Revisión Narrativa

ABORDAJE DE LA LUMBALGIA
EDUCACIÓN MÉDICA

APPROACH TO LOW BACK PAIN

*Dr. Oscar Chávez- Vallarino, Dr. Hiram Jesse Velarde -Borjas, Dra. Monserrat Arriaga-Soriano, Dra. Adriana Luque-Ramos,, Dra.
Araceli Urrutia-Aguillón, Dra. Josefina Altamira-García, Dr. Alcides Ramos-Sánchez

RESUMEN ABSTRACT
La lumbalgia es la causa más frecuente de Low back pain is the most common cause of
limitación de la actividad en pacientes que son limitation of activity in patients younger than
menores de 45 años, la segunda causa más 45 years, the second most common cause of
frecuente de visitas al médico familiar, la the visits to primary care physician, the fifth
quinta causa de ingreso al hospital, y la tercera cause of hospital admissions, and the third
causa más común de procedimientos most common cause of surgical procedures. It
quirúrgicos. Se estima que el 75 % a 80 % de is estimated that the 75 % to 80 % of the adult
la población adulta tendrá lumbalgia al menos population will have low back pain once in a
una vez en su vida. La mayoría de los pacientes lifetime. The majority of the patients will not
no busca atención médica y se recupera seek medical care and will get better after a
después de un período corto de tratamiento. short term of treatment. Nevertheless, among
Sin embargo, alrededor del 10 % de estos 10 % of these patients will develop chronic
pacientes desarrollan dolor crónico persistent pain or recurrent pain. In order to
persistente o recurrente. Para clasificar la classify the origin of low back pain, a complete
causa del dolor lumbar, se debe realizar una medical history and physical exam must be
historia clínica minuciosa y un examen físico undertaken. Image studies should be ordered
exhaustivo. Los estudios de imagen deberán in a judicious manner based in a symptom
ser solicitados de manera juiciosa y bajo un directed algorithm. Among others, simple X-
algoritmo basado en los síntomas. Entre ellos rays, computed axial tomography, and
comprenden radiografías simples, tomografía magnetic resonance should be considered.
y resonancia magnética. La electromiografía Electromyography is also an important
tiene también un valor diagnóstico diagnostic tool. Once conservative measures
importante. Una vez que las medidas have failed and the patient continues to persist
conservadoras han fallado y el paciente with low back pain that limits normal day
persiste con lumbalgia que limita la vida activities for more than 6 months, with or
normal, por más de 6 meses, o con síntomas without radicular symptoms, surgical options
radiculares nuevos, se deben considerar must be considered. KEYWORDS: low back
opciones quirúrgicas para resolver este pain, epidemiology, physical therapy, surgery.
padecimiento. PALABRAS CLAVE:
lumbalgia, epidemiología, terapia física,
cirugía.

Correspondencia: [email protected]/Fecha de recepción: 10 de noviembre de 2021/Fecha de aceptación: 10 de noviembre de

2022/Fecha de publicación: 15 de enero de 2022. 1
Universidad Autónoma de Tamaulipas, Departamento de Investigación, Adolfo López M. S/N, Sin Colonia, 89109 Tampico, Tamaulipas,
Campus Tampico, Tel. 833 241 2000.

(1): 06-25 (Ene - Jun 2022). ISSN en trámite

INTRODUCCIÓN pacientes padecerán lumbalgia alguna vez
La columna vertebral es una estructura en su vida (Dillingham, 1995; Andersson,

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importante y compleja, compuesta por 33 1998; Geoffrey y col., 2013; Moore y col.
vertebras, dividida en 5 secciones 2015; On y col., 2015). La mayoría de los
(cervical, dorsal, lumbar, sacra y coccígea), pacientes no se incapacitarán por este
con importantes funciones como: dolor, pero el 10% desarrollará dolor
movilidad, soporte de carga, protección de crónico persistente o recurrente
estructuras nerviosas. Cada vértebra (Frymoyer, 1988; McKenzie y col., 2003;
posee un arco vertebral hacia el cuerpo de Geoffrey y col., 2013).
la vértebra y hacia la espalda.
Se utilizará la definición de lumbalgia del
En su totalidad los arcos vertebrales equipo de trabajo de Quebec para las
forman junto con el cuerpo vertebral el alteraciones de la columna: Dolor lumbar,
agujero vertebral (llamado canal espinal) sacro o lumbosacro que es continuo por 12
en el que se encuentra la médula espinal. semanas debido a dolor de bajo nivel, y
Las dos apófisis transversas y la apófisis picos de dolor intenso de tipo agudo. En
espinosa de cada vértebra, palpable debajo esta revisión describiremos el abordaje
de la piel, son los puntos de fijación de la médico, de terapia física y cirugía para el
musculatura de la espalda. Las apófisis dolor de la espalda baja.
transversales se inclinan hacia abajo,
DOLOR
dispuestas de forma ondulada. Cada arco
El dolor se considera una experiencia
vertebral dispone además de cuatro
sensorial y emocional desagradable,
apófisis articulares que con la vértebra
relacionado con daño potencial o real a un
superior e inferior forman una articulación
tejido o descrita en término de dicho daño.
(llamada faceta articular) que permite el
movimiento opuesto de las vértebras y En el caso del paciente con lumbalgia, se
también lo limita en un sentido. sugiere que el manejo del dolor se realice
de manera multimodal, esto significa que
EPIDEMIOLOGIA DE LA LUMBALGIA son diferentes los expertos que abordaran
En los Estados Unidos de Norteamérica, la el síntoma entre los que incluyen:
lumbalgia es la causa más frecuente de traumatología, neurología, medicina
limitación de la actividad en pacientes familiar, psiquiatría, algología, geriatría,
menores de 45 años, la segunda causa más medicina interna, rehabilitación, entre
frecuente de visitas al médico familiar, la otros.
quinta causa de ingreso al hospital, y la
En este apartado se establece la
tercera causa más común de
descripción del dolor en términos
procedimientos quirúrgicos (Menant y col.,
generales y como diagnosticar la posible
2012; Rosario y col., 2014; Lawand y col.,
causa que lo origina. Se intentará siempre
2015). En el Reino Unido, la lumbalgia, es
reducir el sufrimiento, aumentar el
la primera causa de incapacidad laboral.
confort, el nivel de actividad, facilitar
Se estima que el 75 % a 80 % de los
 tareas de la vida diaria y mejorar la calidad la calidad de vida; por lo regular está
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de vida. asociado con la aparición de un complejo

