Introducción al autismo

Trastorno del Espectro Autista. Aspectos generales.

Autora: Mar Esteve Avila
Revisora: Irene Anula Morales

1. Introducción

2. Aspectos generales del TEA

3. Signos y síntomas del autismo

4. Clasificación del TEA

5. Diagnóstico

6. Capacidades de las personas con TEA

7. Mitos y certezas
8. Bibliografía
Módulo 1 de 8

1. Introducción

El autismo se conoce también como trastorno del espectro autista

y en él se agrupan un conjunto de afecciones diversas
relacionadas con el desarrollo cerebral.

Aunque algunas características pueden detectarse en la primera infancia, en ocasiones no se

diagnostica hasta más tarde. No obstante, de unos años hasta ahora se han desarrollado técnicas
más sensibles y se ha dado mayor importancia a la detección precoz por lo que ha habido un
aumento en el diagnóstico temprano del autismo.

El autismo se caracteriza por presentar algún grado de dificultad en la interacción social y/o la
comunicación. Además, se pueden presentar otras características como patrones atípicos de
 actividad y comportamiento, como dificultad para pasar de una actividad a otra, una gran atención
a los detalles y reacciones poco habituales a las sensaciones.

Es importante comprender que las capacidades y las necesidades de las personas con autismo varían
y pueden evolucionar con el tiempo. Aunque algunas personas con autismo pueden vivir de manera
independiente, otras necesitan atención y apoyo constantes a lo largo de toda su vida.

El autismo a menudo influye en la educación y las oportunidades de empleo. Además, puede imponer unas

exigencias considerables a las familias que prestan atención y apoyo. Las actitudes sociales y el nivel de apoyo y

los servicios que prestan las autoridades locales y nacionales son factores importantes que determinan la calidad
de vida de las personas con autismo. Según estudios epidemiológicos, apuntan a una prevalencia aproximada

de 1 caso por cada 100 nacimientos.

Por lo tanto, se considera que el trastorno del espectro autista es un trastorno neurológico y del
desarrollo complejo que se manifiesta en los primeros años de vida y afecta a cómo una persona
actúa e interactúa con otras, se comunica y aprende. Afecta la estructura y el funcionamiento del
cerebro y el sistema nervioso.

Las personas con este trastorno presentan:

Problemas para comunicarse e interactuar con otras personas.

Intereses restringidos y conductas repetitivas.

Hipersensibilidad a texturas, ruidos, colores, luces, etc,

Al diagnosticarlo, el profesional de la salud también especificará si la persona tiene al mismo tiempo:

Problemas intelectuales, incluidos problemas de razonamiento y memoria.

Problemas del lenguaje, como problemas de habla.

Otros problemas médicos o genéticos que estén relacionados con el autismo

o contribuyan a él, como convulsiones o el síndrome de X frágil.

En la última actualización del manual diagnóstico DSM, DSM-5, se engloban dentro del diagnóstico
de autismo distintos grados de afectación.

Anteriormente en la versión anterior del DSM, el TEA era una categoría y había cuatro tipos de
autismo dentro de la categoría. Estos eran:

Trast orno aut ist a o aut ismo “clásico”.

 Síndrome de Asperger que, en general, tenía síntomas más leves, en su
mayoría relacionados con conductas sociales).

Trast orno desint egrat ivo de la inf ancia en el que un niño se desarrolla
normalmente durante varios meses o años y luego pierde habilidades
relacionadas con el lenguaje, los movimientos y la coordinación, así como
otras funciones cerebrales.

Trast orno generalizado del desarrollo no especif icado o PDD-NOS o

aut ismo “at ípico”, que incluía algunas de las características del autismo
clásico o síndrome de Asperger, pero no todas.

Estos términos están en desuso y no se emplean por profesionales de la salud. Según el DSM 5:

En la última actualización se ha modificado el nombre de trastorno generalizado del desarrollo por el

de TEA como ya se ha explicado anteriormente. Por lo tanto, existe una sola categoría diagnóstica,
TEA, con solo 2 dominios de síntomas:

Comunicación social.

Conductas repetitivas.

Para su diagnóstico se requiere el cumplimiento de los 3 criterios del dominio de la comunicación-

social y 2 de los 4 criterios del dominio de conductas repetitivas. Se establecen niveles de gravedad de

los síntomas, en función de la intensidad y duración, el grado de deterioro y el malestar causado:

Requiriendo soporte.

Requiriendo soporte sustancial.

 Requiriendo soporte muy sustancial.

Se indican especificaciones clínicas (cociente intelectual [CI], lenguaje, patrón de inicio,

comorbilidad), que permiten describir el perfil individual de cada paciente y la patología asociada
(trastorno genético, epilepsia, retraso mental).

Es decir que, el enfoque es híbrido, con una aproximación categorial (TEA frente a TEA) y luego
dimensional (dimensiones de las características principales).

Finalmente, se crea una categoría diagnóstica, trastorno de la comunicación social, fuera de los TEA,
en la que se incluye a los sujetos con alteraciones en la comunicación social pero que no presentan
conductas repetitivas y estereotipadas.

Pulsa la flecha para completar el interactivo

 Criterios para un diagnóstico TEA

A continuación, se presentan los criterios diagnósticos del TEA (Trastorno del Espectro Autista)
según el DSM – 5. Según este, en un diagnóstico de TEA, deben cumplirse los criterios A, B, C y D. Se
describen a continuación:
 1

Deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, no

atribuibles a un retraso generalizado del desarrollo, manifestando simultáneamente los 3
siguientes:

A.1 Def iciencias en la reciprocidad socioemocional, como por ejemplo son: acercamiento
social anormal, fracaso en la conversación normal en ambos sentidos, disminución en
intereses, emociones o afectos compartidos o fracaso en iniciar o responder a interacciones
sociales.

A.2 Def iciencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción

social, por ejemplo: comunicación verbal y no verbal poco integrada, anormalidad en el
contacto visual y del lenguaje corporal, deficiencias en la comprensión y el uso de gestos,
falta total de expresión facial y de comunicación no verbal.

A.3 Déf icits en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de relaciones adecuadas al

nivel de desarrollo; por ejemplo: dificultad para ajustar el comportamiento a diversos
contextos sociales, dificultades para compartir el juego imaginativo o para hacer amigos, o
ausencia de interés por las otras personas.
 2

Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades que se manifiestan

en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son
ilustrativos, pero no exhaustivos):

B.1 Movimientos, uso de objetos o habla estereotipada o repetitiva; por ejemplo:

estereotipias motrices simples, alineación de juguetes, cambio de lugar de los objetos,
ecolalia o frases idiosincráticas.

B.2 Insistencia en la monotonía, excesiva inf lexibilidad a rutinas, o patrones ritualizados

de comportamiento verbal y no verbal; por ejemplo: elevada angustia ante pequeños
cambios, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de
saludo o necesidad de seguir siempre la misma ruta o de comer los mismos alimentos cada
día.

B.3 Intereses muy restrictivos y f ijos que son anormales en cuanto a su intensidad y f ocos
de interés se ref iere; por ejemplo: fuerte vínculo o elevada preocupación hacia objetos
inusuales y también intereses excesivamente circunscritos y perseverantes.

B.4 Híper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inusual por los aspectos
sensoriales del entorno; por ejemplo: aparente indiferencia al dolor/temperatura, respuesta
adversa a sonidos y texturas específicas, oler o tocar excesivamente objetos o fascinación
visual con luces o movimientos.
 3

Los síntomas tienen que manifestarse en el periodo de desarrollo temprano. No obstante, pueden
no revelarse totalmente hasta que las demandas sociales sobrepasen sus limitadas capacidades.
Estos síntomas pueden encontrarse enmascarados por estrategias aprendidas en fases
posteriores de la vida.
 4

Los síntomas causan deterioro clínico significativo en el área social, académico, laboral o en otras
importantes para el funcionamiento cotidiano.

A día de hoy no existe un tratamiento único y eficaz como tal para el autismo, pero la identificación
precoz y la atención tenmprana desde distintos ámbitos como las habilidades sociales, la logopedia,
la atención al lenguaje y a la comunicación, psicomotricidad, etc. cuando el niño es pequeño, puede

lograr grandes mejorías y por tanto un mejor pronóstico.

Desde salud mental, suelen incluirse a estos niños en el programa de continuidad de cuidados, en el
que la enfermera de salud mental lleva a cabo un papel fundamental de coordinación entre los
distintos profesionales que atienden al niño.

Pulsa la flecha para completar el interactivo

 Etiología y factores de riesgo

Hoy en día se conoce que los pacientes con TEA presentan una elevada heterogeneidad a nivel
etiológico. Además, en la mayoría de las ocasiones, no se encuentra una causa precisa (autismo
primario o idiopático). Se encuentra un trastorno médico en 10–25% de los casos, dependiendo de
la muestra y de las herramientas utilizadas (autismo sindrómico). Por otro lado, los niños con TEA
pueden presentar asociados múltiples trastornos genéticos, trastornos congénitos del
metabolismo, embriopatías y fetopatías tóxicas, epilepsia, infecciones congénitas/adquiridas y
exposición intrauterina a drogas.

