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Instrumento para valoración de enfermería a la persona adulta según tipología

de patrones funcionales de salud de M. Gordon*
Historia de enfermería

Datos básicos de ingreso

Nombre (solamente las iniciales): APRP Edad: 38 AÑOS Sexo: FEMENINO Fecha: 21/02/2022 Hora: 15:00 Persona para contactar
(iniciales): AMRP Domicilio (señalar sólo geográficamente el punto):______________________________
Procedente de: Hogar solo ____ Hogar con familia X Sin hogar (especifique) _____________________________________________
Llegada por su propio pie: Sí X no____
Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: RETIRO DE TUMOR
Último ingreso en el hospital (fecha): 15/08/2010 Motivo: LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO
Antecedentes personales
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia, tanto médicos y/o quirúrgicos indicados).
Conización cervical, Cirugía Refractiva laser, Reparación de tendón Aquiles, Fragilidad Capilar
No patológicos (inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento).
Todas las vacunas
Heredofamiliares: de los padres, hermanos, abuelos (sobre todo, enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados con el
motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería, y especificar edades si hay defunciones).
Abuelo Paterno: Cáncer de próstata, Bisabuelo Materno: Melanoma, Tía Materna: Melanoma
Patrones de salud
Instrucciones: anotar una X en las líneas de acuerdo con los datos que se encuentren en la valoración. Ampliar o describir en aquellos que
requieran de una especificación, y recordar que la primera sección son datos subjetivos y el resto objetivos.
Patrón de mantenimiento y percepción de la salud
Historia de su salud Muy sano____ Regular X Enfermizo ____ Especifique: _______
_____________________________________________________
¿Cómo percibe su salud Bien _____ Regular X Mal ______
en este momento?
Hábitos de cuidados bucodentales 3 veces al día _____ 2 o menos X Nunca _____
Hábitos de higiene Baño diario X
General Cada tercer día _____
Otros ______ Especifique: ________________________________
Cambios de ropa al bañarse X Sin baño _____
Lavado de manos: Sí X No_____ A veces_____
Antes y después de comer: Sí X No _____
Antes y después del uso del sanitario: Sí X No______
Consumo de tabaco Sí ___
De una cajetilla al día ____
De una o más cajetillas al día_____

*
Instrumento elaborado por Martha Leticia Rendón Olguín (1999); la última revisión se hizo en 2008. Colaboradoras: Sandra L. Peralta Peña, Margarita Muñoz Combs, María Rubí Vargas,
Olga Barragán Hernández, Eva Angelina Hernández Villa y Lourdes Tirado Ochoa.
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Tiempo que fumó

Nunca X
Lo dejó (fecha): ________________________________________
Otros (especifique): _____________________________________
Bebidas con contenido Sí X Tipo: CERVEZA, VINO TINTO, WHISKY, RON, MEZCAL
Alcohólico Cantidad al día: _______; a la semana: 2 VECES; al mes: _______
Lo dejó (fecha): ___________________________
Tiempo que consumió: _____________________
Nunca ____
Otras sustancias Sí_____ No X Especifique tipo y frecuencia: _____________
_____________________________________________________
Presencia de alergias (a medicamentos,
Sí ___ No X
alimentos, ropa, etc.) Tipo de reacción (especifique): ____________________________
Asistencia a revisión Sí X Periodicidad: ANUAL
médica (aunque no se No___ Motivos (especifique): ______________________________
sienta enfermo)
Revisión dental Sí____ Periodicidad: ____________________________________
No X Motivos: _______________________________________
Realización de ejercicio Sí____ Especifique: _____________________________________
No X
Tratamientos, remedios Sí____ Especifique: _____________________________________
caseros o de otro tipo No X
que utilizaba y actual
¿Conoce la causa de su hospitalización
Sí X Especifique cuál: Cáncer de mama
y el No___
objetivo?
¿Sigue el tratamiento y/o Sí X Describa (medicamentos, otras terapias): Quimioterapia, Radioterapia
recomendaciones No____
médicas o de
enfermería?
CONDICIONES DE LA Vivienda
Material de construcción Concreto X
Lámina_______
Otros (especifique): ____________________________________
Ventilación Natural X
Artificial_____
Habitaciones Número: X
Usos (especifique): _____________________________________
Mobiliario Acorde a las necesidades básicas: Sí X No___ Especifique: _____
______________________________________________________
Disposición de excretas Sanitario a drenaje X
en vivienda Fosa séptica_____
Letrina______
Pozo negro____
Otros:_______________________________________________
Ubicación del sanitario Afuera de vivienda: Sí ___ Distancia de la toma de agua o de la
vivienda: ____ m
No____
Aseo diario de la vivienda Sí___ No X Especifique: 1 VEZ A LA SEMANA
Presencia de vectores Sí X No___ Especifique:CHIMENES
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(moscas, cucarachas, Medidas de control