Desde el punto de vista general se puede conjunto de cambios físicos y psicológicos
dividir al dolor en dos categorías: dolor que son parte integral del problema del
agudo y dolor crónico; se diferencian en la dolor crónico.
duración, que es de horas o días en Desde el punto de vista fisiopatológico al
comparación con meses; también existen dolor se clasifica en nociceptivo y no
diferencias en el mecanismo nociceptivo (Figura 1).
fisiopatológico subyacente. El dolor agudo
por lo regular es el que sigue a un trauma
o a la cirugía, constituye una señal para el
cerebro donde se hace conciencia de que el
estímulo nocivo fue producido por un
daño tisular.
El dolor crónico, no está directamente
relacionado con la lesión o la enfermedad
inicial, sino que es secundario a cambios
fisiológicos en la señalización y detección
del dolor. La intensidad del dolor agudo
está relacionada con el estímulo
desencadenante, mientras que el dolor EVALUACIÓN DEL DOLOR LUMBAR
crónico no. El dolor agudo puede servir Inicialmente se clasificará el dolor en
para proteger al organismo actuando agudo, cuando haya estado presente entre
como una señal de alarma de un daño 2 semanas y 4 semanas, sub-agudo de 4
inminente o actual. Por el contrario, el semanas a 12 semanas, y crónico si ha
dolor crónico persiste durante más tiempo durado más de 12 semanas. Se clasificarán
que la duración normal de la enfermedad a los pacientes basados en la historia del
aguda. El dolor agudo se siente en un solo dolor, por su localización, duración de los
lugar y puede ser claramente localizado; síntomas, situación laboral, hallazgos
por el contrario, el dolor crónico no se clínicos y respuesta al tratamiento.
siente en un lugar específico. Tras meses o (Murtagh y col., 2009)
años de dolor, se irradia, y de esa manera Para la mayoría de los pacientes con
se siente en diferentes áreas. lumbalgia que se encuentran en centros de
atención primaria, la etiología es mecánica
El dolor crónico es más que un síntoma, es e involucra a la columna lumbar y las
una comorbilidad grave, que afecta e estructuras adyacentes. Las causas no
influencia las respuestas del paciente al mecánicas de dolor lumbar (cáncer o
tratamiento médico y quirúrgico, con un infección), se presentan en la minoría de
impacto en ambos resultados clínicos y en los pacientes.
CAUSAS MECÁNICAS DE LUMBALGIA mejora al sentarse. En ocasiones mucho
Existe una variedad amplia de términos menos frecuentes, puede ocurrir un

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que se usan para describir a las síndrome de cauda equina, y constituye
lumbalgias: lumbago, síndrome de faceta una urgencia quirúrgica real. Se debe a
articular, síndromes sacroilíacos, dolor lesiones grandes que ocupen el canal
miofascial. Estos padecimientos se medular de forma central. Los pacientes
relacionan con alteraciones musculares y pueden reportar retención urinaria o
ligamentos, que son difíciles de incontinencia, debilidad progresiva e
diagnosticar por examen médico o por incontinencia de esfínteres. Esto puede
estudios diagnósticos. Ocasionalmente, la ocurrir por tumores o por una herniación
causa de dolor puede originarse de la masiva del disco intervertebral.
musculatura de la articulación de la EXAMEN FÍSICO
cadera. Los pacientes deben ser evaluados al estar
La presencia o ausencia de síntomas de pie, y sin ropa para simetría, postura y
neurológicos, es una diferenciación clínica flexibilidad. La palpación explora tejido
muy útil. En comparación con la lumbalgia óseo, y paraespinal. Si existe dolor lumbar
inespecífica, si existe radiculopatía es que se asocie a dolor de ingle o glúteo, la
relativamente fácil encontrar la etiología, y cadera deberá ser explorada para
la herniación del disco intervertebral es la identificación de dolor y arco de
causa más frecuente. El pico de incidencia movimiento.
es de 30 años a 55 años de edad, con el 98 En pacientes con síntomas de irradiación a
% de los casos involucra los espacios L4- piernas, el examen neurológico deberá ser
L5 o L5-S1. exhaustivo. La prueba de Lasegue, que
En los adultos mayores, el dolor radicular consiste en elevar la extremidad inferior
puede ser originado por estenosis lumbar, sin doblar la rodilla, es una prueba con
un tipo de estrechamiento del canal muy buena sensibilidad, pero no
espinal, o por causas más complejas como específico.
escoliosis degenerativa. Una respuesta positiva, reproduce un
AFECCIÓN NEUROLÓGICA dolor que se irradia a la pierna en menos
El dolor de tipo ciático se refiere a dolor de 60° de elevación. La debilidad, o
quemante o tipo eléctrico que se irradia a disminución de reflejos patelar orienta a
porción posterior o lateral de una o ambas localización de la raíz L4. Debilidad y
piernas, usualmente al pie o tobillo, y es adormecimiento del dorso del pie orienta
altamente sensible para atrapamiento de a una localización de L5, así como la
la raíz usualmente por herniación de disco. debilidad para caminar de puntas o
La claudicación neurogénica, es el síntoma disminución del reflejo Aquileo involucra a
cardinal del conducto lumbar estrecho, la raíz nerviosa S1.
que resulta en dolor en pierna que se
presenta al estar de pie o caminar, y que
 MEDICAMENTOS En una revisión sistemática reciente, se
agruparon los resultados de los efectos de
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Los anti-inflamatorios no esteroides

