PERMISO DE TRABAJO
FIN DE SEMANA
PERMISO PARA AUTORIZACIÓN DE TRABAJOS EN FIN DE SEMANA, DÍAS FESTIVOS O DÍAS CONSIDERADOS NO LABORABLES PARA EL SITIO, ASÍ
COMO TRABAJOS CONSIDERADOS FUERA DE HORARIO NORMAL
APLICABLE A TRABAJOS CON CONTRATISTAS
VÁLIDO SOLO PARA EL TRABAJO ESPECIFICADO, NO APLICA PARA CUALQUIER OTRO TRABAJO
VÁLIDO SOLO PARA LA DURACIÓN PROGRAMADA DEL TRABAJO PREVIAMENTE ACORDADA Y AUTORIZADA
EN CASO DE HABER CUALQUIER CAMBIO DE LAS CONDICIONES O PARTICIPANTES, ÉSTE PERMISO DEJA DE SER VÁLIDO
ÉSTE PERMISO ES VÁLIDO SÓLO POR UNA JORNADA LABORAL DE 1 DÍA. ESTE FORMATO NO SUSTITUYE A LOS OTROS PERMISOS DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN ESPECÍFICA DEL TRABAJO A REALIZAR:
ÁREA ESPECÍFICA DONDE SE LLEVARÁ A CABO EL TRABAJO:
FECHA AUTORIZADA PARA REALIZAR EL TRABAJO:
HORA AUTORIZADA PARA PERMITIR INGRESO DE PERSONAL A LAS INSTALACIONES:
Información para gestión de la actividad
HORA EN LA QUE EL PERSONAL DEBE ABANDONAR LAS INSTALACIONES:
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA CONTRATISTA AUTORIZADA PARA REALIZAR EL TRABAJO:
LISTADO DE PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR EL CONTROLES DE SEGURIDAD NO NEGOCIABLES Y REQUERIDOS PARA LA
TRABAJO DESCRITO EN ESTE PERMISO: REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD
(ESTA SECCIÓN LA LLENA EL SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE CONTRATISTA)
(Nombre completo)
Puede continuar al reverso
OTROS PERMISOS DE TRABAJO PELIGROSOS REQUERIDOS:
RESPONSABLE DE CARPENTI QUE LIBERARÁ LOS PERMISOS DE TRABAJO MOMENTOS ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD: (Nombre completo y firma)
SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE LA COMPAÑÍA CONTRATISTA QUE ESTARÁ DURANTE LA ACTIVIDAD: (Nombre completo y firma)
AUTORIZADORES – Se requieren las 3 firmas descritas abajo para que el trabajo quede autorizado
Nombre y firma Gerente de Construccion Nombre y firma Coordinador EHS
Nombre y firma Residente Contratista
Carpenti Carpenti
Folio:
CONSTRUCCIÓN /EXCAVACIONES /
Fecha (dd / mm / aa)
DEMOLICIONES / IZAJES
ESTE PERMISO SE LLENÓ EN EL SITIO DE TRABAJO: ( ) SI SE CUENTA CON AST DE ESTA ACTIVIDAD ( ) SI
EMPRESA CONTRATISTA
Area de trabajo Hora inicio Hora termino
Datos Generales
Descripcion del trabajo
Aspectos generales Impacto al medio ambiente
herramietas en buen estado. Incluir checklist OK ( ) N/A ( ) Consumo de recursos natuurales OK ( ) N/A ( )
Lugar designado para herramietas y equipo OK ( ) N/A ( ) Consumo de energia OK ( ) N/A ( )
Acordoamieto co cita de peligro amarilla o roja OK ( ) N/A ( ) Generacion de residuos peligrosos y no peligrosos
OK ( ) N/A ( )
Iluminacion suficiente OK ( ) N/A ( ) Emisiones a la atmosfera OK ( ) N/A ( )
Luminarias protegidas OK ( ) N/A ( ) Lugar asignado de residuos peligrosos/no peligrosos
OK ( ) N/A ( )
Válido solo durante la vigencia programada. Al haber Cambio de turno, paro parcial, cambio de condiciones o participantes éste
permiso deja de ser válido. POR LO QUE SE DEBE CAMBIAR DE PERMISO Y REVANLUAR LOS RIESGOS
Casco Zapatos de Seguridad Arnés de rescate
Revisión de condiciones
OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) Describa Otro:
equipo de protección
Uniforme Guantes adecuados Otro:
personal
OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( )
Verificación Antes de Iniciar el trabajo
El personal demuestra la
Presenta DC3 O
Medidas especiales experiencia necesaria con
Experiencia previa O
necesarias, limitaciones o al menos uno de los
Entrevista Supervisor O
riesgos especiales: siguinetes puntos:
Persona entrenada en el uso del EPP requerido OK ( )
Marca las energías que Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Neumático
han sido bloquedas. SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
Construcción Izajes Afectación a sistemas contra incendios
Se cuenta con la presencia Se dio aviso al
SI ( ) N/A( ) Anexo checklist de gruas SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
de un supervisor de comandante y a los
Se definieron rutas de SI ( ) N/A ( ) Anexo cheklist de SI ( ) N/A ( ) Se prohibió el uso de flama SI ( ) N/A( )
Se ha verificado el equipo Anexo cheklist eslingas y Se cuenta con medidas
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
de seguridad del área. estrobos alternativas de atenuación.
Se cumple con los permisos Anexo checklist de
Se dio aviso a todos los jefes
de Trabajos Peligrosos SI ( ) N/A( ) plataformas y dispositivos SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
de área:
necesarios de elevación
Excavaciones Demoliciones Maquinaria pesada
Se consideró la existencia Se consideró la existencia Validado el estado general
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
de cables y tuberías. de cables y tuberías. del equipo y cables:
impacto a estructuras e Se tiene el Vo.Bo. De un Se delimitó el área (área
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
interiores experto en estructuras segura en caso de falla:)
Puede fallar la excavación por Describa el plan de maniobra, use la Se ha validado el anclaje
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
eventos exteriores parte posterior de este permiso si fuese del equipo y el terreno de
Para más de 15 metros se necesario. Se validó la capacidad de
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
tiene un AST carga de todos los equipos:
Se definio el lugar seguro
Se previó seguridad contra
SI ( ) N/A( ) para las personas (En caso SI ( ) N/A( )
caídas
de falla)
El sitio queda limpio y
Liberación Entrega de área
Firma de cierre de Jornada
Se ha concluido el trabajo: SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
ordenado. Coordinador EHS Carpenti
Las condiciones son Se restablecieron los
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
seguras: servicios:
Se retiraron todas las
SI ( ) N/A( )
tarjetas y candados: Los ejecutores del trabajo
SI ( ) N/A( )
Esta presente el están sanos y salvos Este registro debe entregarse al final de la
SI ( ) N/A( )
responsable del área: jornada.
Residente de empresa Supervisor de seguridad Gerente de construccion Coordinador EHS Carpenti
contratista Contratista Carpenti
