y especializada siguió igual.
Los gobiernos no cambiaron sus políticas y el sistema de salud, pero crearon un departamento
de APS para aislarla. Especialmente los médicos y profesionales de salud boicotearon los
intentos de formar y trabajar con un enfoque de APS, porque ellos resultaban desplazados
por otros personajes como las enfermeras y la comunidad. La atención médica reparativa y
centrada en la enfermedad se mantuvo privilegiada.
Tampoco se comprendió que la salud es una realidad social y no sólo biológica o médica,
que requiere una acción multisectorial. Regresó la concepción paternalista de los
profesionales hacia la población y la participación comunitaria se redujo a ser usuarios de los
servicios o colaboradores de los programas del sector.
Con motivo de haberse llegado al año 2000 y que en muy pocos países se alcanzó la meta de
“Salud para todos”, es que desde muchos sectores e instituciones se hicieron balances acerca
de esta famosa estrategia. Se afirmó que las condiciones que dieron origen a la meta de "Salud
para todos" y a la estrategia de la APS subsisten actualmente y se han profundizado como las
grandes inequidades y la injusticia que afecta a vastos sectores poblacionales.
Otros han levantado la APS con un sentido más ideológico y convocan a persistir en su
desarrollo. También algunos sectores públicos la han tomado en sus políticas, pero realmente
con grandes sesgos y deformaciones y ninguna consecuencia en sus principios, repitiendo la
reducción de la APS a la atención en al primer nivel de atención.vi

Medicina comunitaria
En los años 60 y 70 y especialmente en Latinoamérica, se vivía una crisis económica y social
acrecentada por el fracaso de los gobiernos de países dependientes que implementaron
modelos de desarrollo dictados por Estados Unidos y sus organizaciones internacionales. Las
políticas económicas no lograban mejorar los niveles de vida de la población y se
profundizaban los reclamos sociales por el acceso a los servicios como la salud y la
educación, así como se consolidaban los movimientos antiimperialistas y diversas estrategias
autónomas de sobrevivencia en la población.
Políticamente, la guerra fría se agudizaba. Al interior de los países, los movimientos sociales
se polarizaban entre las fuerzas conservadoras de antiguos poderes y quienes luchaban por el
cambio social, de creciente influencia.
Los antecedentes del paradigma de Medicina Comunitaria se pueden encontrar en las
experiencias de los años 50 y 60, como la de los “médicos descalzos” en China y otros
paísesvii, así como diversas experiencias de ONGs en el mundo, que buscaban empoderar a
la población, capacitar a promotores de salud, organizar servicios de salud y botiquines, entre
otras acciones, con gran acogida y buenos resultados en la prevención y atención básica de
salud en lugares a donde no llegaban los servicios gubernamentales.
Los fundamentos de este paradigma fueron:
- La ética solidaria de sectores intelectuales, profesionales y políticos, con los más
pobres y necesitados.
- Los conceptos de comunidad e identidad, que asumen la existencia de grupos
poblacionales ubicados en un determinado espacio, con problemas y objetivos
comunes, así como estatus sociales definidos y roles comunes.
- La prioridad de la acción por las poblaciones o comunidades rurales y de la
participación comunitaria.
- El rol de liderazgo de los profesionales de salud, especialmente de los médicos,
que se acercaban a la comunidad para darle atención, educación y hacerla
protagonista de cambios en su conducta sanitaria.
Esta forma de Medicina, surgió en crítica al modelo dominante de tipo intrahospitalario,
“intramural”, asistencialista y reparativo; pues amplios sectores de la población no accedían
a los servicios de salud por razones de pobreza o desconfianza cultural. Este paradigma no
portaba una nueva concepción de la salud, diferente o cuestionador del biomédico dominante,
sino que pretendía superar las limitaciones de dicho modelo, con acciones particulares y
estrategias de acercamiento a los más necesitados, sin necesariamente llegar al nivel de las
políticas gubernamentales.
La Medicina Comunitaria, desde la perspectiva gubernamental, fue una estrategia de
ampliación de cobertura sanitaria por acción de los profesionales y de la comunidad, más allí
de las posibilidades de los hospitales y de la forma de trabajo del sistema de salud oficial.
Carlos Vidal Layseca la define como “conjunto de acciones intra y extrahospitalarias de
medicina integrada que realiza un equipo de salud con la participación activa de la
comunidad”.viii Pero en la práctica los gobiernos no dedicaron recursos ni incentivos para la
construcción de establecimientos de salud, provisión de equipamiento y medicamentos ni
incentivos para el trabajo de profesionales en dichas zonas.
La Medicina Comunitaria fue planteada en el nivel académico, como una expresión
del llamado “apostolado” de la Medicina, e incluso con un sentido ideológico, de opción por
los pobres, que los convocaba a buscar a las familias y a la comunidad, en sus mismos lugares
de residencia, para desarrollar acciones principalmente educativas, de saneamiento básico y
de atención básica de salud.ix Había una actitud paternalista y asistencial, que se nutría
incluso de sentimientos cristianos de amor a los más necesitados.x
Pero el trabajo comunitario de las ONGs, tuvo como estrategia central a la educación, la que
se fundamentó en el enfoque llamado de “Educación Popular”, que destaca la importancia
del proceso de transformación de la persona y de las comunidades a través de la “toma de
conciencia” de su realidad y su conversión a protagonistas de su futuro. No se preocupa a
priori de los contenidos a ser comunicados ni de los efectos en términos de comportamiento,
cuanto de la interacción entre las personas y su realidad, del desarrollo de sus capacidades y
de su consciencia. Es un modelo pedagógico desarrollado por Paulo Freire, quien la llama:
“educación liberadora” o “transformadora”, de clara orientación social, política y cultural.xi
Se incentivó la investigación y la publicación de las experiencias, conocimientos y
percepciones de la población, así como textos de capacitación a la población para el
autocuidado y la atención.xii Se revaloró el conocimiento popular y por esa ruta se encontró
un gran bagaje en la Medicina Tradicional y sus agentes: curanderos, parteras, hierberos,
hueseros, brujos, sorteadores y otros.
Este paradigma tuvo resistencia para ser asumido masivamente por los profesionales de salud
y se restringió a algunos profesionales con grandes motivaciones morales o ideológicas y a
las ONGs de orientación “concientizadora” que trabajaron a veces con altos financiamientos
extranjeros.
Actualmente este paradigma no existe. Las políticas de salud han logrado extender la
cobertura de los servicios de salud a casi todos los rincones de los países, incluso mediante
programas de equipos multidisciplinarios itinerantes que llegan a las poblaciones más
alejadas. Los profesionales y el personal de salud, trabaja o elije trabajar en zonas alejadas,
no por motivaciones éticas o ideológicas, sino porque son recompensados en sus
remuneraciones o en puntaje para su currículo. Además, se extinguió el ideal del cambio
social y la existencia de comunidades se ha reducido por el crecimiento de la moral
individualista y de las urbes.