(AINE’s) y el paracetamol, son los las infiltraciones de las articulaciones
medicamentos de elección para tratar el facetarias lumbares con diferentes cortes
dolor lumbar. Aunque los relajantes de mejoría solo con fines diagnósticos. En
musculares y opioides se recomiendan en algunos estudios el criterio de mejoría fue
el tratamiento de la lumbalgia, no se ha de 50 % después de la inyección, en otros
demostrado su superioridad en estudios 75 % de mejoría o más de 80 % de mejoría
controlados. Para los pacientes sin dolor después de una infiltración. Entre los
intenso, los relajantes musculares y los estudios que utilizaron el 50 % de mejoría
narcóticos no ofrecen ventajas y presentan en dolor como criterio estándar se
más efectos adversos. incluyeron más de 400 pacientes y
tuvieron resultados variables. El rango de
En términos generales se acepta que la
prevalencia iba de 15% de pacientes con
terapia manual es beneficiosa para
mejoría, en población australiana el 40 %
lumbalgia, mialgia, miositis, y desórdenes
presentaba mejoría, sin embargo, un
sacroilíacos. La estabilización espinal se
estudio que reportaba un 61 % de mejoría
recomienda en desórdenes crónicos
encontró una tasa de falsos positivos de
intervertebrales, espondilólisis y
hasta el 17 %. Cuando se utilizó como
espondilolistesis. La tracción y arcos de
mejoría del 75 % como criterio estándar
movimiento se sugieren para
con 856 pacientes de una población
padecimientos con historia de
heterogénea con una prevalencia del 30 %
radiculopatía como hernias de disco y
al 45 % con una tasa de falsos positivos del
estenosis lumbar.
25 % al 44 %. Esta evidencia es consistente
Infiltración con anestésicos y esteroides con el criterio estándar de 80 % de mejoría
Se utiliza una aguja para depositar en 1848 pacientes que mostró una
anestésicos y esteroides alrededor de la prevalencia del 16 al 41 % de prevalencia.
articulación afectada. Esto disminuye la Sin embargo, cuando se controló por edad,
respuesta inflamatoria local, reduciendo la prevalencia de dolor facetario lumbar
los niveles de dolor. Estas inyecciones que se diagnostica con infiltraciones se
pueden tener como objetivo las encontró una prevalencia de 30 % en
articulaciones facetarias, o las raíces pacientes menores de 65 años y de 52 %
nerviosas. Pueden ser una ayuda temporal en pacientes mayores de este corte de
en pacientes que no deseen tratamientos edad. Por lo tanto, en esta revisión
quirúrgicos extensos, pero los resultados sistemática, los bloqueos controlados con
son variables. Generalmente se considera mejoría del 75 % al 80 % como criterio
un paciente que no mejora diagnóstico, se recomienda ampliamente
sustancialmente en un periodo de 6 el bloqueo controlado de las carillas
semanas después de una infiltración, articulares lumbares. (Dillingham, 1995).
requerirá un tratamiento más agresivo. Por otro lado, la evidencia para la
infiltración intraarticular de esteroides ha actual y usual; tristeza actual y usual, de
mostrado efectividad en menos de 6 meses acuerdo con el inventario de depresión de

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en algunos estudios, y falta de eficacia en Beck, el cual valora el nivel global de
algunos otros. Por lo que su depresión con emociones negativas y lo
recomendación deberá ser una opción relaciona con el nivel de actividad, la
temporal no curativa ni definitiva. interacción y síntomas físicos.
(Frymoyer, 1988). Los resultados indicaron que existe una
TERAPIA FÍSICA relación entre la depresión de Beck y el
Existen diferentes modalidades de terapia ángulo de Tales; depresión y la inclinación
física que se utilizan para las diferentes de cabeza y la inclinación de hombros; y la
causas de lumbalgia. Entre ellas, están depresión usual y la protrusión de
mejorar el arco de movimiento, realizar hombros. La inclinación de hombros está
tracción mecánica, terapia manual (que asociada a tristeza en ese momento. No se
incluye movilización, manipulación y encontró asociación en protrusión de la
masaje), y estabilización espinal cabeza y variables emocionales. La
(entrenamiento de control motor, ejercicio conclusión fue que la depresión y la
de resistencia progresiva). tristeza pueden cambiar la postura y con
ello la dinámica de la columna.
En la vida del adulto mayor es frecuente
Consecuentemente, asesoramiento
encontrar factores que pueden llevar a la
postural y tratamiento de los cambios
presencia de dolor crónico de columna en
posturales pueden asistir al diagnóstico y
cualquiera de sus segmentos, esto es
tratamiento de la depresión. Así como el
debido a la presencia no solo de
alivio de la depresión puede mejorar la
enfermedades osteo-articulares
presencia de dolor crónico de columna.
degenerativas, sino por la frecuencia de
cuadros depresivos del adulto mayor. Se La reeducación postural global (RPG) es un
han realizado estudios para determinar si método de kinesiterapia, basada en la idea
existe o no alguna correlación entre este de que los músculos están organizados en
cuadro doloroso inespecífico y la aparición cadenas musculares, donde la retracción
de una depresión subyacente o ya es provocada por numerosos factores de
diagnosticada (Rosario y col., 2014). orden constitucional y comportamiento
psicológico, esta técnica tiene como meta
En el departamento de psicobiología de la
elongar los músculos retraídos, gracias a
Universidad de Sao Pablo, se realizó un
las propiedades visco elásticas de los
estudio para comprobar la existencia de
tejidos y de mejorar la contracción de los
una relación entre tristeza, depresión, y la
músculos antagonistas con el fin de evitar
postura, representada desde el ángulo de
el riesgo de posturas asimétricas que solo
Tales; inclinación de cabeza, inclinación de
incrementarían el dolor. Estas posturas
hombres, (protrusión de hombros). El
tienden a corregir la retracción de las
grado de depresión fue clasificado en
cadenas musculares, restableciendo su
escalas análogas representando depresión
 equilibrio a fin de disminuir las La propuesta de ejercicios como parte del
compresiones articulares para atenuar el programa integral para el tratamiento del
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dolor. (Lawand, 2015). dolor crónico en columna es una sencilla

