ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLE

DOI: https://doi.org/10.20453/rnp.v83i2.3745

Vulnerabilidades
epistemológicas de la
psiquiatría actual y de la salud
mental global: enfoque crítico
desde América Latina
Epistemological vulnerabilities of current psychiatry and global mental
health: a critical approach from Latin America
Renato Alarcón-Guzmán1, 2, 3, a, b, c , Humberto Castillo-Martell 3, 4, c

RESUMEN
En reconocimiento del gran avance de la psiquiatría como especialidad médica
y del movimiento de salud mental global en el manejo clínico de problemas y
dolencias mentales, es sumamente importante explorar sus dilemas conceptuales,
limitaciones estructurales y tensiones epistemológicas, en búsqueda de
enfoques más claros, amplios, profundos y complejos de la teoría y la práctica
psiquiátricas. El análisis que se plantea en este estudio examina objetivamente
paradigmas académicos dominantes, como la centralización del diagnóstico
Citar como: basado en manuales, la circularidad del determinismo etiopatogénico, el apego
Alarcón-Guzmán R, Castillo- dogmático a la denominada «medicina basada en la evidencia», la pretendida
Martell H. Vulnerabilidades neutralidad de la ciencia y la polarización idealizada de los estados de salud y
epistemológicas de la psiquiatría
actual y de la salud mental global: enfermedad mental. Al mismo tiempo, se reafirma la clara utilidad de conceptos
enfoque crítico desde América socioculturales y aperturas epistemológicas en la comprensión de todo tipo de
Latina. Rev Neuropsiquiatr. 2024; eventos psicopatológicos. Estos enfoques críticos buscan ampliar los horizontes
87(3): 247-256. DOI: ontológicos de la psiquiatría y liberarla de las amenazas impuestas por diferentes
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niveles y magnitudes en las relaciones de poder. El artículo intenta establecer
Recibido: 15-02-2024 una continuidad con las reflexiones críticas sobre la onda expansiva de la salud
Aceptado: 06-07-2024 mental global, expuestas y compartidas por Duncan Pedersen y otros estudiosos
En línea: 30-09-2024
de diferentes centros académicos de las Américas, orientados a la revalorización
Correspondencia: de pensamientos y acciones de una salud mental que se adecúe más y mejor a las
Humberto Castillo-Martell necesidades comunitarias y socioculturales de América Latina en particular.
Contacto: [email protected]

1
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Cátedra Honorio Delgado. Lima, Perú.
Artículo de acceso abierto, 2
Mayo Clinic, Department of Psychiatry and Psychology. Rochester, MN, EE. UU.
distribuido bajo los términos de 3
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Centro de Investigación y Desarrollo en Salud Mental.
la Licencia Creative Commons Lima, Perú.
Atribución 4.0 Internacional. 4
Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Lima, Perú.
a
Titular de la Cátedra Honorio Delgado.
© Los autores
© Revista de Neuro-Psiquiatría
b
Profesor emérito distinguido.
c
Psiquiatra.

Rev Neuropsiquiatr. 2024; 87(3): 247-256 247

Alarcón-Guzmán R y Castillo-Martell H

Palabras clave: salud mental global; psiquiatría mundial; diagnóstico psiquiátrico;

epistemología; epidemiología; determinantes sociales de la salud.

ABSTRACT
In recognition of the great advance of psychiatry as a medical specialty, and of
the global mental health movement in the clinical management of mental health
problems and disorders, it is extremely important to explore the conceptual
dilemmas, structural limitations, and epistemological tensions in search of clearer,
broader, deeper and more consistent approaches to both the theory and practice of
psychiatry. The analysis pursued in this study examines predominant paradigms,
and substantiates proposals such as the inclusion of socio-cultural concepts in
the diagnosis beyond its exclusive basis on manuals, the elimination of a circular
etio-pathogenic thinking, the dogmatic declarations of an “evidence-based
medicine”, the pretended neutrality of science, and the idealized polarization of
mental health and mental illness; at the same time, the clear utility of sociocultural
concepts and epistemological perspectives in the understanding of every type
of psychopathological events, is reaffirmed. These critical approaches attempt
to amplify psychiatry’s ontological horizons and liberate it from entrapments
imposed by different levels and measures of power-based relationships. The
article attempts to establish a continuity with the critical reflections about the
growth of Global Mental Health elaborated and shared by Duncan Pedersen and
other scholars from the Americas, oriented to the revalorization of thoughts and
actions of a mental health better adapted to the community-based and socio-
cultural needs of Latin America in particular.
Keywords: global mental health; world psychiatry; psychiatric diagnosis;
epistemology; epidemiology; social determinants of health.

