TE – 44 Redactores: Inés Fernández FECHA 21-03-2024
ASIGNATURA: Traumatología
Profesor: Dra Martín
TEMA 42. TRAUMATISMOS DE TOBILLO Y PIE
REPASO DE LA ANATOMÍA DEL TOBILLO
La articulación tibiotarsiana es una mortaja (proporciona
estabilidad durante la carga en dorsi-flexión) que está formada por
la parte distal de la tibia que va a coger la cabeza del astrágalo
(tróclea astragalina), por el maleolo peroneo y por el maleolo
tibial.
También podemos encontrar una cápsula articular (recubre peroné,
tibia, maléolo medial y el astrágalo) y unos ligamentos que van a
cerrar por encima la capsula articular.
ESTRUCTURAS LIGAMENTOSAS.
Sindesmosis tibioperonea: membrana interósea y ligamentos
tibio–peroneos anteroinferior, posteroinferior, inferior transverso e
interóseo. Las clasificaciones del tobillo se van a basar en la situación
del peroné con respecto a esta.
Ligamento deltoideo: estabilizador anterior y posterior: plano, triangular
y 2 fascículos (superficial y profundo) que salen de la tibia. Siempre va
acompañando a otros tipos de lesiones, no se lesiona solo. Causante de la
mayoría de los esguinces de tobillo.
Ligamento lateral: 3 fascículos que salen del peroné:
• Peroneo astragalino anterior.
• Peroneo calcáneo.
• Peroneo astragalino posterior.
INTRODUCCIÓN: FRACTURAS DE TOBILLO→ MECANISMO DE PRODUCCIÓN:
• Torsión: lesiones ligamentosas que si sigue avanzando acaba produciendo fracturas maleolares o a las lesiones
ligamentosas (no se explican en esta asignatura), por rotación del astrágalo dentro de la mortaja.
•
• Compresión axial: lesiones de mayor importancia, que son las fracturas del pilón tibial.
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A continuación, estudiaremos por separado las fracturas maleolares y las del pilón tibial.
1. FRACTURAS MALEOLARES DE TOBILLO
1.1. CLASIFICACIONES
1. Fisiopatológica: Lauge-Hansen. Poco utilizada. No tenemos que saberla, pero la explicó por encima (no tiene
indicaciones quirúrgicas). Se basa en el mecanismo de la lesión, por lo que es la más fisiológica de todas las
clasificaciones. Utiliza dos elementos para clasificar la fractura: el primero define la posición antes del
traumatismo: pronación o supinación, y el segundo la orientación del retropié: en aducción o abducción;
conformándose así 5 tipos de lesiones. Sin embargo, es compleja y posee mucha variabilidad inter-observador.
2. Anatómica: Clasificación AO/ASIF (Danis Weber): La más usada. Anatómica. Es la que hay que conocer.
• Describe la localización de la fractura de peroné respecto a la sindesmosis tibio-peronea
• Ni en esta clasificación ni en la anterior se fijan en el maléolo medial (tibia), todo está relacionado a la
parte externa, al peroné.
• Si trazamos una raya a nivel de la sindesmosis se dividen en 3 tipos:
- A: Infrasindesmal. Estables. Fractura de peroné distal a la sindesmosis. Se pueden tratar
ortopédicamente ya que son las más leves.
- B: Transindesmal. 50% estables y 50% inestables. La más frecuente. Fractura del peroné situada total
o parcialmente en la sindesmosis. La mitad son inestables y habría que operarlas. Como ya dijimos, no
incluyen las lesiones que afectan ni al maléolo medial ni al ligamento deltoideo. Cuando se asocia
fractura del maleolo medial o del ligamento deltoideo siempre son quirúrgicas.
Se habla de lesión bimaleolar cuando aparece un traumatismo medial, o bien del maleolo tibial o
del ligamento deltoideo.
- C: Suprasindesmal. Inestables (Fractura Dupuytren). La fractura de peroné es proximal a la sindesmosis.
Son todas quirúrgicas. Destaca la Fractura de Maisonneuve (la que vamos a ver).