El resultado final de las diferentes vías etiológicas asociadas con TEA es la afectación de
mecanismos moleculares (sinaptogénesis, movilidad neuronal, guía axonal). Existen alteraciones de
la actividad y la conectividad entre grupos o redes neuronales, y afectación de circuitos implicados
en el procesamiento socioemocional, visuoespacial y del lenguaje.
 1

Factores genéticos

Si bien es verdad que se ha estimado una heredabilidad del 90% para el autismo, los factores
genéticos son heterogéneos, complejos y poco comprendidos. La tasa de recurrencia en
hermanos de niños con TEA puede llegar hasta el 8% . Entre los familiares de pacientes con autismo,
hay una mayor prevalencia de dificultades menores del desarrollo relacionadas con la comunicación
y las habilidades sociales.

Según Devlin, la arquitectura genética de los TEA incluye síndromes relacionados en un 10% de los
sujetos, anomalías cromosómicas raras en un 5% , variaciones en el número de copias raras en el 5–
10% de los casos de autismo idiopático, de novo o heredadas, y mutaciones raras de genes. Los
trabajos más recientes resaltan la importancia cada vez mayor de estas variaciones en el número
de copias raras detectables por técnicas de array de alta resolución, y la superposición de estas
variaciones con otros trastornos del neurodesarrollo, como la esquizofrenia, el TDAH y la
diversidad funcional.
 2

Hallazgos neuroanatómicos y de neuroimagen

Se ha documentado un sobrecrecimiento cerebral precoz en los 2 primeros años de vida y, en el

desarrollo posterior, alteraciones en la estructura y la función del “circuito social o de la empatía”
del cerebro. Existen también alteraciones en la conectividad entre diversas regiones cerebrales
(corteza prefrontal, temporal, tronco cerebral y regiones cerebelares).
 3

Factores de riesgo

Empleando nuevamente la Guía NICE, cabe destacar que, aunque señala la baja calidad de la
evidencia encontrada, enumera unos factores de riesgo para TEA que son clínica y
estadísticamente importantes:

Poseer antecedentes familiares de hermano con TEA.

Antecedentes familiares de enfermedad mental como esquizofrenia, trastorno afectivo, etc.

Edad materna y/o paterna por encima de los 40 años.

Uso de valproato durante el embarazo.

Peso al nacer inferior a 2.500g.

Prematuridad menor de 35 semanas.

Ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos neonatal.

Presencia de defectos de nacimiento asociados a malformación y/o disfunción del sistema

nervioso central, incluyendo parálisis cerebral.

Género masculino.

Amenaza de aborto de menos de 20 semanas.

Tener la residencia familiar en una capital o en un suburbio de una capital.

 4

Otros

Otros posibles factores etiológicos propuestos son las infecciones postencefalitis y las sepsis, y
factores autoinmunitarios.

Importante. Para poder finalizar este módulo debes visualizar cada interactivo
completamente
Módulo 2 de 8

2. Aspectos generales del TEA

Trastorno del neurodesarrollo caracterizado por déficits en la comunicación, la relación social y la

existencia de patrones rígidos de pensamiento, conducta o interés y/o alteraciones sensoriales que
condicionan la flexibilidad y la funcionalidad de la persona.

Datos europeos sitúan la actual incidencia en 1 de cada 100 personas.

Datos del CDC refieren 1 de cada 59, con una diferencia de ratio por
género de 1:4 siendo más frecuente en chicos.

Hay un incremento real de la prevalencia en autismo explicado por cambios en los criterios
diagnósticos, mayor conocimiento, heredabilidad y factores ambientales.

En cuanto a las causas se consideran los factores genéticos y los ambientales. La proporción de la
varianza fenotípica debida a factores genéticos (heredabilidad) es aproximadamente el 90%.

En cuanto a los factores ambientales el incremento de la edad paterna y calidad del esperma son significativos y
en cuanto a la madre es importante señalar las alteraciones en la hormona tiroidea, el tabaquismo y el
alcoholismo durante el embarazo, a su vez también el déficit de ácido fólico, uso de antiepilépticos y otros

factores ambientales como nacimientos prematuros, exposición a la polución ambiental.

A continuación nos centramos en las teorías explicativas, es decir, la neurocognición:

Abrir todas las pestañas para completar el interactivo

Teoría de la ment e
–
Déficit en la habilidad para atribuir y responder a estados mentales (pensamientos, creencias, deseos,
intenciones, necesidades, emociones, etc…) en las otras personas y utilizar esa información para comprender
y predecir su conducta, así como para organizar el propio comportamiento en base a ello.

Coherencia cent ral débil

–
Es la dificultad para integrar la información de forma global atendiendo a detalles más que al contexto.
También se conoce como ceguera contextual e influye en comprender el lenguaje, identificar las emociones y
actuar adecuadamente.

Component es de las funciones ejecut ivas

–
Que cursan de la siguiente manera:

Inhibición, regulación de la impulsividad.

Cambio, capacidad para flexibilizar la conducta.

Regulación emocional.
 Iniciativa.

Memoria de trabajo.

Planificar / organizar, anticipar, secuencias de pasos y dirigir la acción de manera eficaz a una finalidad.

Organización de materiales, priorizar y ordenar de manera relevante.

Monitorizar, generar auto instrucciones.

Todas estas funciones ejecutivas están implicadas en la autoregulación, el éxito social, la gestión emocional,
demora de la gratificación, planificación, éxito en la autonomía y éxito en la vida.

Importante. Para poder finalizar este módulo debes visualizar cada interactivo
completamente
Módulo 3 de 8

3. Signos y síntomas del autismo

Los signos y síntomas del autismo pueden ser muy diferentes en una u otra persona. Los profesionales de la

salud consideran al autismo como un t rast orno de espect ro , es decir, que hay diversas características

similares en personas diferentes que padecen dicho trastorno.

El trastorno del espectro autista abarca una gran variedad de síntomas que van desde síntomas leves a graves.

Por lo que dos personas con el mismo diagnóstico pueden tener una funcionalidad muy diferente en función de
si presentan un grado u otro de autismo.

A pesar de la variedad de posibles síntomas, hay ciertas acciones y conductas comunes en las
personas con TEA que podrían indicar que un niño se encuentra dentro del espectro autista. Los
padres y cuidadores que observen estas “señales de advert encia” deberían hablar con el
profesional de la salud de referencia del niño sobre estas señales y que puedan realizarse las
evaluaciones pertinentes sobre el autismo y realizarle al niño las evaluaciones necesarias para
determinar si tiene TEA.

En general, los principales signos y síntomas del TEA se relacionan con:

La comunicación e interacción con otras personas.

Rutinas o conductas repetitivas, a veces llamadas conductas estereotipadas.

 Los profesionales de la salud organizan algunos síntomas notables del autismo en “señales de
advertencia” para ayudar a los padres y cuidadores a saber a qué deben prestar atención a medida
que los niños crecen y se desarrollan. Esas señales de advertencia se incluyen a continuación.

Abrir todas las pestañas para completar el interactivo

C O N D U C TA
CO MUNICACIÓ N C O N D U C TA S O C I A L O TR A S C O N D U C TA S
ES TER EO TI P A D A

No responde a su nombre a los 12 meses.

No puede explicar lo que desea.

No sigue instrucciones.

A veces parece oír, pero a veces no.

No señala ni hace “adiós” con la mano.

Solía decir unas pocas palabras o balbucear, pero ya no lo hace.

C O N D U C TA
CO MUNICACIÓ N C O N D U C TA S O C I A L O TR A S C O N D U C TA S
ES TER EO TI P A D A

No sonríe cuando alguien le sonríe.

Hace poco contacto visual.

Parece preferir jugar solo.

Solamente toma cosas para sí mismo.

Es muy independiente para su edad.

 Parece estar en su “propio mundo”.

Parece no prestarle atención a la gente.

No le interesan los demás niños.

No señala objetos interesantes a los 14 meses.

No le gusta jugar al “cucú” (peek-a-boo).

No trata de llamar la atención de sus padres.

C O N D U C TA
CO MUNICACIÓ N C O N D U C TA S O C I A L O TR A S C O N D U C TA S
ES TER EO TI P A D A

Se “queda estancado” haciendo lo mismo una y otra vez y no puede pasar a otra cosa.

Muestra un apego inusual a los juguetes, los objetos o las rutinas (por ejemplo, sostener siempre una
cuerda o tener que ponerse los calcetines antes que los pantalones).

Pasa mucho tiempo poniendo cosas en fila o en un orden determinado.

Repite palabras o frases (a veces llamado ecolalia).

C O N D U C TA
CO MUNICACIÓ N C O N D U C TA S O C I A L O TR A S C O N D U C TA S
ES TER EO TI P A D A

No juega a simular o a “hacer que esta pachucho” a los 18 meses.

Tiene patrones de movimiento extraños.

No sabe cómo jugar con juguetes.

 Hace cosas “antes” en comparación con otros niños.

Camina de puntillas.

No le gusta trepar a las cosas o subir escaleras.

No imita las caras tontas.

Parece estar mirando al vacío o deambular sin sentido.

Hace rabietas intensas o violentas.

Es demasiado activo, poco cooperador o resistente.

