¿HEPATITIS
La hepatitis viral es una infección que causa inflamación y daño al hígado.
Los virus de la hepatitis infectan y lesionan el hígado provocando los clásicos síntomas de
ictericia y secreción de enzimas hepáticas.
● Los síntomas básicos de la hepatitis son semejantes
● Presentan grandes diferencias en su estructura, mecanismo de replicación y
mecanismo de transmisión, así como en la evolución temporal y las secuelas de la
enfermedad que provocan.
Virus de la hepatitis A
El VHA provoca una hepatitis infecciosa que se transmite por vía feco-oral. Las infecciones
por el VHA acostumbran a ser el resultado del consumo de agua contaminada, marisco u
otro tipo de alimentos. El VHA es un picornavirus que anteriormente se denominaba
enterovirus 72, pero que se ha reclasificado en un nuevo género, Hepadnavirus, basándose
en su exclusivo genoma.
ESTRUCTURA:
El VHA tiene una cápside desnuda icosaédrica de 27 nm que rodea un genoma de ARN
monocatenario de sentido positivo constituido aproximadamente por 7470 nucleótidos. El
genoma del VHA tiene una proteína VPg unida al extremo 5' y un poliadenósido unido al
extremo 3'. La cápside es aún más estable al ácido y otros tratamientos que la de otros
picornavirus (cuadro 66-1). Solamente existe un serotipo de VHA.
REPLICACION:
Interacciona de manera específica con un receptor expresado en los hepatocitos y en
algunos otros tipos de células. El VHA no es citolítico y se libera por exocitosis.
PATOGENIA:
El VHA se ingiere y es probable que llegue a la circulación sanguínea a través de la
bucofaringe o el revestimiento epitelial de los intestinos para alcanzar su objetivo, las
células parenquimatosas del hígado. El virus se replica en los hepatocitos y en las células
de Kupffér. En estas células se producen virus que después se secretarán con la bilis y
desde ahí llegarán a las heces. El virus se elimina en grandes cantidades con las heces,
aproximadamente 10 días antes de que aparezcan síntomas de ictericia o se puedan
detectar anticuerpos.
El VHA se replica lentamente en el hígado sin producir efectos citopáticos manifiestos. A
pesar de que el interferón limita la replicación vírica, se necesitan los linfocitos citolíticos
naturales y los linfocitos T citotóxicos para destruir las células infectadas. Los anticuerpos,
el complemento y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos también facilitan la
eliminación del virus y la inducción de la inmunopatología. La ictericia, resultado de las
lesiones hepáticas, aparece cuando se pueden detectar las respuestas inmunitarias
celulares y humorales frente al virus. La protección conferida por los anticuerpos frente a
una nueva infección dura toda la vida.
EPIDEMIOLOGIA:
Aproximadamente el 40% de los casos agudos de hepatitis se asocian al VHA (cuadro
66-2). En una comunidad el virus se disemina con rapidez debido a que la mayoría de los
individuos infectados son infecciosos entre 10 y 14 días antes de que aparezcan los
síntomas, y el 90% de los niños infectados y entre el 25% y el 50% de los adultos presenta
infecciones inaparentes, aunque productivas.
cuadro 66-2
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:
La mejor forma de identificar una infección aguda por el VHA consiste en la detección de la
inmunoglobulina M (IgM) anti-VHA mediante un inmuno análisis de absorción ligado a
enzimas (ELISA) o radioinmunoanálisis.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
- La diseminación del VHA se reduce al interrumpir la transmisión feco-oral del virus
-La profilaxis con inmunoglobulina sérica
-vacuna inactivada frente al VHA.
HEPATITIS B:
La hepatitis B, conocida como hepatitis sérica, es causada por un hepadnavirus con un
genoma de ácido desoxirribonucleico (ADN), se transmite por vía parenteral a través de
sangre o agujas, por contacto sexual y por vía perinatal, tiene un período medio de
incubación de aproximadamente 3 meses tras el cual aparecen síntomas de ictericia
progresiva, se ha relacionado causalmente con el carcinoma hepatocelular primario (CHP).
ESTRUCTURA
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus de ADN pequeño con envoltura. Su genoma es
una pequeña cadena circular de ADN parcialmente bicatenario con solo 3.200 bases. A
pesar de ser un virus de ADN, el VHB codifica una retrotranscriptasa y se replica a través de
un intermediario de ARN. El virión del VHB, también llamado partícula Dane, tiene un
diámetro de 42 nm y es excepcionalmente estable, resistiendo el éter, el pH bajo, la
congelación y el calor moderado.
