Generalidades del
Sistema General de
Seguridad Social
en Salud
(SGSSS)
✓ Ley 100 de 1993
✓ Ley 1122 de 2007
✓ Ley 1438 de 2011
Gerencia de Servicios de Salud
Lucy Andrea Henao Guzmán
Docente
Principios del Sistema de
Seguridad Social
Ley 100/93 - Cap. 1 Art 2
Eficiencia Universalidad Solidaridad
Integralidad Unidad Participación
Fundamentos
del SGSSS
Ley 100/93 – Art 153
Equidad
Prestación de
servicios de calidad
para todos los
habitantes de
Colombia
Obligatoriedad
La afiliación al
sistema es obligatorio
para todos los
habitantes de
Colombia
Protección Integral
Atención integral a la
población
– Promoción de la salud
– Prevención de la
enfermedad
– Diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación
• Atención inicial de
urgencias
• Del POS-S hacia el
POS-C
Libre Escogencia
• Competencia
Institucional
• De EPS
• De IPS
• Decisión del
afiliado y su familia
• Sanciones por
incumplimiento
Autonomía de
las instituciones
Instituciones con
personería jurídica,
autonomía
administrativa y
patrimonio
independiente.
Descentralización
Administrativa
Instituciones públicas
con una estructura
organizacional de
gestión
administrativa y
financiera
Participación
Social
• Participación de los
usuarios en las en
la organización y
control de las
instituciones.
• Participación en las
juntas directivas.
Concertación
Propiciar la
concertación en
todos los niveles,
consejos nacional,
Departamental y
Municipal de salud.
Calidad
• Competencia
Institucional
• Definición de
Estándares
• Habilitación
• Acreditación
Objetivo: Atención
oportuna, integral
personalizada, continua,
humanizada
Estructura del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
SGSSS
S
U
P
E
R
UPC S
A
L
U
CONTRATO POS D
Ministerio de Salud y
Protección Social
✓ Formula y adopta políticas
✓ Dicta las normas
✓ Formula y aplica criterios
de evaluación de la
eficiencia de las entidades
✓ Reglamenta la recolección,
transferencia y difusión de
la información del SGSSS
Ministerio de Salud y
Protección Social
1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).
2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de
medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los
Planes de Beneficios.
3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de
cada Régimen.
4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales
en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer
efectivo el subsidio.
5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores
y copagos.
6. Definir el régimen para el reconocimiento y pago de las
incapacidades y licencias de maternidad.
7. Establecer y actualizar un Sistema de tarifas.
Superintendencia de Salud
✓ Inspecciona
✓ Vigila
✓ Controla
✓ Sanciona
Organismos de
administración y financiación
✓ Entidades promotoras
de salud contributivas
y subsidiadas (EPS)
✓ Direcciones
seccionales, distritales
y locales.
✓ Administradora de los
recursos del SGSS.
ADRESS
Entidades promotoras de salud
contributivas y subsidiadas
EPS
✓ Responsables de la afiliación
y registro de los afiliados
✓ Recaudan las cotizaciones de
los afiliados al SGSSS y
Giran al ADRESS, la
diferencia entre los ingresos
por cotizaciones de sus
afiliados y el valor de la UPC
establecida (EPS
Contributiva)
✓ Garantizan la prestación del
POS a sus afiliados a través
de contratación con las IPS
Direcciones departamentales,
distritales y locales
✓ Administra los recursos del
subsidio para la población
mas pobre y vulnerable.
✓ Vigilan y controla en su
territorio el cumplimiento de
las normas.
✓ Brindan asesoría técnica
✓ Cofinancian
✓ Dirigen el Plan de Salud
pública territorio
Administradora de los
recursos del SGSSS - ADRESS
La ADRES tiene como propósito administrar las
fuentes y el uso de los recursos que financian el
Sistema General de Seguridad Social en Salud
en Colombia, bajo los principios de eficiencia,
transparencia y calidad, con el fin de asegurar el
adecuado flujo de recursos para la sostenibilidad
del Sistema.
Excepto en los regímenes especiales como en las Fuerzas Armadas, Fondo
Nacional del Magisterio, Ecopetrol y universidades exceptuado, aunque estos
deben aportar recursos par, la financiación no es provista por ADRES sino por
fondos específicos de cada régimen a la subcuenta de solidaridad con que se
financia el Régimen Subsidiado del Sistema General.
Sistema General de Seguridad
Social en Salud
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado
Vinculados
Regímenes Especiales
Subsidios parciales
Cotizantes Régimen Contributivo
Beneficiarios Con Capacidad de pago
Independientes Dependientes
Adicionales
Beneficiarios
Régimen Subsidiado
Sin Capacidad de pago
Población más pobre
Identificación de
potenciales a
beneficiar con el
Régimen Subsidiado
SISBEN y el Listado
Censal, son
mecanismos de
identificación de los
beneficiarios de
subsidios de Salud.
Identificación por listado
censal
POBLACION ESPECAL.
✓ Indígenas.
✓ Indigentes.