La reeducación postural global es propuesta de 10 pasos:
considerada una herramienta contra el 1. Utilizar ejercicios específicos que
dolor, donde las cadenas musculares ejerzan acción mecánica sobre los
producen alteraciones en la biomecánica huesos osteopénicos y/o
corporal (Figura 2). osteoporoticos, principalmente en
las extremidades inferiores
2. La frecuencia del ejercicio a realizar
es de 3 veces a la semana, usando
máquinas simples estimuladoras
de masa muscular, especialmente el
ejercicio de press de piernas (flexo-
extensión de rodillas y cadera con
Figura 2. Cadenas musculares resistencia progresiva)
3. Realizar entre una y 3 series de
cada ejercicio con 1 min a 3 min de
Las cadenas musculares actúan
descanso entre series para
sinérgicamente alterando la postura, lo
estimular el estiramiento de las
cual se traduce en un cambio en la
zonas trabajadas
biomecánica de la columna en general,
para ello se han realizado los ejercicios de 4. Los ejercicios de estiramiento
la reeducación postural global en la que los (extensión) de columna lumbar, y
estiramientos y la reeducación psico- de estabilización segmental,
biológica disminuyen el dolor y la mejoran la masa ósea lumbar y
incapacidad (Figura 3 y Figura 4). disminuyen el dolor crónico
ocasionado por la discapacidad
funcional muscular y articular
5. Ejercicios de reeducación postural
global (Figura 5).

Figura 3. Ejercicios de estiramiento cérvico-dorsolumbar

Figura 5. Ejercicios para mejorar estabilidad lumbar

Figura 4. Ejercicios de estiramiento lumbar
 6. Medir la fuerza dinámica máxima y El objetivo de esta primera fase de
los índices de masa muscular de las recuperación es la adaptación al ejercicio,

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regiones que van a ser sometidas a regulación de los componentes de
entrenamiento antes de iniciar y estiramiento muscular y movilidad
después cada 6 semanas a 8 general de la columna, se inicia con una
semanas. secuencia donde (Figura 7):
7. El programa de ejercicios también
debe realizarse tanto en miembros
superiores como en los inferiores.
8. Combinar con ejercicio aeróbico 2
veces por semana con 30 min a 60
min por sesión para acondicionar
bien el aparato cardiovascular lo
cual da un adecuado soporte de
oxígeno a los tejidos (ejemplo:
marcha a pie, pedaleo en ciclo
ergómetro, bicicleta reclinada con
respaldo). Figura 7. Programa de recuperación de dolor lumbar
9. Electroestimulación muscular a
puntos motores en músculos anti
gravitatorios de las extremidades 1. La estabilización segmental,
inferiores como son el cuádriceps y mediante ejercicios enfocados en el
dorsiflexores de tobillo y músculos musculo abdominal transverso y en
glúteos la masa muscular multifida lumbar.

10. Trabajar con el equilibrio estático y 2. Con el grupo de trabajo de

dinámico, donde lo sensorial y lo estiramiento, con ejercicios
motor están íntimamente enfocados en el estiramiento de los
relacionados (Figura 6). erectores de la espalda, muslos
isquiotibiales y tríceps sural.
3. Y la combinación de ambos logra un
porcentaje mayor de mejora en el
control del dolor y disminución de
la discapacidad secundaria al dolor
y disfunción muscular. (Franca, y
col., 2012).
Figura 6. Algoritmo de rehabilitación de la
lumbalgia..
 La eficacia del programa de estiramiento
asistido se puede comprobar mediante
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biofeedback con electromiografía con