El virión del VHB contiene varias proteínas, incluyendo una proteína cinasa, una polimerasa
con actividad de retrotranscriptasa y ribonucleasa H, una proteína P adherida al genoma
rodeada del antígeno del núcleo (core) de la hepatitis B (HBcAg), y una envoltura que
contiene la glucoproteína del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg).
REPLICACIÓN
En primer lugar, el VHB tiene un tropismo por el hígado muy definido. Su pequeño genoma
también
impone restricciones, como ilustran sus características de transcripción y traducción.
Además, el VHB se replica a través de un intermediario de ARN y produce y secreta
partículas que actúan como señuelos antigénicos (HBsAg)
El virus de la hepatitis B (VHB) se adhiere a los hepatocitos a través de las glucoproteínas
HBsAg, utilizando varios receptores en las células hepáticas, como el receptor de
transferrina, el receptor de asialoglucoproteína y la anexina V hepática humana. Esta
adhesión se ve facilitada por la unión de HBsAg a la albúmina sérica humana polimerizada y
otras proteínas séricas. Una vez dentro de la célula hospedadora, el genoma del VHB se
completa y se transforma en un círculo completo de ADN bicatenario, y luego se transfiere
al núcleo de la célula. La transcripción del genoma está controlada por elementos celulares
de transcripción presentes en los hepatocitos.
El genoma del VHB se transcribe en diferentes clases de ARN mensajeros (ARNm) que
codifican para proteínas como HBc, HBe y una proteína X que estimula la replicación del
virus. La replicación del genoma comienza con la producción de un ARNm de 3,500 bases
que sirve como molde para la síntesis de una molécula de ADN negativo. La ADN
polimerasa del VHB, que tiene actividad de retrotranscriptasa y ribonucleasa H, está
involucrada en este proceso. A medida que se sintetiza el ADN de cadena positiva, el
ARNm es degradado.
El proceso de replicación es interrumpido por la adquisición de una envoltura de la
nucleocápside en las membranas del retículo endoplasmático o del aparato de Golgi que
contienen HBsAg, lo que permite capturar genomas con diferentes longitudes de ARN. Esto
da como resultado la formación de genomas de ADN parcialmente bicatenarios. Luego, el
virión sale del hepatocito a través de la exocitosis, sin causar la lisis celular.
En algunos casos, todo el genoma del VHB puede integrarse en la cromatina de la célula
hospedadora, y aunque no se comprende completamente su significado, se ha encontrado
ADN vírico integrado en células de carcinomas hepatocelulares.
PATOGENIA
El virus de la hepatitis B (VHB) puede causar una enfermedad aguda o crónica, con o sin
síntomas notables. La respuesta inmunitaria de una persona a la infección parece influir en
si desarrollará una enfermedad aguda o crónica. La presencia en la sangre de componentes
del VHB como el HBsAg y el HBeAg indica una infección activa. Estos componentes pueden
seguir detectándose en la sangre incluso después de que termine la producción de nuevas
partículas virales y desaparezca la infección.
La sangre es la principal fuente de virus infecciosos, pero el VHB también puede
encontrarse en otras sustancias como el semen, la saliva, la leche, las secreciones
vaginales y menstruales, y el líquido amniótico. La forma más efectiva de adquirir el VHB es
a través de la inoculación directa del virus en la sangre. Otras vías menos eficaces de
infección incluyen el contacto sexual y el parto.
Después de la adquisición del virus, este comienza a replicarse en el hígado en unos 3 días,
pero los síntomas pueden no aparecer hasta 45 días o más, dependiendo de varios
factores, como la dosis de infección, la vía de infección y la persona. La replicación del virus
en los hepatocitos causa efectos citopáticos mínimos. La infección puede evolucionar
durante un período prolongado sin causar daños hepáticos o síntomas notables. Durante
este tiempo, el genoma del VHB se integra en la cromatina de los hepatocitos y permanece
latente. La formación de formas filamentosas del HBsAg en el interior de las células
hepáticas puede causar la característica citopatología de vidrio esmerilado del hepatocito en
la infección por el VHB.
