Discromía por hidroquinona

Sinonimia
Discromía en confeti de Latapí.
Definición
Leucodermia que afecta cualquier parte de la piel; predomina en cara, manos y pies:
está constituida por manchas acrómicas lenticulares o en forma irregular, de tamaño
variable, a menudo permanentes, que aparecen en el sitio o a distancia de la aplicación
de la hidroquinona o sus derivados.
Datos epidemiológicos
Afecta ambos sexos y aparece a cualquier edad, con predo minio entre los 20 y 30 años
de edad. Se observa más en la piel pigmentada, quizá por susceptibilidad racial de tipo
genético. Es más frecuente en asiáticos y latinoamericanos. Es una enfermedad
yatrógena u ocupacional que llegó a re presentar hasta 0.5% de la consulta
dermatológica, pero hoy es poco frecuente debido a las bajas concentraciones en
productos dermatológicos. También se ha descrito la ocronosis exógena en pacientes de
piel oscura y asiáticos.
Etiopatogenia
Es una leucodermia que se adquiere por contacto con pro ductos fenólicos derivados
del benceno, como la hidroqui nona, un compuesto hidrosoluble muy inestable, pero
prin cipalmente con su éter monobencílico (monofenona), que genera despigmentación
irreversible. Estas sustancias se usan en la preparación de guantes de caucho, sandalias
y bo tas de hule, ligas, preservativos, ropa interior como fajas y sostenes, productos para
revelado fotográfi co, tintas de im prenta, uñas artifi ciales y cosméticos para manchas
cutá neas. Otras sustancias fenólicas y catecoles se encuentran en detergentes,
desinfectantes, insecticidas, aceites y resinas. Al principio se produce una reacción
aguda de tipo dermatitis por sensibilizantes, después de lo cual sobrevie nen discromía
local e ides (autoeccematización). Los pro ductos populares con concentración al 4%
tienen posibili dades de generar reacciones a hidroquinona. Las sustancias actúan sobre
el melanocito al interferir con la melanogénesis e impedir el efecto de la tirosinasa para
que la tirosina se convierta en también actúan en la oxidación; pueden producir
destrucción de melanocitos, causada por metabolitos intermediarios que originan muerte
celular por vacuolización de citoplasma y alteración de orgánulos. Sólo actúan en la
formación de la nueva melanina, y se ha documentado disminución del número de
melanosomas e incremento de las células de Langerhans. Esta forma de
despigmentación ha tratado de explicarse por la teoría de autodestrucción de
melanocitos, o por un mecanismo autoinmunitario. En exposición ocupacional
prolongada puede tener efectos genotóxicos y causar cánceres hemolinfáticos como
leucemia; en estudios en animales causa cáncer renal.
En la ocronosis los estudios ultraestructurales mues tran depósitos de un material
amorfo electrodenso en las f i brillas elásticas y degeneración de las mismas.
Cuadro clínico
La distribución depende del sitio de contacto con la sustan cia; existen manchas
acrómicas pequeñas o grandes que adoptan aspecto vitiligoide. En la cara es típica la
despig mentación reticular en manchas lenticulares de 2 a 3 mm, denominada “en
confeti” o “en panal de abeja” (fi g. 25-1). Casi siempre hay antecedentes de melasma y
de uso de una crema blanqueadora (fi g. 25-2). En manos, antebrazos, pies, pene u otras
regiones, las manchas son de mayor ta maño, de forma irregular, y casi siempre tienen
la forma del objeto que las originó: tiras de las sandalias o forma de bota o de calzón;
por tanto, tienden a ser bilaterales y simétricas.
En 20% de los enfermos se producen lesiones a distan cia; se llaman ides discromiantes
hidroquinónicas (hidro quinónides); predominan en manos y son manchas hipo
crómicas o acrómicas (fi g. 25-3).
La evolución es crónica y la despigmentación suele ser permanente, o puede ocurrir
repigmentación en meses o años. En ocasiones es posible observar la etapa inicial, ca
racterizada por dermatitis aguda con eritema y descama ción; si se continúa el uso de la
sustancia causal o se usan otras, se presentan lesiones de tipo eccema o de dermatitis
crónica con hiperqueratosis y liquenifi cación.
Es rara la ocronosis exógena causada por estos derivados; se mani f i esta por lesiones
hipercrómicas de color azulado, en oca siones con aspecto de pimienta (fi g. 26-4). En la
dermosco pia se observan glóbulos café-grisáceos anulares o arciformes, y en la
microscopia confocal, estructuras en banana no re fráctiles.