Moderno o científico
Se constituyó desde el siglo XIX paralelamente al pensamiento moderno y al sistema
económico liberal, con todos sus valores y expresiones sociales. Este paradigma es
actualmente el dominante en el mundo, llamado también por sus críticos como: biologista,
biomédico dominante o hegemónico.
Conceptúa que la sociedad se moviliza por la motivación del egoísmo y el lucro
personal. La gente interactúa en el mercado, como un espacio donde se intercambian bienes
y servicios, lo cual regula la sociedad de manera casi perfecta a manera de una “mano
invisible” que obvia al Estado. De esta concepción se derivan las condiciones del éxito en el
mercado como son: la iniciativa privada, el riesgo, la calidad y competitividad, la gerencia e
innovación, etc.
La sociedad está dividida en clases, donde unos son los exitosos o capitalistas y otros,
con menos aptitudes, deben resignarse a trabajar en condición de dependientes. Los niveles
jurídico y político son controlados por las clases con poder económico. El Estado, que
representaría los intereses sociales comunes, es postergado a un rol de facilitador del mercado
y para resolver las “fallas o imperfecciones del mercado” subsidiando o interviniendo con
servicios en aquellos asuntos no rentables para el mercado.
Este paradigma es la expresión de la ciencia moderna en la salud, cuyos fundamentos
son la racionalidad, la objetividad y la verificación empírica. Se dirige principalmente a la
enfermedad y menos a la salud. La enfermedad la explica e interviene como un proceso
principalmente biológico. Epistemológicamente identifica una etiología para cada
enfermedad (infecciosa, degenerativa, inmunológica, metabólica, genética, etc.), a partir de
la cual explica el origen y curso de los síntomas y signos en un cuerpo con ciertas condiciones
de edad, sexo, nutrición e inmunidad.
En las últimas tres décadas este paradigma ha llegado a su cumbre con los esfuerzos y
la confianza depositada en la investigación genética. Se afirma que en el ADN estaría la
respuesta a la prevención de las enfermedades y a diversas expectativas de bienestar, no sólo
físico (color de los ojos y piel, talla, sexo, longevidad, etc.) sino también psicológico y social
(adicciones, actitud para aprender, actitud pacífica, opciones políticas e ideológicas,
fidelidad, entre otros).
En este paradigma los actores más importantes son los profesionales de salud, que se
certifican con estudios universitarios y de especializaciones sucesivas. Siguen el modelo de
educación propuesto por Abraham Flexner en 1910: énfasis en las ciencias básicas
(Anatomía, Fisiología, Bioquímica, Farmacología, Histoembrología, Bacteriología y
Patología), seguido por otro periodo clínico en hospitales con gran dedicación de los
docentes, sistema de acreditación, privilegia la educación en laboratorios y los profesores
deben realizar la investigación,
Los medios de curación exigen cada vez mayor sofisticación tecnológica para el
diagnóstico y el tratamiento a través de fármacos y tecnología quirúrgica en general, todo lo
cual se organiza en los hospitales de diferentes niveles de complejidad. Se desarrolla dentro
de un sistema de mercado, llegando a generarse una industria de la salud de crecientes costos.
Destaca la poderosa industria de laboratorios y patentes.
El sistema liberal ha evolucionado a la globalización dirigida por los países más
poderosos y es presentada como un fenómeno natural, necesario y positivo. La globalización
no sólo es un proceso económico y comercial, sino también cultural. Promueve la
homogenización del pensamiento y la ciencia es el espacio de mayores ventajas por la
legitimidad que sugiere. Es así que actualmente existen grandes centros que dictan la agenda
de investigación, las preguntas, la metodología válida, el lenguaje, etc. A través de las
inversiones en investigación dirigen lo que es pertinente conocer. Existe un movimiento por
uniformizar y centralizar la producción científica.
Actualmente este paradigma ha acrecentado su dominio, a pesar del breve esfuerzo por
impulsar la atención primaria de la salud y de los incipientes reclamos por extender el
paradigma de medicina social. Esto debido a que el mundo se mueve por el pensamiento
neoliberal y el proceso de globalización.
Campos de la salud
En 1974, el entonces Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde presentó el llamado
modelo de Campos de Salud, basado en los trabajos de Hubert Laframboise. Este modelo se
ha extendido y enriquecido rápidamente en el mundo con aportes a veces con diferente
sentido. Es presentado como superior a las anteriores modelos y de alto fundamento
científico.
Este enfoque es una variante desarrollada del moderno dominante, no cuestiona sus
fundamentos conceptuales e ideológicos. Ha surgido en el contexto de sociedades altamente
desarrolladas con gran uso de la tecnología y donde el bienestar material se ha ido derivando
en situaciones de exceso como el sedentarismo, la glotonería y la búsqueda de mayores
placeres materiales. Son sociedades que defienden al extremo la libertad y la individualidad,
que es estimulada por una economía altamente consumista.
Propone cuatro campos que explicarían los procesos de salud y enfermedad:
- Los estilos de vida: se refiere a las pautas de vida personal asociadas a aspectos
socioculturales, psicología, adaptabilidad, valores y elecciones de conducta
personal, formadas en un grupo social (familia, amistades, publicidad y valores
sociales). El modelo responsabiliza principalmente a la conducta del individuo de
su situación de salud y plantea que es el más sensible para modificar.
- La organización de los servicios de salud: son las acciones de atención, las políticas
de salud, el acceso, el financiamiento, la calidad y equipamiento de los servicios, así
como la calificación de los profesionales de salud. Se afirma que influye poco en la
situación de salud en los países desarrollados, pero el que mayor financiamiento
recibe.
- La biología humana: que hace referencia a la herencia, la inmunidad, la maduración
y envejecimiento, así como a los aparatos y sistemas internos del organismo
humano. En la investigación genética es donde se tiene confianza para poder
intervenir en la salud.
- El medio ambiente: se refiere a la contaminación del aire, suelo y agua por
mecanismos: físicos, químicos, biológicos, psicosociales y culturales.