1.2. Fractura de MAISONNEUVE (¡¡¡EXAMEN!!!)
Fractura tipo C3 de Weber, suprasindesmal. Se produce por una torsión de tobillo que provoca una fractura de peroné
muy proximal (del cuello), acompañada de ruptura de la sindesmosis tibioperonea y ruptura de la membrana
interósea que puede estar asociada a una lesión del maléolo medial, con lesión del ligamento deltoideo, por lo que se
abre la pinza en el maléolo medial. Es una fractura bimaleolar. Por definición se trata de una fractura inestable.
Conceptos de esta fractura susceptibles a ser preguntados en el examen: Fractura tipo C, inestable, suprasindesmal,
muy proximal. Tratamiento quirúrgico.
Tratamiento: QUIRÚRGICO (fractura inestable).
- Reducción de la sindesmosis mediante dos tornillos transidesmales o nuevos sistemas de fijación flexible que
permiten el apoyo sin necesidad de retirarlo de manera inmediata.
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- No síntesis de la fractura proximal del peroné, para no dañar el nervio ciático poplíteo externo, que rodea la
cabeza del peroné. La cabeza del peroné fija sola por el mecanismo de osificación de todas las fracturas
1.3 DIAGNÓSTICO:
Historia clínica: antecedente traumático (generalmente de torsión)
Exploración física: tumefacción, hematoma, heridas por abrasión, deformidad del tobillo, palpación y estado del
paquete neurovascular (pasa por la zona medial del tobillo, palpar los pulsos: pasan por aquí la arteria tibial, el nervio
tibial posterior).
Pruebas de imagen: Se van a hacer las dos proyecciones de la Rx, pero hoy en el día el estudio se completa siempre
con TC.
• Rx simple: AP para ver la diástasis >1mm, Lateral y/o proyección de mortaja (15º de rotación interna).
• TC: en fracturas complejas y osteocondrales
• RM: dudas. Si sospecha de lesión osteocondral o de la sindesmosis que no se vea claramente en la radiografía.
1.4 TRATAMIENTO:
El tratamiento debe realizarse pronto (de urgencia si es posible) para evitar la aparición de flictenas: vesículas que
aparecen alrededor del tobillo tras un traumatismo, que altera las partes blandas y dificultan la cirugía.
A) ORTOPÉDICO: indicaciones:
- Fracturas estables de peroné no desplazadas tipo A o B.
- Ausencia de lesiones cartilaginosas en la Rx.
- Contraindicaciones quirúrgicas.
El tratamiento se basa en:
- Inicialmente el tobillo va a estar inflamado, no vamos a poder poner un yeso cerrado, si no que vamos
a poner una férula posterior con una inmovilización almohadillada, que mantendremos unos días, y
después la cambiaremos por una bota de yeso definitiva.
- Elevación de la extremidad, con asociación de hielo.
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- Movilizar dedos del pie.
- Radiografía de control semanal las 4 primeras semanas, tras cada control. Ya que se puede cambiar de
un tratamiento ortopédico a un tratamiento quirúrgico si se desplazase la fractura.
- Inmovilización durante con un yeso tibiopédico 6 semanas, a partir de la cual se irá permitiendo carga
progresiva (apoyo).
B) QUIRÚRGICO: operamos para reconstruir los maléolos o los ligamentos. En casos de fractura inestable o lesiones
osteocondrales del astrágalo.
Objetivos del tratamiento quirúrgico→ reconstrucción maléolo peroneo y reconstrucción de ligamentos.
Con el fin de lograr estabilidad articular, superficies congruentes y una correcta lineación anatómica. Si no se
cumplen estos requisitos, la articulación, sobre todo si es de carga, sufrirá una artrosis precoz.
Se debe elegir el momento idóneo de la cirugía, evitando siempre la aparición de flictenas (hay que operar
antes de que aparezcan). Las flictenas y el edema de partes blandas en el tobillo aparecen muy precozmente,
a las 6-8 horas, debido a su piel fina. La presencia de estas lesiones obliga a demorar la cirugía hasta que las
partes blandas estén en buen estado: normalmente unos 6-12 días.
Nunca se apoya este tipo de fracturas antes de las 6-8 semanas. Es importante movilizar el tobillo, se hacen
ejercicios para garantizar una buena movilidad antes de que comience a apoyar.