roedores, etc.)
Sí X No____ Especifique: FUMIGACION
Convivencia con Sí X No_____ Especifique: 2 PERROS
animales domésticos
dentro de la vivienda

Patrón nutricional metabólico

Dieta y/o complementos específicos: Número de comidas al día: 3
Menú de un día típico (especificar tipo y cantidad).

Tipo Cantidad
Desayuno HUEVOS CON FRIJOLES, PAN Y CAFE 2 HUEVOS
100 GR DE FRIJOLES
1 BOLILLO
500 MIL DE CAFE
Comida CARNE CON CHILE, TORTILLAS, AGUA DE SABOR 300 GR DE CARNE CON CHILE
3 TORTILLAS
500 ML DE AGUA
Cena TACOS 5 TACOS

Alimentos que consume entre las comidas señaladas arriba: NINGUNO

Alimentos que le desagradan: HIGADO, HABAS
Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad): LITRO Y MEDIO DE AGUA
Apetito: Normal X Aumentado_____ Disminuido____ Especifique: ______________
Presencia de náuseas ____ Vómitos____ Otros: ______________________________
Variaciones de peso (últimos 6 meses): Ninguno _____ Aumentó X Disminuyó____ Especifique en kg: 10 KG
Dificultades para la deglución: Ninguna X A sólidos ____ A líquidos _____ Especifique:
___________________________________________________________
Problemas de piel y/o cicatrización: Ninguno X Anormal (exantemas, sequedad, exceso de transpiración, etc.). Especifique:
___________________________________
Cambios en cuero cabelludo-cabello: Sí___ No X
Cambios en uñas: Sí___ No X Especifique: _________________________________
Referencia de dolor abdominal _____ Agruras ____ Distensión ____
Sonda nasogástrica _____ Succión gástrica ______ Nutrición parenteral-enteral _____ gastrostomía ____ Especifique:
____________________________________________

Patrón de eliminación
Hábitos de evacuación Frecuencia al día: 3 VECES
Intestinal Fecha de última defecación: 21/02/2021
Dentro de límites normales: Sí X No____
Uso de laxantes y supositorios: Sí _____ No X

Presencia de:

Estreñimiento______
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Diarrea ______
Hemorroides ______
Sangrado______
Ostomías ________
Incontinencia____
Flatulencia_____
Aparatos auxiliares (especifique): ________________________
Hábitos de evacuación Dentro de límites normales: Sí X No_____
Urinaria Alteraciones (sangre, turbiedad), fuerza y/o cambios en
continuidad de la emisión: Sí_____ No X Tiempo: _________
Especificar: _________________________________________
Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Sí _____
No X Especifique: ___________________________________

Presencia de:

Distensión vesical ____

Dolor____
Ardor____
Prurito____
Retención ____
Incontinencia____
Incontinencia al esfuerzo ___
Urgencia diurna ______
Urgencia nocturna _____