Dentro de estos campos, el más atractivo e importante son los “estilos de vida” pues
implican que la sociedad moderna de hiperconsumo provoca algunas conductas inadecuadas
que favorecen el crecimiento de los casos de diversas patologías crónicas y degenerativas
como la obesidad, la hipertensión arterial, el infarto cardiaco, el estrés, la depresión, las
adicciones, el cáncer, entre muchas otras.
Este paradigma levanta como principal actor a las personas individuales. Supone
intervenir sobre sus estilos de vida mediante la educación y la persuasión; pero ha estimulado
una “industria de la prevención” con tecnologías para seguir viviendo con los mismos estilos
de vida inadecuados pero evitando sus riesgos.
Además, propone que la legislación impacte sobre el medio ambiente, que la
reorganización de los servicios de salud mejore su calidad y que la investigación científica
ayude a intervenir sobre la biología humana.
Actualmente tiene creciente vigencia y desarrollo en los ámbitos de los organismos
internacionales, los investigadores y profesionales de la salud. También es presentado a nivel
académico como el modelo más completo y moderno. Pero, por otro lado, mantiene tensiones
con la realidad en países menos desarrollados, donde no es efectivo el explicar la salud con
el enfoque de los estilos de vida (individuales) pero si desde el concepto de “determinantes
sociales de la salud” o simplemente de los “determinantes de la salud”, que a veces son
presentados como un tema aislado del concepto de paradigmas.
Originalmente el concepto de “determinantes” está asociado dialécticamente al de
“condicionantes”, que se usan dentro del modelo social histórico estructural que explica la
realidad como una totalidad a partir principalmente de la estructura económica, la cual
determina ciertas relaciones sociales y éstas, las reglas jurídicas y políticas. Los
condicionantes son el proceso inverso: de lo particular a la totalidad y de la cultura a la
estructura económica; por lo tanto, la realidad resultante se explicaría por las tensiones de
estas dos fuerzas.
Los críticos y reformadores de este paradigma han pretendido dar mayor importancia
al medio ambiente, especialmente al ambiente social, el cual explicaría incluso los estilos de
vida individuales pues es la sociedad la que formaría la voluntad y la personalidad, que es
bombardeada por el comercio, los valores del individualismo y el hedonismo. Otros han
tratado de integrar los cuatro campos para explicar la salud, llamándolos: “determinantes de
la salud”, que realmente no es la propuesta original de Lalonde.
En la práctica se sigue considerando que son los estilos de vida lo más decisivo en la
salud y merecedora de una mayor atención.