electrodos de superficie durante el
tratamiento de dolor crónico de la espalda
baja, disminución de la flexibilidad y
alteraciones de la postura. Se realizaron
diferentes estudios para demostrar la
Figura 8. Escala visual análoga del dolor.
eficacia o no del estiramiento de los
músculos de la espalda, causantes de dolor Figure 8. Visual analog pain scale
crónico de la misma, donde 9 voluntarios Capacidad de sentarse-ponerse de pie
con cuadros de dolor crónico, presentan (llamadas actividades de Flexión-
deterioro de la respuesta de la relajación Relajación), fueron grabados pre y pos-
de la masa muscular lumbar, secundarias a intervención en el transcurso de las 4
las actividades de Flexión-Relajación semanas a 6 semanas del programa.
(sentarse-pararse rápidamente) que Pruebas de exploración manual muscular
normalmente se presentan en una persona para diagnóstico de incapacidad funcional.
sin dolor lumbar crónico, los pacientes que
Flexibilidad de las masas musculares
tomaron parte de un programa de casa de
según el examen manual muscular.
5 semanas con ejercicios de estiramiento
monitorizado por una sesión semanal de El deterioro de la capacidad de flexión-
biofeedback, encontrando una mejoría relajación (F-R) ha sido atribuida a un
significativa durante la intervención. mecanismo de contracción continua de los
(Moore y col., 2015). músculos paraespinales, la Hipótesis del
estudio establece que es que la actividad
Los parámetros de medición previa o
muscular paraespinal continua la que
posterior a la intervención son:
contribuye al dolor y que con el programa
El índice de discapacidad Oswestry, escala de estiramiento se puede prever una
de discapacidad más usada a nivel mejoría en la recuperación muscular y por
mundial, que indica la recuperación consiguiente una disminución en la
funcional del dolor lumbar en el paciente, intensidad del dolor acompañada de la
donde un resultado del 0 % al 20 % es una mejora del deterioro F-R.
discapacidad mínima, del 21 % al 40 % es
Es de suma importancia hacer un
una discapacidad moderada, del 41 % al
diagnóstico inicial y descartar la
60 % discapacidad grave, del 61 % al 80 %
probabilidad de la presencia de dolor
se considera como un paciente
crónico de columna por un problema de
discapacitado y el 81 % al 100 % está
dolor crónico esparcido previo a la
postrado en cama.
aparición de una fibromialgia, en estudios
Escala de calificación numérica del dolor realizados se llegó a la conclusión de que el
(Figura 8). síndrome de fibromialgia es una
continuación de “dolor crónico esparcido”. Una vez que otras causas de lumbalgia se
(On y col., 2015). han excluido, y la resonancia magnética

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Cuando la edad adulta llega de manera confirma la degeneración de discos
natural sin patologías agregadas existe intervertebrales, se cataloga a la lumbalgia
una situación funcional que produce como discógenica. La degeneración del
impedimentos en el sistema disco puede ser asintomática, pero en
neuromuscular, hay una pérdida de la algunas ocasiones puede haber herniación
capacidad contráctil de las masas el núcleo pulposo, que puede originar
musculares, término que recibe el nombre dolor radicular. (Andersson, 1998;
de sarcopenia, generalmente producida Geoffrey y col., 2013; On y col., 2015).
por una pérdida progresiva de unidades (Figura 9).
motoras viables con la atrofia de las fibras
musculares restantes, también hay
alteraciones en las cadenas pesadas de
miosina, lo cual contribuye también a la
disminución de la marcha, menor fuerza
de contracción muscular y fatiga, de ahí la
importancia de la electro estimulación
Figura 9. Resonancia Magnética de Columna Lumbar. Secuencia
muscular en músculos claves para T2. La flecha indica la extrusión del disco intervertebral entre el
mantener la fuerza y el equilibrio de las cuerpo vertebral L4 y L5. Nótese la compresión del saco dural
en este nivel. Llama la atención que los discos intervertebrales
extremidades y por consiguiente del supra e infraadyacentes presentan hiperintensidad en esta
tronco. (Geoffrey y col., 2013). secuencia, esto es indicativo de deshidratación, y por lo tanto
degeneración de estos discos (cómparese un disco normal
entre L2 y L3. A) Corte Sagital; B) Corte Axial Cortesía del Dr.
Oscar Chávez V.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
LUMBALGIA
El conducto lumbar estrecho ocurre
En México, en el IMSS, es la causa más
cuando el espacio alrededor de la médula
común de discapacidad en pacientes
espinal disminuye. Esta condición
menores de 45 años.
aumenta la presión en las raíces nerviosas
Se estima que el 75 % a 80 % de la y origina lumbalgia, dolor radicular,
población adulta tendrá lumbalgia al parestesias y debilidad.
menos una vez en su vida. La mayoría de
los pacientes no busca atención médica y
se recupera después de un período corto Una vez que las medidas conservadoras
de tratamiento. Sin embargo, alrededor del han fallado y el paciente persiste con
10 % de estos pacientes desarrollan dolor lumbalgia que limita la vida normal, por
crónico persistente o recurrente (Franca y más de 6 meses, o con síntomas
col., 2012; Menant y col., 2012; Rosario y radiculares nuevos, se deben considerar
col., 2014; Lawand, 2015; Moore y col., opciones quirúrgicas para resolver este
2015). padecimiento.
 OPCIONES QUIRÚRGICAS. ventajas de estos últimos dispositivos
Estabilización sin artrodesis. interespinosos es que no son tan riesgosos
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como aquellos que utilizan tornillos