- Osteosíntesis de la fractura maleolar. Dependiendo de la fractura se hará mediante:
1. MALEOLO PERONEO:
Tipo A infradesmal: es una fractura estable, no suele ser quirúrgica. Si necesita cirugía se utilizan: cerclaje de
alambre tipo Obenke, que consiste en fijar con dos agujas de Kishner haciendo una especie de”8” para comprimir
los fragmentos o una placa de tercio de tubo (es una placa maleable que se puede amoldar a la fractura, a la forma
del peroné) fijada con tornillos.
Tipo B transindesmal: suelen ser de morfología espiroidea. Lo primero es aproximar los fragmentos
de la sindesmosis. Se pueden colocar tornillos de cortical a compresión (estos se quitarán a las 3
semanas, porque se rompen si el paciente carga), pero para darle más consistencia se le añade una
placa de tercio de tubo. La idea es: le doy longitud y alineo el peroné, le pongo tornillos de
compresión para que el peroné sea una línea recta (lo dejo reducido con los tornillos), y pongo una
placa para contenerlo en su sitio. Ahora también se dispone de placas LCP de peroné distal con unos tornillos
especiales en el extremo que se fija en el hueso.
Tipo C o suprasindesmales: en ellas se suele abrir la membrana interósea, por lo que se lesiona el ligamento
deltoideo y está abierta la pinza.
• En fracturas transversas: se usa un placa tercio de tubo.
• En las fracturas oblicuas o sigmoideas: Tornillo perpendicular a la fractura (tornillo de tracción, viene a ser
parecido a lo de antes) + placa de neutralización (da soporte)
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2. MALEOLO MEDIAL (se asocia a fracturas tipo B, siendo en este caso bimaleolares, ya que recordamos que la
clasificación no las contempla).
a. Ligamento deltoideo: no precisa cirugía. Suele bastar con la cirugía del peroné si está afectado e
inmovilización en varo forzado (para que se aproximen los fragmentos del ligamento) durante 3 semanas.
b. Fracturas de maléolo medial (arrancamiento): hay que hacer una osteosíntesis con agujas de Kirschner o 2
Tornillos de esponjosa de rosca corta que hacen tracción.
c. Fracturas bimaleolares: se definen por la rotura del maléolo peroneo más uno de los siguientes: o bien fractura del
maléolo medial o bien rotura del ligamento deltoideo. Se consideran inestables por lo que el tratamiento es quirúrgico.
Tratamiento post-quirúrgico (entendí que válido tanto para maléolo interno como externo):
o Tobillo en descarga (sin apoyar) entre 6-8 semanas y con inmovilización con férula entre 1-6 semanas en
función de la estabilidad.
o Movilización lo antes posible (si todo va bien, a los 10 días podríamos permitir la flexoextensión de tobillo)
y retirada de los tornillos antes de iniciar el apoyo o si produce clínica o intolerancia.
1.5 COMPLICACIONES: las de las osteosíntesis.
1. Pseudoartrosis: sobre todo del maléolo interno (pseudoartrosis más frecuente), aunque no suelen provocar
una limitación de la movilidad
2. Consolidación viciosa: por mala alineación (tornillo poco apretados, placa mal puesta,,,). Sobre todo, en
fractura weber tipo B. Más frecuente que la pseudoartrosis.
3. Necrosis herida quirúrgica: Muchas veces relacionadas con el tiempo de espera.
4. Infecciones heridas quirúrgica: Gente mayor, problemas vasculares….
5. Artrosis.
6. Síndrome compartimental: fasciotomías.
7. Síndrome de dolor regional complejo: una de las complicaciones más temidas pero menos frecuentes.
Tratamiento parecido al indicado en dolor neuropático: antidepresivos, anticomiciales, fisioterapia, calcitonina,
neuromodulación...
Pseudoartrosis y
Necrosis herida quirúrgica. Infección herida Síndrome dolor
consolidación viciosa
quirúrgica. regional complejo
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2. FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL
Lesión traumática de la tibia distal que afecta tanto a epífisis como a metáfisis distales, comprometiendo la articulación
del tobillo. Es una fractura articular compleja, con gran afectación de partes blandas, de mal pronóstico y que suele
dejar secuelas.