INTRODUCCIÓN adoptadas por la modernidad. Estaba convencido

de que las experiencias locales de muchos pueblos y
Duncan Pedersen (1939-2013), médico y antropólogo
comunidades de América Latina tenían un mensaje
argentino, profesor de Psiquiatría en la Universidad
contundente y aportes sólidos al resto del mundo en
McGill de Montreal, Canadá, formulaba de esta
el campo de la salud mental, con ideas innovadoras
manera sus principales críticas al concepto de Salud
en torno a la salud, la sociedad y la cultura. Poco
Mental Global: «Intentamos explorar las tensiones
antes de su inesperada muerte, había iniciado un
que existen entre un enfoque de la salud pública a
proyecto conjunto con académicos y profesionales de
través de una clasificación diagnóstica occidental Chile, Jamaica, Brasil, México y Perú, para impulsar
de los trastornos mentales, las prácticas basadas en una línea crítica de investigaciones encaminadas a
evidencia (en su mayoría producidas en países del inducir cambios significativos en la arquitectura de
hemisferio norte), el uso intensivo de intervenciones la salud mental global. Días antes de su fallecimiento,
y tecnologías biomédicas por un lado y, por otro, compartió sus entusiastas reflexiones sobre este tema
un enfoque psicosocial que enfatiza las taxonomías en un seminario celebrado en Santiago de Chile,
locales y el uso de recursos endógenos y culturalmente formulando «algunas preguntas críticas para seguir
apropiados, así como intervenciones participativas debatiendo» (1).
basadas en la comunidad» (comunicación personal, 15
de julio de 2015). MODERNIZACIÓN Y GLOBALIZACIÓN DE LA
Devoto estudioso de los temas socioculturales y PSIQUIATRÍA
de salud en los pueblos andinos del Perú, Pedersen En las últimas dos o tres décadas, la dialéctica
fue un mediador articulado y veraz entre las formas psiquiátrica se ha enfrentado a un vigoroso proceso de
locales (es decir, andinas) de pensar y actuar y renovación teórica mediante complejos intercambios
las conceptualizaciones racionales y más amplias ideológicos, entremezclados con avances científicos y

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tecnológicos y elaboraciones sociopolíticas y culturales la salud, autoridades y funcionarios de salud pública,