Vigencia de los paradigmas

Los paradigmas mantendrían vigencia en la medida que subsistan los contextos
sociales, culturales o ideológicos que los constituyó. Algunos tuvieron una vigencia larga y
global, otros se asentaron principalmente en instituciones públicas y organismos
internacionales, otros en sectores críticos a las políticas oficiales y dominantes, como también
hubo paradigmas que supervivieron en ámbitos académicos o en sectores sociales populares.
Además, los paradigmas residen en sectores sociales que los portan como un elemento
de su identidad cultural, luego, mientras sobrevivan dichos sectores sociales, el paradigma
tendrá algún grado de vigencia.
Los nuevos sistemas económicos, sociales y culturales se gestan en algunos ámbitos
limitados de una sociedad, hasta que las tensiones alcanzan un nivel mayor y desatan una
revolución y con ésta, la instalación de un nuevo paradigma como el oficial y vigente. Algo
semejante ocurre en sociedades con excesivo centralismo y Estados débiles. En estos casos
es posible que en solo país convivan formaciones sociales diferentes, que son el asiento de
diferentes paradigmas en diversos campos.
Existen actualmente en los países latinoamericanos diversos movimientos de la
sociedad civil, que critican la ineficacia de la medicina oficial y moderna que encarece la
salud, la coloca como una mercancía más y que reduce la vida y la salud al componente
biológico. Sostienen que el modelo neoliberal está en crisis y ha fracasado en resolver las
brechas sociales, la inequidad y que afecta el medio ambiente.
Plantean la salud como un derecho fundamental, proponen que el Estado debe
garantizar la salud. No rechaza los aportes de la Medicina científica pero sí el hecho de ser
conducida por los intereses mercantiles de los centros de poder económico internacional.
Reconocen el valor de la calidad y competitividad en los servicios de salud, pero también
revaloran los saberes tradicionales a través de estrategias de interculturalidad.
Estos nuevos elementos paradigmáticos de la salud, se asumen como componente
imprescindibles del desarrollo humano, producto de las mejoras en las condiciones de vida
de la población que implique acceso al trabajo, a los servicios básicos y a la democracia.