Patrón de actividad y ejercicio

Referencia de cambios en la función cardíaca al realizar actividades cotidianas:
Sí ____ No X Especifique (palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de detener la acción que realiza):
________________________________________________________________________________________________________
¿Ha sentido cambios en el patrón respiratorio? Sí____ No X Especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, subir escalera, al estar
acostado, y a qué distancias): ______________________________________________________________________
Referencia de cambios en estado vascular periférico: Sí____ No X Especifique (distensión venosa yugular, equimosis, hematomas,
varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.): _______________________________________________
Referencia de cambios neuromusculares: Sí X No____ Especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del
movimiento, antecedentes de fracturas, etc.): CALAMBRES
¿Qué actividades realiza en los tiempos libres? Recreativas X Domésticas ______ Especificar (salida, paseo, ver televisión, etc.):
________________________________
Actividad 0 1 2 3 4

Baño/higiene X
Comer/beber X
Vestirse/arreglarse X
Evacuación intestinal/ X
Vesical
Caminar X
Limpieza/arreglo del hogar X
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Ir de compras X
Cocinar X
Subir escaleras X
Movilizarse en cama X
Trabajar X
Valores: 0, independiente; 1, con aparato auxiliar; 2, ayuda de
otros; 3, ayuda de otros y equipo; 4, dependiente/incapacitado.

Patrón de sueño y descanso

Hábito: horas de sueño nocturno: 8 HORAS Horario de sueño: 22:00 – 07:00 Siesta: Sí _____ No_____ Especifique tiempo:
________________________________ Apoyos y/o rutinas para dormir (medicamentos, música, luz, etc.). Especifique: _______
______________________________________________________________________ En relación con el sueño, referencia de: Cambios de
humor______ Bostezos _____ Ojeras ____ Especifique: _________________________________________________
Patrón congnitivo-perceptivo
Audición Dentro de límites normales X
Alteración __________
Sordera______________
Zumbidos_____________________
Auxiliares auditivos __________________________________
(en todos los casos, especifique derecho-izquierdo)_________
Vértigo: Sí____ No X
Molestias: Sí____ No X
Dolor : Sí___ No X Agudo ___ Crónico___ Tipo___________
Medidas de control del dolor y/o qué lo exacerba (especifique):
__________________________________________________
Visión Dentro de límites normales X
Alteración____
Ceguera____
Prótesis_____
Auxiliares externos (especifique tipo y derecho- izquierdo):
__________________________________________________
Olfato Problemas para distinguir olores: Sí ____ No X
Especifique: ___________________________________
Memoria Referencia de alteración: Sí ____ No X
Especifique: ___________________________________
Orientación Referencia de alteración: Sí____ No X
Especifique:____________________________________
Lenguaje Cambios en tono de voz: Sí ___ No X
Cambios en la fluidez del discurso: Sí ____ No X
Alteraciones: Sí ____ No ____ Especifique: ______________
Cambios en sensibilidad (al Sí____ No X
tacto, frío y calor, dolor) Especifique: _______________________________________
Manera de aprender Leyendo ____
Escuchando X
Con dibujos _____
Otros (especifique): _________________________________
Dificultad para tomar Sí____ No X
Decisiones Especifique: ___________________________________
Nota: Si se observa desorientado reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes".
Patrón de autopercepción y concepto de sí mismo
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Preocupaciones fundamentales Hospitalización y/o enfermedad ____________

en relación con El aspecto económico _________
El autocuidado ____
El empleo _____
Amputaciones X
Cicatrices _______
Temor a pérdidas o renuncia a Sí X Especificar: MIEDO A UNA VIDA CON CUIDADOS ESPECIALES
algo que le guste _________________________________________
No ____
Descripción como persona Alegre ______
Seria _______
Temerosa ____
Optimista _____
Irritable X
Otros (especifique la que refiera más):___________
__________________________________________
Conformidad con lo que es Sí____ No X Especifique: PESO
_________________________________________
Pérdida de interés por las cosas Sí____ No X Especifique: __________________
_________________________________________
Ideas de acabar con su vida en Sí ____ No X Especifique: __________________
alguna ocasión __________________________________________
Pérdidas y/o cambios importantes Sí X Especifique: DEFUNCION DE FAMILIAR POR COVID
en el último año No____
¿Qué le ayudaría a sentirse mejor Especifique: QUE DIGAN QUE YA TODO ESTA BIEN
en este momento? _________________________________________