Parece tener demasiada sensibilidad al ruido.

No le gusta hamacarse o rebotar en las rodillas de los padres, etc.

Síntomas tempranos del TEA

Muchos niños con trastorno del espectro autista (TEA) muestran diferencias en el desarrollo cuando son bebés ,
especialmente relacionados con sus habilidades sociales y del lenguaje. Debido a que por lo general se sientan,

gatean y caminan a tiempo, con frecuencia, algunas diferencias reseñables en el desarrollo de gestos, juegos de
simulación, lenguaje y destrezas sociales pasan desapercibidas.

Además de los retrasos en el habla y las diferencias de comportamiento, las familias podrían notar algunas
diferencias en la forma como su hijo se relaciona con ellos o niños de su edad.

Pequeñas dif erencias relacionadas con el aut ismo pueden

present arse ant es del primer año y generalment e se present an ant es
de los 24 meses.

Un niño con el TEA no siempre t endrá los mismos sínt omas de ot ro

niño con el TEA. La cant idad y la severidad de los sínt omas puede
 variar mucho.

Abrir todas las pestañas para completar el interactivo

Diferencias sociales de los niños con aut ismo

–

No mantiene contacto visual o establece muy poco contacto visual.

No responde a la sonrisa ni a otras expresiones faciales de los padres.

No mira los objetos ni los eventos que están mirando o señalando los padres.

No señala objetos ni eventos para lograr que los padres los miren.

No lleva objetos de interés personal para mostrárselos a los padres.

No suele tener expresiones faciales adecuadas.

Es incapaz de percibir lo que otros podrían estar pensando o sintiendo al observar sus expresiones
faciales.

No demuestra preocupación (empatía) por los demás.

Es incapaz de hacer amigos o no le interesa hacerlo.

Diferencias de comunicación en los niños con aut ismo

–

No señala cosas para indicar sus necesidades ni comparte cosas con los demás.

No dice palabras sueltas a los 16 meses.

Repite exactamente lo que otros dicen sin comprender el significado (generalmente llamado repetición
mecánica o ecolalia).

No responde cuando lo llaman por su nombre, pero sí responde a otros sonidos (como la bocina de un
automóvil o el maullido de un gato).
 Se refiere a sí mismo como "tú" y a otros como "yo", y puede mezclar los pronombres.

Con frecuencia no parece querer comunicarse.

No comienza ni puede continuar una conversación.

No usa juguetes ni otros objetos para representar a la gente o la vida real en los juegos simulados.

Puede tener buena memoria, especialmente para los números, las letras, las canciones, las canciones
publicitarias de la televisión o un tema específico.

Puede perder el lenguaje u otros logros sociales, generalmente entre los 15 y 24 meses (que con frecuencia
se denomina regresión).

Diferencias de comport amient o (conduct as repet it ivas y obsesivas) en un niño con

aut ismo
–

Se mece, da vueltas, se balancea, se tuerce los dedos, camina en la punta de los dedos de los pies durante
largo tiempo, aletea las manos (comportamiento llamado "estereotípico")

Prefiere las rutinas, el orden y los ritos. Tiene dificultadas con los cambios o la transición de una actividad
a otra.

Se obsesiona con algunas actividades inusuales, que hace de forma repetitiva durante el día.

Juega con partes de los juguetes en lugar del juguete entero (por ejemplo, le da vuelta a las llantas de un
camión de juguete).

Parece no sentir dolor.

Puede ser muy sensible o no tener sensibilidad alguna a los olores, sonidos (ruidos), luces, texturas y al
tacto (contacto).

Mira o contempla de forma inusual, mira a los objetos desde ángulos poco comunes.
El formulario de indicadores del desarrollo en la infancia es muy
importante para identificar los primeros hitos del niño: dar los
primeros pasos, sonreír por primera vez y decir “adiós” con la mano
son destrezas a las que se denomina indicadores del desarrollo. Los
niños alcanzan estos indicadores en la forma en que juegan,
aprenden, hablan, actúan y se mueven (como gatear, caminar, etc.).

La manera de distinguir a un niño con autismo de otros niños con desarrollo típico es identificando
los síntomas tempranos del autismo.

Gire todas las tarjetas didácticas para completar el interactivo

Un niño con desarrollo

típico voltea su cabeza
cuando oye su nombre.
A los 12 meses Un niño con TEA puede que
no voltee a mirar, incluso
después de repetir su
nombre varias veces, pero
sí response a otros
sonidos.
 Un niño con retrasos del
habla, señala con el dedo,
hace gestos o expresiones
A los 18 meses faciales para compensar
por su falta de habla.

Un niño con TEA puede no

hacer intentos para
compensar su retraso del
habla o puede limitarse a

Un niño con desarrollo

típico trae un imagen o
fotografía para mostrarle a
A los 24 meses su madre y comparte la
alegría que le causa con
ella.

Un niño con TEA puede

traer un frasco o envase de
burbujas de jabón para que

Los síntomas conductuales del trastorno del espectro autista suelen aparecer en una etapa temprana
del desarrollo. Muchos niños muestran síntomas de autismo para los 12 a 18 meses de edad o antes.
Algunos de los síntomas tempranos de autismo son:
 Problemas con el contacto visual.

No responden a su nombre.

Problemas para seguir la mirada de otra persona o un dedo que señala un

objeto (o “atención conjunta”).

Poca habilidad para los juegos que requieran "hacer de cuenta" e imitar.

Problemas con la comunicación no verbal.

Muchos padres no conocen estos síntomas “tempranos” del autismo y en seguida comienzan a
pensar en el autismo cuando los niños no comienzan a hablar a la edad habitual.
La mayoría de los niños con autismo no son diagnosticados hasta después de los 3 años, aunque
los profesionales de la salud con frecuencia observan problemas en el desarrollo antes de esa edad.

Las investigaciones muestran que la detección temprana y la intervención temprana mejoran

ampliamente los resultados, por lo que es importante tratar de detectar estos síntomas lo antes
posible.

Si nos centramos en los aspectos clínicos

Los síntomas se reconocen más comúnmente durante el segundo año de vida, pero pueden estar
presentes antes. Las formas de presentación pueden ser diversas: desde un patrón de aparición
temprana, con diferencias en el desarrollo desde el primer año de vida, pasando por un patrón de
desarrollo normal y luego un estancamiento, con dificultades para seguir progresando, hasta los

casos de niños que presentan una regresión, con pérdida de habilidades adquiridas después de un
período de desarrollo típico.

Es importante señalar que aproximadamente, dos tercios de los pacientes con TEA presentan una
ausencia de adquisición de las habilidades de comunicación durante los 2 primeros años de vida. De
un cuarto a un tercio de los niños con TEA adquieren los hitos del desarrollo del lenguaje, pero
muestran una regresión del lenguaje, de la comunicación y/o de las habilidades sociales entre los 15 a
24 meses de edad. La regresión de estas habilidades puede ser gradual o súbita, y puede ocurrir en el
contexto de un desarrollo atípico o de retrasos en el desarrollo.

Las manif est aciones clínicas que definen los TEA han sido descritas en diferentes guías y textos. En
este caso, nos vamos a centrar en los señalados por NICE; en esta, los signos y síntomas de posible
autismo, en las diferentes edades, son los que se presentan a continuación:

Pulsa la flecha para completar el interactivo

Niños preescolares.
 1

Conductas de interacción social y comunicación recíproca

A) Lenguaje hablado: retraso en el desarrollo (balbuceo o palabras, por ejemplo, menos de 10

palabras a los 2 años). Regresión o pérdida del uso del habla-lenguaje. Lenguaje, si está presente:
vocalizaciones, entonación rara o aplanada, ecolalias, referencia a sí mismo por el nombre, «tú» o
«él/ella» por encima de los 3 años. Uso reducido y/o infrecuente del lenguaje para la comunicación,
por ejemplo, uso de palabras simples, aunque es capaz de hablar con frases

B) Respuesta a otros: respuesta ausente o retrasada a las llamadas por su nombre, sin alteración
auditiva. Respuesta ausente o reducida a la sonrisa social. Respuesta ausente o reducida a las
expresiones faciales o sentimientos de los demás. Respuesta inusualmente negativa a los
requerimientos de los otros (conducta de evitación de la demanda). Rechazo a los abrazos
iniciados por los padres o cuidadores, aunque pueden iniciarlos ellos

C) Interacción con otros: falta de consciencia del espacio personal o intolerancia a la intromisión
de ese espacio. Falta o escaso interés por los otros, incluyendo sus iguales. Rechazo o
aproximación inapropiada, agresiva o disruptiva. Ausencia o escasa imitación de las acciones de los
otros. Ausencia o escaso interés en iniciar juego social con otros, juega solo. Ausencia o escaso
disfrute de situaciones en las que la mayoría de los niños lo hacen (cumpleaños). Ausencia o escaso
disfrute compartido.

