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Consulta Preanestesica II

El documento es un formulario de evaluación preanestésica que debe ser completado por el anestesiólogo, incluyendo datos del paciente como fecha, hora, talla, peso, presión arterial y frecuencia cardíaca. También se registran diagnósticos, medicamentos, alergias, antecedentes de anestesia, y resultados de laboratorio. Finalmente, incluye una sección de autorización donde el paciente consiente el uso de técnicas anestésicas para su intervención quirúrgica.

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Consulta Preanestesica II

El documento es un formulario de evaluación preanestésica que debe ser completado por el anestesiólogo, incluyendo datos del paciente como fecha, hora, talla, peso, presión arterial y frecuencia cardíaca. También se registran diagnósticos, medicamentos, alergias, antecedentes de anestesia, y resultados de laboratorio. Finalmente, incluye una sección de autorización donde el paciente consiente el uso de técnicas anestésicas para su intervención quirúrgica.

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Evaluación Preanestésica II

(Sólo para se llenado por el Anestesiólogo)


Fecha: Hora: Talla: Peso: Presión Arterial: Frec. Cardiaca Temperatura

Diagnóstico: Operación Planeada:

MEDICAMENTOS ALERGIAS EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR


Diagnóstico:
Indicaciones:
Fecha: Cardiólogo:
Hábitos SI NO COMENTARIO Rx de Tórax:
Alcohol Fecha:
Drogas A.S.A. GOLDMAN
Tabaco OTRAS EVALUACIÓNES
Anestesias Previas
General______________________Regional_______________
Sedación
Dificultades:
ANTECEDENTES DE ANESTESIA EN LA FAMILIA
EXAMEN DE VIAS RESPIRATORIAS EXPLORACION FÍSICA
Malampati I II III IV Cardiovascular: ORDENES MEDICAS
Tiromentoniano < 6.5 cm > 6.5 cm
Esternomentoniano < 12.5 cm > 12.5 cm Tórax:
Abertura Oral < 4 cms > 4 cms
Incisivos Prominentes: SI NO Neuromuscular:
Dientes: Flojos_____Faltantes_____
Astillados______ Coronas_______ Venas:
Prótesis: SI NO
Movilidad Cervical < 30⁰ > 30⁰ Columna:
Subluxa. Art. Temporomandibular
< 0 cm = 0 cm > 0 cm Puntos Críticos para el
Intubación difícil previa SI NO Anestesiologo:
Memb. Cricotiriodea palpable SI NO
Anomalía Cong. o cirugía max. Previa SI NO
RESULTADOS DE LABORATORIO
HB____________ HBO___________PLAQUETAS___________
Na+___________K+____________ PT____________
PTT____________ GLICEMIA____________ UREA____________
CREATININA____________Na+____________K+____________ FIRMA DEL ANESTESIOLOGO
OTROS_________________________________________
HIV______________VDRL______________
AUTORIZACIÓN
Por medio de la presente autorizo a los médicos anestesiólogos del Hospital General Regional Uyapar para suministrarme agentes, procedimientos y
técnicas anestésicas necesarias para la realización de mi intervención quirúrgica. El plan anestésico, las alternativas, riesgos y beneficios me han sido
explicados y los entiendo. Este documento lo firmo dando cumplimiento al Artículo 34 de la Ley del Ejercicio de la Medicina Vigente. Artículo 34: "Los actos
y procedimientos médicos realizados con fines diagnósticos y terapéuticos que produzcan el condicionamiento o la pérdida de las facultades mentales,
requieren la autorización por escrito del paciente o de quien tenga su representación legal".

FIRMA DEL PACIENTE C.I.

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