casi inevitables. El producto más relevante de este políticos, economistas, administradores, científicos
cambiante escenario ha sido la incorporación de la sociales y público en general) la prioridad, viabilidad
noción de salud mental global (GMH, por sus siglas y rentabilidad —social y financiera— de la «atención
en inglés), para reflejar lo que muchos consideran adecuada» a personas con trastornos mentales (9).
fuertes conexiones e intercambios recíprocos entre Muchos países están implementando reformas de salud
perspectivas locales/regionales e internacionales/ mental basadas en datos de evidencia cuantitativa (10).
universales (2). Los centros académicos, las La comercialización de agentes psicofarmacológicos
organizaciones profesionales y las instituciones se ha expandido y la atención psiquiátrica penetra
sanitarias internacionales han acogido con satisfacción progresivamente en el sistema general de atención
estas nuevas realidades, aunque al lado de otros de salud (11). Se puede afirmar hoy que la psiquiatría
reconocen que el proceso todavía incluye cuestiones y los psiquiatras son legítimamente «médicos» y
y áreas complejas, desconocidas y debatibles. El futuro «científicos» (muy alejados de perfiles controversiales
de la psiquiatría y la salud mental sigue siendo, por lo del siglo pasado) y, como tales, eminentemente capaces
tanto, un repositorio de múltiples desafíos, vicisitudes de tratar enfermedades mentales con herramientas
y dilemas. Un denominador común de estas realidades psicoterapéuticas y farmacológicas propias, todo lo
—tema fundamental de discusión— es, sin duda, la cual hace que el estigma contra los trastornos mentales
mejor elaboración del concepto, una visión clara de la pueda hacerse cada vez más débil.
«arquitectura» futura de la GMH que le permita ganar
Se trata, sin duda, de avances alentadores en términos
aceptación universal. Por ello, muchos autores no de comprensión individual, información pública y
vacilarían en preguntar si tal aceptación es necesaria gestión clínica de salud y enfermedades mentales.
o indispensable. Sobre la base de promover una «buena» o «mejor»
Desde sus orígenes, la psiquiatría ha intentado salud mental, muchas personas logran maximizar su
«objetivar la subjetividad» para alcanzar el estatus potencial, alcanzar niveles más altos de funcionamiento
científico característico de la mayoría de las disciplinas y una adaptación más efectiva a su entorno familiar y
médico-clínicas (3). Hoy en día, muchos sostienen que sociocomunitario. Asimismo, personas portadoras de
este esfuerzo ha tenido éxito, ya que las enfermedades diagnósticos psiquiátricos severos e históricamente
mentales pueden diagnosticarse sobre la base de estigmatizados logran minimizar sus manifestaciones
síntomas formalmente bien estructurados en los que los sintomáticas, alcanzar una mayor estabilidad
aspectos (o contenidos) subjetivos se objetivan, miden, anímica y un mejor autocontrol de sus transacciones
cuentan y comparan (4). Los diagnósticos categóricos conductuales intra- e interpersonales (12).
son declarados confiables, validados mediante Esta situación ha conducido a que varias
procedimientos estadísticos y organizados en sistemas instituciones sociales, corporaciones financieras,
internacionales y consensuados de clasificación (5, agencias gubernamentales, compañías de seguros
6). Además, se ha desarrollado una epidemiología y organizaciones internacionales de desarrollo
psiquiátrica capaz de calcular niveles de prevalencia (por ejemplo, el Banco Mundial y la Cooperación
e incidencia, delinear factores de riesgo e incluso Económica Asia Pacífico) asignen a la salud mental un
probables asociaciones causales, efectuar estimaciones lugar prioritario en sus agendas (13). Algunos autores
de costos y medir el impacto de las entidades clínicas podrían sustentar, con cierta euforia, una noción
en la calidad de vida individual y colectiva (7). Por otro casi mítica de la GMH centrada en la psiquiatría
lado, el crecimiento y el desarrollo de las neurociencias moderna (14). Este solo hecho ha atravesado fronteras
han llevado a una mayor comprensión de los correlatos geográficas, culturales y sociales y, por lo mismo,
neuronales de los procesos mentales y su asociación con conduce y obliga a un análisis crítico.
otros sistemas biológicos para delinear los dominios
mentales y físicos de la ecuación salud-enfermedad LIMITACIONES DEL ENFOQUE DE SALUD
(8), la «última frontera» en este inveterado proceso de MENTAL GLOBAL
conquistas ontológicas.
La realidad es que las brechas entre los logros descritos
Así, los hallazgos y las secuencias de hechos y procesos anteriormente y las necesidades generalizadas que aún
han conferido a psiquiatras y otros profesionales desafían el desarrollo de una salud mental genuina en
de la salud mental la capacidad de demostrar ante todos los niveles son literalmente enormes (15). Varios
múltiples audiencias (otros médicos y profesionales de estudios epidemiológicos revelan una prevalencia