Se produce al sobrepasar la carga axial sobre la zona, frecuentemente por un mecanismo de alta energía. La fractura
puede ser abierta (al tratarse de fracturas cuyo mecanismo de producción es muy agresivo), afectando a partes blandas.
2.1 EPIDEMIOLOGÍA
• 7-10% fracturas de la tibia.
• Varones menores 50 años (alta energía, accidentes) y mujeres mayores 50 años (osteoporosis)
• Es una fractura grave, con riesgo de complicaciones secuelas y malos resultados
2.2 EXPLORACIÓN CLÍNICA
Hay que realizar una valoración sistematizada y metódica.
• Buscar lesiones asociadas, muy frecuentes (raquis toraco lumbar, afectación contralateral). Comenta que son
lesiones muy frecuentes en las caídas desde un hórreo, verías una fx de pilón bilateral.
• Evaluación partes blandas:
§ Edema.
§ Heridas tibia distal medial, o fracturas peroné abiertas.
§ Abrasiones.
§ Ampollas: Claras, hemáticas (mayor gravedad).
• Neurovascular, ante ausencia de pulsos, hay que hacer tracción de la extremidad y reevaluar, para ver si
esos pulsos están presentes. Si no, hacemos Eco Doppler, arteriografía, derivar a cirugía vascular.
• Síndrome compartimental.
2.3 PRUEBAS DE IMAGEN
Radiografía simple
• Anteroposterior, lateral y mortaja y diáfisis tibial, antes y
después de la reducción y/o tracción.
• SIEMPRE hay que hacer control radiológico anterior y posterior a
cualquier manipulación.
• Antes de tener el TC 3D, se hacía una Rx tobillo contralateral para
la planificación preoperatoria.
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TC de pilón tibial CLAVE
Muy importante. Es el que nos va a dar el número de fragmentos, desplazamiento e
impactación ósea. También se usa la reconstrucción TC 3D para planificación cirugía.
2.4 TRATAMIENTO
El grado de lesión de partes blandas, la conminución y la afectación articular van a decidir el tratamiento. El tto
conservador (ortopédico) se usa poco debido a que tiene malos resultados, no permite reducción, y no permite vigilar
la piel (al poner un yeso no ves qué está sucediendo debajo)… Se usa cuando no se puede operar.
En fracturas de alta energía con gran afectación de partes blandas el tratamiento va
a ser en 2 tiempos:
A) Tratamiento inicial: En función de afectación de partes blandas.
• Tracción calcánea con 4,5 kg de peso. A causa del acortamiento del
miembro por la impactación articular.
• Lo más usado actualmente: fijador externo provisional, previo al tratamiento definitivo, que
acompañaremos de distracción ósea.
B) Tratamiento definitivo: Cuando ha cedido el edema se procede al tratamiento quirúrgico, no se hace nunca
conservador.
- Técnica Tratamiento quirúrgico:
• De elección: Placas largas con tornillos bloqueados a la placa, que proporcionan
más estabilidad.
• Siempre con injerto óseo (por la conminución y presencia de muchos espacios
óseos).
• Movilidad precoz postoperatoria, facilitado gracias a la colocación de las placas.
• Carga tardía, entre 8 y 12 semanas. (no antes de los 3 meses).
• A veces, la fractura es tan conminuta que no se puede hacer una buena reducción
articular y se tendran que combinar tratamientos (tornillos, fijador con placa,etc…).
Muchas de éstas evolucionarán hacia una pseudoartrosis.
• Hace años, se tendía a que cuando llegaba un tobillo de estas características se hacía artrodesis. Esto daba muy
malos resultados, por lo que hoy en día hacer artrodesis de entrada está contraindicado. Probablemente al año
o a los seis meses haya que hacerla porque la fractura vaya mal, pero de entrada no se hará.
Importante: dice que puede poner en el examen ¿qué tratamiento pondrías a un paciente que llega con
una fractura de pilón tibial? NO marcarías hacerle una artrodesis de entrada.
