Ficha De Identificación Del Cliente LUGAR: Caracas
FECHA DE ELABORACIÓN: 07/04/2025
Persona Natural
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: 211806499
DATOS DE LA INSTITUCIÓN BANCARIA
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: BANESCO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: J-07013380-5 SUCURSAL O AGENCIA: 1731 - Mis Solicitudes Banesco
BANCO UNIVERSAL C.A
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
V-29923395 JEAN CARLOS PESTANA CALDERA 29/08/2003
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO: CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:
VENEZUELA VENEZUELA N/A MASCULINO ESTUDIANTE PROPIA
CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL FUENTE DE INGRESOS DEL CÓNYUGE:
N/A SOLTERO N/A CÓNYUGE: N/A N/A
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: SEXTA Calle turmerito / GALPON Galpón 68 / N° 68 / PISO 2 / PARROQUIA COCHE / MUNICIPIO LIBERTADOR / CARACAS / DISTRITO CAPITAL TELÉFONO:
424 1605768
CORREO ELECTRÓNICO:
[email protected]PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP): NOMBRE DEL ENTE DE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:
EL CLIENTE ES (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A
TIENE PARENTESCO CON (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A
EN CASO DE ACTUACIÓN COMO REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO / AUTORIZADO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO:
N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL DOCUMENTO: N/A
REFERENCIAS DEL CLIENTE
REFERENCIAS BANCARIAS INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO
N/A N/A N/A N/A
N/A N/A N/A N/A
REFERENCIAS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELÉFONO (LÍNEA FIJA) CELULAR (MÓVIL)
JOSELIN DUBRASI MORALES V-22020364 251 8772580 426 0373118
N/A N/A N/A N/A
INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DEL CLIENTE
ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA: CATEGORÍA ESPECIAL:
CONSTRUCCION CONSTRUCCION SECTOR PUBLICO Y/O GOBIERNO NO APLICA
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE
RELACIÓN DE DEPENDENCIA: ☐ NEGOCIO PROPIO: ☐ OTRAS FUENTES DE INGRESOS: ☒
RELACIÓN DE DEPENDENCIA NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
N/A N/A N/A N/A N/A
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: N/A TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
N/A N/A
NEGOCIO PROPIO NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL REGISTRO: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
N/A N/A N/A
DIRECCIÓN FISCAL: N/A
PRINCIPALES PROVEEDORES PRINCIPALES CLIENTES
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
OTROS INGRESOS Remesas familiares INGRESOS MENSUALES: BS 100.0
INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO
NOMBRE DEL PRODUCTO: Cuenta Independiente NÚMERO DEL PRODUCTO: 00000000000000000000 MONEDA: N/A
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES: ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:
MONTO MENSUAL: BS 0 CRÉDITO: 1-10 DÉBITO: 1-10 PAÍS DE ORIGEN: VENEZUELA PAÍS DESTINO: COLOMBIA USO MONEDA VIRTUAL: NINGUNA
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN
NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A
NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A
NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A
MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: POR RECOMENDACION ORIGEN DE LOS FONDOS: ECONOMIA INFORMAL DESTINO DE LOS FONDOS: PAGO DE SERVICIOS PERSONAL
DECLARACIÓN JURADA
EL CLIENTE DECLARA:
(I) QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA Y EN LOS DOCUMENTOS Y RECAUDOS QUE LA ACOMPAÑAN SON CIERTOS Y AUTORIZA A BANESCO BANCO UNIVERSAL (EN LO ADELANTE BANESCO) A CONFIRMAR SU LEGITIMIDAD Y VERACIDAD,
(II) QUE ACEPTA Y SE ADHIERE A LAS CONDICIONES GENERALES DEL SERVICIO DE CUENTA, ASÍ COMO AQUELLAS QUE EN EL FUTURO LAS MODIFIQUEN O SUSTITUYAN TOTAL O PARCIALMENTE. POR CONSIGUIENTE, CONOCE EN SU TOTALIDAD EL CONTENIDO DE LAS
MISMAS, POR CUANTO FUERON ENTREGADAS PREVIAMENTE, Y LAS MISMAS SE ENCUENTRAN DISPONIBLES EN LA PÁGINA WEB DE BANESCO,
(III) QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS EN LAS CUENTAS BANCARIAS ABIERTAS EN BANESCO SERÁN DE PROCEDENCIA LÍCITA Y LEGÍTIMA,
(IV) QUE AUTORIZA A BANESCO PARA COMPARTIR E INTERCAMBIAR CON TERCERAS PERSONAS, LA INFORMACIÓN PERSONAL, CONTABLE, ECONÓMICA Y FINANCIERA QUE LE HAYA ENTREGADO A PROPÓSITO DE LAS OPERACIONES BANCARIAS SOLICITADAS, SIEMPRE
QUE ESAS PERSONAS ASUMAN LA OBLIGACIÓN DE GUARDAR LA MÁS ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN RECIBIDA, EN LOS MISMOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ASUMIDOS POR BANESCO; Y
(V) QUE AUTORIZA A BANESCO A DEBITAR DE LA CUENTA DE DEPÓSITO OBJETO DE LA PRESENTE SOLICITUD, ASÍ COMO DE LAS OTRAS CUENTAS BANCARIAS DE LAS CUALES SEA O PUEDA LLEGAR A SER TITULAR, SEAN A LA VISTA, A PLAZO Y DE AHORRO, INCLUSIVE
DE AQUELLAS DONDE FUERE ACREDITADO EL SALARIO, ASÍ COMO CUALQUIER OTRA REMUNERACIÓN E INDEMNIZACIÓN DE NATURALEZA LABORAL; E INCLUSO FUEREN ACREDITADAS PENSIONES Y JUBILACIONES; LAS OBLIGACIONES DERIVADAS DE CUALQUIER
OPERACIÓN DE CRÉDITO QUE LE HUBIERE SIDO O SEA CONCEDIDO POR BANESCO. LOS CARGOS O DÉBITOS PODRÁN SER TOTALES O PARCIALES SEGÚN LA DISPONIBILIDAD DE LOS HABERES PARA EL MOMENTO DEL VENCIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES ASUMIDAS
FRENTE A BANESCO.
PREPARADO POR FIRMA DEL CLIENTE HUELLA DACTILAR
JEAN CARLOS JEAN CARLOS
COD:1731 PESTANA CALDERA PESTANA CALDERA
07-04-2025 V-29923395 V-29923395
07-04-2025 07-04-2025
04:12 PM 04:12 PM
NOMBRE Y APELLIDO
PM-UNIF-001/022018
#-07-04-2025-16:19-JEAN-PESTANA-V29923395