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anual del 15 al 25 % de la población mundial portadora individuales y colectivas y, lejos de su intencionalidad,

de trastornos mentales, en tanto que los sistemas de terminan operando como instrumentos de control y
servicios de salud mental en el mundo cubren solo dominación social (21). En las siguientes secciones se
del 10 al 40 % de sus necesidades (16). Los gobiernos exploran varias posibles explicaciones de este impasse,
y los sistemas de prestación de atención en salud desde perspectivas epistemológicas y científico-
son cuestionados y criticados por los bajos niveles sociales.
de recursos materiales, humanos y presupuestales
o financieros asignados al sector de salud mental; DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO:
aunque algunos países como el Perú han incrementado FUNDAMENTOS Y CONSECUENCIAS, USOS Y
esfuerzos e iniciativas, los recursos e inversiones en ABUSOS
este campo cubren solo entre la tercera y la quinta Las bases epistemológicas de la medicina moderna,
parte de lo requerido con base en porcentajes de carga entendidas como el conjunto de pautas que otorgan
de enfermedades mentales y morbilidad psiquiátrica validez y legitimidad a la investigación, el diagnóstico
en todo tipo de poblaciones (17). y las intervenciones médicas en general, provienen
Sobre la base de una primera impresión, estos del denominado enfoque positivista de la ciencia, que
problemas podrían abordarse con la dotación de más fundamenta el conocimiento en la objetividad y en
recursos, humanos y financieros, para extender el las manifestaciones mensurables o cuantificables de la
modelo global ideal de salud mental a ámbitos en los que realidad. Esto significa que tanto las manifestaciones
es insuficiente. Sin embargo, desde diversos enfoques (signos y síntomas) como las alteraciones estructurales
de salud pública, esto tiene un límite si no se abordan biológicas que supone el proceso salud-enfermedad y
los llamados determinantes sociales de la salud mental las diversas intervenciones son evidenciables a través de
(1). Las enfermedades y los sufrimientos mentales los sentidos (directamente o con ayuda de tecnologías)
son también manifestaciones psicoemocionales de (22). El alto consenso del que goza este paradigma en
la pobreza, las inequidades, la discriminación o la la hegemónica práctica médica occidental hace que
fragmentación social, los excesos de las lógicas del se difunda sutilmente, se perciba como natural y sin
marketing, las luchas o los conflictos sociales (incluidas límites y sea muy poco criticada o cuestionada por las
la violencia y la corrupción) y cualquier forma de comunidades científicas y profesionales (23).
enfrentamiento de poderes. Reflejan, asimismo, Estas circunstancias devienen en un desafío
relaciones de poder, estructuradas como estados, epistemológico para la psiquiatría que, a diferencia del
instituciones, pautas culturales o hegemonías de resto de la medicina, tiene como objetivos centrales de
saberes, las que llevan a etiquetar como «enfermos su estudio e intervenciones a procesos mentales (bio-
mentales» a los portadores de conductas consideradas psico-socio-culturales), que se ubican simultáneamente
«inapropiadas, «desadaptadas» o «disfuncionales» y en el dominio experiencial (subjetivo) y en el
a situaciones sociales atravesadas por diversidad de observable por otros (objetivo). A lo largo del proceso
intereses (18). Este traslape entre lo social y la salud de evolución que la ha convertido en una especialidad
mental se pone groseramente de manifiesto cuando médica moderna, la psiquiatría ha utilizado y hasta
se utiliza la categoría «enfermedad mental» para forzado normas de la cientificidad positivista. Una
«explicar/atribuir» la comisión de delitos o conductas de sus principales estrategias ha sido la reafirmación
delictivas que llevan a la persistencia de instituciones sistemática de la objetividad sintomatológica,
«manicomiales» con mezclas abigarradas de prácticas basada en la regularidad de sus formas más que en la
sanitarias, disciplinarias y judiciales, que se extienden variabilidad de sus contenidos, inclinando la balanza
aun en sociedades abanderadas de la modernidad, en hacia un lado biológico y cuantitativo en desmedro de
flagrante contradicción con discursos centrados en lo psicosocial y cualitativo (24). Basado en enfoques
derechos humanos (19). Este escenario genera nuevas, taxonómicos y con el apoyo de técnicas estadísticas,
paradójicas y obviamente más complejas modalidades este proceso ha conducido al desarrollo de manuales
de estigmatización (20). de diagnóstico y clasificación (5, 6), que formulan
criterios clínicos específicos y estandarizan su registro
La psiquiatría y otras disciplinas de la salud mental,
y nomenclatura con fines de gestión, atención,
individual y pública tienen como misión fundamental
investigación y docencia.
reducir el sufrimiento humano y lograr una mejor
calidad de vida; en su trayecto, enfrentan, sin embargo, Los manuales de clasificación de diagnósticos son
riesgos de encuadramiento y/o restricción de libertades resultado de normas predominantemente
​​ basadas

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en criterios clínicos y estadísticos, respaldados por experiencias o las de otros alrededor suyo; al hacerlo,
consensos de grupos de expertos. Tienen una vigencia ya se encuentra en una posición cognitivamente
temporal, gozan de una popularidad cambiante, son desventajosa. El diálogo es asimétrico ya que el clínico
susceptibles de derivar en «submanuales» o documentos es quien hace las preguntas y delimita el marco de la
similares elaborados por individuos, países, regiones conversación (31). Con las categorías diagnósticas
o continentes (25) y, de alguna forma, siempre están como moldes a seguir, el facultativo analiza lo que mira
cuestionados desde diferentes perspectivas: biológicas, o escucha y lo recorta, rechaza, modifica, interpreta o
psicológicas, sociales, culturales o incluso espirituales. cualifica. Se trata, sin duda, de una «relación de poder»
Considerando que cada sociedad y/o cultura produce que devalúa la complejidad del ser del paciente y lo
sus propios criterios de legitimidad y objetividad de los limita a ser solo portador de conductas que pasan a
diagnósticos con base en sus particulares relaciones de ser formalmente identificadas, predecibles y sujetas a
saber y poder (26), lo que se define como enfermedad medidas de control (32).
en una cultura puede no serlo en otra, e incluso si lo
fuera, puede no tener el mismo grado de relevancia El sentimiento de certeza en cuanto al significado
(27). De este modo, en la práctica alrededor del y valor «universal» de nuestra comprensión de la
mundo hay una diversidad de «listas diagnósticas» con normalidad genera, asimismo, la convicción de que
distintos «relatos psicopatológicos» que reivindican todo lo que hacemos como profesionales es por el bien
objetividad y legitimidad. Todas y cada una establecen del paciente (33); esta justificación ética, esta brecha
criterios de relevancia clínica (funcional en cuanto de poder y este contexto de «desempoderamiento
al cuidado y/o tratamiento), pero también social institucionalizado» pueden llevar al paciente a un
(potencialmente discriminatorias), reproduciendo nivel de vulnerabilidad cargado de no pocos riesgos
o reforzando las relaciones de poder de la sociedad o (34). Se constituye un ambiente de ambigüedad y
cultura en la que surgen (28). Es así como el diagnóstico subsecuente imprevisibilidad que, cuando no es
en la práctica psiquiátrica transmite información juiciosamente manejado, puede agravar aún más la
diferente en cada cultura y, al hacerlo, afecta las situación del paciente si se consideran, por ejemplo,
relaciones interpersonales y las condiciones de vida de opciones de hospitalización urgente. La convicción,
las personas en sentido positivo y/o negativo: de esta muchas veces sincera pero mal planteada de que el
comprobación emerge, imperativamente, la reflexión paciente está siendo protegido de sí mismo, puede
ética y crítica de aquella práctica (20). hacer de los mensajes clínicos barreras absolutas
para con las expresiones espontáneas, preguntas o
Desafortunadamente, para muchos profesionales y eventuales demandas, protestas o explicaciones del
actores del campo de la salud mental, estos instrumentos paciente (35). El clínico puede incluso interpretarlas
se han convertido en «verdades absolutas» o «guías como parte del cuadro primario y reforzar sus iniciales
necesarias y suficientes» para la conducción de todo elaboraciones diagnósticas mediante un proceso de
el proceso diagnóstico, descuidando el análisis crítico retroalimentación circular (25, 28).
de la complejidad psicopatológica tanto biológica
como sociocultural (29). Esta homogeneización FRAGILIDAD DE LAS «EVIDENCIAS» EN LA
reduccionista puede ser una respuesta a las crecientes EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
necesidades de los mercados sanitarios, a las tendencias
La epidemiología psiquiátrica describe y operacionaliza
de medicalización y a la globalización de la salud
los llamados criterios de inclusión y exclusión, un
mental, pero es también una amenaza a la diversidad
inventario de rasgos de comportamiento fáciles de
y complejidad de la vida de personas y comunidades,
objetivar que caracterizarían el diagnóstico. Puede
característica esencial de la especie humana (30).
utilizar un instrumento, normalmente una encuesta
con listas de elementos que se deben buscar, pero, sobre
EL ENCUENTRO CLÍNICO-TERAPÉUTICO:
todo, con preguntas al paciente sobre sensaciones,
RELACIONES DE PODER ASIMÉTRICAS Y
sentimientos, emociones y otros procesos experienciales
AMBIGÜAS
internos. Luego las respuestas se organizan y
En el consultorio médico, espacio singularmente reconstruyen como categorías diagnósticas. Frecuencias
equipado para el encuentro entre el médico y el y asociaciones se correlacionan estadísticamente para
paciente, la complejidad total de los contextos estimar la prevalencia poblacional y otros indicadores
psiquiátricos se desarrolla de manera implícita y que podrían ayudar en las conexiones causales y
sutil. El paciente busca atención enfatizando sus predicciones clínicas (36).

