Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
Facultad de Psicología
Campus Portales
Teorías de la Personalidad
Curso: Neurofisiología
Catedrático: Licda. Claudia de León
Caso Clínico
Ana Lucía Morales Pineda 9943-23-5972
Gerzón Estevin Rosales de León 9943-19-1272
Gerson Javier Carrera Véliz 9943-23-6594
Marielem Esmeralda Muñoz Ortiz 9943-23-16581
Lesly Vanessa Patzan Reyes 9943-22-5428
María de los Ángeles Tul Teo 9943-23-19680
Rosa Marilí Gonzalez Hernández 9943-23-9709
Katerin Mariela Nájera Mazariegos 9943-23-5975
Heidy Sucely García Pineda 9943-23-10379
Keily Anai Jiménez Rodríguez 9943-23-22434
Semestre V
Sección “B”
CASO CLÍNICO 2
Historia Clínica 30/2021
Nombre: Ramiro Sinay Hernández
Edad: 23 años Estado Civil: Soltero
Dirección: San Antonio Aguas Calientes 4-65 zona 1, Sacatepéquez.
Teléfono: 43225679
Originario: San Antonio Aguas Calientes Sacatepéquez
Ocupación: Herrero
Motivo de Consulta
Madre y hermana de paciente lo acompañan y consultan por varias cosas una de ellas es que desde hace 3 años paciente ha
venido sufriendo a raíz de la muerte de su primo cercano y refieren que ha sido un hijo bien portado y les preocupa pues tiene
como 3 años de haber comenzado con problemas del sueño, duerme de día y pasa despierto en la noche, que es herrero y trabaja
con su padre, pero le cuesta mantener una conversación, que le dicen las cosas y no las hace, 3 años sufrió la pérdida de un su
primo con el cual compartía mucho, por la similitud en la edad a raíz de allí se ha alejado, no tiene amigos ni novia termino con la
novia pues casi no la veía, al inicio se pensó es por la pérdida de su primo pero preocupa pues ya paso tiempo y el no muestra
mejoría no tiene deseo de vivir en ocasiones ha hablado de que debería estar muerto, y en 2 ocasiones intentó tomar pastillas fue
llevado al hospital, allí fue tratado y lo vio una psicóloga pero ya no quiso ir a la consulta. Su aspecto muy descuidado no quiere
cortarse su pelo ni bañarse, no le importa como se ve su ropa o si combina o no.
Paciente de hogar integrado, católico paciente es el 4 hermano de 5 hermanos estudió hasta básicos no quiso seguir estudiando,
terminó con la novia, es herrero trabaja con su padre, actualmente no ha querido ir a la iglesia, no le gusta socializar, era parte del
grupo de música y canto en la iglesia ahora ya no va ni quiere que lo busquen. Era una persona muy activa en la casa y ahora
cuando está allá no quiere hacer lo básico cómo hacer su cama limpiar su cuarto. Ramiro era muy cercano a su primo pues
nacieron el mismo año y crecieron como hermanos pues fueron juntos a la escuela y se la pasaban juntos en muchos lugares.
Antecedentes
Médicos
En la niñez le dio varicela a los 3 años, ha padecido de amigdalitis, diarreas eventuales.
Alérgicos
Padece de rinitis alérgica al frío.
Traumáticos
No refiere.
Quirúrgicos
Apendicectomía a los 10 años.
Examen Físico
Signos vitales
P/A 110/60 Fc. 62 x Fr16x T37oC
Peso
125 libras Talla 1.75 mts
Cabeza
Normo céfalo pelo largo sucio se siente mal olor.
Ojos
Foto reactivos su vista sólo para abajo,
Nariz
Normal.
Boca
Caries dental
Piel
Se ve sucia.
Pulmones
Se auscultan ventilando adecuadamente.
Corazón
Se auscultó rítmico normal.
Abdomen
Blando depresible dolor epigastrio.
Resto del examen aparentemente normal, paciente luce mal, facies de tristeza lucen muy descuidados con poco interés por la vida.
Conclusiones
Impresión Clínica o Posible Diagnóstico.
Trastorno Depresivo Mayor (TDM), episodio grave con síntomas melancólicos y riesgo suicida.