CUADRO RESUMEN Y COMPARATIVO

DE LOS PARADIGMAS EN SALUD

CONCEPCIÓN
SISTEMA Y
PARADIGM SALUD- MEDIOS DE
CONTEXTO AGENTES DE
A ENFERMEDA CURACIÓN
CURACIÓN
D
MÁGICO -Edad antigua. - Salud como - Elección - Ritos de
RELIGIOSO -Dependencia de gracia divina. divina. reconciliación
la Nza. economía - Castigo o - Sacerdotes y o sacrificios.
básica. prueba. curanderos. - Restitución del
-Gobierno - Desequilibrio de - Ejercicio equilibrio.
comunitario y elementos. como un - Medios
carismático. servicio. naturales.
MIASMÁTIC -Edad Media. - Miasma - Policía - Erradican focos
O -Economía ingresaba al sanitaria miasmáticos.
agrícola feudal. cuerpo coercitiva. - Contrarrestar
-Hegemonía de la desprotegido. - Acción sobre con aromas
religión e iglesia.- Responsabiliza el ambiente agradables.
al ambiente. - Aislar al
enfermo.
MEDICINA -Capitalismo e - Enfermedad por - Derechos - Higiene y
SOCIAL industria condiciones de laborales. seguridad.
creciente. vida y trabajo. - Derecho a la - Usa avances de
-Insalubridad - Sobreexplotació salud. la ciencia.
urbana. n humana. - Políticas de
-Estado clasista. gobierno.
-Movimiento - Enfoque
proletario. colectivo.
MEDICINA - Edad moderna. - Ciencia - Profesionales - Industria de la
CIENTÍFICA - Dominio de la biologista, especializados. curación.
ciencia y - Búsqueda de la - Sistema - Fármacos,
tecnología. etiología. privado. cirugía.
- Mercado - Bien - Reparativa. - Hospital.
globalizado. comerciable. - Alta
tecnología.
MEDICINA - Mística - Explicación - Apostolado - Acercamiento a
COMUNITA comunitaria. biológica profesional la población.
RIA - Límites de la - Agravamiento - Participación - Atención
atención por ausencia de comunitaria. básica.
institucional y atención y - Prioridad rural. - Integración
formal. recursos intra y
- Marginalidad extrahospitalar
rural. io.

ATENCIÓN -Guerra fría. -Equilibrio: -Sistema - Servicios

PRIMARIA -No alineamiento. agente, huésped público. básicos.
DE -Estado y ambiente -Participación - Tecnología
LA SALUD benefactor. (físico y social). comunitaria. apropiada.
-Empoderamiento -Historia natural -Niveles de - Nutrición,
de ONU y OMS. de la prevención. inmunizacione
enfermedad. s.
CAMPOS DE - Sociedad - Campos: - Acción - Industria de
LA SALUD moderna de biología, individual. prevención.
consumo. ambiente, - No cuestiona el - Educación.
- Nuevos estilos de servicios de modelo eco. y - Investigación
vida. salud, estilos de social ultrabiológica
- Individualismo. vida - Autoconcienci
- Excesos a
materialistas.

TEMA 3: CAUSUALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA.

Objetivos

• Entender y aplicar el concepto de causa y red causal del proceso salud-enfermedad.

• Desarrollar habilidades básicas para el diseño de la investigación del proceso salud-

enfermedad, que permitan identificar sus factores determinantes.
• Desarrollar habilidades para entender y utilizar la información de la literatura
epidemiológica.

¿Qué es causalidad en epidemiología?

En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación etiológica entre

una exposición, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparición de un efecto
secundario.

Los efectos pueden ser:

• Enfermedad

• Muerte

• Complicación

• Curación

• Protección (vacunas)

• Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de una enfermedad,

participación en un programa, etc.)

Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la población requieren

una investigación adecuada para prevenir la aparición de efectos no deseados y controlar su
difusión.

Algunos factores causales de enfermedades:

• Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado nutricional,
estado inmunológico).

• Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al estrés).

• Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,

contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo de
ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios básicos, hacinamiento, drogadicción,
alcoholismo).

• Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel educativo,

pobreza, .

• Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad
social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
• Factores políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalización, invasión).

• Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas
químicas, presencia de vectores, deforestación.

• Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de

enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional).

Las relaciones entre causa y efecto pueden esquematizarse de distintas maneras.

¿Por qué la búsqueda de las causas?

La búsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:

1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la relación causal

entre la exposición y el efecto en términos del cambio que sufre el último cuando se modifica
el primero.

Una intervención intencional que altere la exposición puede ser exitosa en modificar el
efecto, sólo si la exposición es causa real del desenlace. La exposición puede ser un excelente
marcador o predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma
de decir que la asociación no siempre es prueba de causalidad.