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3. FRACTURAS DE TOBILLO EN NIÑOS
3.1 ANATOMÍA
Los ligamentos están unidos a la epífisis por debajo de la fisis. Los ligamentos son más fuertes que la fisis, por lo que las
epifisiólisis son más frecuentes que las lesiones ligamentosas. Aguantan muy bien las torsiones.
Hay muchas lesiones a lo largo de la edad de los niños, pero solo nos vamos a fijar en las lesiones de la fisis en la etapa
próxima al cierre del cartílago de crecimiento. El cierre fisario empieza a los 15 años en las mujeres y a los 17 años en
hombres, y dicho proceso dura 18 meses. Las fracturas de la fisis en ese periodo de cierre se llaman fracturas
transicionales (periodo de transición de fisis a adulto): van a ser la fractura de Tillaux y la fractura triplanar.
3.2 PRUEBAS DE IMAGEN
• Radiología tobillo AP y Lateral
• TC. En fracturas de Tillaux juveniles y triplanares.
• RM. Útil para descartar fracturas osteocondrales. Hacer en casos de sospecha de lesión del astrágalo.
Para clasificarlas se usa la clasificación de SALTER Y HARRIS: es una clasificación anatómica
• Grado I: La epífisis se desliza.
• Grado II: Se desliza pero arrastra un fragmento que permanece unido a la fisis.
• Grado III: Fractura de la epífisis desde la superficie articular a placa de crecimiento. No hay lesión de metáfisis
• Grado IV: Fractura longitudinal desde superficie articular atravesando la placa de crecimiento y metáfisis
• Grado V: aplastamiento de la epífisis.
3.3 TIPOS CONCRETOS DE FRACTURAS TRANSICIONALES
A) FRACTURA DE TILLAUX
Aparece sobre todo en varones. Se produce en el periodo transicional (aparece en la etapa del cierre fisario) y se trata
de una avulsión de la fisis anterolateral por una tracción del ligamento tibioperoneo anterior en la rotación externa.
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En este periodo de la lesión la fisis central está ya cerrada, pero permanece
abierta la lateral y medial donde se produce la avulsión.
Se debe comprobar la reducción con TAC.
Mejor pronóstico cuanto menor tiempo de crecimiento quede.
B) FRACTURA TRIPLANAR
Afecta a metáfisis, fisis y epífisis. Típica en pacientes entre 12-15 años. Más
frecuente en varones.
Similar a la fractura de Salter-Harris tipo III en Rx AP y tipo II en RX lateral.
3.3.1 TRATAMIENTO (el mismo para Tillaux y triplanar):
• No desplazadas: Inmovilización con yeso cruro-pédico o inguino-pédico.
• Desplazadas: varias opciones: reducción abierta o cerrada, con o sin fijación percutánea (agujas de Kirschner,
tornillos canulados). Realizar TAC de tobillo potscirugía para comprobar reducción.
3.3.2. COMPLICACIONES: lesión de la placa de crecimiento.
4. FRACTURAS DEL ASTRÁGALO
Segunda en frecuencia de fracturas del tarso por detrás del calcáneo. El astrágalo tiene una vascularización muy
precaria que entra por la parte proximal y medial del cuello, por lo que las fracturas de cuello producen NECROSIS.
4.1 FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO
Son las más frecuentes (30%). Se producen por una dorsiflexión violenta del pie (en acelerador o pedal).
4.1.1. CARACTERÍSTICAS
• Peligro de necrosis ósea (80% en algunas series)
• Compromiso de paquete vásculo nervioso
• Fracturas-luxaciones de parte del astrágalo tipos II,III y IV de Hawkins (Se explica a continuación)
4.1.2. CLÍNICA DE LAS FRACTURAS DEL CUELLO:
• Dolor intenso y edema de pie.
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• Deformidad tobillo y retropié.
• Lesión abierta en 16-25%
• Asociación fracturas calcáneo y maléolo medial.
Clasificación de Hawkings
• Tipo 1: sin desplazamiento.
• Tipo 2: subluxación o luxación subastragalina asociada (diastásis cuerpo y cuello).
• Tipo 3: luxacion astragalina y del tobillo asociadas.
• Tipo 4: tipo 3 + subluxación o luxacion astrágalo-navicular asociada.