D) Contacto ocular, señalar y otros gestos: uso reducido o ausente de gestos faciales y
expresiones para la comunicación (puede coger la mano del adulto y colocarla en los objetos).
Reducida o escasa integración de los gestos, la expresión facial, la orientación corporal, el
contacto ocular (mirar a los ojos al hablar) y el lenguaje en la comunicación social. Disminución o
ausencia del uso social del contacto ocular, con adecuada visión. Alteraciones en atención conjunta:
falta de cambio o desvío de la mirada, seguimiento con la mirada donde señala el otro (mira a la
mano), no señala o muestra para compartir interés

E) Ideas e imaginación: imaginación y juego de ficción escasa o ausente

 2

Patrón de intereses restringidos y/o conductas rígidas y

repetitivas:

Movimientos estereotipados repetitivos como el aleteo de manos, balanceo del cuerpo

estando de pie, giros, chasquido de dedos.

Juego repetitivo o estereotipado como el abrir o cerrar puertas.

Intereses inusuales o intereses excesivamente focalizados.

Excesiva Insistencia por seguir «sus normas».

Reacciones extremas a los cambios, insistencia por lo mismo.

Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales, texturas, sonidos, sabores, olores.

Reacción excesiva al sabor, olor, textura o apariencia de la comida o manías extremas a
comidas.
Niños escolares
 1

Conductas de interacción social y comunicación recíproca

A) Lenguaje hablado: uso muy limitado. Monótono. Lenguaje repetitivo, con uso frecuente de
frases estereotipadas aprendidas, contenido centrado en los temas de interés con excesiva
información. Hablan a los otros más que compartir una conversación entre 2. Respuestas
inadecuadas, toscas o groseras.

B) Respuesta a los otros: ausencia o escasa respuesta a las expresiones faciales o sentimientos
de los otros. Ausencia o escasa respuesta cuando se le llama por su nombre, sin que haya
alteraciones auditivas. Dificultades subliminales en la comprensión de las intenciones de los otros.
Literalidad. No comprensión de bromas o metáforas. Respuesta inusualmente negativa a los
requerimientos de los otros (conducta de evitación de la demanda).

C) Interacción con otros: ausencia o escasa conciencia del espacio personal, o intolerancia a la
intromisión de ese espacio. Escaso o nulo interés por los otros, incluyendo sus iguales, con
rechazo o conductas inapropiadas, agresivas o disruptivas. Ausencia o escasa frecuencia de
conductas de saludo y despedida. Ausencia o escasa conciencia de la conducta social esperada.
Ausencia o escasa capacidad de compartir ideas-juegos de otros, juega solo. Incapacidad de
adaptar el estilo de comunicación a las situaciones sociales, puede ser excesivamente formal o
inapropiadamente familiar. Ausencia o escasa capacidad de disfrute de situaciones en las que la
mayoría de los niños lo hacen.

D) Contacto ocular, señalar y otros gestos: reducida o escasa integración de los gestos, la
expresión facial, la orientación corporal, el contacto ocular (mirar a los ojos al hablar) y el lenguaje
en la comunicación social. Disminución o ausencia del uso social del contacto ocular, con adecuada
visión. Alteraciones en atención conjunta.

E) Ideas e imaginación: ausencia o escaso juego imaginativo y flexible o falta de creatividad,

aunque son capaces de volver a representar escenas vistas en la TV, por ejemplo. Realiza
comentarios sin tomar conciencia de las sutilezas o jerarquías sociales.
 2

Patrón de intereses restringidos y/o conductas rígidas y

repetitivas:

Movimientos estereotipados repetitivos como aleteo de manos, giros, balanceos, etc.

Juego repetitivo y orientado hacia objetos más que hacia personas.

Intereses inusuales o excesivamente focalizados.

Expectación rígida de la adherencia de otros a las reglas del juego.

Excesiva insistencia en seguir su propia agenda.

Reactividad emocional extrema, que resulta excesiva para las circunstancias.

Fuertes preferencias por rutinas familiares y por hacer las cosas «de forma correcta».

Malestar por el cambio, con reacciones de ansiedad u otras formas de distrés, incluyendo
agresión.

Hiper o hiporreactividad sensorial. Reacción excesiva a sabores, olores, textura o apariencia

de la comida, manías extremas a la comida.

Pulsa la flecha para completar el interactivo

Niños de secundaria
 1

Conductas de interacción social y comunicación recíproca

A) Lenguaje hablado: uso muy limitado. Monótono. Lenguaje repetitivo, con uso frecuente de
frases estereotipadas aprendidas, contenido centrado en los temas de interés con excesiva
información. Hablan a los otros más que compartir una conversación entre dos. Respuestas
inadecuadas, toscas o groseras.

B) Interacción con otros: ausencia o escasa conciencia del espacio personal, o intolerancia a la
intromisión de ese espacio. Dificultades en la comunicación e interacción social recíproca: pocos
amigos íntimos o relaciones recíprocas. Escasa o nula comprensión de la amistad; deseo
infructuoso de tener amigos (más fácil con adultos o con niños más pequeños). Aislamiento social y
preferencia aparente por la soledad. Ausencia o escasas conductas de saludo y despedida.
Ausencia o escasa conciencia de la conducta social esperada. Problemas al perder en los juegos,
en la comprensión de las reglas y sus cambios. Puede parecer incapaz o no interesado en lo que
sus iguales están interesados. Incapacidad de adaptar el estilo de comunicación a las situaciones
sociales, puede ser excesivamente formal o inapropiadamente familiar. Dificultades subliminales en
la comprensión de las intenciones de los otros. Literalidad. No comprensión de bromas o
metáforas. Comentarios sin tener en cuenta las sutilezas o jerarquías sociales. Respuesta
inusualmente negativa a los requerimientos de los otros (conducta evitativa de la demanda).

C) Contacto ocular, señalar y otros gestos: reducida o escasa integración de los gestos, la
expresión facial, la orientación corporal, el contacto ocular (mirar a los ojos al hablar) y el lenguaje
en la comunicación social

D) Ideas e imaginación: historia de falta de juego social imaginativo y flexible o de creatividad,

aunque son capaces de volver a representar escenas vistas, por ejemplo, en la TV.
 2

Patrón de intereses restringidos y/o conductas rígidas y

repetitivas:

Movimientos estereotipados repetitivos.

Preferencia por intereses o hobbies altamente específicos.

Fuerte adherencia a las reglas o a la justicia que conduce a la discusión.

Conductas repetitivas o rituales que interfieren el funcionamiento diario.

Distrés emocional excesivo para lo que parece sin importancia a los otros, por ejemplo
cambios en la rutina.

Malestar por los cambios, con reacciones de ansiedad u otras formas de distrés, incluyendo
agresión.

Hiper o hiporreactividad sensorial. Reacción excesiva a sabores, olores, textura o apariencia

de la comida, manías extremas a la comida.

Importante. Para poder finalizar este módulo debes visualizar cada interactivo
completamente
Módulo 4 de 8

4. Clasificación del TEA

El TEA es un trastorno complejo del neurodesarrollo, con características nucleares propias y

definitorias. Esta especificidad se pone de manifiesto en las últimas versiones de los sistemas de
clasificación internacionales de salud y trastornos mentales (CIE-11 y DSM-5). Ambos han modificado
la denominación de la categoría diagnóstica, sustituyendo el término “trastorno generalizado del
desarrollo” (TGD) anteriormente empleada, por la de “trastorno del espectro del autismo” (TEA).

Las antiguas clasificaciones establecían la categorización de los TGD en diferentes trastornos. En la

actualidad, tanto el DSM 5 como la CIE-11 recogen bajo un solo término (TEA) el conjunto de
trastornos del neurodesarrollo que antes se incluían en la categoría de trastornos generalizados del
desarrollo. Así, los nuevos sist emas de clasif icación ident if ican los crit erios de diagnóst ico

que compart e el TEA, pero reconoce explícit ament e la variabilidad de las personas que lo
present an en cuant o a sus habilidades lingüíst icas e int elect uales.

Pulsa la flecha para completar el interactivo

Clasificación y tipos
 1

Autismo o Síndrome de Kanner

Éste es el trastorno que la mayoría de individuos asocia con el trastorno del espectro autista, y
recibe el nombre de Síndrome de Kanner en relación con el Dr. Kranner, un médico que estudió y
describió esta condición en los años 30.

Los sujetos con autismo poseen una una limitada conexión emocional con los demás, y parece
que estén inmersos en su propio mundo. Son más propensos a mostrar comportamientos
repetitivos, por ejemplo, pueden organizar y reorganizar el mismo grupo de objetos, hacia
adelante y atrás durante períodos prolongados de tiempo. Y son individuos altamente sensibles
ante estímulos externos como sonidos.

Es decir, pueden estresarse o agitarse cuando se expone a ruidos específicos, luces brillantes o
sonidos o, por otro lado, van a insistir en el uso de determinadas prendas de vestir o colores o van
a querer ubicarse en determinadas zonas de la habitación sin ningún motivo aparente.
 2

El Síndrome de Asperger

Por lo que respecta al síndrome de Asperger, los criterios diagnósticos del citado DSM-5
establecen que a las personas “con un diagnóstico bien establecido según el DSM-IV de
trastorno autista, enf ermedad de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no
especif icado de otro modo, se les aplicará el diagnóstico de trastorno del espectro del
autismo”.