2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos

causales sirve como base para generar nuevas hipótesis y para planear intervenciones que
modifiquen los efectos.

Existen modelos para representar la relación entre una presunta causa y un efecto.

• El modelo de Koch-Henle

• El modelo de Bradford-Hill

• Los postulados de Evans

El modelo de Koch-Henle

El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-

contagiosas. Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe:

a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad.

b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que
pueden encontrarse en otras enfermedades.
c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la
enfermedad.

d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación al ser cultivado

(algunas generaciones).

Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así para las enfermedades no
infecciosas.

El modelo de Bradford-Hill

El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la

búsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas:

• Fuerza de Asociación. determinada por la estrecha relación entre la causa y el efecto

adverso a la salud. La fuerza de asociación depende de la frecuencia relativa de otras causas.
La asociación causal es intensa cuando el factor de riesgo está asociado a un alto riesgo
relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte
asociación.

• Consistencia. la asociación causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de

investigación, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta
de consistencia no excluye la asociación causal, ya que distintos niveles de exposición y
demás condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios.

• Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar
para rechazar una hipótesis causal, porque muchos síntomas y signos obedecen a una causa,
y una enfermedad a veces es el resultado de múltiples causas.

• Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es

difícil definir con qué grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las
enfermedades ocupacionales comprende un largo período de latencia entre la exposición y la
ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la
susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilización y eficacia de las medidas de
prevención y control de riesgos.

• Gradiente biológico (Relación dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta

con la dosis o el nivel de exposición. La demostración de la relación dosis-respuesta tiene
implicaciones importantes:

a) Es una buena evidencia de una verdadera relación causal entre la exposición a agente
particular y un efecto en la salud.

b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto

adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposición a ese agente causal por debajo
del valor que lo produce, es más improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la
salud.

c) La relación dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del
compuesto o un efecto de saturación; o deberse completamente a una distorsión graduada o
a un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretación de este criterio.

• Plausibilidad biológica. El contexto biológico existente debe explicar lógicamente

la etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad
biológica no puede extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento puede
ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.

• Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal con los
de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la
misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de
consistencia y plausibilidad biológica.

• Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra
disponible en poblaciones humanas.

• Analogía. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales

si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características similares pudiera
producir el mismo impacto a la salud.

• Otros criterios adicionales. Debe considerarse:

Similar tamaño y distribución de la población o muestra.

Variación notoria del efecto en las poblaciones.

Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos

disminuya el efecto a la salud.

Juicio crítico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento científico.

Los postulados de Evans

En 1976, Evans propuso los siguientes postulados:

1. La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente mayor entre aquellos

expuestos a la supuesta causa, en comparación con aquellos que no lo están.

2. La exposición a la supuesta causa debería ser más frecuente entre aquellos individuos que
padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen.
3. El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser significativamente mayor en los
individuos expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos, como se
puede comprobar en los estudios prospectivos.

4. De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras la exposición a la supuesta causa,

una distribución de los períodos de incubación representada por una curva en forma de
campana.

5. Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio abanico de respuestas

por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biológico
lógico.

6. Previniendo o modificando la respuesta del huésped, debe disminuir o eliminarse la

presentación de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibióticos a una
población expuesta o enferma).

7. La reproducción experimental de la enfermedad debería tener lugar con mayor frecuencia

en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparación con
aquellos no expuestos; esta exposición puede ser deliberada en voluntarios, inducida de
forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificación controlada de
la exposición natural.

8. La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente infeccioso específico) o la

modificación (por ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa debería
producir la reducción de la frecuencia de presentación de la enfermedad.

9. La prevención o la modificación de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante

inmunización) debería reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la
exposición a la causa supuesta.

10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser biológica y epidemiológicamente

verosímiles.

Tipos de causas

Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.

Causa necesaria: Si el factor (causa) está ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir.

Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto
(enfermedad) ocurra.

La existencia de una asociación epidemiológica significativa (riesgo relativo superior a dos)

es uno de los criterios para proponer una relación causa - efecto; hay que tener en cuenta, que
no es el único.
Tipos de relación o asociación causa - efecto

Las relaciones causa - efecto pueden ser:

Relación o asociación causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores
o variables intermediarias. En este caso se habla de una relación necesaria y suficiente.

