HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS “LOS CEIBOS”
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PRÁCTICA ASISTENCIAL
NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS “LOS CEIBOS”
SERVICIO QUE SOLICITA: GINECO OBSTETRICIA
1. NÚMERO DE CÉDULA /HCU PACIENTE:0953556859 HC: 843279
2. FECHA: 10 / 03 /2025 HORA:
3. DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRES EDAD CÉDULA
MARCILLO RIOS MADELLINE 27 0953556859
STEPHANY
4. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria ( ) Hospitalizaciòn ( X )
5. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO (CODIFICACIÓN CIE10 es variable): EMBARAZO DE 40.1
SEMANAS + CUP1 + ATENCION MATERNA POR DESPROPORCION DEBIDA A
ESTRECHEZ GENERAL DE LA PELVIS .
Z359 + 0331 + Z302
6. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: CESÁREA
¿EN QUÉ CONSISTE?
Intervención quirúrgica que se utiliza para finalizar un embarazo por causas maternas, fetales y ovulares.
6. ¿CÓMO SE REALIZA?
Una cesárea consiste en una incisión abdominal y una incisión uterina. Previa anestesia, se realiza una
incisión en abdomen transversal o vertical, se llega hasta el útero y luego se procede a la reparación de
los mismos.
7. GRÁFICO EXPLICATIVO
8. DURACIÓN ESTIMADA
Una hora aproximadamente.
9. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:
Procurar la integridad de la madre y/o del
niño cuando no es posible el parto vaginal.
10. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES)
▪ Seroma
11. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES)
▪ Hemorragia
▪ Atonía uterina
▪ Endometritis
▪ Infección de la herida
▪ Hematoma
12. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON LA PACIENTE
Edad ( ) Estado de salud ( ) Creencias ( )
Valores ( ) Otros: _______________________
13. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:
No existen
14. DESCRIPCIÓN DEL POST TRATAMIENTO, INCLUYENDO LAS RESPONSABILIDADES DE LA
PACIENTE.
La paciente deberá seguir las indicaciones médicas.
15. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO REALIZA EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO.
Riesgo para la integridad del niño y la madre
16. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 10/ 03 / 2025 HORA:
He facilitado la información completa que conozco y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes
personales, familiares y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los
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resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido
informado de las ventajas e inconvenientes del mismo, se me ha explicado de forma clara en qué
consisten los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He conocido también que toda la
información obtenida acerca de mi salud y resultados médicos será tratada confidencialmente, a menos
que con mi autorización específica o a petición de una autoridad competente se acceda a los resultados
cuando sea necesario y estén disponibles para terceras personas como empleadores, organizaciones
gubernamentales, compañías de seguros o instituciones educativas. He escuchado, leído y comprendido la
información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado
consciente y libremente la decisión de autorizarlo. Consiento que durante la intervención se realice
cualquier otro procedimiento adicional si es considerado necesario a juicio del profesional de la salud para
mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime necesario.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre de profesional que realiza el Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional de la
procedimiento salud que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
17. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si
no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y
desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional
sanitario que me atiende por no realizar la intervención sugerida.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre de profesional tratante Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite
Nombre completo del testigo Cédula ciudadanía Firma del testigo
18. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha _______________ y manifiesto
expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta
fecha: _____________________. Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el
caso
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
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