1/2
Fecha
Formato para devolución de prima Día Mes Año
Número de Póliza __________________
I. Datos del Contratante
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno
II. Prima(s) a devolver:
Día Mes Año
Importe total cobrado Importe sobrante Prima no devengada GMM Fecha de cobro
Descripción breve del motivo: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
III. La devolución procede de acuerdo con el medio por el cual se realizó el pago.
1. Cargo automático a Token de tarjeta de crédito:
1.1 Mismo Token
1.2 Token distinto de cobro
Sólo en caso de Token de tarjeta de crédito diferente al registrado para el cobro, asociado a la misma cuenta que se cobró.
Nota: para Token diferente anexar el estado de cuenta con el cargo reflejado. Si muestra el número de tarjeta, este debe
censurarse dejando visibles al menos los 4 primeros y los 4 últimos dígitos, los números intermedios deben invalidarse.
Para registrar el nuevo Token de tarjeta de crédito para el cobro.
* Ingresar la solicitud de cargo automático vigente para actualizar los datos del nuevo Token a través de los medios establecidos.
2. Cargo automático a Token de tarjeta de débito/cuenta CLABE y SPEI:
Ingresar el estado de cuenta con el cargo reflejado y el número de la cuenta CLABE visible para generar la transferencia
(Si muestra el número de tarjeta, este debe censurarse dejando visibles al menos los 4 primeros y los 4 últimos dígitos,
los números intermedios deben invalidarse).
Si por la fecha de corte de la tarjeta el cliente no tiene el último estado de cuenta, se acepta el detalle de movimientos donde
se visualice el cargo, fecha y la terminación de la tarjeta/cuenta y la carátula del estado de cuenta.
3. Cobranza Referenciada y otros medios
Ingresar sólo la carátula del estado de cuenta con datos bancarios visibles para generar la transferencia (Si muestra el
número de tarjeta, este debe censurarse dejando visibles al menos los 4 primeros y los 4 últimos dígitos, los números
intermedios deben invalidarse).
4. Medios de cobro: Pago Exprés, Pago en Línea y Mail Order
Si el pago fue realizado a través de estos medios, la devolución se realiza a los mismos datos bancarios del cobro.
No es necesario proporcionar datos de tarjeta.
2/2
Fecha
Formato para devolución de prima Día Mes Año
Nombre y Firma del Contratante Nombre y Firma del Titular de la Cuenta
CLABE o del Token de tarjeta
Token: dato alfanumérico que sustituye internamente el número de la tarjeta de crédito o débito para el manejo seguro de la
información del Cliente.
Acepto que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales
en Posesión de Particulares, puso a mi disposición su Aviso de Privacidad, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus
términos. Se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página:
www.mnyl.com.mx/aviso-de-privacidad.aspx
Autorizo expresamente a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para tratar y transferir mis datos personales que
figuran en el presente formato, incluyendo datos financieros o patrimoniales y datos personales sensibles, especialmente
aquella información relacionada con mi salud y la salud de los titulares de los datos personales que figuran en la presente
solicitud, de conformidad con los términos de este consentimiento y las finalidades primarias descritas en el Aviso de
Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Asimismo, acepto la responsabilidad de informar a los titulares
los datos personales proporcionados en esta solicitud y las finalidades de su tratamiento.