Esta afirmación no deja lugar a dudas: el síndrome de Asperger está incorporado en la definición de
TEA. Concretamente, en el caso de los criterios que establece el DSM 5 se identificaría bajo la
denominación de “TEA sin déf icit intelectual acompañante” o “TEA sin discapacidad
intelectual asociada”.

Todas las personas con TEA comparten características que definen este trastorno y que se
manifiestan fundamentalmente en dos áreas de su desarrollo evolutivo y funcionamiento personal:
la comunicación social y la flexibilidad del comportamiento y del pensamiento.

En el caso del TEA sin discapacidad intelectual asociada, o síndrome de Asperger, las principales
características en el área de la comunicación social se manifiestan en relación a la comprensión y
manejo de los aspectos verbales (interpretación de significados no literales del lenguaje,
pragmática) y no verbales (contacto ocular, gestos, postura corporal, etc.) de la comunicación, y en
su uso social (comprensión de situaciones sociales, manejo de relaciones interpersonales,
resolución de conflictos, etc.) En el ámbito de la f lexibilidad del pensamiento y del
comportamiento, se presentan patrones restringidos, estereotipados y repetitivos de intereses
y conductas, que hacen que para la persona sea difícil adaptarse de manera flexible a las demandas
cambiantes del entorno.

El Síndrome de Asperger es un trastorno del espectro autista más complicado de diagnosticar

y, en ocasiones, este diagnóstico se suele realizar más tarde que el caso anterior. Esto ocurre
porque estos sujetos con Asperger presentan una inteligencia media (alta) que puede ocasionar
que se infravaloren las dificultades y limitaciones que presentan estos sujetos.

El déficit se encuentra, por tanto, en el campo de las habilidades sociales y el comportamiento,

siendo lo suficientemente importante como para comprometer seriamente su desarrollo e
integración social y laboral. Además, las personas con Síndrome de Asperger muestran carencias
en la empatía, poca coordinación psicomotriz, no entienden las ironías ni el doble sentido del
lenguaje y se obsesionan con ciertos temas.

La causa del Síndrome de Asperger parece ser la disf unción de varios circuitos cerebrales, y las
zonas afectadas son la amígdala, los circuitos frontoestriados y temporales y el cerebelo, áreas
del cerebro que están implicadas en el desarrollo de la relación social.

A pesar de que los medios de comunicación han ayudado a difundir una imagen del síndrome de
Asperger en la que se describe esta condición como una alteración mental asociada a una alta
inteligencia, hay que señalar que la mayoría de personas agrupadas en esta categoría no puntúan
significativamente por encima del CI normal, y una cantidad muy pequeña de ellas obtiene
puntuaciones muy altas.
 3

Trastorno desintegrador infantil o Síndrome de Heller

Este trastorno, normalmente ref erido como Síndrome de Heller, suele aparecer sobre los 2 años,
aunque puede no diagnosticarse hasta pasados los 10 años.

Es similar a los TEA anteriores porque afecta a las mismas áreas (lenguaje, función social y
motricidad), aunque se dif erencia de éstos en su carácter regresivo y repentino, lo que puede
provocar que incluso el propio sujeto se dé cuenta del problema. Los individuos con Síndrome de
Heller pueden tener un desarrollo normal hasta los 2 años, y pasado este tiempo sufrir la
sintomatología característica de este trastorno. Distintos estudios concluyen que este trastorno es
entre 10 y 60 veces menos frecuente que el autismo. Sin embargo, su pronóstico es peor.
 4

Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Cuando los síntomas clínicos que presenta el sujeto con trastorno del espectro autista son
demasiado heterogéneos y no encajan en su totalidad con los tres tipos anteriores, se emplea la
etiqueta diagnóstica de “trastorno generalizado del desarrollo no especificado”.

El sujeto con este trastorno se caracteriza por tener un déficit de reciprocidad social, problemas
severos de comunicación y la existencia de intereses y actividades peculiares, restringidas y
estereotipadas.

Cabe destacar que si el resto de tipos de autismo ya son diversos de por sí, en esta última
categoría aún es más importante tener en cuenta las características únicas de cada individuo, y no
caer en la trampa de dejar que la etiqueta explique completamente a la persona. Este sistema de
clasificación es tan solo una ayuda que permite apoyarse en una serie de conceptos para
comprender mejor esta condición, pero que no agota todas las explicaciones posibles sobre lo que
está experimentando cada persona ni lo que esta necesita.

El DSM-5 también hace referencia a tres grados de severidad del Trastorno del Espectro Autista
(TEA), basados en, primero, los síntomas que tienen que ver con la comunicación social y, segundo,
los comportamientos restringidos y repetitivos.

Nivel 1: necesita ayuda.

Nivel 2: necesita ayuda notable.

Nivel 3: necesita ayuda muy notable.

Importante. Para poder finalizar este módulo debes visualizar cada interactivo
completamente
Módulo 5 de 8

5. Diagnóstico

Es importante señalar que existen dos vertientes muy importantes a la hora del diagnóstico de TEA, por una
parte las alteraciones en comunicación y relación social y por otra parte las alteraciones sensoriales y la

flexibilidad.

Existe un gran consenso en cuanto a la detección temprana porque mejora el pronóstico, permiten historias de

vida más saludables y hacen posible una comprensión de la propia identidad del individuo.

Diagnóstico médico

El profesional de la salud puede buscar ciertos síntomas o grupos de síntomas para diagnosticar un
trastorno del espectro autista (TEA). Debemos explicar a los padres que si tienen alguna inquietud
sobre el desarrollo de su hijo, consulten de inmediato al profesional de la salud del niño. El
profesional puede examinar al niño y revisar si hay problemas específicos, como el autismo.

Abrir todas las pestañas para completar el interactivo

Evaluación del desarrollo de rut ina

–
En cada revisión del bienestar del bebé o revisión pediátrica, el profesional de la salud evaluará el desarrollo del
niño para detectar cualquier problema. Además, la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que los
profesionales de la salud utilicen herramientas específicas sobre TEA para evaluar el desarrollo del niño en las
visitas a los 18 y los 24 meses, independientemente de que tenga factores de riesgo de TEA o no.

Durante estas evaluaciones del desarrollo, el profesional de la salud puede:

Hacer preguntas específicas sobre las acciones y la conducta del niño.

Pedir a los padres que rellene un cuestionario sobre la conducta de su hijo.

Hablar directamente con el niño.

Evaluaciones especializadas sobre TEA

–
El profesional de la salud podría utilizar una prueba específica para detectar el TEA. Esta prueba podría ser la
Lista de verificación para el autismo en los niños pequeños (CHAT, por sus siglas en inglés), la Lista de
verificación modificada para el autismo en los niños pequeños (M-CHAT, por sus siglas en inglés).

Además, el profesional de la salud también podría recomendar que se le haga al niño un análisis de sangre para
descartar otras enfermedades y problemas.
Según los resultados del análisis de sangre y de las evaluaciones del desarrollo y demás pruebas, el profesional
de la salud podrá:

Descartar el autismo.

Derivar al niño a un especialista en desarrollo infantil o a un especialista de otra área para diagnosticar el
autismo. Luego, el especialista hará una serie de pruebas para determinar si el niño tiene autismo u otro
problema de salud. Éstas incluirán pruebas para evaluar las habilidades de comunicación del niño y la
observación de la conducta del niño.

Dado que los criterios para el diagnóstico del TEA cambiaron en el año 2013, las investigaciones en curso
ayudarán a garantizar que estas pruebas de detección identifiquen correctamente a los niños que cumplen con
los nuevos criterios del TEA.

Diagnóst ico TEA

–
La Asociación Estadounidense de Psiquiatría, una sociedad profesional de psiquiatras, actualizó en mayo de
2013 los criterios para el diagnóstico del autismo. Los criterios se publicaron en la quinta edición del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5).

Según los criterios del DSM-5, una persona tiene TEA si:

Tiene problemas con la comunicación y las interacciones sociales como por ejemplo:

No responde adecuadamente a las señales sociales y emocionales.

Presenta déficits en las comunicaciones no verbales durante las interacciones sociales.

Tiene dificultad para hacer amigos, mantenerlos y entender las relaciones.

Tiene al menos dos tipos de patrones de conducta repetitivos. Estos podrían incluir movimientos
repetitivos, rutinas inflexibles, intereses muy restringidos o respuestas inusuales a determinados estímulos
sensoriales, como la forma en que se siente al tacto un objeto determinado.

Los especialistas suelen usar diversas herramientas para diagnosticar el autismo. La única herramienta que
actualmente se ajusta a los criterios modificados del DSM-5 es la Escala de observación para el diagnóstico del
autismo (ADOS-2, por sus siglas en inglés). Sin embargo, esta herramienta por sí sola no es suficiente para
diagnosticar el TEA. Las herramientas de diagnóstico existentes se están modificando para ajustarse mejor a los
criterios del DSM-5.

Durante una evaluación con la ADOS-2, el especialista interactúa directamente con el niño en actividades
sociales y juegos. Por ejemplo, el especialista verá si el niño responde a su nombre y cómo se desempeña en
juegos de simulación, por ejemplo, con muñecas. El especialista busca características específicas distintivas del
TEA. Para que se le diagnostique TEA, un niño debe haber tenido síntomas desde una edad temprana.