✓ Cosecheros.
✓ Madres Comunitarias y sus
grupos familiares.
✓ Desmovilizados.
✓ Desplazados.
✓ Presos.
✓ POBLACIÓN ABANDONADA
✓ Niños del ICBF.
✓ Ancianos de los Ancianatos.
✓ Enfermos Mentales.
✓ Enfermos de Hansen.
✓ Enfermos en Rehabilitación.
✓ Familiares en Abandono.
Régimen Subsidiado
Alcalde EPS IPS
Subsidiada
Afiliado libre
escogencia
Salud Pública
Sobre las personas:
en enfermedades y Sobre las comunidades:
El estado en caso de Enfermedades
riesgos con alta
influencia de entorno endémicas y epidémicas.
Información y educación para
la promoción de la SALUD y
prevención de la
ENFERMEDAD Algunas
acciones de atención primaria
y Diagnóstico Precoz
Atención de urgencias
Todas las personas
tienen derecho a la
atención de urgencias en
todo el territorio nacional
LA E.P.S RESPECTIVA O EL
ESTADO LE PAGA A LAS I.P.S.
QUE PRESTAN LOS
SERVICIOS DE SALUD POR
LA ATENCIÓN DE URGENCIAS
Atención de urgencias
• Actos Terroristas
• Desastres Naturales
• Accidentes
Automovilísticos
Deben ser atendidos en el
CENTRO HOSPITALARIO
más cercano sin importar
capacidad de PAGO
Red Nacional de
Urgencias.
Ley 1122 de 2007
Entre otras modificaciones al
SGSSS establecidas en la ley
1122 de 2007
✔ Se crea la Comisión de Regulación en Salud.
(CRES), conformado por 7 comisionados
✔ Aumento de la cotización en 0.5 con cargo al
empleador quedando en 12.5% , el 1,5 de la
cotización serán trasladados a la subcuenta de
Solidaridad del FOSYGA para contribuir a la
financiación de los beneficiarios del régimen
subsidiado.
Entre otras modificaciones al
SGSSS establecidas en la ley
1122 de 2007
✓ Movilidad entre Regímenes. Para permitir la
permanencia en el Sistema, los afiliados al régimen
subsidiado que ingresen al régimen contributivo
deberán informar tal circunstancia a la entidad
territorial para que proceda a suspender su afiliación la
cual se mantendrá por un año, termino dentro del cual
podrá reactivarla
✓ No Copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados
del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el
nivel I del SISBEN o el instrumento que lo reemplace
Salud Pública
Artículo 33º: Plan Nacional de Salud Pública. El Gobierno
Nacional definirá el Plan Nacional de Salud Pública para cada
cuatrienio.
Su objetivo será la atención y prevención de los principales
factores de riesgo para la salud y la promoción de condiciones y
estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la
comunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar.
Decreto 3039 de 2007: Por el cual se adopta el Plan Nacional
de Salud Pública 2007-2010
Objeto de ley 1438 de 2011
Fortalecimiento del Sistema General de
Seguridad Social en Salud a través de un
modelo de prestación del servicio público
en salud que en el marco de la estrategia
de atención primaria en salud permita la
acción coordinada del Estado, las
instituciones y la sociedad para el
mejoramiento de la salud y la creación de
un ambiente sano y saludable, que brinde
servicios de mayor calidad, incluyente y
equitativo, donde el centro y objetivo de
todos los esfuerzos sean los residentes en
el país.
Unificación del Plan de Beneficios para
Objetivo
todos los residentes, la universalidad del
aseguramiento y la garantía de
portabilidad o prestación de los
beneficios en cualquier lugar del país, en
un marco de sostenibilidad financiera..
Plan Decenal para la
Salud Pública
El Ministerio de la Protección Social
elabora el Plan Decenal de Salud
Pública a través de un proceso amplio de
participación social y en el marco de la
Estrategia de Atención Primaria en salud,
en el cual deben confluir las políticas
sectoriales para mejorar el estado de
salud de la población, incluyendo la salud
mental, garantizando que el proceso de
participación social sea eficaz, mediante la
promoción de la capacitación de la
ciudadanía y de las organizaciones
sociales.
Acciones de salud pública y
promoción y prevención
Serán ejecutadas en el marco de la
estrategia de atención primaria en salud,
de acuerdo con el Plan Territorial de
Salud y se contratarán y ejecutarán de
forma articulada
Elementos de APS
Principios: universalidad, interculturalidad,
igualdad y enfoque diferencial, atención
integral e integrada, acción intersectorial
por la salud, participación social
comunitaria y ciudadanía decisoria y
paritaria, calidad, sostenibilidad, eficiencia,
transparencia, progresividad e
irreversibilidad.
Énfasis en la promoción de la salud y
prevención de la enfermedad.
Acciones Intersectoriales para
impactar los determinantes en salud.
Cultura del autocuidado.
Orientación individual, familiar y
comunitaria.
Elementos de APS
Atención integral, integrada y continua.
Interculturalidad, que incluye entre otros
los elementos de prácticas tradicionales,
alternativas y complementarias para la
atención en salud …
Talento humano organizado en
equipos multidisciplinarios, motivado,
suficiente y cualificado.
Fortalecimiento de la baja
complejidad para mejorar la
resolutividad.
Participación activa de la
comunidad.
Enfoque territorial
Multas por inasistencias en
las citas médicas
Queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los
cotizantes y beneficiarios de los regímenes contributivo y
subsidiado, así como la población vinculada, en lo establecido
para citas médicas programadas, para lo cual el Ministerio de
la Protección Social diseñará un mecanismo idóneo para su
respectivo cumplimiento, esto es ser sancionado
pedagógicamente, mediante método de recursos capacitación
que deberán ser diseñados por las Entidades Promotoras de
Salud para tal fin.
Portabilidad Nacional
Art 22 Ley 1438 de 2016
Todas las Entidades Promotoras de
Salud deberán garantizar el acceso a
los servicios de salud en el territorio
nacional, a través de acuerdos con
prestadores de servicios de salud y
Entidades Promotoras de Salud. Las
Entidades Promotoras de Salud podrán
ofrecer los planes de beneficios en los dos
regímenes, preservando los atributos de
continuidad, longitudinalidad, integralidad, y
adscripción individual y familiar a los
equipos básicos de salud y redes
integradas de servicios.
Portabilidad Nacional
Movilidad
ARTÍCULO 35 LEY 1438 DE 2011
PERMANENCIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO.
Los afiliados al Régimen Subsidiado podrán permanecer en éste cuando
obtengan un contrato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente.
En estos casos, los empleadores o los afiliados pagarán los aportes que
debería pagar en el Régimen Contributivo a la misma Entidad Promotora
de Salud Y será compensado mensualmente a la subcuenta de
solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).
En este evento, el afiliado tendrá derecho a prestaciones económicas .
Contratación por
Capitación
Sólo se podrá contratar la
prestación de servicios por el
mecanismo de pago por capitación
para los servicios de baja
complejidad, siempre y cuando el
prestador y el asegurador reporten
con oportunidad y calidad la
información de los servicios
prestados objeto de la capitación.
Formas de
contratación en
salud en el SGSSS
GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Definición
Las formas más comunes de realización de negocios de
compra y venta de servicios entre aseguradoras e IPS
y/o IPS y personal en salud en Colombia, cualquiera
puede ser posible y beneficiosa para el Hospital
dependiendo del tipo de negociación que se haga.
Capitación
DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
Pago anticipado para -Incentiva al prestador a
-Simple en el plano
cubrir los riesgos durante seleccionar los pacientes
administrativo
un periodo de tiempo de según el riesgo y a
-No glosas. rechazar a los que
una persona o familia.
Por cada persona -Facilita la elaboración ocasionan gastos.
inscrita el contratista de presupuestos. -Incentiva atender peor a
recibe un giro periódico -Induce a racionar lo pacientes aceptados
sin importar el número servicios y prevenir -Dificulta el análisis del
de veces que acuden al enfermedades y desempeño
servicio médico. disminuir costos de Tto
-Difícil equilibrio
Evento
DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
-Remuneración
estrechamente ligada al
-Pago de una tarifa
nivel de esfuerzo y
concertada o impuesta
resultado. -Tiende a causar inflación
por una de las partes
posterior a cada servicio -Permite analizar de los costos.
fácilmente el -Incentiva tratamientos
desempeño del excesivos e innecesarios
-Honorarios por servicios prestador.
prestados
-Genera demanda
inducida por la oferta
Pago por caso
DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
-La dificultad técnica de
Pago integral por -La remuneración del ubicar a todos los casos
diagnóstico atendido. prestador de servicios en la lista normalizada
Incluye todos los guarda relación muy puede producir desajustes
servicios y estrecha con el entre el resultado y la
procedimientos resultado. remuneración.
Requeridos
-Resolución moderada
de costos. -Los prestadores de
-También llamado -Incentiva a minimizar el servicios pueden
PAQUETE uso de recursos desfigurar los
diagnósticos
Pago por salario
DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
El paciente pierde
-El más simple desde el influencia sobre el
Pago directo por punto de vista comportamiento del
periodos de trabajo al administrativo prestador de servicios a
prestador de servicios. menos que el sueldo de
Preestablecido -Facilita la elaboración éste esté vinculado a la
de presupuestos satisfacción del paciente
que lo ha escogido.
Pago por presupuesto
global retrospectivo
DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
Pago de una suma No estimula la oferta
global para un periodo Fácil implementación y
Incrementa costos
calculado con base en administración
costos históricos No reconoce ineficiencias
Pago por presupuesto
global prospectivo
DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
Pago de una suma
Genera conocimiento
global para un período
de la demanda y de la Difícil implementación y
Estimado con base en oferta de servicios administración
los costos requerida Exige alta capacidad de
presupuestados o
Reduce lo costos de presupuesto y de gestión.
esperados para servicios
manera importante
en el futuro
