Hepatitis
Alteración del hepatograma
La hepatitis se caracteriza por presentar daño hepatocelular, con aumento de
transaminasa y bilirrubina.
Según aumento de transaminasas:
• LEVE (<5 veces el LSN)
• MODERADA (5-15 veces el LSN)
• INTENSA (>15 veces el LSN)
Hepatitis aguda
Entidad que se caracteriza por la inflamación aguda con necrosis del parénquima
hepático. Punto de corte <6 meses.
- Etiologías:
• Infecciosas:
o Virus hepatotropos: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE
o Virus no hepatotropos: VEB, CMV, PARVOVIRUS B19, VHS, VVZ
• Alcohólica
• Fármacos – tóxicos
• Metabólico
• Autoinmune.
- Clínica: ictericia, astenia, fiebre, anorexia.
- Laboratorio: Aumento de transaminasas, bilirrubina.
- Parámetros de severidad: protrombina <50% RIN>1,5 , actividad del FV>50%
- Histología: necrosis del tejido hepático
Hepatitis crónica
Entidad producida por diversos agentes patógenos que se caracteriza por procesos
inflamatorios y de necrosis celular del tejido hepático durante un período de tiempo
superior a los 6 meses.
- Etiologías: más frecuente infección por los virus de la hepatitis B o C. Otras son la
hepatitis autoinmune, la hepatitis medicamentosa y la hepatitis criptogenética.
- Clínica: asintomática en la mayoría de los casos
- El tratamiento farmacológico depende del agente causal
Hepatitis crónicas que reagudizan
- Reactivación de Hepatitis B
- Hepatitis autoinmune
- Enfermedad de Wilson
Hepatitis A
Generalidades
- Enfermedad autolimitada.
- Incubación promedio de 28 días.
- No hay infección crónica ya que la infección por VHA induce inmunidad permanente.
- El riesgo de Insuficiencia hepática es muy bajo (0,01%), aumenta con la edad y con la
presencia de hepatopatía preexistente.
- Predomina en infancia, en >40 años la de mortalidad es de 1%.
- La prevalencia y la incidencia está directamente relacionada con las condiciones
socio-económicas.
Transmisión: fecal-oral
Diagnóstico:
- Serologías:
• IgM anti VHA: Detectados en un periodo de 3-6 meses.
• IgG anti-VHA: aparecen posteriormente, durante la fase de convalecencia,
coinciden durante un tiempo con los de clase IgM y persisten indefinidamente.
Tratamiento: de soporte, suspender anticoagulantes, OH, terapia de reemplazo hormonal
Prevención:
- Vacuna anti Hepatitis A:
• Incorporada al calendario desde junio del 2005
• Indicada en personas susceptibles que pertenecen a grupos de riesgo y en edad
pediátrica a los 12 meses.
• Inducen una protección superior al 95%.
• No se considera necesaria la dosis de refuerzo.
Hepatitis B
Generalidades:
- Prevalencia de 3,5% a nivel mundial. En la Argentina se estima que sólo el 60% de las
personas cursando una infección crónica por VHB están diagnosticadas. Prevalencia
menor al 2%.
- Predominio entre hombres, en el rango etario de 20 a 59 años de edad.
- Durante estos últimos 10 años las tasas de notificación en niños y adultos jóvenes
menores a 20 años han sido cercanas a 0, gracias a la introducción de la vacuna.
Transmisión:
- Parenteral, Sexual, Vertical
Factores de riesgo:
- Recién nacidos de madres infectadas.
- Contactos de familiares y sexuales de personas infectadas
- Pacientes y empleados en centros de hemodiálisis
- Personas que comparten agujas, equipamiento médico y dental sin esterilizar.
- Personas que realizan y reciben tatuajes y acupuntura con aparataje no esterilizado
- Personas recluidas en prisiones
- Receptores de sangre no seleccionada o productos hemoderivados inactivados
- Personas sexualmente activas o con historia de ETS
Formas de presentación:
Aguda ( 20- 30 %)
• Subclínica o anictérica
• Ictérica
• Fulminante ( < 1%) ( mortalidad del 80 % sin trasplante)
Crónica: 15 % y el 40 % evolucionan a cirrosis y hepatocarcinoma
Historia natural de la infección: proceso dinámico condicionado por la interacción y la
respuesta inmune del huésped.