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Uno de los principios básicos de la ciencia estadística por parte de socios y participantes de y en países de
supone que muchos de los fenómenos de la naturaleza bajos y medianos ingresos» (comunicación personal,
ocurren regularmente, son recurrentes y siguen un 15 de julio de 2015).
patrón repetitivo. Una vez develado este patrón
de regularidad a través de la observación de una ENFOQUES E INTERVENCIONES CLÍNICAS
determinada cantidad de hechos (muestra), se puede LIMITADAS Y LIMITANTES
predecir que otros fenómenos, que comparten las
A lo largo de su historia, la psiquiatría ha aplicado
características de la observación original o forman parte
diversos enfoques para cumplir con una variedad
del mismo conglomerado, pueden ser identificados,
de tareas, manteniendo y desarrollando las bases
extrapolados con márgenes relativamente bajos de
epistemológicas de una disciplina moderna (39).
error estadístico y asumidos como válidos para el resto Desde el punto de vista biológico, se va conociendo
de la población. En otras palabras, la ocurrencia de un gradualmente más acerca de las capacidades estructurales
fenómeno está asociada a la ocurrencia de otros y, a y funcionales del cerebro y su vinculación con áreas
partir de ese punto, se pueden hipotetizar eventuales conductuales, afectivas y cognitivas, cambiando con
relaciones causa-efecto. ello algunas expresiones y conceptualizaciones de la
No obstante, las ciencias estadísticas y epidemiológicas función mental (40). Por ejemplo, el desarrollo de la
son cuidadosas y «tímidas» al formular sus declaraciones psicofarmacología es todavía modesto, ya que altera
o conclusiones (36). Si bien las extrapolaciones un subconjunto limitado de mecanismos cognitivos
o inferencias se estiman matemáticamente, un mediados por unos pocos neurotransmisores para
enfoque epistemológico siempre entraña riesgos reducir el sufrimiento y «reparar» parcialmente
conceptuales. Delinear formulaciones causales es procesos asociados con psicosis, ansiedad, depresión y
siempre tarea más compleja que la de elaborar meras otras condiciones clínicas (41). Sin embargo, existen
asociaciones estadísticas, por lo que los resultados son amplias áreas de fenómenos mentales mórbidos que
probabilísticos, provisionales, referenciales y siempre no pueden modificarse o modularse adecuadamente
interpretables según diferentes contextos. De hecho, mediante intervenciones farmacológicas, por ejemplo,
la información se genera en unos contextos y se utiliza trastornos por abuso o dependencia de sustancias, en los
en otros, un «salto epistemológico» considerable, que las intervenciones son solo leve o moderadamente
favorecido por una variedad de conceptualizaciones eficaces e inducen fuertes efectos adversos (42).
de la ciencia positivista (inductivismo, falsacionismo, En el campo psicosocial, la psiquiatría ha explorado
relativismo, etc.) (37). Muchas «certezas» no provienen numerosos escenarios mediante un trabajo conjunto,
de validaciones epistemológicas, sino de los contextos relativamente fuerte y estrecho, con las ciencias sociales
sociales, económicos y políticos de producción, y conductuales (43). Algunas de estas interacciones se
distribución, circulación y consumo, en el marco de centran en comportamientos específicos, en tanto que
una verdadera industria de la información en salud otras manejan emociones, relaciones interpersonales
(38), con componentes psiquiátricos incluidos. Desde o cuestiones culturales (44), y aun otras exploran las
esta perspectiva, la impresión que emerge acerca dimensiones más profundas de la mente (45); a su vez,
de la epidemiología psiquiátrica es la de un manejo algunas intervenciones son más directivas y otras más
duro de cuestiones «blandas» o poco estructuradas, participativas.
una cobertura «rigurosa» de entidades débiles, o un
manejo simplificado de temas complejos. Las exigencias de simplicidad, estandarización,
cuantificación y aplicabilidad de escalas, impuestas
El análisis de estas objeciones fue elaborado de por la globalización de la salud mental, determinan
manera convincente por Duncan Pedersen: «La que los agentes psicofarmacológicos y las técnicas de
investigación epidemiológica requiere capacidades psicoterapia, debidamente tamizados por los filtros
interdisciplinarias, conocimiento de los determinantes positivistas de la ciencia moderna (46), se conviertan
sociales de la salud mental y de las complejas en las intervenciones psiquiátricas preferidas.
interrelaciones entre las desigualdades sociales y Algunas técnicas o enfoques parecen haber alcanzado
la salud mental. Exige el uso de metodologías de más legitimidad, no necesariamente asociada a la
investigación (tanto cualitativas como cuantitativas) eficacia o aceptación social, sino al cumplimiento de
bien adaptadas a países de recursos limitados, de formalidades metodológicas (47). Esta perspectiva es
sensibilidad en las negociaciones interculturales y de operacionalizada por ensayos clínicos controlados,
competencia en el desempeño de roles y expectativas procedimientos localizados en las raíces de una