Datos histopatológicos
Se observa la imagen de una dermatitis aguda o en regre sión, con desaparición del
pigmento de las células basales en unas zonas y aumento en otras; no hay melanocitos
identifi cables, y la reacción de DOPA resulta negativa.
La microscopia electrónica revela falta de melanocitos y melanosomas.
La ocronosis secundaria a hidroquinona se ma nifi esta en las dermis superfi cial y
media por gránulos fi nos de color café-amarillento entre los haces de colágeno y elas
tina, glándulas sudoríparas y macrófagos, o por fi bras grue sas y bien defi nidas, de
color ocre, semicirculares, alargadas o vermiformes, con aspecto de “bananos” (fi g. 26-
5).
Diagnóstico diferencial
Vitiligo (fi gs. 21-1 y 21-2), pitiriasis alba y dermatitis solar hi pocromiante (fi gs. 24-1
a 24-3), nevos acrómicos (fi g. 21-6), pitiriasis versicolor (fi gs. 95-1 y 95-2), casos
indetermina dos de lepra (fi g. 82-10).
Tratamiento
Se retira la sustancia nociva; se evitan la exposición a la luz solar y el uso de jabón. Al
principio puede aplicarse una pasta inerte, linimento oleocalcáreo, o una crema emolien
te; después sustancias irritantes como las usadas en el viti ligo. Siempre deberá
advertirse al paciente la posibilidad de que haya manchas irreversibles.
La hidroquinona está con traindicada en el embarazo.

Dermatitis calórica
Sinonimia
Dermatitis de las tortilleras, melanosis calórica.
Definición
Dermatosis más frecuente en mujeres, caracterizada por pigmentación reticular difusa
que predomina en las zonas expuestas a calor radiante.
Datos epidemiológicos
Es más frecuente en mujeres. En México era muy común en tortilleras o amas de casa
que utilizaban fogón, sobre todo en el medio rural. Con el advenimiento de las
máquinas tortilladoras eléctricas, la dermatosis casi ha desaparecido. En algunos casos
hay el antecedente de aplicación de bolsas de hule con agua caliente.
Etiopatogenia
La causa es el calor radiante que generan hornos, estufas, calentadores y fogones.
Cuadro clínico
Es una dermatosis que afecta las zonas expuestas al calor, por lo que la topografía es
variable; predomina en la cara, el cuello y las caras internas de las extremidades
superiores e inferiores. Se acompaña de pigmentación difusa, cuya coloración casi
negra, de aspecto reticulado, poco o nada pruriginosa (fig. 27-4).
Diagnóstico diferencial
Dermatosis cenicienta (figs. 27-1 y 27-2), enfermedad de Addison (fig. 28-1), melasma
(fig. 26-1), amiloidosis macular (fig. 17-1), acantosis nigricans (fig. 116-1).
Tratamiento
Evicación de cualquier tipo de fuente calórica; se deben aplicar pastas inertes en las
zonas afectadas. También se usan estrógenos, Fumaria officinalis o ácido retinoico. El
tratamiento que brinda los mejores resultados consiste en clofazimina, 50 a 100 mg 2 a
3 veces por semana, durante 3 a 5 meses; la mejoría es más rápida en las lesiones
tempranas; al igual que en la dermatosis cenicienta, este medicamento se ha propuesto
por su acción inmunomoduladora más que de camuflaje.
Argiria
Sinonimia
Argirosis.
Definición
Cambios pigmentarios producidos por exposición a sales de plata o a la proteína
coloidal de este metal; se caracteriza por manchas de color gris-azulado en piel,
mucosas y anexos; la forma sistémica afecta cualquier órgano.
Datos epidemiológicos
La distribución es mundial, sin predilección por sexo o edad. Predomina en ambientes
hospitalarios e industriales sin equipo de protección adecuado; por tanto, es una
enfermedad ocupacional que se presenta sobre todo en plateros, orfebres y fotógrafos; la
intoxicación puede ser terapéutica, accidental o ambiental.
Etiopatogenia
Se debe al contacto directo con sales de plata o su proteína coloidal, mediante
exposición de tipo médico o industrial. Penetra por vías cutánea, digestiva o
respiratoria. La plata se encuentra en antisépticos locales como nitrato y sulfadiazina de
plata, gotas nasales, material odontológico y fotográfico, suturas absorbibles, polvos
usados en orfebrería, agujas de acupuntura, fragmentos de espejo y otros; en forma
ungueales y generalizadas, ocasionadas por compuestos medicamentosos con proteína
coloidal de plata que se usan en medicina alternativa. Sin regulaciones claras se
emplean desde hace 100 años como antibacterianos biocidas en filtros de agua, aditivos
y alguicidas.