Ejemplo: muy rara en procesos biológicos o médicos

Relación o asociación causal indirecta: El factor ejerce su efecto vía factores o variables
intermediarias.

Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la

enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch
y tuberculosis.

Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch y
tuberculosis.

No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero también otros

factores que actúan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la
radiación y por exposición al benceno.

Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la radiación y por exposición al
benceno
No necesaria y no suficiente: Ningún factor por sí solo es necesario ni suficiente. Ejemplo:
la mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial.

Ejemplo: la mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión

arterial.

Relación o asociación no causal: La relación entre dos variables es estadísticamente

significativa, pero no existe relación causal, sea porque la relación temporal es incorrecta (la
presunta causa aparece después y no antes del presunto efecto) o porque otro factor es
responsable de la presunta causa y del presunto efecto (confusión).

TEMA 4: HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

Historia Natural de Enfermedad
Se entiende por historia natural de la enfermedad, a la manera propia de evolución que tiene
una enfermedad cuando se deja a su propio curso. Es decir, es el estudio de cualquier
enfermedad desde su génesis y su evolución hasta las últimas consecuencias, sin la
intervención del hombre.
El enfoque epidemiológico para abordar el estudio de una enfermedad mediante la historia
natural fue descrito por Level y Clark desde la década de los 60’s y a la fecha sigue siendo
vigente. El esquema tiene 2 períodos: el prepatogénico y el pospatogénico (Figura 1)
El período prepatogénico es el que ocurre antes de que el agente infecte al huésped; En este
período es donde se está llevando a cabo en forma permanente la interacción de los
componentes de la triada epidemiológica: el agente, el huésped y el medio ambiente y
mientras no se presente algún factor condicionante o desencadenante, la relación en la triada
tiende a guardar equilibrio. El gran reto para la prevención es evitar que este equilibrio se
altere y se establezca la infección.
Cuando se rompe el equilibrio entre el agente, el huésped y el medio ambiente a consecuencia
del estímulo, el organismo es invadido por el agente estableciéndose la infección e
iniciándose así el período patogénico. Lo primero que ocurre es que el agente pasa por una
fase de adaptación y multiplicación en los tejidos blanco, ocasionando cambios patológicos
a nivel celular que tiempo después alterará tejidos y órganos, a este proceso se le denomina
infección subclínica la cuál tiene una duración variable dependiendo de factores inherentes
al agente, al huésped o al medio ambiente y tiene su término al momento en que aparecen los
primeros signos de la enfermedad.
Al momento en que se establece la infección y el agente empieza a multiplicarse ocasionando
los cambios arriba mencionados, el organismo reacciona con mecanismos de defensa
inespecíficos y específicos de inmunidad humoral y celular que dependiendo de las
circunstancias del huésped, el agente y el medio, pueden llegar a recuperar al individuo
convirtiéndolo en un convaleciente, sin embargo cabe señalar que en esta condición el
huésped convaleciente puede actuar como portador durante un tiempo determinado o
inclusive indefinido.

El curso de la infección subclínica sigue avanzando hasta alcanzar el horizonte clínico, el