Patrón de rol-relaciones
Profesión y/u ocupación ADMINISTRATIVO BANAMEX
Situación actual Empleado X
Desempleado _____
Con incapacidad _____
Pensionado ______
Jubilado_____
Sistemas de apoyo Cónyuge X
Vive solo _____
Vecinos ____
Amigos ____
Vive con familia ____ Número de miembros:_______
Especifique edad, sexo y ocupación: ___________
_________________________________________
Papel que desempeña en la Dependiente ____
Familia Proveedor X
Cuidador principal ____ ¿Tiene algún problema por
ello? Sí _____ No _____
Ingreso económico mensual aproximado: 13,000 MENSUALES
Dificultad para comunicarse Sí ____ Especifique con quién y a qué lo atribuye:
__________________________________________
No X
Pertenece a algún grupo, club, Sí ___ Especifique: ____________________________
asociación, etc. No X
Referencia de amistad con Sí_____ Especifique________________________
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Vecinos No X

Patrón de sexualidad-reproducción
¿ Expresa algún cambio en las Sí____ Especifique: ___________________________
respuestas sexuales? No X
Sin vida sexual activa (núbil) ______
Ciclo menstrual Regular____ Irregular _____
Satisfecho con el número de Sí_____ No X
hijos procreados No corresponde (especifique): GANAS DE OTRO HIJO
Prácticas de autoexamen Sí _____
mamario mensual No X
Examen cérvico-vaginal/prostático Sí X No____ Fecha del último: OCTUBRE/2021
Anual Referencia de resultados: NORMALES
Examen testicular mensual Sí____ No___
Fecha del último y resultados: ____________________
No corresponde ______
Algún problema detectado: Sí ____ Especifique: _____
____________________________________________
No ____
Presencia de flujos Sí _____ Especifique: __________________________
No X
Embarazada Sí ____ Especifique tiempo y fecha esperada del
parto: _______________________________________
No X
Especifique lo siguiente Gestas: 1
Partos: 1
Abortos: ______
Cesáreas: _______
Menarquia 12 AÑOS
Menopausia ______
Andropausia _______
Prácticas de sexo seguro Sí X
Especifique (uso de condón, una sola pareja,
abstinencia total): UNA SOLA PAREJA
No ____

Uso de algún método de Sí ____ Especifique: ___________________________

planificación familiar No X

Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés

Expresión habitual de la tensión o preocupación Llanto____
Ira X
Congoja____
Molestias físicas ____ Especifique: ________________
Acciones que realiza para Beber alcohol X
controlar la tensión o la ira Leer _____
Comer _____
Fumar _____
Tomar medicamentos _____
Tomar café X
Otras (especifique): ____________________________
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Frecuencia con la cual presenta estas respuestas

al estrés

1-2 veces al mes _____

1-2 veces a la semana X
Diariamente _____

Especifique a qué lo atribuye: ___________________

___________________________________________

Patrón de valores y creencias

¿Practica alguna religión? Sí____ No X Especificar cuál: ______________________
¿Tiene restricciones por su religión? Sí ____ No X ¿Cuáles? __________________
Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí ____ No X Especificar cuál:
_________________________________________________
Valores morales más importantes (lo que considera más valioso en su vida): HONESTIDAD, LEALTAD

Examen físico
Aspecto general
Edad aparente 40 AÑOS
Aliñada Sí X No ____
Facie Dolor _____
Angustia X
Aprensión _____
Describa: __________________________________
Estado de ánimo Decaído ____
Irritable _____
Eufórico _____
Describa: INDIFERENTE
Estado de conciencia Alerta X
Inconsciencia____
Responde a preguntas (colaborador): Sí____ No____
Postura adoptada Libre X
Erguida ____
Semierguida _____
Movimiento repetitivos _____
Otros: _____________________________________