La respuesta inmunológica celular y la inflamación son responsables de la aparición de los
síntomas y de la resolución efectiva de la infección por el VHB, que implica la destrucción
de los hepatocitos infectados. Una respuesta inmunológica inadecuada frente al VHB suele
resultar en síntomas leves, incapacidad para eliminar la infección y el desarrollo de hepatitis
crónica. La infección crónica también reduce la concentración de linfocitos T CD8, lo que
dificulta la eliminación de las células infectadas. Los anticuerpos generados por la vacuna
pueden prevenir la infección inicial al bloquear la entrada del virus en el hígado, pero en
etapas posteriores de la infección, las abundantes moléculas de HBsAg en el suero pueden
interferir con la acción de los anticuerpos neutralizantes, limitando su capacidad para
eliminar la infección. La formación de inmunocomplejos entre HBsAg y anticuerpos anti-HBs
puede dar lugar a reacciones de hipersensibilidad, causando problemas como vasculitis,
artralgias, exantema y lesiones renales.
Los anticuerpos contra el antígeno HBc en el suero no brindan protección. Los lactantes y
niños pequeños tienen una respuesta inmunológica celular inmadura y son menos capaces
de eliminar la infección, pero experimentan menos daño tisular y síntomas más leves. En
torno al 90% de los lactantes infectados durante el parto se convierten en portadores
crónicos de la infección, que persiste durante un largo período.
En la fase aguda de la infección, el tejido hepático experimenta cambios degenerativos,
como hinchazón celular y necrosis, especialmente en los hepatocitos alrededor de la vena
central de un lóbulo hepático. El infiltrado inflamatorio está compuesto en su mayoría por
linfocitos. La resolución de la infección permite la regeneración del tejido hepático. Sin
embargo, infecciones fulminantes, la activación de infecciones crónicas o la coinfección con
el virus de la hepatitis delta pueden causar daño hepático permanente y cirrosis.
HEPATITIS C:
El VHC es la causa principal de las infecciones por virus HNANB, y era la principal causa de
hepatitis postransfusión con anterioridad al cribado habitual de las donaciones de sangre
con respecto a la presencia de VHC.
El VHC se transmite de forma similar al VHB, pero tiene aún más posibilidades de provocar
hepatitis crónicas persistentes. Muchos pacientes infectados por el VHC también lo están
por el VHB o el VIH. A menudo la hepatitis crónica provoca cirrosis y, en última instancia,
carcinoma hepatocelular.
ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN:
El VHC es el único representante del género Hepacivirus de la familia Flaviviridae. Tiene un
diámetro de 30 a 60 nm, un genoma de ARN de sentido positivo y envoltura. El genoma del
VHC (9.100 nucleótidos) codifica 10 proteínas, incluidas dos glucoproteínas (E1, E2).
El VHC solamente infecta al ser humano y al chimpancé.
El VHC se liga al receptor de superficie CD81 (tetraespanina), que se expresa en los
hepatocitos y los linfocitos B, y también utiliza el receptor de lipoproteínas para facilitar ser
captado por los hepatocitos. El virus se replica de manera semejante a los restantes
flavivirus. El virión penetra en el retículo endoplasmático por gemación y permanece en él,
por lo que queda asociado a la célula.
PATOGENIA:
La capacidad del VHC de permanecer asociado a las células y evitar la muerte celular
favorece una infección persistente provoca una hepatopatía. Las respuestas inmunitarias
celulares son responsables de la aparición de las lesiones tisulares y de la curación de la
infección. Como ocurre con el VHB, la infección crónica puede reducir la concentración de
linfocitos T CD8 citotóxicos, lo que impide la resolución de la infección.
EPIDEMIOLOGÍA:
El VHC se transmite principalmente a través de sangre infectada y por vía sexual. Los
receptores de transfusiones y de órganos corren riesgo de infección. Casi todos (>90%) los
individuos infectados por VIH que son o han sido consumidores de drogas por vía parenteral
están infectados con el VHC. La elevada incidencia de infecciones crónicas asintomáticas
favorece la diseminación del virus entre la población.
ENFERMEDADES CLÍNICAS:
hepatitis aguda, infección crónica persistente y cirrosis. El daño hepático inducido por el
VHC puede verse intensificado por el alcohol, ciertos fármacos y otros virus de la hepatitis
relacionados con la cirrosis.