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 Vulnerabilidades epistemológicas de la psiquiatría actual y de la salud mental global

psicofarmacología o de una psicoterapia simplificada, Como resultado de este proceso, la epidemiología

en definitiva, de una psiquiatría simplificada que psiquiátrica tiende a manejar de manera deficiente
se está haciendo cada vez más hegemónica (48). El la dinámica de los determinantes sociales. La mente
debate epistemológico sobre los ensayos controlados es, así, entendida como una entidad que media la
es amplio y acalorado (49), aborda una variedad de individualidad de los seres humanos y su entorno.
cuestiones principalmente metodológicas, es decir, Inequidades, discriminación, inseguridad, las
fuertes críticas sobre la selección o «depuración» de múltiples formas o tipos de relaciones interpersonales
las muestras de pacientes a comparar, muchas veces esconden, detrás de diferentes comportamientos, la
sumamente diferentes de los complejos contextos en los responsabilidad y el impacto de sus propias acciones
que operan las realidades clínicas, utilizando variables (53). Es así como tienen lugar el cierto entrampamiento
que tienden a maximizar muy pequeños grados de de la psiquiatría y, con él, las crecientes limitaciones de
eficacia, y el efecto placebo con un «cero» asignado su papel social.
a la evaluación de intervenciones psiquiátricas, pero
con un impacto mucho más complejo en los procesos CONCLUSIONES
clínicos (50).
Sobre las bases arriba postuladas, es posible afirmar
Los dilemas descritos arriba involucran recursos que, aun cuando la psiquiatría moderna haya
terapéuticos biológicos o psicológicos en el proceso alcanzado un alto nivel de consolidación como
de su conversión en productos o servicios tangibles especialidad médica, goce de alto prestigio en el
que puedan ser luego incorporados a transacciones de manejo de muchos problemas de salud y sea el soporte
marketing. Esta opción y su creciente práctica están fundamental de la salud mental global, presenta, hoy
dejando de lado enfoques y experiencias tradicionales, en día, vulnerabilidades epistemológicas, tales como
locales y comunitarias (51), todos ellos instrumentos limitaciones importantes en su propósito de objetivar
valiosos para la comprensión y fortalecimiento de la la subjetividad, imposibilidad de situarse al margen de
salud mental de individuos y comunidades. las relaciones de poder, ser permeable a ideologías y
teorías parciales o parcializantes, no poder dar cuenta
EL PAPEL DEL MERCADO Y LA BUROCRACIA ni deslindar claramente los determinantes sociales,
EN LA SALUD tener que afrontar el reduccionismo inevitable de
tecnologías biológicas y psicoterapéuticas, y ser
El hecho de que la información generada por la sumamente sensible a los imperativos del mercado y
epidemiología psiquiátrica y los ensayos clínicos la política.
sea sumamente relevante en ámbitos como el de
las decisiones administrativas sobre asignación de Vale la pena señalar, sin embargo, que estas
recursos públicos y privados la convierte en un vulnerabilidades epistemológicas (positivistas) de la