4.1.3 PRUEBAS DE IMAGEN
• Rx tobillo AP y Oblicua tobillo: para valorar la alineación del
cuerpo con la mortaja tibio-peronea.
• Rx lateral tobillo-pie: muestran la línea de fractura y
alineación posterior de la articulación subastragalina.
• RMN y TC para fracturas no diagnosticadas con Rx
convencional.
4.1.4 TRATAMIENTO
Reducción precoz anatómica para evitar escaras cuando es cerrado, lesiones cutáneas y lesiones vasculares cuando
tenemos el astrágalo fuera de su sitio.
A) Conservador (en las de tipo I): desplazamiento <1mm:
o Reducción precoz y bota de yeso en equino1 4-6 semanas, con descarga.
o Después ponemos el pie a 90º, deambulación con yeso 8 semanas más o hasta consolidación.
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Si pusiéramos el pie a 90% al inicio, la fractura se impactaría y no se conseguiría consolidar en su anatomía. Poniendo el pie en
equino el eje del cuello y del cuerpo se continúan y adaptan mejor siendo el resultado una reducción más favorable.
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B) Quirúrgico: fracturas desplazadas
o Tipo II:
o Reducción cerrada y fijación percutánea con tornillos canulados. Se pone bota de yeso de 4-
12 semanas y empezar con carga a partir de las 12 semanas.
o Reducción abierta si no es posible reducción cerrada
o Tipo III: Reducción abierta + fijación con tornillos o miniplacas.
o Tipo IV: tratamiento similar a tipo II y III.
Complicaciones
• Necrosis cutánea o infección.
• Retardo de consolidación.
• Consolidación defectuosa (tendencia al varo)
• Artrosis tobillo: su tratamiento es la artrodesis tibio-astrágalo-calcánea con clavo.
• OSTEONECROSIS (la más importante). En el 80% de las fracturas de tipo III de Hawkins. Se vería claramente
a las 6 semanas en una RMN de tobillo.
o Si no hay colapso se pondría una ortesis de carga ( o un yeso) que apoye en el tendón rotuliano (PTB)
hasta la revascularización, y así se descarga el astrágalo.
o Si ya existe colapso: una artrodesis tibio-calcánea.
4.2 FRACTURA DE LA APOFISIS LATERAL DEL ASTRAGALO
Es la fractura típica de los snowboarders. Se produce por la dorsiflexión + inversión (supinación) del pie (por tracción).
Tratamiento:
- No desplazadas: yeso de carga 6 semanas e inicio de carga a las 4 semanas.
- Desplazadas: RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) con agujas Kirschner o tornillos.
4.3 FRACTURAS OSTECONDRALES ASTRÁGALO
Asociados a traumatismos indirectos del tobillo o a los esguinces del complejo lateral. Se
localizan en la cúpula astragalina.
Mecanismo de producción: Pie en dorsiflexión + inversión forzada del pie.
4.3.1 CLÍNICA: Se manifiesta como un esguince mal curado, con dolor en el tobillo medial o
lateral. Ante un esguince que dura mucho tiempo con dolor, siempre hay que hacer una RM
para descartar esta lesión osteocondral.
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4.3.2 PRUEBAS DE IMAGEN
• Rx en proyecciones forzadas en flexión plantar y flexión dorsal.
• TC: Define mejor la lesión ósea
• RM: es la que nos va a hacer el diagnóstico final y diferenciar de otras patologías. Define mejor la lesión
cartilaginosa.
4.3.3 TRATAMIENTO:
• Conservador: yeso entre 4-12 semanas en carga.
• Quirúrgico: Cirugía abierta o actualmente artroscopia, donde se hace un curetaje y posterior relleno de la
lesión con injerto óseo.
5. FRACTURAS DE CALCÁNEO
5.1 EPIDEMIOLOGÍA:
Es la fractura más frecuente de los huesos del tarso.
Normalmente se debe a caídas desde una altura determinada acompañadas de otro tipo de fracturas (60 – 70% de
fracturas de calcáneo asocia otras lesiones). La mayoría de las fracturas de calcáneo que vemos en Urgencias van
acompañadas de una lesión vertebral. También puede afectarse la meseta tibial o la cadera según cómo sea la caída.