cuál inicia al momento en que aparecen los primeros signos de la enfermedad. Al tiempo que
transcurre desde que ocurrió el estímulo y se estableció la infección hasta que aparecen los
primeros signos se le denomina período de incubación, el cuál puede ser muy corto como el
caso de las intoxicaciones alimentarias o muy largo como sucede con el VIH en el hombre.
Siguiendo el curso natural de la enfermedad, los signos van siendo más severos hasta llegar
a la postración, incapacidad, agonía y muerte del individuo, a menos que en algún momento
de la infección la respuesta del huésped haya sido efectiva y el proceso infeccioso se
interrumpa y se presente la recuperación y convalecencia.
Agente
Se define como cualquier factor del ambiente que, por presencia o ausencia, exceso o
deficiencia, es capaz de producir un daño al organismo. En esta ocasión el tema se enfocará
a los agentes infecciosos, los cuales se clasifican en bacterias, virus, parásitos, hongos,
riquetsias, clamidias y priones.
Los factores inherentes al agente son muy diversos, entre los principales se encuentra la
morfología, composición, infectividad, patogenicidad, virulencia, inmunogenicidad,
antigenicidad, especificidad, viabilidad, variabilidad, ciclo de vida, mutación,
recombinación, resistencia, invasividad, difusibilidad, transmisibilidad, entre otros. Cabe
señalar que el análisis de estos factores ayuda a comprender mejor los diversos patrones de
presentación de las enfermedades.
Huésped
Organismo (vegetal, animal o artrópodo) capaz de ser infectado por un agente infeccioso.
Entre los factores inherentes al huésped más importantes están la especie, raza, sexo, edad,
estado fisiológico, estado inmune, respuesta individual. Adicionalmente existen otros
factores extrínsecos como el tipo de alimentación, instalaciones, densidad de población,
sistemas de producción y manejo, los cuales tienen asociación con enfermedades e influyen
con los patrones de presentación de las mismas.
Medio ambiente
Se puede definir como condiciones físicas, químicas, biológicas y sociales que rodean, dan
sustento e interactúan con el huésped y el agente etiológico. Respecto a los factores del medio
ambiente, se encuentran los físicos los cuales se refieren al tipo de hidrografía, topografía,
tipo de suelo, clima y ya de manera más específica están la temperatura, humedad,
pluviosidad, nubosidad, vientos y radiación solar.
Otro tipo de factores son los componentes biológicos que se refieren a la fauna, flora y
microbiota que existen en el espacio geográfico correspondiente. También existen factores
químicos entre los que se pueden citar la presencia de minerales y gases. Por último están los
factores sociales que se refieren a aspectos económicos, políticos, culturales, educativos, etc.
Niveles de Prevención
El esquema de Historia Natural de Enfermedad (Cuadro 1) contiene en su estructura 3 niveles
de prevención los cuales se denominan Nivel Primario, Nivel Secundario y Nivel Terciario.
El Nivel Primario se ubica dentro del período prepatogénico del esquema de historia natural
de enfermedad y en este nivel se contemplan 2 apartados: Promoción de la salud y Protección
específica.
La Promoción de la salud se refiere a diversas acciones que no están dirigidas a una
enfermedad en particular, más bien se trata de buenas prácticas de educación, hábitos,
costumbres y actitudes que ayudan a mantener una buena salud. Como ejemplo se pueden
citar a la buena nutrición, higiene, limpieza, instalaciones y manejo adecuado. Aplicando un
criterio más amplio se podrían incluir en este rubro a los muestreos de individuos para
confirmar la ausencia de alguna infección y en su caso detectar algún riesgo.
La Protección específica es el otro apartado que pertenece al nivel primario de protección, en
este caso se refiere a las medidas aplicadas a una enfermedad particular o en un concepto
más amplio podrían incluir medidas aplicadas a un grupo de enfermedades específicas como
por ejemplo la vacunación con biológicos polivalentes.
La medida de protección específica más conocida es la inmunización, sin embargo otras
medidas específicas para prevenir alguna enfermedad podrían considerarse en este rubro,
como ejemplo el control del caracol Limnea con un moluscocida para prevenir la Fasiola
hepática, el combate del vampiro Desmodus rotundus mediante aplicación de anticoagulantes
para prevenir la rabia paralítica bovina o derriengue, etc.
El siguiente nivel de prevención es el Nivel Secundario, el cual se ubica dentro del esquema
de historia natural de enfermedad en el inicio del período patogénico. En este nivel se
contemplan 3 apartados: el Diagnóstico Temprano, el Tratamiento Oportuno y Limitar el
Daño o Incapacidad.
El Diagnóstico Temprano es una acción muy importante, esta medida es crucial para
identificar la infección antes que difunda entre la población, permite actuar de inmediato
buscando interrumpir la cadena de transmisión del agente, aislando a los individuos afectados
e inclusive en caso extremo, sacrificando a los que muestran signos de enfermedad.
El Tratamiento Oportuno es la acción que sigue en cuanto se tiene el diagnóstico de la
enfermedad, es importante comprender que el tratamiento es más efectivo si se inicia lo más
rápido posible. También hay que señalar que si el tratamiento es al comienzo de la infección,
la medicación de grupo mediante el agua de bebida o el alimento es más factible.
Limitar el Daño o la Incapacidad es el otro objetivo del nivel secundario de prevención, aquí
lo que se busca es recuperar a los individuos lo antes posible y evitar que queden secuelas de
la enfermedad.
El Nivel Terciario de Prevención, también se encuentra ubicado en el período patogénico del
esquema de historia natural de enfermedad, en este nivel el objetivo es rehabilitar al individuo
una vez que se ha logrado la recuperación, sin embargo en el campo de la medicina
veterinaria esto no aplica para las especies de producción pecuaria con excepción de los
animales de estima como el caballo y las pequeñas especies en las que la ortopedia y la
geriatría están muy desarrolladas.