1. Por el presente autorizo al Dr.
o Especialista , y a los ayudantes que elija, a realizar
el siguiente procedimiento o tratamiento:
ELECTROFULGURACION CON PLASMA O ELECTROCAUTERIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO – PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON PLASMA O
ELECTROCAUTERIO
2. Reconozco que durante el curso de la operación y el tratamiento médico o anestesia, pueden surgir situaciones
imprevistas que requieran procedimientos diferentes de los mencionados anteriormente. Por lo tanto, autorizo al
médico citado y a sus ayudantes o personas designadas a realizar otros procedimientos que, según su criterio
profesional, sean necesarios y deseables. La autoridad otorgada bajo este párrafo incluirá todas las afecciones
que requieran tratamiento y que mi médico desconozca en el momento en que comenzó el procedimiento.
3. Autorizo la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o recomendables. Comprendo
que todas las formas de anestesia implican un riesgo y la posibilidad de complicaciones, daños e incluso la
muerte.
4. Reconozco que nadie me ha dado garantías o representación con respecto a los resultados que se pueden
obtener.
5. Autorizo a fotografiar o televisar, en cualquier momento, la operación u operaciones o el procedimiento o
procedimientos que se realizarán, inclusive las partes adecuadas de mi cuerpo, con fines médicos, científicos
o educativos, siempre que mi identidad no se revele en las imágenes.
6. A los fines de avanzar en la educación médica, autorizo el ingreso de observadores en la sala de operaciones.
7. Autorizo a desechar cualquier tejido, dispositivos médicos o partes del cuerpo que se extraigan.
8. Autorizo la utilización de productos sanguíneos si mi médico y/o sus personas designadas lo consideran
necesarios, y tengo conocimiento de que existen riesgos potenciales significativos para mi salud por su
utilización.
9. Autorizo la divulgación de mi número de Seguro Social a las entidades pertinentes con fines legales y de registro
de dispositivos médicos, si corresponde.
10. Comprendo que los honorarios de los médicos están aparte de los cargos de anestesia y hospital, y los acepto.
Si es necesario un segundo procedimiento, se requerirán más gastos.
11. Soy conciente de que tengo la opción de no someterme a la operación.
12. ME HAN EXPLICADO DE MANERA QUE PUEDA ENTENDER LO SIGUIENTE:
a. EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO A REALIZAR DESCRITO ANTERIORMENTE
b. PUEDE HABER PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS DE TRATAMIENTO ALTERNATIVOS
c. EXISTEN RIESGOS CON EL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO