Fecha___________________ Nombre de la escuela __________________________________________
Clave de la escuela (CCT) _________________________________
Es mada madre, padre de familia y/o tutor:
Como parte de los compromisos del Gobierno de México para garan zar que la escuela primaria en donde
su hija o hijo estudia sea un espacio de prevención y cuidado de la salud, se hace de su conocimiento que la
Secretaría de Educación Pública (SEP), la Secretaría de Salud (SS), el Ins tuto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) y el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF) realizarán “Jornadas de Salud”
en todas las escuelas primarias públicas del país.
Solicitamos atentamente su autorización para que su hija o hijo pueda par cipar.
a) ¿Autoriza la medición de peso y estatura? Sí_________ No _________
Para tomar el peso y la estatura de manera precisa se solicitará a su hija o hijo se re re zapatos,
suéter, chaleco, chamarra, bufanda, así como gorros, peinados altos o adornos en la cabeza.
b) ¿Autoriza la revisión bucal? Sí_________ No _________
c) ¿Autoriza la aplicación de barniz o gel de flúor dental? Sí_________ No _________
Si su hija o hijo es alérgico al huevo o al cacahuate NO se le podrá aplicar.
d) ¿Autoriza la revisión de la vista? Sí_________ No _________
e) ¿Autoriza la revisión de la car lla de vacunación? Sí_________ No _________
En caso de ser necesario se aplicará la vacuna correspondiente para completar el esquema de
acuerdo con la edad.
· Se solicita a los padres de familia enviar al docente la car lla nacional de vacunación del
alumno el día que le corresponda la visita de la brigada a su escuela.
Favor de registrar los siguientes datos:
Nombre de su hija o hijo: _____________________________________________________________
Edad________________ años Grado ______________Grupo_____________________________
CURP de su hija o hijo_____________________________________
Número de Seguridad Social (en caso de ser derechohabiente del IMSS) ______________________
Nombre y firma de quien autoriza _____________________________________________________
Correo electrónico de quien autoriza__________________________________________________
Número de celular de quien autoriza___________________________________________________
Mensaje de confidencialidad: Todos los datos contenidos en este consen miento informado serán
protegidos conforme a la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados
y del interés superior de la niña y el niño. La información y resultados de las revisiones realizadas a su hija o
hijo serán entregados únicamente a la madre, padre o tutor. La información generada será u lizada
únicamente con fines estadís cos para conocer el estado de salud de la población escolar.