Se han utilizado diferentes sistemas para
transpediculares. A pesar de que la
estabilizar de manera flexible a la
mayoría de los estudios concluye que los
columna. El primero conocido fue el
resultados son similares a la
ligamento de Graf. En este sistema se
descompresión con artrodesis,
colocaban tornillos que se fijaban con un
posiblemente sean de utilidad en casos
material elástico a para limitar la flexión y
bien seleccionados. (Miller y col., 1988;
parcialmente la extensión. Los problemas
Boden y col., 1990; Rigby y col., 2001;
que se asocian con estos sistemas que
Sénégas, 2002; Madan y col., 2003; Askar y
utilizan fijación transpedicular, incluye el
col., 2004; Tsai y col., 2006; Floman y col.,
aflojamiento de los tornillos, extrusión en
2007; Korovessis y col., 2009; Kabir y col.,
el hueso osteopénico, por lo tanto, la
2010, Buric y col., 2011; Fabrizi y col.,
recomendación del uso de estos sistemas
2011; Boswell y col., 2015; Manchikanti y
en pacientes mayores no es de primera
col., 2015).
elección. Estudios recientes, hablan de un
porcentaje alto de revisión y de Artroplastia de disco intervertebral
insatisfacción de los pacientes. (Luoma y La discectomía con o sin artrodesis ha sido
col., 2000; McKenzie y col., 2003; Woolf y el tratamiento por hernia de disco de
col., 2003). elección. Sin embargo, esto puede tener
Otros sistemas similares no han mejorado efectos deletéreos en los segmentos
los resultados de manera satisfactoria. Se vertebrales adyacentes, o enfermedad de
han utilizado ligamentos artificiales y nivel adyacente. La artroplastia de disco
separadores interespinosos con el objetivo tiene como objetivo mantener la fisiología
de mantener la altura entre los espacios de la columna después de la escisión de un
intervertebrales adyacentes al disco disco enfermo. Teóricamente, la
afectado. Estos dispositivos son el necesidad de realizar el reemplazo total
ligamento de Wallis, el DIAM y el Coflex. del disco obedece a la sustitución
Estos sistemas aumentan la estabilidad de mecánica y anatómica con las
un segmento espinal y puede ser usados en características del disco intervertebral
alguna etapa inicial de enfermedad nativo, con el objetivo de aliviar el dolor.
degenerativa del disco cuando la altura de (Bono y Garfin, 2004; Le-Huec y col.,
por lo menos el 50 % del disco se 2005).
mantenga, o cuando existan situaciones La ventaja para la prótesis no es
que puedan ocasionar enfermedad inmediatamente obvia, ya que el dolor
degenerativa como pacientes operados de también se alivia con la artrodesis; el
discectomías masivas, discectomías beneficio adicional es la disminución de la
recurrentes, o enfermedad de segmento tasa de degeneración temprana de disco
adyacente después de artrodesis. Las adyacente. Y por dichas razones, debe
realizarse en pacientes enfermedad discal existen estudios que demuestren que
adyacente ni hipertrofia facetaria. La disminuye la enfermedad de nivel

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prótesis se implanta por vía anterior a adyacente a largo plazo, en comparación
través del espacio retroperitoneal. con la artrodesis. (Berg y col., 2009;
La primera prótesis de disco Murtagh y col., 2009).
intervertebral tenía una forma de bola de Artrodesis
acero, y fue implantada por Fernstrom, La Artrodesis es el estándar de
usando un abordaje abdominal tratamiento, y tiene como objetivo fijar dos
retroperitoneal anterior. Los resultados vértebras para que se comporten como un
iniciales fueron prometedores, pero en el bloque de hueso sólido. Dado que el dolor
largo plazo no fueron satisfactorios, dado lumbar es causado por un movimiento
que la prótesis tendía a hundirse en el excesivo de las vértebras, el objetivo
hueso subcondral. En 1980, Schellnack y fundamental de la artrodesis lumbar es
Buttner implantaron la prótesis SB eliminar el movimiento adicional y así
Charite, que estaba formada por placas de aliviar el dolor.
cromo-cobalto con un centro móvil de
Ha demostrado disminuir el dolor lumbar
polietileno. En 1989, Marnay describió el
y radicular, así como mejorar la calidad de
ProDisc-L que tenía placas con un tallo de
vida (Becker y col., 2010). Hay dos tipos:
titanio central (Guyer y col., 2004).
artrodesis posterolateral en donde se
En el corto plazo, alrededor de coloca hueso cerca de las facetas
seguimiento de 2 años, Hellum reportó articulares y se puede estabilizar con
mejores resultados con poco tiempo de barras y tornillos transpediculares; y
evolución de lumbalgia. Blondel y col. artrodesis intersomática, en donde se
(2011, reportaron mejores resultados en coloca hueso por vía anterior, lateral o por
degeneración intervertebral incipiente. En vía posterior entre los cuerpos
el mediano plazo (alrededor de 8 años de vertebrales.
seguimiento), Huang reportó mejores
Existe evidencia que compara la artrodesis
resultados cuando el implante se mantenía
circunferencial contra solo posterolateral.
móvil, mientras Ross y col. (2007)
Dado que la artrodesis posterolateral es
encontró una mejoría muy discreta a 80
una técnica con riesgos relativamente
meses de seguimiento y decidió
bajos, pero que no provee suficiente
abandonar la prótesis de disco
soporte anterior y que en teoría puede ser
intervertebral. A largo plazo, Lemaire
insuficiente para aliviar el dolor por micro
reportó 100 casos con un seguimiento de
movimiento. En un metaanálisis, de
11.3 años con un 10 % de 3 resultados
estudios observacionales no hubo
inaceptables, en consistencia con los
diferencias entre la satisfacción clínica,
resultados de David y colaboradores que, a
tasa de complicaciones, tasa de artrodesis,
los 13 años, encontró 10 % de disminución
tasa de re-operación y pérdida sanguínea.
del movimiento. Sin embargo, a la fecha no
 La artrodesis posterolateral demostró Incluso, la tasa de hemorragia y
ventajas en disminuir el tiempo complicaciones del abordaje lateral
EDUCACIÓN MÉDICA

quirúrgico, y la artrodesis circunferencial directo o extremo lateral puede ser menor

demostró mejorar la alineación sagital. que la artrodesis posterior o
(Fritzell y col., 2002). transforaminal. (Barbagallo y col., 2014).