Diagnóstico serológico:
Screening:
Se recomienda testeo universal en mayores de 18 años y pacientes embarazadas. Se
utiliza HBsAg y antiHBs.
Agregar Anti-HBcore total o IgG en pacientes:
- Inmunosuprimidos
- En plan de tratamiento inmunosupresor o quimioterápico
- Coinfectados con HCV o VIH
- Personas en hemodiálisis
- Donantes de sangre, semen u órganos
Prevención:
Vacunación anti Hepatitis B
Indicación en neonatos, niños y adolescentes no vacunados al nacimiento y adultos con
alto riesgo (múltiples parejas sexuales, usuarios drogas ev, hemodiálisis,
institucionalizados, trabajadores de la salud, pareja sexual de paciente con hep B).
Tratamiento:
- Objetivos:
• Mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes, evitando el desarrollo
de FH, por medio de la supresión mantenida de la replicación viral.
• La finalidad última es la pérdida del HBsAg y seroconversión a anti-HBs.
- Infección aguda:
• El 95% de los adultos que se infectan por VHB evolucionarán hacia la curación
espontánea y seroconversión anti-HBs, por lo cual NO está indicado el tratamiento.
• 1% evolucionan a hepatitis fulminante, en estos casos está indicado iniciar
tratamiento con antiviral (AN) y mantenerlo al menos hasta 3 meses después de la
seroconversión a anti-HBs o 12 meses tras la seroconversión a anti-HBe.
- Criterios de tratamiento antiviral: (tanto en los pacientes con HBeAg positivo como
negativo):
• Concentraciones de ALT x encima del doble de los valores normales junto con ADN-
VHB>20.000UI
• AND-VHB>2.000 UI/ml y presencia de al menos un grado moderado de
necroinflamación o fibrosis hepática, independientemente de los valores de ALT
• Cirrosis hepática con ADN-VHB detectable
• En pacientes inmunotolerantes (HBeAg + con valores persistentemente normales
de ALT) > de 30 años puede valorarse el inicio de tratamiento si presentan
antecedentes familiares de cirrosis o HCC.
- Terapias aprobadas:
Actualmente existen dos terapias aprobadas. Los AN, que actúan inhibiendo la
transcriptasa reversa, y el interferón alfa.
Las estrategias terapéuticas incluyen tratamiento a largo plazo con un análogo de
nucleósido como entecavir (ETV) o de nucleótido como tenofovir disoproxil fumarato (TDF),
o bien tratamiento finito con interferón-alfa pegilado (pegIFN).
- Tratamiento en situaciones especiales:
Tamizaje de hepatocarcinoma (HCC):
Se debe realizar en todos los pacientes con cirrosis HBsAg positivos.
Adultos HBsAg positivos con alto riesgo de HCC:
• Hombres asiáticos > 40 años
• Mujeres asiáticas > 50 años
• Personas con un familiar de primer grado con antecedentes de HCC
• Personas con HDV
• afroamericano
¿Cómo se realiza?
- ECOGRAFÍA C/ 6 MESES +/- AFP (AFT sola no se recomienda)
Hepatitis E
Generalidades:
- Enfermedad de baja mortalidad (0,2-0,3%), aunque puede ser extremadamente grave
en mujeres gestantes, en las que con frecuencia origina un fallo hepático fulminante
con tasas de mortalidad entre el 20-30% y en pacientes inmunodeprimidos.
- Periodo de incubación 40 días.
Diagnóstico:
- Serología: anti VHE IgM e IgG
Transmisión: fecal-oral, puede ocurrir verticalmente.
Tratamiento:
- En trasplantados de órgano sólido puede producir infección crónica y cirrosis, por lo
que en ellos se recomienda como tratamiento de elección ribavirina durante 3 meses.
- En pacientes inmunocompetentes el tratamiento más frecuente es de soporte.
Hepatitis D
Generalidades:
- Es un virus defectivo que precisa del VHB para lograr la infección y, por tanto, la medida
de prevención fundamental frente al VHD es el control del VHB.
• CO-INFECCIÓN:
o Mayor riesgo de enfermedad aguda severa
o Bajo riesgo de infección crónica
o Indistinguible de VHB aguda
• SUPERINFECCIÓN:
o Habitualmente desarrolla exacerbación de hepatitis crónica
o Alto riesgo de hepatopatía crónica
Transmisión: parenteral, sexual, perinatal
Hepatitis C
Generalidades:
- Prevalencia del 3% a nivel mundial
- Infección viral crónica curable con los tratamientos antivirales, con tasas mayores al
95% tras pocas semanas de tratamiento.