Como parte del diagnóstico, el especialista también observará si el niño tiene:

Algún trastorno genético que se sepa causa el ASD o sus síntomas, incluidos el síndrome de X frágil o el
síndrome de Rett; podría realizársele al niño una prueba genética para detectar estos tipos de trastornos.

Una discapacidad del lenguaje y el nivel de discapacidad.

Discapacidad intelectual y el nivel de discapacidad.

Cualquier enfermedad común en las personas con TEA, como convulsiones, ansiedad, depresión o
problemas en el aparato digestivo.

Según los síntomas y las necesidades específicos del niño, el equipo de especialistas también podría
realizarle otras pruebas. Si el niño tiene síntomas de convulsiones, un neurólogo, podría utilizar
 sensores eléctricos para observar la actividad cerebral del niño, Electroencefalograma (EEG). Un
especialista en audición y leguaje, o logopeda, podría probar la audición de su hijo, que a veces
parece baja en los niños con TEA. Otras pruebas podrían incluir pruebas de la fuerza muscular y de la

capacidad del niño para controlar los movimientos.

Abrir todas las pestañas para completar el interactivo

Exploraciones complement arias en el pacient e con TEA

–
El rendimiento de las pruebas complementarias en el TEA es bajo, entre 25-35%. Puede ser necesario realizarlas
para identificar comorbilidades que puedan tener implicación para el tratamiento o en el asesoramiento
genético. Se recomienda realizar un estudio secuencial, siempre guiado por los signos clínicos, y según la
disponibilidad de pruebas en cada centro.

Est udios genét icos

–
Para la mayoría de los casos de TEA no existen signos que indiquen una alteración genética específica.
Destacan:

Estudio del árbol genealógico de tres generaciones.

Evaluación clínico-genética detallada (dismorfología).

Si existe sospecha de algún síndrome genético concreto, se recomienda realizar estudio dirigido.

Micro-arrays por CGH: se encuentran variaciones en el número de copia (CNV) clínicamente significativas
hasta en un 10%. Las más comunes están localizadas en los cromosomas 15q11-13, 16p11 y 22q11-13.

Cariotipo X frágil (varones): se recomienda realizar siempre una analítica con perfil metabólico:
hemograma, bioquímica general con ácido úrico y colesterol, lactato, amonio y gasometría; La
extensión del estudio dependerá de características individuales como el grado de discapacidad
intelectual, coexistencia de rasgos dismórficos o la presencia de otras alteraciones neurológicas o
extraneurológicas.Protocolos

El cariotipo está indicado cuando se sospecha una aneuploidía o historia de abortos repetidos que
sugieren reordenamientos cromosómicos.
 Estudio de X-frágil: en todos los varones, aunque no tengan el fenotipo característico. En mujeres se
recomienda en caso de discapacidad intelectual con sospecha de patrón de herencia ligada al
cromosoma X, si hay antecedentes de síndrome de X-frágil o un fallo ovárico prematuro.

Estudio de MECP2 para el estudio de síndrome de Rett: en niñas con TEA y discapacidad intelectual, sobre
todo si hay regresión en el desarrollo, microcefalia o estereotipias manuales.

Estudio de PTEN: en pacientes que tengan macrocefalia (PC >2,5 DS), lipomatosis o poliposis intestinal.

Secuenciación completa del exoma o del genoma en el autismo. En los últimos años se han podido
identificar, mediante la secuenciación del exoma, 102 genes de riesgo de autismo. Se debe valorar
individualmente su realización y puede estar indicado en casos de afectación moderada-grave o con
afectación multisistémica. Se debe realizar consejo genético tanto a pacientes con resultados genéticos
negativos, para informar sobre el riesgo de recurrencias, como a pacientes con etiología genética
definida, para información sobre comorbilidades, tratamientos y pronóstico.

Neuroimagen
–
Las pruebas de neuroimagen se realizan en función de los datos clínicos si son sugestivos de lesión cerebral:
focalidad neurológica en la exploración física o electroencefalograma (EEG), alteraciones del perímetro
cefálico, alteraciones graves del tono muscular, regresión del desarrollo psicomotor, discapacidad intelectual,
epilepsia, alteraciones del nivel de conciencia.

Elect roencefalograma
–
Se debe realizar en casos en los que se sospeche epilepsia y en aquellos pacientes que presenten una regresión
en el lenguaje, para descartar síndrome de Landau-Kleffner.

Met abolopat ías

–
Se recomienda realizar una analítica básica con perfil metabólico como screening de alteraciones metabólicas
(pruebas de primer nivel), especialmente si existe retraso psicomotor en menores de 3 años, o si no se han
realizado las pruebas metabólicas al nacimiento. Posteriormente, realizar estudio neurometabólico si presenta:
alteración en la analítica inicial, epilepsia refractaria, afectación multisistémica y de otros órganos, acidosis
láctica, vómitos recurrentes, anemia grave, alteraciones cutáneas no filiadas, regresión psicomotora
progresiva, trastornos del movimiento, microcefalia, hipotonía, ataxia, trastorno del sueño grave, agresividad
o alteraciones en la neuroimagen que sugieran enfermedad metabólica.

Analít ica básica

–
Hemograma, bioquímica general, lactato, amonio y gasometría.

Pruebas de primer nivel: aminoácidos en sangre; ácidos orgánicos en orina con determinación de 4-
hidroxibutírico, test SAICAR, biotinidasa en sangre, creatina y guanidinoacetato en orina, 7-DH-colesterol
y colesterol en sangre.

Estudio ampliado: purinas y pirimidinas en orina, folato en LCR, DNA mitocondrial en sangre o biopsia
músculo.

Valoración por ORL

–
Se debe derivar a ORL a todos los pacientes que presenten un retraso en el desarrollo psicomotor junto con
rasgos TEA, especialmente en aquellos que no hayan desarrollado lenguaje o que presenten un retraso en el
mismo. En estos casos habría que derivar a ORL para valoración de la audición.

Oftalmología
–
Se recomienda descartar déficit visual, ya que puede interferir en la adquisición del lenguaje escrito y dificultar la
interacción social. Además, se deben descartar estigmas de infección congénita en retina.
Prueba genética del PTEN

La prueba genética del PTEN busca un cambio, conocido como mutación, en un gen llamado PTEN.
Los genes son las unidades básicas de la herencia y se transmiten de la madre y del padre.

El gen PTEN ayuda a detener el crecimiento de los tumores. Se lo conoce como un supresor tumoral.
Un supresor tumoral funciona como los frenos de un automóvil. "Frena" las células para que no se
dividan demasiado rápido. La mutación genética del PTEN puede causar tumores no cancerosos
llamados hamartomas. Los hamartomas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. La mutación
también puede hacer que se desarrollen tumores cancerosos.

La mutación genética del PTEN se puede heredar de los padres o puede ocurrir más adelante en la
vida por efecto del ambiente o por un error que ocurre en el cuerpo durante la división celular.

La mutación hereditaria del PTEN puede causar varios problemas de salud. Algunos pueden
comenzar en la primera infancia o la niñez. Otros aparecen en la adultez. Estas enfermedades a
menudo se agrupan y denominan síndrome de hamartoma tumoral PTEN (PTHS, por sus siglas en
inglés) e incluyen:

Gire todas las tarjetas didácticas para completar el interactivo

 Causa el crecimiento de
muchos hamatomas y aumenta
el riesgo de varios tipos de
cáncer, por ejemplo, de seno,
Síndrome de Cowden útero, tiroides y colon. Las
personas con el síndrome de
Cowden suelen tener una
cabeza más grande de lo
normal (macrocefalia), retrasos
del desarrollo o autismo.

Causa hamatomas y macrocefalia.

Además, las personas con este
síndrome pueden tener
Síndrome de Bannayan-Riley-
Ruvalcaba discapacidades de aprendizaje o
autismo. Los hombres con este
síndrome suelen tener pecas
oscuras en el pene
 Puede causar un crecimiento
Síndrome de Proteo o similar excesivo de los huesos, la piel y
al de Proteo otros tejidos, así como hamatomas
y macrocefalia.

Otros nombres: Gen PTEN, análisis genético completo; secuenciación y eliminación o duplicación del
PTEN

La prueba se usa para detectar la mutación genética del PTEN. No es un análisis de rutina.
Generalmente se recomienda según los antecedentes familiares, los síntomas o si hubo un
diagnóstico previo de cáncer, especialmente de seno, tiroides o útero.

Se podría necesitar una prueba genética de PTEN si se tienen antecedentes familiares de una mutación
genética del PTEN o una o más de las siguientes enfermedades o síntomas:

Hamatomas múltiples, especialmente en la región gastrointestinal.

Macrocefalia (cabeza más grande de lo normal)

Retrasos del desarrollo.

Autismo.
 Pecas oscuras en el pene.

Cáncer de mama.

Cáncer de tiroides.

Cáncer de útero.

Saber si se tiene la mutación puede ayudar al médico a predecir el curso probable de la enfermedad y
guiar el tratamiento. La prueba de PTEN suele ser un análisis de sangre.

