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00 Fecha:
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
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IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

OBRA EMPRESA CONSTRUCTORA EJECUTORA Y SERVICIOS GENERALES MAGENTA S.A.C

IDENTIFICACION DEL TRABAJO

TRABAJO O ACTIVIDAD: RUTINARIA SI NO

FECHA HORA ESPECIALIDAD

MAESTRO DE OBRA /
SECTOR DE TRABAJO SUBCONTRATISTA RESPONSABLE

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO ESTANDAR PROGRAMA OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE

LA TAREA ESTA NORMADA POR

CÓDIGO NOMBRE DEL DOCUMENTO

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
*completar SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
1.- ¿Identifico el peligro y evaluo el riesgo en la actividad de trabajo?
estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación,
8.- ¿Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y
generación de residuos y descargas a cursos de agua? ordenada?
4.- ¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios,
Arnés de Seguridad, Respirador,Mascarillas ¿se encuentra en buen estado? atrapa soga, soga o cordel de perlón?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos
5.- ¿El personal está capacitado para realizar la actividad?
cuentan con tarjeta roja?
12.- ¿Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se
6.- ¿Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS, ESTANDARES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Sustancias Peligrosas Izaje de cargas críticas
Bloqueo de seguridad trabajos en altura
Espacios Confinados Excavaciones y zanjas > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
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ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
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FECHA HORA ESPECIALIDAD

DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS / ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS / IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS
1.- 1.- 1.- 1.-

2- 2.- 2.- 2.-

3.- 3.- 3.- 3.-

4.- 4.- 4.- 4.-

5.- 5.- 5.- 5.-

6.- 6.- 6.- 6.-

7.- 7.- 7.- 7.-

8.- 8.- 8.- 8.-

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CATEGORIA DNI FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CATEGORIA DNI FIRMA
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20
REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO
(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Dpto. SSOMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSOMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

SUPERVISOR DE SST

FIRMA FIRMA FIRMA

*Se debe realizar el AST para todo trabajo antes de iniciar la labor
* El ATS es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo debido a que las condiciones cambian permanentemente. Permite * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la
identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
* Para realizar el ATS , usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando todos los pasos o etapas, los riesgos y las medidas * La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario con su Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra y revisada y aprobada en campo
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST, usted puede hacer por el Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente.
referencia y anexar la lista de verificación u otras). * Para dar inicio a una actividad se debe contar con las firmas de la persona responsable de realizar el AST y la firma de la persona que revisa y aprueba. No se podrá
* Los ATS deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos. iniciar un trabajo si falta alguna de estas dos firmas.
* El departamento de SSOMA de obra, junto al responsable de la actividad, realizará seguimiento a la implementación de los controles identificados en el documento.