En una revisión sistemática reciente se Sin embargo, no se han demostrado

compararon los resultados de la ventajas de algún tipo de artrodesis, y su
artrodesis intersomática por vía posterior, uso dependerá de factores inherentes al
transforaminal, lateral, extremo lateral o paciente y preferencia del cirujano.
lateral directa y se concluyó lo siguiente:
CONCLUSIONES
Existe poca evidencia de ensayos clínicos La lumbalgia es un problema de salud
controlados comparando un abordaje pública de alta incidencia. Las causas de
contra otro; el abordaje lateral directo dolor lumbar son múltiples y se requiere
para la artrodesis intersomática es seguro un amplio conocimiento de la
y efectivo, pero no se puede utilizar para fisiopatología del dolor y anatomía
los niveles L5-S1, por cuestiones lumbar. El diagnóstico de la lumbalgia
anatómicas. requiere ser preciso para incrementar el
éxito en el tratamiento, que siempre
deberá ser multidisciplinario.
REFERENCIAS controlled trial with 2-year follow-
1. Andersson, G.B. (1998). up. Eur Spine J. 18(10): 1512-9.
Epidemiology of low back pain. 7. Blondel, B., Tropiano, P., Gaudart, J.,
Acta Orthop Scand Suppl. 69(281): Huang, R.C., and Marnay, T. (2011).
28-31. Clinical results of lumbar total disc
2. Askar, Z., Wardlaw, D., arthroplasty in accordance with
Muthukumar, T., Smith, F., Kader, Modic signs, with a 2-year-
D., and Gibson, S. (2004). minimum follow-up. Spine (Phila
Correlation between inter- Pa 1976). 36(26): 2309-15.
vertebral disc morphology and the 8. Bono, C.M. and Garfin, S.R. (2004).
results in patients undergoing Graf History and evolution of disc
ligament stabilisation. Eur Spine J. replacement. Spine J. 4(6): 145S-
13(8): 714-8. 150S.
3. Boden, S.D., Davis, D.O., Dina, T.S., 9. Boswell, M.V., Manchikanti, L.,
Patronas, N.J., and Wiesel, S.W. Kaye, A.D., Bakshi, S., Gharibo, C.G.,
(1990). Abnormal magnetic- Gupta, S…, and Hirsch, J.A. (2015). A
resonance scans of the lumbar Best-Evidence Systematic
spine in asymptomatic subjects. A Appraisal of the Diagnostic
prospective investigation. J Bone Accuracy and Utility of Facet
Joint Surg Am. 72(3): 403-8. (Zygapophysial) Joint Injections in
4. Barbagallo, G.M., Albanese, V., Chronic Spinal Pain. Pain Physician.
Raich, A.L., Dettori, J.R., Sherry, N., 18(4): E497-533.
and Balsano, M. (2014). Lumbar 10. Buric, J. and Pulidori, M. (2011).
Lateral Interbody Fusion (LLIF): Long-term reduction in pain and
Comparative Effectiveness and disability after surgery with the
Safety versus PLIF/TLIF and interspinous device for
Predictive Factors Affecting LLIF intervertebral assisted motion
Outcome. Evid Based Spine Care J. (DIAM) spinal stabilization system
5(1): 28-37. in patients with low back pain: 4-
5. Becker, P., Bretschneider, W., year follow-up from a longitudinal
Tuschel, A., and Ogon, M. (2010). prospective case series. Eur Spine J.
Life quality after instrumented 20(8): 1304-11.
lumbar fusion in the elderly. Spine 11. Buric, J., Pulidori, M., Sinan, T., and
(Phila Pa 1976). 35(15): 1478-81. Mehraj, S. (2011). DIAM device for
6. Berg, S., Tullberg, T., Branth, B., low back pain in degenerative disc
Olerud, C., and Tropp, H. (2009). disease: 24 months follow-up. Acta
Total, disc replacement compared Neurochir Suppl. 108(): 177-82.
to lumbar fusion: a randomised 12. Dillingham, T. (1995). Evaluation
 and management of low back pain: 291-300.
an overview. State Art Rev. 9(): 18. Geoffrey, A., Dalton, Brian, Rice,
559-74. Charles. (2013). Human
13. França, F.R., Burke, T.N., Caffaro, neuromuscular structure and
R.R., Ramos, L.A., and Marques, A.P. function in old age. Journal of Sport
(2012). Effects of Muscular and Health Science. 2(4): 215-226.
Stretching and Segmental 19. Guyer, R.D., McAfee, P.C.,
Stabilization on Functional Hochschuler, S.H., Blumenthal, S.L.,
Disability and Pain in Patients with Fedder, I.L., Ohnmeiss, D.D., and
Chronic Low Back Pain. J. Cunningham, B.W. (2004).
Manipulativen Physol Ther. 35(4): Prospective randomized study of
279-285. the Charite artificial disc: data from
14. Fabrizi, A.P., Maina, R., and two investigational centers. Spine J.
Schiabello, L. (2011). Interspinous 4(6): 252S-259S.
spacers in the treatment of 20. Huang, R.C., Girardi, F.P., Cammisa,
degenerative lumbar spinal F.P., Jr, Lim, M.R., Tropiano, P., and
disease: our experience with DIAM Marnay, T. (2005). Correlation
and Aperius devices. Eur Spine J. between range of motion and
20(): S20-6. outcome after lumbar total disc
15. Floman, Y., Millgram, M.A., replacement: 8.6-year follow-up.
Smorgick, Y., Rand, N., and Spine (Phila Pa 1976). 30(12):