Código de diagnóstico: 296.33 (F32.2)
- Persistencia de síntomas depresivos por más de 3 años.
- Aislamiento social, anhedonia, falta de motivación.
- Ideación suicida con intentos previos.
- Insomnio con inversión del ciclo sueño-vigilia.
- Descuidado en la higiene y apariencia personal.
Neurotransmisores involucrados.
- Serotonina: se asocia con el estado de ánimo y las emociones. En la depresión los niveles de serotonina suelen ser bajos,
lo que puede contribuir a la tristeza, desesperanza y aislamiento.
- Noradrenalina: Está relacionada con la energía, motivación y atención. La disminución de este neurotransmisor puede
contribuir a la fatiga, la falta de concentración y anhedonia.
- Dopamina: Implicada en el sistema de recompensa y en la motivación. La depresión puede llevar a una disminución de la
dopamina, lo que puede causar la pérdida de motivación y el desinterés por las actividades.
Pruebas Diagnósticas y clasificación según DSM 5.
- Escala de Hamilton para la Depresión (HAM-D).
Según el DSM-V se clasifica como Trastorno Depresivo
Código de diagnóstico: 296.33 (F32.2)
Aspectos básicos importantes previo a la medicación de psicofármacos.
- Evaluar riesgo suicida y necesidad de hospitalización.
- Descartar otras condiciones médicas (hipotiroidismo, deficiencia de B12, anemia).
- Informar sobre la latencia del efecto (4-6 semanas para mejoría).
Tratamiento
Psicoterapia.
Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitiva conductual (TCC) es un tipo de terapia psicológica que se enfoca en identificar y cambiar los patrones de
pensamiento y comportamiento negativos que contribuyen a la depresión.
Terapias Complementarias.
- La Terapia Interpersonal.
La terapia interpersonal (TIP) es un enfoque terapéutico que se centra en mejorar las relaciones interpersonales del
paciente. Se basa en la idea de que los problemas emocionales y conductuales están relacionados con dificultades en las
relaciones con los demás.
- La Terapia de Aceptación y Compromiso.
Ayuda a aceptar los pensamientos y emociones negativas, y a comprometerse con acciones que promuevan la salud
mental.
Medicamentos
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRN)
- Antidepresivos atípicos.
- Antidepresivos tricíclicos
Efectos Secundarios.
ISRS
- Comunes: Náuseas, insomnio, disminución del apetito, disfunción sexual (bajo libido, dificultad para alcanzar el orgasmo).
- Raros pero graves: Síndrome serotoninérgico (agitación, fiebre, rigidez muscular), aumento de pensamientos suicidas al
inicio del tratamiento (especialmente en jóvenes)
IRSN
- Comunes: Náuseas, somnolencia, sequedad bucal, sudoración excesiva.
- Raros pero graves: Aumento de la presión arterial, especialmente a dosis altas.
Antidepresivos Atípicos.
- Comunes: Somnolencia, Aumento de peso y apetito, boca seca, mareo, náuseas, estreñimiento.
- Raros pero graves: Convulsiones, Síndrome serotoninérgico (agitación, fiebre, rigidez muscular, riesgo con combinación de
medicamentos que aumentan serotonina).
Antidepresivos Tricíclicos.
- Comunes: Náuseas, somnolencia, sequedad bucal, estreñimiento, aumento de peso.
- Raros pero graves: Efectos cardiacos (arritmias), confusión, somnolencia extrema, riesgo de sobredosis.
El paciente será medicado con Fluoxetina (prozac), la cual se le conoce como un inhibidor selectivo de la recaptación de la
serotonina (ISRS). Este medicamento aumenta la cantidad de serotonina sináptica al inhibir su recaptación hacia la célula
presináptica.
El tratamiento se iniciará con 10 mg al día durante un transcurso de dos semanas. Luego de las dos semanas, la dosis aumentará
a 20 mg al día durante los siguientes seis meses.
Después de los seis meses, se evaluará el estado del paciente para determinar si es necesario prolongar el tratamiento. De lo
contrario, se disminuirá a 10 mg al día durante dos semanas para concluir con el tratamiento.