Pulsa la flecha para completar el interactivo

Diagnóstico en los niños pequeños

Suele ser un proceso de dos etapas:

 1

Primera etapa: Evaluación del desarrollo general durante las

revisiones periódicas de los niños

Todos los niños deben acudir a chequeos periódicos con un pediatra o una enfermera de atención
primaria de la primera infancia. La Academia Americana de Pediatría recomienda evaluar a todos los
niños para detectar retrasos en el desarrollo durante sus chequeos periódicos de los 9, 18 y 24 o
30 meses. La evaluación específica para trastornos del espectro autista debe hacerse en las
consultas de los 18 y los 24 meses. Es posible que se requieran evaluaciones adicionales si los
niños presentan un alto riesgo de algún trastorno del espectro autista o de otros problemas del
desarrollo. Los niños que tienen un alto riesgo incluyen aquellos que tienen familiares con estos
trastornos, muestran algunos de los comportamientos relacionados con el espectro autista, tienen
padres o madres mayores, tienen ciertas afecciones genéticas o nacieron con un peso muy bajo.

Las experiencias e inquietudes de los padres son muy importantes en el proceso de evaluación de
los niños pequeños. A veces, el médico les hará preguntas sobre el comportamiento de los niños y
usará esa información junto con herramientas para evaluar los trastornos del espectro autista y sus
propias observaciones.

Los niños que muestran ciertos problemas del desarrollo durante este proceso de evaluación se
remiten para una segunda etapa de la evaluación.
 2

Segunda etapa: Evaluación adicional

La segunda evaluación la realiza un equipo de médicos y otros profesionales de la salud que son
expertos en el diagnóstico de los trastornos del espectro autista.

Este equipo puede incluir a los siguientes especialistas:

Un pediatra del desarrollo, que es un médico con formación especializada en el desarrollo

infantil.

Un psicólogo o psiquiatra infantil, profesional que se especializa en el desarrollo del cerebro y

en el comportamiento.

Un neuropsicólogo, que es un médico que se centra en evaluar, diagnosticar y tratar

trastornos neurológicos, médicos y del desarrollo neurológico.

Un logopeda, que es un profesional de la salud con capacitación especial en los problemas de

comunicación.

La segunda evaluación puede medir las siguientes habilidades:

Cognitivas o del pensamiento.

Del lenguaje.

Las necesarias para realizar actividades diarias de forma independiente y apropiada para la
edad, como comer, vestirse o ir al baño.

Debido a que los trastornos del espectro autista son complejos y a veces se producen junto con
otras enfermedades o trastornos del aprendizaje, la evaluación completa puede incluir análisis de
sangre y una prueba de audición.
El diagnóstico formal y las recomendaciones para el tratamiento se basarán en los resultados de
esta evaluación.

Pulsa la flecha para completar el interactivo

Diagnóstico en niños más mayores y adolescentes
 1

A menudo, los síntomas de los trastornos del espectro autista en los niños mayores y los
adolescentes que asisten a la escuela son reconocidos primero por los padres y profesores y
luego son evaluados por el equipo de educación especial de la escuela. El equipo escolar puede
realizar una evaluación inicial y luego recomendar que estos niños vean a su pediatra o médico de
atención primaria o a un médico que se especialice en los trastornos del espectro autista para una
evaluación adicional.
 2

Los padres pueden hablar con estos médicos sobre las dificultades que tienen sus hijos para
interactuar socialmente, tales como problemas con la comunicación sutil. Estos problemas con la
comunicación sutil pueden incluir dificultades para comprender el tono de voz, las expresiones
faciales o el lenguaje corporal. Los niños más grandes y los adolescentes pueden tener problemas
para entender las expresiones con sentido figurado, el humor o el sarcasmo. Los padres también
pueden notar que sus hijos tienen problemas para hacer amistades con sus compañeros.

Diagnóstico en adultos

Con frecuencia, es más difícil diagnosticar los trastornos del espectro autista en adultos que en niños.
En los adultos, algunos síntomas del espectro autista pueden superponerse con los síntomas de otros
trastornos de salud mental, como el trastorno de ansiedad o el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad.

Los adultos que notan que tienen indicios o síntomas de los trastornos del espectro autista deben

hablar con un médico y pedir que los deriven para evaluar estos trastornos. Si bien todavía se están
haciendo ajustes a estas pruebas en los adultos, se les puede remitir a un neuropsicólogo, un
psicólogo o un psiquiatra con experiencia en los trastornos del espectro autista.
Este profesional preguntará acerca de:

Los retos enfrentados en la comunicación y la interacción social.

Asuntos sensoriales.

Comportamientos repetitivos.

Intereses limitados.

La información sobre los antecedentes del desarrollo de la persona adulta ayudará a que el médico
haga un diagnóstico preciso. Por lo tanto, una evaluación para detectar trastornos del espectro

autista podría incluir conversaciones con sus padres y otros familiares.

La obtención de un diagnóstico correcto de un trastorno del espectro autista como adulto puede
ayudar a una persona a comprender los retos anteriores, identificar sus fortalezas y obtener el tipo
adecuado de ayuda. Se están realizando estudios para determinar los tipos de servicios y apoyos que

son más útiles para mejorar el funcionamiento y la integración en la comunidad de jóvenes en edad
de transición y adultos con estos trastornos.

Importante. Para poder finalizar este módulo debes visualizar cada interactivo
completamente
Módulo 6 de 8

6. Capacidades de las personas con TEA

Las características que definen el TEA no se traducen únicamente en dificultades, sino que también se asocian a
una serie de capacidades en las personas que forman parte de este colectivo, tales como:

Meticulosidad.

Curiosidad por temas muy específicos.

Conocimiento especializado sobre temas de su interés.

Sinceridad.

Honestidad.

Respeto y cumplimiento de las reglas establecidas.

Atención por los detalles.

Buena adaptación y seguimiento de las rutinas.

Buenas competencias en tareas mecánicas y repetitivas.

Tendencia a ser muy lógicas.

 Capacidad para escuchar sin prejuicios.

A pesar de todas sus dificultades, hay adultos con Síndrome de Asperger que se han convertido en
verdaderos diamantes en áreas de interés específicos tales como la tecnología, la ciencia,
matemáticas o las artes. Bill Gates, Greta Thunberg, Keanu Reeves, Vincent Van Gogh. Albert Einstein,
el físico que revolucionó el mundo con su teoría de la relatividad comenzó a hablar solo a los cuatro

años, se aisló mucho y tuvo bastantes dificultades para retener información. Sin embargo todo
cambió cuando comenzó a sentir una gran obsesión y amor por el álgebra, se convirtió en un genio,
vivió para sus estudios (hasta olvidarse del mundo que le rodeaba) y pocos pudieron acompañar su
ritmo de pensamiento.

C O NT I NU E
Módulo 7 de 8

7. Mitos y certezas

Por último vamos a señalar una serie de mitos y certezas en cuanto al TEA que van a aclarar muchas
dudas con respecto a este trastorno:

Abrir todas las pestañas para completar el interactivo

M I TO S C ER TEZ A S

Las vacunas causan autismo.

Las técnicas de reproducción asistida producen autismo.

El autismo se produce por falta de afecto y por la educación familiar.

Las personas con autismo no quieren relacionarse con los demás, no dan abrazos y no muestran afecto.

Las personas con autismo tienen discapacidad intelectual y no son verbales.

El autismo se da solo en niños y en la infancia.

La terapia MMS que utiliza una disolución de dióxido de cloro refuerza el sistema inmunitario de las
personas con TEA.

La alimentación de las personas con autismo es la clave en la mejora de estas personas, como por
ejemplo las dietas libres de gluten o de caseína.

El Cannabis medicinal, es un tratamiento eficaz.

El autismo es eminentemente masculino.

Las mujeres con TEA no pueden ser femeninas, estar casadas, tener estudios, ser atractivas o tener
relaciones de amistad.

M I TO S C ER TEZ A S

El autismo tiene un origen genético.

La prevalencia está aumentando por factores biológicos y ambientales cuya influencia se está
investigando.

Solo se puede diagnosticar con marcadores conductuales.

Cada persona con autismo es diferente, tienen distinta capacidad intelectual, puede gustarles hablar sin
parar o no haber desarrollado el lenguaje, puede gustarles abrazar y estar mucho con gente o puede que
no les guste el contacto físico.

Lo que es común a todas las personas con autismo es que les cuesta modular las relaciones y ajustarse
correctamente a los contextos.

Las personas con autismo tienen posibilidades de aprender y desarrollarse a lo largo de la vida.

La educación es el mejor instrumento de desarrollo.

El autismo no tiene cura, los modelos de intervención validos por la evidencia y por la defensa de las
buenas prácticas especializadas son la terapia cognitivo conductual y se centran en planes individuales
objetivables y evaluables.

El autismo se presenta tanto en hombres como en mujeres.

Las niñas con TEA están más orientadas a lo social que los niños con TEA , camuflan sus dificultades y
manifiestan menos sus estereotipias

Las mujeres con TEA sufren una doble discriminación, se detectan y diagnostican más tarde.

