EJEMPLO DE ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL
ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO
ANAMNESIS
I. Datos de filiación:
Nombre: M.Y.P.CH.D Edad: 20 años
Fecha de nacimiento: 06/03/91
Lugar de nacimiento: Chiclayo Grado de instrucción: Secundaria
Estado civil: Soltera Religión: Católico
Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia: Juan XXX 440 Mz ´B´ Cruz de la esperanza.
Fecha de entrevista: 26/10/2011
Entrevistador: Santamaría Albujar, Estefany
II. Observaciones generales
2.1. Observación física
M.CH.D de 20 años de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en ella
presenta manchas blancas, a excepción del rostro. Sus ojos son de color marrón claro, los cuales
denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en él se pueden notar algunas
canas. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba
limpieza y aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluación, la examinada mostro disposición para colaborar siendo amable y alegre
reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero
satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas
interrogantes se mostro avergonzada. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.
2.3 Observación del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo
percibir buena iluminación y ventilación.
III. Motivo de consulta
Practicas para el curso de Psicología de la Salud
IV. Problema actual
La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitíligo desde los 5 años de edad. Manifiesta que
en aquellos años, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeñas manchas en
algunas partes de su cuerpo pero éstas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el
tiempo fueron brotando más y así se hicieron notorias. A raíz de ello, sentía mucha vergüenza y
trataba de cubrírselas, de que nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fácil. Refiere haber
sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvalía, y que en algunas situaciones sus vecinos y
compañeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus sentimientos. Esto le afecto su autoestima y
causo dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su enfermedad la
tenía su padre porque siempre discutía y agredía a su madre física y psicológicamente, delante de
sus hermanos y ella, ya que su padre le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su
padre al buscar a alguien que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a diario a un
especialista para saber cual era la causa de las manchas, razón por la cual perdió un año de
educación primaria, durante las sesiones adquirió información respecto a su enfermedad y que
una de las causas era el estrés. Manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su
padre no inicio ningún tratamiento y que su madre recurría a remedios caseros para ayudarla
pero éstos no eran eficaces. También refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al
apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin
embargo, aún mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad que siempre los recordara,
aunque con menos sufrimiento. Además, cree que hay muy poca probabilidad de que alguien se
enamorara de ella por su enfermedad.
V. Historia familiar
La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 años de edad, es taxista, lo considera una
persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relación entre ambos no es buena pues no
tiene mucho acercamiento con él. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo físicamente. Su
madre de 47 años de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y
refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La evaluada menciona que
su madre es quien establece las normas en su casa, pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 años quien trabaja en un taller mecánico, es casado y
no tiene hijos, refiere tener una buena relación con él y que es tranquilo e inteligente y su madre
le otorga autoridad; Juan de 24 años, es conviviente, tiene 2 hijos varones de 3 y 1 año, refiere
tener una buena relación con él. Manifiesta que tiene un carácter impulsivo, en sus estudios fue el
más descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican en Chiclayo.
La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su padre hasta los 14 años y con
sus hermanos hasta antes de que éstos se comprometan. Ha sido criada con mucho amor y con
normas rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedecía. Prefería más a su madre
porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Además menciona que sus padres
consideraban a su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano como alguien
muy rebelde pero que querían a todos por igual. También manifiesta que entre sus dos hermanos
existía cierta rivalidad a causa de esto.
VI. Niñez
La paciente manifiesta haber sido una niña tímida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca hizo
pataletas. Nació por parto natural, recibió alimentación de pecho hasta el primer año de edad. En
cuanto a la alimentación manifiesta no comer ningún tipo de verdura y preferir el cabrito.
Manifiesta haber sido una niña sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendió a caminar al 1 a 6
m. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad de 9 años tenía pesadillas las cuales
producían en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueños que no les diera
importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso hacía que se tranquilice.