Patrón nutricional metabólico

Complexión corporal Somatometría

Peso: 95 kg
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Talla: 1.54 m
Circunferencia abdominal: 106 cm
IMC: 40.1

Piel Color: NORMAL

Temperatura: 37°
Lesiones__________
Cicatrices__________
Estado de uñas _____
Edema____ Sí____ No X
Godette: Sí____ No: X Características (sitio,
diámetro, aspecto, profundidad, etc.)
Cabeza Cuero cabelludo: Hidratado: Sí X No_____
Prurito____
Zonas dolorosas_____

Cabello

Cantidad: ABUNDANTE
Color: CASTAÑO
Textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias,
hundimiento, heridas, escasez, desprendimiento, etc.):
___________________________________________
Cavidad oral Labios

Color: __________________
Simetría: ________________
Integridad: _______________
Cicatrices: _______________

Mucosas

Bucofaríngea íntegra: Sí____ No____

Color______
Lesiones: Sí _____ No ______
Hidratación _______
Reflejo nauseoso_____
Obstrucción _______
Presencia de cánulas, mascarillas, catéter (especificar):
____________________________________________

Piezas dentarias

Íntegras: Sí____ No______

Especificar piezas, sitio y tipo de alteración: ________
___________________________________________
Higiene bucal adecuada: Sí _____ No _____
Especificar si hay presencia de halitosis, gingivitis,
tártaro, etc. __________________________________
____________________________________________
Abdomen Forma: Plano _____ Globoso _____ Excavado _____
Simetría: Sí _____ No _____
Masas: Sí ____ No ____
Dolor: Sí ____ No ____
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Distensión: Sí ____ No ____

Ruidos peristálticos: Presentes ____ Otros
(visceromegalios, cicatrices, ostomías, etc.): ________
___________________________________________
Ausentes _____
En todos los hallazgos, describir la región, diámetro, tonos y características. Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir
de patrones que impliquen procesos vitales, mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración de perímetros; para comparar valores
normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento.
Patrón de eliminación
Intestinal Defecaciones

Frecuencia: _____________________________________________
Características: Normal: Sí ____ No ____ (describir: duras,
semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas,
pastosas, con dolor, etc.): ____________________________________
Región perianal: Íntegra ____ Con lesiones____ Describir: __________
_________________________________________________________
Urinario Orina

Frecuencia: _______________________________________________
Características: Normal: Sí ____ No ____ (describir cantidad,
sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión)
Región perineal: Íntegra ____ Con lesiones ____ Describir: _________
_________________________________________________________
Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí ____ No ____
Describir tipo y estado de la región: ____________________________
Sudoración Presencia y olor: Sí___ No____ Describir sitios: _________________
_________________________________________________________
Nota: Realizar la inspección y auscultación de la región genital en caso de detección de alguna señal de alteración de este patrón, desde el momento de la
historia de Enfermería.
Patrón cognitivo-perceptivo
Visión Agudeza visual con carta de Snellen: Normal (adulto) 20/20
(6 m) _____ Alterada_____ Especificar lados derecho e izquierdo:
_____________________________________________________
Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos ______
Asimétricos _____ (diámetro: __________)
Ojos limpios ____ Secreciones _______
Conductos lagrimales permeables: Sí _____ No_____
Obstrucción _____ Ceguera total _____
Lesiones ____ Especificar: ______________________________
Audición Oído externo: Íntegro ___________________ (forma, proporción)
Alteraciones ____ (especificar: deformidades, hiperemia,
obstrucción, etc.): ______________________________________
Limpios: Sí _____ No _____
Audición intacta al susurro/prueba del diapasón: Sí ____ No ____
(especificar: a más de 30 cm, lateralización, derecho/izquierdo):
____________________________________________________
Olfato Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y
pluma de algodón): Sí ____ No ____ Alteración ____ Especificar:
____________________________________________________
Tacto Sin alteración a la prueba de sensibilidad: Sí _____ No _____
Especificar: __________________________________________
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Prueba de tolerancia al dolor: ______ (describir sitio, tipo, estimar