Hay mujeres con TEA que adoptan una expresión de género masculina y todas manifiestan dificultad para
mantener relaciones y gestionar grupos o largos tiempos en la relación social.
Importante. Para poder finalizar este módulo debes visualizar cada interactivo
completamente
Módulo 8 de 8

8. Bibliografía

1 Global prevalence of autism: A systematic review update. Zeidan J et al.

Autism Research – marzo de 2022.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. (2013).

2
American Psychiatric Association: Washington, DC.

3 Crecimiento y desarrollo normales [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 31 de

julio de 2023]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002456.htm.

4 Sanfeliciano A. La teoría del desarrollo moral de Kohlberg [Internet]. Ceril.net.

[citado el 31 de julio de 2023]. Disponible en: http://ceril.net/index.php/2-
articulos/267-la-teoria-del-desarrollo-moral-de-kohlberg.

Sulkes SB. Definición de los trastornos del desarrollo [Internet]. Manual MSD
5
versión para público general. [citado el 31 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es/hogar/salud-infantil/trastornos-del-
aprendizaje-y-del-desarrollo/definici%C3%B3n-de-los-trastornos-del-
desarrollo.

6 Autismo [Internet]. Who.int. [citado el 31 de julio de 2023]. Disponible en:

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/autism-spectrum-
disorders.

Espín Jaime JC, del Valle Cerezo Navarro M, Espín Jaime F. Lo que es
7
trastorno del espectro autista y lo que no lo es. An Pediatr Contin [Internet].
2013 [citado el 31 de julio de 2023];11(6):333–41. Disponible en:
 https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-lo-
que-es-trastorno-del-S1696281813701550.

8 Reyes E, Pizarro L. Rol de la terapia farmacológica en los trastornos del

espectro autista. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2022 [citado el 31 de
julio de 2023];33(4):387–99. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-
revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-rol-terapia-farmacologica-
trastornos-del-S0716864022000797.

Autismo España - TEA, Trastorno del espectro autista [Internet]. Autismo

9
España. Confederación Autismo España; 2022 [citado el 31 de julio de 2023].
Disponible en: https://autismo.org.es/.

10 De grado T de F. El rol del profesional de enfermería en el trastorno del

espectro autista [Internet]. Uam.es. [citado el 31 de julio de 2023]. Disponible
en:
https://repositorio.uam.es/bitstream/handle/10486/680424/abdulai_ahmed_
Manaltfg.pdf?sequence=1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. (2013). American Psychiatric Association: Washington,
DC.

11 Johnson, C. P., & Myers, S. M.; American Academy of Pediatrics Council on

Children with Disabilities. (2007). Identification and evaluation of children with
autism spectrum disorders. Pediatrics, 120(5), 1183–1215.

Lord, 1995; Stone, 1999; & Charman, 1997. Como se cita en: Filipek, P. A.,
12
Accardo, P. J., Ashwal, S., Baranek, G. T., Cook, E. H. Jr., Dawson, G., et al.
(2000). Practice parameter: Screening and diagnosis of autism. Report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and
the Child Neurology Society. Neurology, 55, 468–479.

13 Zwaigenbaum, L., Thurm, A., Stone, W., Baranek, G., Bryson, S., Iverson, J.,
et al. (2007). Studying the emergence of autism spectrum disorders in high-risk
infants: Methodological and practical issues. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 37(3), 466–480.
 Yoder, P., Stone, W. L., Walden, T., & Malesa, E. (2009). Predicting social
14
impairment and ASD diagnosis in younger siblings of children with autism
spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39(10),
1381–1391.

Rogers, S. J. (2009). What are infant siblings teaching us about autism in

15
infancy? Autism Research, 2(3), 125–137.

16 Barbaro, J., & Dissanayake, C. (2009). Autism spectrum disorders in infancy

and toddlerhood: A review of the evidence on early signs, early identification
tools, and early diagnosis. Journal of Developmental and Behavioral
Pediatrics, 30(5), 447–459.

17 Shattuck, P. T., Durkin, M., Maenner, M., Newschaffer, C., Mandell, D. S.,
Wiggins, L., et al. (2009). Timing of identification among children with an
autism spectrum disorder: Findings from a population-based surveillance
study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
48(5), 474–483.

Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year

18
2008 Principal Investigators, CDC. (2012). Prevalence of autism spectrum
disorders – Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, United
States, 2012. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 61(SS03), 1–19.
Obtenido el 28 de diciembre de 2015 en
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss6103a1.htm.

19 Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J., Greenson, J., et al.
(2010). Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with
autism: The Early Start Denver Model. Pediatrics, 125(1), e17–23.

Johnson, C. P. (2004). New tool helps primary care physicians diagnose

20
autism early. AAP News, 24(2), 74.

21 Goldberg, W. A., Thorsen, K. L., Osann, K., & Spence, M. A. (2008). Use of home
videotapes to confirm parental reports of regression in autism. Journal of
Autism and Developmental Disorders, 38(6), 1136–1146.
 Rodier, P. M., & Hyman, S. L. (1998). Early environmental factors in autism.
22
Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews: Special
Issue: Autism, 4, 121–128. Como se cita en: Lord, C., Shulman, C., & DiLavore,
P. (2004). Regression and word loss in autistic spectrum disorders. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 45(5), 936–955.

23 Werner, E., & Dawson, G. (2005). Validation of the phenomenon of autistic

regression using home videotapes. Archives of General Psychiatry, 62(8), 889–
895.

Luyster, R., Richler, J., Risi, S., Hsu, W. L., Dawson, G., Bernier, R., et al. (2005).
24
Early regression in social communication in autism spectrum disorders: A
CPEA study. Developmental Neuropsychology, 27(3), 311–336.

Ozonoff, S., Iosif, A. M., Baguio, F., Cook, I. C., Hill, M. M., Rogers, S. J., et al.
25
(2010). A prospective study of the emergence of early behavioral signs of
autism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
49(3), 256–266.

Anderson, J. S., Lange, N., Froehlich, A., DuBray, M. B., Froimowitz, T. J.,
26
Alexander, A. L., et al. (2010). Decreased left posterior insular activity during
auditory language in autism. American Journal of Neuroradiology, 31(1),
131–139.

Kaiser, M. D., Hudac, C. M., Shultz, S., Lee, S. M., Cheung, C., Berken, A. M., et
27
al. (2010). Neural signatures of autism. Proceedings of the National Academies
of Science USA, 107(49), 21223–21228.

28 Shumann, C. M., Bloss, C. S., Barnes, C. C., Wideman, G. M., Carper, R. A.,
Akshoomoff, N., et al. (2010). Longitudinal magnetic resonance imaging study
of cortical development through early childhood autism. Journal of
Neuroscience, 30(12), 4419–4427.

29 Wolff, J. J., Gu, H., Gerig, G., Elison, J. T., Styner, M., Gouttard, S., et al. (2012).
Differences in white matter fiber tract development present from 6 to 24
months in infants with autism. American Journal of Psychiatry, 169(6), 589–
600.
 Centers for Disease Control and Prevention. (2016). Autism Spectrum Disorder
30
Data & Statistics. Retrieved March 2, 2018, from
https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html.

Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human

31
Development. (2017). Early brain changes may help predict autism among
high-risk infants. Retrieved March 2, 2018, from
https://www.nichd.nih.gov/news/releases/021517-autism.

Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human

32
Development. (2012). Variation in Brain Development Seen in Infants with
Autism. Retrieved March 2, 2018, from
https://www.nichd.nih.gov/news/releases/022212-autism-brain-networks.

Myers, S. M., & Johnson, C. P.; American Academy of Pediatrics Council on

33
Children with Disabilities. (2007). Management of children with autism
spectrum disorders. Pediatrics, 120(5), 1162–1182.

34 Johnson, C. P., & Myers, S. M.; American Academy of Pediatrics Council on

Children with Disabilities. (2007). Identification and evaluation of children with
autism spectrum disorders. Pediatrics, 120(5), 1183–1215.

35 American Academy of Pediatrics. (2006). Identifying infants and young

children with developmental disorders in the medical home: An algorithm for
developmental screening and surveillance. Pediatrics, 118(1), 405–420.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013).

36
American Psychiatric Association: Washington, DC.

37 Arndt TL, Stodgell CJ, Rodier PM (2005). The teratology of autism.

International Journal of Developmental Neuroscience. 23(2–3): 189 - 199.

Baker, J.P. (2013). Autism at 70--redrawing the boundaries. The New England
38
Journal of Medicine. 369(12): 1089 - 1091.

39 Martos, J. y cols (Ed) (2005) Autismo: El futuro es hoy. Madrid: Imserso-APNA.

 Monfort, M y Monfort, I (2001). En la mente 2. Un soporte gráfico para el
40
entrenamiento de las habilidades pragmáticas en niños. Entha Ediciones.

41 Quill, K.A. (2000). “Do-Watch-Listen-Say. Social and Communication

Intervention for children with Autism”. Brookes.

Szatmari, P. (2006) Una mente diferente. Guía para padres. Editorial Paidós.
42

43 Martín del Valle F, García Pérez A, Losada del Pozo R. Trastornos del espectro
del autismo. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:75-83.

¡E n h o r a b u e n a ! Ha s t e r m i n a d o e s t e d o c u m e n t o .