VII. Educación
La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 años. Manifiesta que sentía temor al ir a
la escuela porque creía que su madre la iba a abandonar, también porque no conocía a nadie y
porque temía a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar allí estableció buenas amistades lo
que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdió el 4º año de educación primaria porque no
asistía a clase debido a las citas continuas que tenia con el dermatólogo. Termino la instrucción
primaria a la edad de 12 años. Su materia preferida era matemática y ajedrez y el área que le
causaba dificultad era historia. Su rendimiento ha sido promedio. Estudio en un solo colegio del
estado llamado ´´Augusto Salazar Bondi.´´ La evaluada manifiesta que le hubiera gustado ser
cosmetóloga, pues es una carrera corta, pero por razones económicas no puede seguir
estudiando, aunque no descarta la posibilidad de estudiar mas adelante.
VIII. Trabajo
La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa, de esta manera ayuda en
casa económicamente. Empezó a trabajar a los 18 años, en lo mismo (venta de ropa) pero
abandono los puestos anteriores por obtener un mejor sueldo.
IX. Cambios de residencia
La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna por 4 meses cuando tenía 19
años, debido a que ésta se encontraba delicada y su madre debía cuidarla.
X. Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningún accidente y que padece de la enfermedad de
vitíligo.
XI. Vida sexual
El evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de 10 años, siendo siempre
irregular en su periodo menstrual. Menciona que conocía acerca del tema porque su madre le
había explicado, así que lo tomo como algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 años, el segundo y el tercero a los 19, refiere
que termino con ellos porque no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el tiempo
suficiente.
XII. Hábitos e intereses
La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos
junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser católica. Cree en Dios y manifiesta
que él le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.
XIII. Actitudes para con la familia
Tiene una buena relación con su familia, saben apoyarla en lo que pueden con la enfermedad que
tiene y tratan de evitar conflictos para disminuir la aparición de más manchas, pues ellos creen
que las éstas se propagan por el estrés y la preocupación y aunque económicamente no cuentan
con el dinero necesario para iniciar algún tratamiento, tratan de protegerla de toda situación
estresante. Refiere que la única dificultad que tiene por ahora es la presión del trabajo, pues en
ocasiones la estresa.
XIV. Actitudes frente al problema
Está consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque refiere que en ocasiones es
inevitable estresarse y pensar por lo que esta pasando y se siente triste por esto y tener esta
enfermedad, pero gracias a Dios refiere ella que le ha permitido llevar este sufrimiento mucho
mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta que Él siempre la cuida. Y le ayuda a
cargar su cruz. Además refiere que trata de vivir su vida normal y que ha superado mucho la
vergüenza ya que el haber sido aceptada en un trabajo le a ayudado a superar muchas ideas
equivocas respecto a su persona.
XV. Sueños
La evaluada hace mención de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.
EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIÓN GENERAL
a) Apariencia
La paciente de 20 años de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar
disposición para colaborar. Su cabello era largo, de color negro, ondulado y presentaba algunas
canas. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las manos, presentaban manchas
blancas, a excepción de su rostro. Vestía de manera casual con un pantalón jean, un polo, chompa
y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba, denotaba
limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
La paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila, sincera y
durante algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que
empleo.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar información intima y
prestaba mucha atención a las preguntas que se le formulaban.
II. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupación y vergüenza.
b) Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir existe coherencia entre lo
que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresión adecuada.
III. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las
indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber experimentado
alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además responde
adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo
es buena. Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es lógico, aunque
presenta algunas ideas equivocas sobre su persona producto de su enfermedad.
VI. SENSORIO Y COGNICIÓN
a) Alerta y nivel de conciencia
La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de mantener una
conversación y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.
b) Orientación
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy
espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cual es su nombre,
edad, el que día estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de
sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el que se encuentra.
c) Memoria
La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niñez;
juventud y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos más
relevantes que están sucediendo en nuestro país. Sin embargo, evidencia una leve dificultad para
recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dígitos, palabras.
d) Concentración y atención
En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones matemáticas la
evaluada demostró capacidad para responder haciéndolo de una manera adecuada. También
demostró cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas órdenes dadas
como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al revés.
e) Capacidad de lectura y escritura
La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo escribir oraciones
simples con sentido.
f) Habilidad viso espacial
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
g) Pensamiento abstracto
Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos
mostrados, además da una muy buena interpretación a los refranes simples presentados.
h) Consolidación de información de inteligencia
La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje es
fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto
que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situación y
puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
IX. FIABILIDAD
La evaluada presenta una información con buena fiabilidad y además posee una buena
capacidad para informar su situación de una manera apropiada y clara.
1. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA
El menor que aparenta su edad cronológica de tez trigueña,
cabellos lacios, ojos negros de contextura delgada, estatura normal
a su edad, presenta descuido en su arreglo y aseo personal ,
postura encorvada, denotando una expresión facial de desconfianza
frente al entrevistador, poco colaborador frente a preguntas de su
comportamiento y referencia familiar, de lenguaje coherente, con
variabilidad en la fluidez de rápida a callada utiliza un lenguaje
coprolalico, posee rotacismo por lo cual tiene dificultad para
pronunciar la letra “r”, mostrando poca predisposición durante la
entrevista. El menor se encuentra orientado en tiempo espacio y
persona su memoria se encuentra conservada, su percepción es
adecuada, de pensamiento rígido con contenido hostil frente a las
personas, animales, de afecto de ánimo alterado presentado
arrebatos de cólera, impulsivo, violento con falta de espontaneidad
de sus emociones mal empleo de su funcionamiento intelectual.
En cuanto a la administración de las pruebas, se muestra curioso
dando respuestas rápidas irreflexivas al resolver ítems con mayor
dificultad, con poca perseverancia a ellos.
1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
El menor presenta una capacidad intelectual dentro del promedio
pero no hace uso de sus potencialidades, por lo que su rendimiento
escolar no es adecuado. S es un niño inestable emocionalmente,
predomina en un tipo de sistema nervioso fuerte desequilibrado por
lo que manifiesta agresividad e impulsividad en su comportamiento,
posee baja autoestima y baja tolerancia a la frustración, con falta de
espontaneidad de sus emociones manifiesta sentimientos de
inconformidad y resentimiento para con sus padres.
Sus relaciones interpersonales se han visto afectados a
consecuencia de los problemas familiares, frecuentemente tiene
problemas para obedecer reglas y ordenes de los adultos, hurta
dinero para ir a jugar a las cabinas de Internet o comprarse
golosinas, lastima a los animales con el fin de descargar su ira por
haber sido castigado.
El menor proviene de un hogar disfuncional donde es golpeado con
frecuencia por el padre manteniendo una mala relación con todos
los miembros de la familia aunque sin embargo, da mayor valor a la
madre y se muestra molesto e indiferente hacia el padre, la mayor
parte del tiempo prefiere estar fuera de casa para no presenciar las
peleas entre sus padres o para evitar hacerse cargo de sus
hermanos menores.
Como estudiante es despreocupado en sus deberes, interesado
cuando desea obtener algún beneficio, no es conciente de que sus
conductas le acarrean problemas.
VII. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO
El paciente no presenta signos de lesión y disfunción cerebral, tiene
una capacidad intelectual dentro del promedio, es un niño inestable
emocionalmente, con un tipo de sistema nervioso fuerte –
desequilibrado, por ello es impulsivo, agresivo violento, posee baja
autoestima es inseguro y hermético frente a su comportamiento, no
mantiene buenas relaciones interpersonales, es despreocupado en
sus deberes de la escuela.
El menor presenta una relación conflictiva con la figura paterna,
frecuentemente se opone a las reglas de la escuela, es desafiante
con los adultos en especial con los padres.
Desde su concepción el menor se ha desarrollado en ambiente
familiar disfuncional, con presencia de violencia entre los padres,
carencia afectiva paterna y una inadecuada formación correctiva.
Considerando el criterio diagnostico del DSM IV, concluimos que el
menor presenta un comportamiento antisocial en la niñez.
VIII. PRONOSTICO
Se estima un pronostico reservado debido a un ambiente familiar
disfuncional y a la poca colaboración del padre.
1. RECOMENDACIONES
* Psicoterapia individual
– Terapia de relajación
– Modificación de la conducta
– Terapia lúdica
– Incrementar hábitos de estudio, mediante un programa
para optimizar el rendimiento académico.
* Psicoterapia familiar
* Psicoterapia de apoyo
Caso tomado de la tesis del Ps JOSÉ AL