instrumento de poder por excelencia. Sobre esta psiquiatría son a la vez oportunidades o instrumentos
base, las reglas a aplicarse pertenecen no solo a de intermediación entre las ciencias médicas «duras»
dominios metodológicos o epistemológicos, sino (basadas en evidencias empíricas y estadísticamente
también a los ámbitos políticos y económicos. La demostrables) y el escenario vital (la vida) con sus
información es y tiene valor económico y, como diversos significados y sentidos. De allí la necesidad de
tal, se produce, distribuye, intercambia y consume desarrollar una psiquiatría prudente, no impositiva (vis-
bajo normas del mercado. Dentro de una economía a-vis, sus cuestionables certezas), comprensiva —en el
globalizada, es evidente que las reglas de la industria sentido de representar lo más abarcativa y objetivamente
de información tienen un peso significativo en la posible la complejidad de las vivencias humanas—
praxis de la psiquiatría y otras disciplinas médicas. y dialogante —en el sentido de siempre pasar por
También es evidente que la información, al ser un los tamices de intersubjetividad, interculturalidad,
recurso utilizado por los poderes fácticos, tendrá que interdisciplinaridad y participación activa de los
seguir las reglas de la política. A su vez, en la coyuntura usuarios (54)—. Históricamente, resulta evidente que
histórica actual, el peso de los factores económicos en América Latina, cuna de cosmovisiones ancestrales que
las decisiones individuales y colectivas, y en el dominio sobreviven a siglos de colonialismo, es un contrapeso
y en la expansión de las reglas del mercado en los más importante y ofrece, por lo tanto, una perspectiva
variados ámbitos de la vida, los impone drásticamente cuestionadora y balanceada en relación con el hemisferio
como factores esenciales en el ejercicio de la política y norte, cultor de una «modernización» permanente,
la epistemología (52). muchas veces sobrerracionalista o racionalizadora. En

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Alarcón-Guzmán R y Castillo-Martell H

este sentido, la psiquiatría latinoamericana refuerza 8. García de Frutos H. Neurociencias y psicoanálisis:

el concepto de que es no solo justificable sino claro y consideraciones epistemológicas para una
necesario trabajar hacia un giro más humano en nuestra dialéctica posible sobre la subjetividad. Rev Asoc
disciplina, más cercano a la gente, a los pacientes que Esp Neuropsiq [Internet]. 2011; 31(4): 661-678.
sufren y que, por lo tanto, tienen derecho a buscar Disponible en: https://dx.doi.org/10.4321/S0211-
estabilidad anímica, integridad y felicidad. Todo ello 57352011000400005
lo percibía con visión nítida y lúcido insight nuestro 9. Kleinman A, Estrin GL, Usmani S, Chisholm
respetado amigo y maestro, Duncan Pedersen. D, Márquez PV, Evans TG, et al. Time for
mental health to come out of the shadows.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener Lancet [Internet]. 2016; 387(10035): 2274-2275.
conflicto de intereses. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-
Financiamiento: Autofinanciado. 6736(16)30655-9
10. Arjadi R, Patel V. Q&A: Scaling up delivery of
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