- Mayormente curso oligo-asintomático
- Período de incubación variable de 15 -160 días
- Riesgo de hepatitis fulminante menor de 1%
Transmisión: vía sexual, parenteral, la vertical es poco eficaz y representa el 5% de los
casos, no se transmite por leche materna.
Factores de riesgo:
- Pacientes HIV (tienen menor rta al tratamiento)
Manifestaciones clínicas e historia natural:
- Suele cursar como hepatitis crónica de forma oligo-asintomática.
Factores de riesgo para HCC:
• Masculino
• Edad>50
• Obesidad
• DBT
• Genotipo 1B
• Tiempo prolongado de infección
• Severidad cirrosis
• Coinfeccion VHB
Diagnóstico:
- Serología Anti-VHC: su presencia no determina infección aguda o crónica.
Pueden no ser detectados en la infección inicial, debido al periodo de ventana o si el pte
está inmunocomprometido
- ARN-VHC (PCR) → DIAGNOSTICO
Screening:
Indicado en >18 años al menos una vez y embarazadas
• Ptes con alteraciones en el hepatograma
• Historia de DIV
• Grupos de alta prevalencia (HIV, HD)
Tratamiento:
- Objetivos: reducir las complicaciones relacionadas con el virus
• En los pacientes que consiguen una rta viral sostenida (RVS) se produce una
eliminación del virus, y las posibilidades de que éste se reactive son
insignificantes
• Los pacientes en los que la infección aguda por VHC se ha resuelto sin
tratamiento no necesitan tratamiento antiviral. Entre el 15% y el 50% de los
pacientes se recuperan espontáneamente.
•
- Indicaciones:
• Todos los pacientes con infección crónica por VHC deben recibir terapia,
excepto los que tengan una corta esperanza de vida debido a comorbilidades
graves.
• Los pacientes que tienen un alto riesgo de complicaciones hepáticas deben
tener la prioridad al considerar el tratamiento inmediato:
o Pacientes con fibrosis avanzada con estadios metavirales ≥ F2
o Pacientes con cirrosis descompensada que están a la espera de trasplante
de hígado
o Pacientes con trasplante de hígado
o Pacientes con complicaciones extrahepáticas graves tales como vasculitis,
crioglobulinemia que daña órganos terminales, o glomerulonefritis/síndrome
nefrótico que causa proteinuria significativa
Seguimiento:
Aunque la RVS refleja la curación eficaz de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC),
no confiere inmunidad contra el VHC, y se debe advertir a los pacientes que corren riesgo
de reinfección con una exposición futura.
- ARN-HCV (PCR): anual si hábitos de riesgo (monitoreo de reinfección)
Tamizaje HCC: igual que VHB.
- Si cirrosis ECO+/- AFP cada 6 meses.
Hepatitis isquémica
- Patología infrecuente.
- Fisiopatología: hipoflujo secundario a hipotensión arterial, bajo gasto cardíaco o shock
hipovolémico
- Laboratorio: elevación aguda y reversible de transaminasas de hasta 20 el LSN,
asociado a trastornos en la perfusión hepática, LDH aumentada y CP alterada.
- Diagnóstico: siempre descartar otras causas de hepatitis aguda.
- Pronóstico: la gravedad de esta entidad viene determinada por la enfermedad
subyacente, pudiendo llegar a una mortalidad del 72%.
- Tratamiento: tratar la causa asociada
Hepatitis tóxica
Generalidades:
- Lesión o daño hepático causado por la exposición a un medicamento u otros agentes
no farmacológicos (remedios de herboristería, suplementos dietéticos)
- Diagnóstico de descarte, no se dispone de marcadores específicos para el dx.
- Relación causal + probable si aparece entre 5-90 días tras exposición.
- La supresión del fármaco es seguida por la regresión de toxicidad aguda
- Ppal causa de fallo hepático fulminante
¿Cuándo suspender el fármaco?
• TRANSAMINASAS >3VN → SINTOMATICO
• TRANSAMINASAS >5 VN→ ASINTOMATICO
Hepatitis autoinmune
Generalidades:
- Enfermedad hepática rara, se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos,
hipergammaglobulinemia y anomalías en la biopsia hepática.
- Enfermedades relacionadas: anemia hemolítica, DBT I, AR, tiroiditis, celiaquía entre
otras.
