FORMATO Código :HSEQ-024-2023
Versión : 00
Aprobado:JHSEQ
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE Fecha : 08/01/2024
N° de Caso
1 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.01 Razón Social: CANTALLOC S.A.C
2 DATOS DEL CONTRATISTA (de ser el caso)
2.01 Razón Social: N/A
4 DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO
4.01 Nombre y Apellidos: TORRES DE LA CRUZ JOSE LUIS
4.02 Puesto de trabajo: TECNICO
4 DEL INCIDENTE
4.01 Fecha del incidente: 3/21/2025 Hora de inicio del incidente: 16:40
4.03 Tipo de Incidente: Persona ( ) Medio Ambiente ( ) Propiedad ( X ) No Aplica ( )
4.04 Nivel del Incidente: 1. Leve ( ) 2. Moderada ( X ) 3. Alta ( ) 4. Crítica ( )
Dirección donde se produjo el incidente: ANTIGUA PANAMERICANA - FRENTE AL FUNDO "GUERRERO"
4.05
Departamento: ICA Provincia: CHINCHA Distrito: CHINCHA BAJA
4.06 Descripción del incidente:
con fecha 21-03-2025 el técnico Jose Torres, se encontraba estacionado al lado derecho de la pista de la antigua panamericana en la movilidad BVM-841 y de
copiloto el Sup. Antonio Castilla, es ahí cuando el conductor visualiza por su espejo que se acercaba un trailer a velocidad y toma la decisión en esperar a que
pase el trailer, vuelve a visualizar por su espejo y la pista estaba libre para poder cruzar e ingresar al fundo, ingresa a la pista, pasa el primer carril e ingresa al
segundo carril y al salir del segundo carril es donde es impactado por una moto lineal, el conductor Jose Torres al percatarse del impacto desciende de su
movilidad y brinda los primeros auxilios respectivo a los ocupantes de la moto lineal, solicita el apoyo respectivo para que puedan trasladar a los heridos y decide
no moverse del punto del evento hasta que llegaron los oficiales y tomaron las evidencias respectivas y le indicaron que se debería de trasladar con toda
movilidad a la comisaria de Chincha Baja para continuar con todo el procedimiento legal.
Solo para incidente de tipo Medio Ambiente, completar la siguiente información:
4.7 Hora de término del incidente: N.A
4.8 Nombre de la instalación: N.A
4.9 Área Afectada: N.A 4.10 Cantidad derramada: N.A
4.11 Características del área afectada y los componentes posiblemente afectados (aire, agua, suelo): (Agregar vistas fotográficas de ser necesario)
Orden Trabajo Supervisor: ANTONIO CASTILLA Capataz o encargado:
5 DEL REPORTE
5.01 Coordinador del dpto. del incidente: ALEXIS MAYORGA
5.02 Fecha: 3/21/2025