5.2 MECANISMO:
- Compresión axial: la más importante. Fracturas intraarticulares por accidentes de tráfico o caídas sobre el
propio peso (al precipitarse desde altura p ej)
- Torsión.
- Tracción del tríceps sural (tendón de Aquiles): produciría una fractura extraarticular.
- Traumatismos directos.
5.3 CLASIFICACIÓN
1. Extraarticulares.
2. Intraarticulares (70-75%)
a. Fractura en Lengua (Essex-Lopresti). Imagen→
b. Depresión carilla articulares. Se usa la clasificación de Sanders (TC).
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Clasificación Sanders: utilizada en la práctica clínica.
Estudio de la carilla posterior en el plano coronal TC, dividiéndola en 4
fragmentos teóricos: Uso en fracturas intraarticulares:
o Tipo I: no desplazada (se trata como una fractura
extraarticular)
o Tipo II: 2 fragmentos (a, b o c según afectación)
o Tipo III: 3 fragmentos (a, b o c)
o Tipo IV: conminuta
IMPORTANTE: El tratamiento de las fracturas de calcáneo dependerá de
esta clasificación.
5.4 CLÍNICA:
- Mayor que en las extraarticulares.
- Equimosis del arco plantar con tumefacción.
- Puede haber luxación de tendones peroneos (habrá que recolocarlos
cuando se haga la cirugía).
- Compresión neurovascular (en la zona medial pasa la arteria tibial anterior,
que da a lugar a la arteria pedia, que se puede comprimir)
5.5. DIAGNÓSTICO IMAGEN:
- Rx lateral para valorar los ángulos de Böhler y Gissane (si hay dudas
pedimos una contralateral para comparar).
- Rx axial calcáneo para ver ensanchamiento.
- Rx dorsoplantar del pie para ver la articulación calcáneo – cuboidea.
En todas las fracturas de calcáneo actualmente es OBLIGATORIO pedir un TAC,
ya que este es necesario para la clasificación que utilizaremos en la clínica.
5.6 TRATAMIENTO:
Fracturas extraarticulare (no lo dio):
o Tratamiento ortopédico: Reposo, vendaje compresivo, elevación y movilización precoz. Carga completa 6-
12 semanas.
o Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis en desplazamientos tuberosidad posterior.
Fracturas intraarticulares. Según clasificación de Sanders:
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§ Tipo I o malos candidatos a cirugía: tratamiento conservador. Movilización precoz del pie (no colocar yeso para
evitar rigidez). Medidas conservadoras típicas: pie en alto, vendaje compresivo con venda elástica, hielo y
movilización precoz sin carga hasta 10 – 12 semanas.
Tipo II y tipo III: reducción abierta. De elección la fijación con placa. La cirugía
se retrasa hasta la desaparición de la inflamación en la cara externa del talón (se
realiza el signo del pliegue, si podemos pellizcarlo bien sin que ofrezca resistencia
se puede operar).
§ Tipo IV: tratamiento similar al tipo II y III
Si hay mucha conminución (varios criterios que no hay que saber) se llevaría a
cabo una reducción abierta (RAFI) y artrodesis primaria subastragalina. (en
discusión).
5.7 COMPLICACIONES
o Consolidación viciosa (la más importante y frecuente)
o Complicaciones quirúrgicas agudas:
§ Lesión neurovascular: sural o paquete medial
§ Infección
§ Complicaciones de la herida quirúrgica
o Complicaciones tardías:
§ Dolor (porque a veces por ej. la reducción no es anatómica)
§ Artrosis subastragalina cuyo tratamiento es la artrodesis.
§ Síndrome de dolor regional complejo.
§ Tendinitis peronea.
6. LUXACIONES TARSO METARSIANAS (LISFRANC)
La articulación de Lisfranc es la línea imaginaria resultante de unir las líneas
articulares de las articulaciones cuneo-metatarsiana y cuboide-metatarsiana.
(Imagen inferior)
6.1 MECANISMO LESIONAL
o Torsión: abducción: rotura base 2º MTT + fractura cuboides.
Prácticamente PATOGNOMÓNICO de estas fracturas.
o Carga axial: pie en flexión plantar y metatarsofalángicas en flexión dorsal.
o Aplastamiento sobre el dorso del pie.