- Histología: La emperipolesis y la formación de rosetas son predictores histológicos
superiores de HAI
Clasificación:
Según los anticuerpos se clasifica:
• TIPO 1: ANA/ANTIMUSCULO LISO (ASMA) → en niños y adultos
• TIPO 2: anti-LKM y/o anti-hígado-riñón positivos y LC1 → ppalmente pediátrica
También existen hepatitis autoinmunes seronegativas→ RARAS, ya que en el 95% hay ac +
Manifestaciones clínicas:
- Asintomáticos (25-34%),
- Fatigabilidad es la ppal queja
- Artralgias, amenorrea, ictericia
- Laboratorio: aumento de transaminasas variable, hiperbilirrubinemia y algún
componente colestásico.
Tratamiento:
- Primera línea: Prednisona o prednisolona con o sin AZA
DOSIS: Prednisona 40-60 mg al día en adultos y 1-2 mg/kg al día en niños o una dosis
menor de prednisona, 20-40 mg al día, en combinación con AZA (50 a 150 mg al día).
Utilizar monoterapia con corticoides solo cuando el paciente tiene contraindicación para
recibir AZA, o cuando el tiempo de tratamiento esperado sea menor de 6 meses.
- Segunda línea: MMF en intolerantes a AZA, inhibidores de calcineurina, Anticuerpos
contra TNF-α, Rituximab
Hepatitis alcohólica
Generalidades:
- Síndrome clínico, caracterizado por la aparición brusca o empeoramiento reciente de
la ictericia en un paciente con consumo excesivo de alcohol (M 40g/d H5’-60g/d)
hasta, al menos 8 semanas antes del inicio del cuadro.
- Mortalidad 20-50% a los 90 días en aquellos con criterios de internación.
Manifestaciones clínicas:
- Suele asociarse a fiebre, astenia, disminución de peso y, dado que generalmente los
pacientes presentan desnutrición y sarcopenia, a mayor probabilidad de infecciones.
Diagnóstico:
- Criterios clínicos y de laboratorio:
Pacientes que presenten:
• Inicio o empeoramiento brusco de ictericia con aumento de BT mayor a 3 mg/dl;
• Elevación de las transaminasas superior a 1,5 el VSN pero menor a 400 UI/ml, con
un cociente TGO/TGP > 1,5;
• Consumo excesivo de alcohol, hasta al menos 8 semanas, previas al inicio, y
• Exclusión de otras causas de enfermedad hepática, incluida la patología biliar
- Biopsia hepática: cuando existen factores asociados que no puedan descartarse
completamente
Pronóstico:
- SCORES para calcular mortalidad a 30 días: MADDREY, GLASGO, MELD, LILLE son los
más conocidos.
- Un puntaje de Maddrey > 32 o MELD > 20 o GAHS > 9 indica la presencia de HA grave,
con alta mortalidad a corto.
- Un score de Lille > 0.45 en el día 7 de tratamiento identifica pacientes no
respondedores a los corticosteroides.
Tratamiento:
- La abstinencia es la principal determinante del pronóstico a largo plazo, se
recomienda en todos los pacientes con HA.
- Suplementación de vitaminas del complejo B, el tratamiento de la encefalopatía
hepática, de la ascitis y de la disfunción renal.
Enfermedad de Wilson
Generalidades:
- Es un trastorno hereditario autosómico recesivo del metabolismo del cobre.
- La mayoría de los pacientes con la EW son diagnosticados entre los 5- 35 años, aunque
la enfermedad puede hacerse sintomática a cualquier edad.
Manifestaciones clínicas:
- Hepáticas: hepatomegalia asintomática, esplenomegalia aislada, elevación
intermitente o persistente de las transaminasas, ictericia, hígado graso, hepatitis aguda
compensada o cirrosis descompensada, hasta fallo hepático agudo.
- Neurológicas: disartria, temblores posturales, distonía, parkinsonismo, ataxia y corea
- Psiquiátricos: Comportamiento incongruente o antisocial, irritabilidad, cambios de
personalidad y depresión
- Oftalmológicos: anillos de Kayser-Fleischer
Diagnóstico:
Tratamiento:
- D-penicilamina y la trientina: agentes quelantes utilizados para capturar el exceso de
cobre corporal y aumentar su eliminación a través de la orina.
- Sales de zinc: inhiben la absorción intestinal del cobre procedente de la dieta