la intensidad con escala analógica, visual, Oucher u otras y
codificar con escala de 0-10 (0, tolerable; 10, intolerable).
Memoria Intacta _____ Alterada _____ Especifique (hechos remotos,
recientes, etc.): _______________________________________
Orientación Intacta_____ Alterada_____ Especifique (tiempo, lugar, persona):
____________________________________________________
Estimar con repeticiones: mesa, 0; león, 1; guante, 2. Total, 3
puntos.
Estimar con respuestas a: su nombre, 0; día, 1; lugar, 2. Total, 3
puntos. Si es necesario se pueden utilizar otras escalas (Barthel)
y/o medir nivel de conciencia con escala de Glasgow.

Patrón actividad-ejercicio
Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: Frecuencia respiratoria ____________ X’. Ritmo: ______________ Amplitud:
_________________________
Movimientos respiratorios: Expansión torácica: Sí ____ No_____ Describir (asimetría, disociación, tiros, intercostales, frémito, etc.):
_________________________________
Auscultación de campos pulmonares: Sonidos presentes _____
Vesiculares/broncovesiculares normales ____ Anormales (sibilancias, roncus, otros; describir todos los hallazgos por regiones y sus
homólogos): ___________________________________________________________________________________________ Tos: Sí ____
No ____ (especificar: con expectoración de secreciones, seca, esfuerzo,otros): _______________________________ Describir las
características del esputo: ______________________________________________________________________
Inspección y palpación de red venosa: Visible: Sí ____ No ____ Telangiectasia ______
Estado vascular periférico: Pulso : Frecuencia ____ X’. Ritmo: _____ Tensión: ______
Tensión arterial: _____ mm/Hg
Varicosidades: Sí ____ No _____ (especificar región, extensión, coloración y temperatura local, signo de Homman):
______________________________________Llenado capilar proximal: ________ Distal: ______ (N = < 3”).
Catéter vascular _____________________ (sitio, característica y fecha de instalación): ____________________________________
Capacidad de movilización: Completa ____ Incompleta _____ (describir de acuerdo con arcos de movimientos en articulaciones):
_________________________________
Marcha: Estable ____ Inestable _____ (si es necesario, utilice prueba de Romberg-Rinne).
Se apoya con aditamentos: Sí ____ No _____ (especificar: muletas, andadera, bastón, pasamanos).
Fuerza en manos: Igual ____ Fuerte ____ Débil____
Piernas: Igual ____ Fuerte _____ Débil ____ (especificar: contrarresistencia, contragravedad, a la prensión, etc.):
________________________________________
Reflejos osteotendinosos:

Reflejo Presente Ausente

Bicipital
Rotuliano
Aquiliano
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Otros (describir en cada uno la

respuesta al estímulo con
martillo de reflejos)

Ausencia de miembro ____ Total _____ Parcial _____ Especificar región y tipo: ______
______________________________________________________________________
Parálisis: ______ Especifica lugar y magnitud: ________________________________
Lesiones en sitios de presión: _________ Describir tipo y magnitud, valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles:
___________________________________________

Patrón de sexualidad-reproducción
Integridad de genitales externos: Sí ____ No____ (especificar: lesiones, episiorrafias, circuncisión, fimosis, flujos, sangrados, olor,
características morfológicas): ________________________________________________________________________________
Reflejo cremasteriano: Sí ____ No _____ No corresponde _____
Mamas: Forma: ____________ Simetría ______________ Tipo: _________________
Piel: Prominencias _____ Galactorrea _____
Cadena ganglionar palpable: Sí ____ No____ Dolor: Sí _____ No ____ Nivel: _______
(usar escala convenida y codificar de cero a 10).