Ash¬kenazi, E. (2007). Failure of 1407-11.
the Wallis interspinous implant to 21. Kabir, S.M., Gupta, S.R., Casey, A.T.
lower the incidence of recurrent (2010). Lumbar interspinous
lumbar disc herniations in patients spacers: a systematic review of
undergoing primary disc excision. J clinical and biomechanical
Spinal Disord Tech. 20(5): 337-41. evidence. Spine (Phila Pa 1976).
16. Fritzell, P., Hägg, O., Wessberg, P., 35(25): E1499-506.
Nordwall, A; Swedish Lumbar 22. Korovessis, P., Repantis, T.,
Spine Study Group. (2002). Chronic Zacharatos, S., and Zafiropoulos, A.
low back pain and fusion: a (2009). Does Wallis implant reduce
comparison of three surgical adjacent segment degeneration
techniques: a prospective above lumbosacral instrumented
multicenter randomized study fusion? Eur Spine J. 18(6): 830-40.
from the Swedish lumbar spine
23. Lawand, P. (2015). Les Effets d´un
study group. Spine (Phila Pa 1976).
programme d´etirements
27(11): 1131-41.
musculaires selon la méthode de
17. Frymoyer, J.W. (1988). Back pain rééducation posturale globale
and sciatica. N Engl J Med. 318():
 (RPG) sur les patients sufrfrant de Sturnieks, D.L., Trollor, J., Sachdev,
lombalgie chronique: un essai P.S., Brodaty, H., and Lord, S.R.
randomisé controlé. Rev Rhum Ed (2012). Relationships between
Fr. 32(5):322–326 serum vitamin D levels,
24. Le-Huec, J., Basso, Y., Mathews, H., neuromuscular and
Mehbod, A., Aunoble S, Friesem T, neuropsychological function and
and Zdeblick T. (2005). The effect falls in older men and women.
of single-level, total disc Osteoporos Int. 23(3): 981-9.
arthroplasty on sagittal balance 30. Miller, J.A., Schmatz, C., and Schultz,
parameters: a prospective study. A.B. (1988). Lumbar disc
Eur Spine J.14(5): 480-6. degeneration: correlation with age,
25. Luoma, K., Riihimaki, H., sex, and spine level in 600 autopsy
Luukkonen, R., Raininko, R., Viikari- specimens. Spine (Phila Pa 1976).
Juntura, E., and Lamminen, A. 13(2): 173-8.
(2000). Low back pain in relation to 31. Moore, A., Mannion, J., and Moran,
lumbar disc degeneration. Spine R.W. (2015). The efficacy of surface
(Phila Pa 1976). 25(4): 487- 92. electromyographic biofeedback
26. Madan, S. and Boeree, N.R. (2003). assisted stretching for the
Outcome of the Graf treatment of chronic low pain. J.
ligamentoplasty procedure Body Mov Ther19(1): 8-16.
compared with anterior lumbar 32. Murtagh, R.D., Quencer, R.M.,
interbody fusion with the Hartshill Cohen, D.S., Yue, J.J., and Sklar, E.L.
horseshoe cage. Eur Spine J. 12(4): (2009). Normal and abnormal
361-8. imaging findings in lumbar total
27. Manchikanti, L., Kaye, A.D., Boswell, disk replacement: devices and
M.V., Bakshi, S., Gharibo, C.G., complications. Radiographics.
Grami, V., Hirsch, J.A. (2015). A 29(1): 105-18.
Systematic Review and Best 33. On, A.Y., Aykanat, D., Atamaz, F.,
Evidence Synthesis of the Eyigor, C., Kocanoguallari, H., and
Effectiveness of Therapeutic Facet Oksel, F. (2015). It is necessary to
Joint Interventions in Managing trictly diagnose fibromyalgia
Chronic Spinal Pain. Pain Physician. syndrome in patients with chronic
18(4): E535-82. widespread pain? Clin Rheumatol.
28. McKenzie, R. and May, S. (2003). 34: 1473-1479.
The lumbar spine: mechanical 34. Rosario, J.L., Bezerra, M.S., Mattei,
diagnosis and therapy. J Chiropr R., and Leite, J.R. (2014).
Med, Spring. 2(2): 60–65. Differences and similarities in
29. Menant, J.C., Close, J.C., Delbaere, K., postural alterations caused by
sadness and depression. J Bodyw
 Mov Ther. 18(4):540-4.
35. Richter, A., Schutz, C., Hauck, M.,
and Halm, H. (2010). Does an
interspinous device (Coflex)
improve the outcome of
decompressive surgery in lumbar
spinal stenosis? One-year follow up
of a prospective case control study
of 60 patients. Eur Spine J. 19(2):
283-9.
36. Rigby, M.C., Selmon, G.P., Foy, M.A.,
and Fogg, A.J. (2001). Graf ligament
stabilisation: mid- to long-term
follow-up. Eur Spine J. 10(3):234–
236.
37. Ross, R., Mirza, A.H, Norris, H.E.,
and Khatri, M. (2007). Survival and
clinical outcome of SB Charite III
disc replacement for back pain. SJ
Bone Joint Surg Br. 89(6): 785-9.
38. Sénégas, J. (2002). Mechanical
supplementation by non-rigid
fixation in degenerative
intervertebral lumbar segments:
the Wallis system. Eur Spine J.
11(2): S164-9.
39. Tsai, K.J., Murakami, H., Lowery,
G.L., and Hutton, W.C. (2006). A
biomechanical evaluation of an
interspinous device (Coflex) used
to stabilize the lumbar spine. J Surg
Orthop Adv. 15(3): 167-72.
40. Woolf, A.D. and Pfleger, B. (2003).
Burden of major musculoskeletal
conditions. Bull World Health
Organ. 81: 646-656