DIAGNÓSTICO::
El diagnóstico y la detección de la infección por el VHC se basa en la identificación
mediante ELISA de anticuerpos anti-VHC o bien en la detección del ARN genómico. La
seroconversión se produce en el plazo de 7 a 31 semanas de la infección.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL:
Los únicos tratamientos conocidos para el VHC eran el IFN-a recombinante o interferón
pegilado (tratado con polietilenglicol con el fin de ampliar su vida biológica), en monoterapia
o en combinación con ribavirina.
Se deben realizar cribados para el VHC en la sangre y en los donantes de órganos. Los
pacientes con VHC no deben compartir utensilios empleados para el cuidado personal ni
jeringuillas que puedan estar contaminadas con sangre y deben mantener relaciones
sexuales seguras.
HEPATITIS D:
Se trata de un parásito vírico, que es el responsable del 40% de las Hepatitis fulminantes. El
VHD es único debido a que utiliza el VHB y las proteínas de las células dianas para
replicarse y sintetizar sus propias proteínas.
ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN:
El genoma de ARN del VHD es muy pequeño, aproximadamente 1.700 nucleótidos. La
molécula es monocatenaria, circular y en forma de bastón debido a su extenso
emparejamiento de bases. El virión tiene aproximadamente el mismo tamaño que el virión
del VHB 35 a 37 nm de diámetro. El genoma está rodeado por el core del antígeno delta y
este tiene una envoltura que contiene HBsAg.
El agente delta se une a los hepatocitos y es internalizado en los mismos de manera
semejante al VHB como consecuencia de la presencia de HBsAg en su envoltura. Los
procesos de transcripción y replicación del genoma del VHD son poco frecuentes.
PATOGENIA:
El agente delta se transmite a través de la sangre, el semen y las secreciones vaginales.
Solo se puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por el
VHB. La replicación del agente delta provoca citotoxicidad y lesiones hepáticas que
aparecen como consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente delta
combinado con la inmunopatología subyacente de la enfermedad asociada al VHB.
Con frecuencia, en los portadores del VHB se establece una infección persistente por el
agente delta. A pesar de la elaboración de anticuerpos frente al agente delta, es probable
que la protección resida en la respuesta inmunitaria frente al HBsAg, ya que se trata del
antígeno externo y la proteína de unión vírica del VHD.
EPIDEMIOLOGÍA:
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una infección subyacente por el
VHB, y los individuos con una infección persistente simultánea con VHB y VHD constituyen
una fuente del virus.
Este virus se transmite a través de las mismas vías que el VHB y los grupos de riesgo de
infección son los mismos, siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de hemoderivados. El cribado del
suministro de sangre ha reducido el riesgo en este último grupo.
ENFERMEDADES CLÍNICAS: El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones
producidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis fulminante se produzca en
individuos infectados por el agente delta que en los infectados por los restantes virus de la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina alteraciones de la función cerebral
(encefalopatía hepática), ictericia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el
80% de los casos. En los individuos con una infección crónica por el VHB puede producirse
una infección crónica por el agente delta.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO El único método existente para determinar la presencia
del agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antígeno delta o anticuerpos
frente al VHD, para lo que se dispone de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL: No existe ningún tratamiento específico
conocido para la hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del VHB para
replicarse, y se transmite a través de las mismas vías, la prevención de la infección por el
VHB previene la infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al VHB confiere
protección frente a las infecciones subsiguiente
HEPATITIS E:
Virus de la hepatitis E El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se transmite
predominantemente por vía feco-oral, especialmente en aguas contaminadas (véase cuadro
66-2). El VHE conforma un género independiente de los norovirus basado en su tamaño (27
a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE se encuentra por todo el mundo, es más
problemático en los países en vías de desarrollo. Los síntomas y la evolución de la
enfermedad asociada a la infección por el VHE son similares a los de la enfermedad
producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo. Sin embargo, los síntomas
asociados al VHE pueden aparecer en una fase más tardía que los del cuadro característico
de la infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con la enfermedad por el VHE
oscila entre el 1% y el 2%, aproximadamente 10 veces más que la debida a la enfermedad
causada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente grave en las mujeres
embarazadas (tasa de mortalidad aproximada del 20%).
HEPATITIS G:
Virus de la hepatitis G El virus de la hepatitis G presenta numerosas similitudes con el VHC.
El VHG es un flavivirus, se transmite a través de la sangre y suele provocar hepatitis
crónica. El VHG se identifica mediante la detección de su genoma por PCR-TI u otros
métodos de detección de AR.