Para que exista argiria se requiere una dosis total de 6 g por vía oral o 0.63 g por vía
intravenosa, aunque se han observado con dosis menores. Puede ocurrir argiria
sistémica con dosis totales de 25 a 30 g en poco tiempo, como cuando se sobrepasan las
capacidades de excreción renal y hepática, y se acumula en gránulos en la piel y
mucosas u órganos internos. La forma local, o tatuaje, se origina por implantación
accidental en la dermis con el uso de amalgamas dentales o el contacto con objetos de
plata.
Aun en formas circunstanciales causadas por soluciones tópicas se ha detectado plata en
la orina y el suero.
Está en discusión si la hiperpigmentación azul-gris se debe solo a oscurecimiento del
metal depositado, disminución de grupos sulfhidrilo o a pérdida de la inhibición normal
de la melanogénesis con aumento de la tirosinasa y síntesis de melanina, o a una
reacción química o exacerbación fotomediada.
Clasificación
Mucocutánea y sistémica.
Cuadro clínico
La forma mucocutánea afecta por lo regular cara, cuello, antebrazos y manos; hay
pigmentación azul-grisácea uniforme que da la impresión de un "resucitado" (fig. 29-1);
es más notable en partes expuestas a la luz solar, que la intensifica. La pigmentación es
indeleble, lo que explica el nombre coloquial de "persona azul". El pronóstico es mejor
en niños, por su mayor superficie de distribución del pigmento con el crecimiento.
Pueden pigmentarse las uñas en las lúnulas y los pelos adoptan matices metálicos. En
las encías aparece el ribete de Duguet y en las conjuntivas se observa pigmentación
grisácea en los fórnix, los párpados, la carúncula, el pliegue semilunar, córnea,
cristalino, humor vítreo y retina, a veces asociada a su espesor, opacidad y glaucoma.
Hay formas muy localizadas, como los tatuajes por amalgamas y a veces simulan nevo
azul.
La forma sistémica afecta órganos internos, y el metal puede detectarse en sangre y
orina; los depósitos viscerales son asintomáticos y puede haber insuficiencia renal.
Datos histopatológicos
En la epidermis hay pigmentación de la basal. No existe respuesta inflamatoria; en las
papilas se forman complejos de plata-melanina, y se observan melanófagos cargados de
pigmento, y gránulos de color café-grisáceo. En la microscopía de campo oscuro y de
contraste de fase, la brillantez simula la Vía Láctea, lo que también se observa en
músculo, anexos, arterias y la zona perianal, así como fibras elásticas y axonales de
ganglios linfáticos. Los gránulos de plata entre las haces de colágeno segregante dan
lugar a su homogeneización y al aspecto de seudocondrocosis.
Datos de laboratorio y gabinete
La microscopía electrónica (ME) de barrido permite seguir la distribución de la plata en
los tejidos; muestra su fijación a elementos fibrilares del tejido conjuntivo. Hay
gránulos electrodensos en los lisosomas y la matriz extracelular de los macrófagos. Las
ME con espectroscopia de energía de dispersión analizan elementos químicos por
radiación.
La composición química puede determinarse por: microscopía de campo oscuro, estudio
inmunohistoquímico, activación de neutrones, espectrofotometría y análisis con rayos X
de energía dispersa.
En cuanto a la córnea, son muy útiles el microscopio confocal y el especular.
Diagnóstico diferencial
Pigmentación por sustancias químicas o medicamentos como arsénico, mercurio o oro
(crisiasis), antracosis, amiodarona, minociclina, fenotiacinas (coroidopatía pigmentaria),
enfermedad de Addison (fig. 28-1), ocronosis, hemocromatosis y melanodermias
circunscritas (figs. 1-6), nevo azul (fig. 128-1) y otras melanodermias.
Tratamiento
Ninguno es eficaz. Se ha intentado la d-penicilamina, sin mayor éxito. Se recomienda
evitar la exposición a la luz solar como medida paliativa. Se ha empleado con éxito el
uso del láser de colorante pulsado (longitud de onda 600-650 nm), Nd:YAG de
conmutación q (longitud de onda 1,064 nm) y los infrarrojos.