6.2 CLÍNCA: Tumefacción y acortamiento del pie. Foto
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6.3 DIAGNÓSTICO DE IMAGEN:→ Rx simple AP, lateral y oblicua a 30º:
En todas las proyecciones radiológicas:
- Borde medial del 2º MTT tiene que estar alineado con la 2ª cuña
- Borde medial 4ºMTT alineado con el borde medial del cuboides
Si no existe esta alineación sospechar lesión tarso metatarsiana.
A veces existe el “Lisfranc sutil”: paciente se queja pero no vemos nada, hay que pedir RM.
6.4 TRATAMIENTO: Se usa cualquiera de las dos. Si reduces bien y no hace falta abrir
perfecto, aunque a veces es necesario hacer reducción abierta.
• Reducción cerrada precoz + fijación percutánea con agujas de Kirschner
• Reducción abierta y fijación temporal con tornillos sin compresión.
6.5 PRONÓSTICO: 20% tiene un diagnóstico tardío, ya que muchas veces es producido en un accidente grave
(politraumatizado) y pasa desapercibido. Pueden evolucionar a artrosis, aunque la reducción sea anatómica.
7. FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS
7. 1 MECANISMO DE PRODUCCIÓN→ Habrá fracturas de la base, del cuello, de la diáfisis…
o Traumatismo directo
o Traumatismo indirecto:
1. Torsión
2. Avulsión, producirá rotura de la base del 5º MTT (inserción peronéo corto).
3. Fracturas de esfuerzo, a nivel del cuello del 2º y 3º MTT y tercio proximal del 5º MTT. (gente que camina
mucho)
7.2 TRATAMIENTO
-Ortopédico: está indicado:
• Fracturas diafisarias
• Desplazamiento menor de 3-4 mm
• Angulación < 10º.
A nivel del 1er MTT, se coloca un yeso corto(no hace falta que llegue a la rodilla) de
descarga durante 4-6 semanas.
Del 2º-4º MTT se coloca una plantilla dura o calzado rígido (calzado de descarga)
-Quirúrgico: indicado sobre todo en deportistas, en:
• Desplazamientos mayores de 3-4 mm
• Angulación >10º.
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Se realiza un reducción cerrada o abierta con agujas percutáneas, tornillos o placas.
7.3 FRACTURAS DEL 5º METATARSIANO→ OJO, estas fracturas requieren especial atención.
Es la fractura más frecuente entre los metatarsianos. Se producen retardos de consolidación frecuentes. Las fracturas
de la diáfisis y cabeza del 5º MTT se tratan igual que el resto de MTT pero las fracturas de la base del 5º MTT se tratan
de forma diferente.
Clasificación de Dameron (base 5º MTT)
• Zona I: fractura avulsión de la apófisis estiloides por tracción del
peroneo lateral corto.
• Zona II: fractura de Jones (fx que más se ve en urgencias)
• Zona III: fractura de esfuerzo que afecta a la diáfisis proximal. La
mala vascularización sanguínea puede favorecer el desarrollo de
pseudo artrosis.
7.3.1 TRATAMIENTO
Zona I: apoyo según la tolerancia al dolor. Si el fragmento óseo es muy grande, se realiza un RAFI con tornillo
interfragmentario.
Zona II: no existe un consenso sobre cómo tratarla, ya que suele evolucionar mal.
- Yeso durante 6-8 semanas, pero no existe consenso sobre si debiese permitirse el apoyo o no.
- Pacientes jóvenes o atletas: RAFI con tornillo intramedular canulado.
Zona III:
- Escayola sin apoyar 6-12 semanas, hasta que se observe consolidación en Rx.
- Tratamiento quirúrgico inicial con tornillo intramedular, por la alta incidencia de pseudoartrosis.
- Si pseudoartrosis: RAFI con tornillo a compresión + injerto.
8. PREGUNTA MIR
La complicación más frecuente de las fracturas del cuello del astrágalo es:
1. Algodistrofia refleja
2. Consolidación viciosa
3. Pseudoartrosis
4. Osteonecrosis
5. Lesión neurológica del tibial posterior
Respuesta: 4. Osteonecrosis.
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