CESAREA

Brindar a toda mujer embarazada informacin sobre cesrea que sea basada en la evidencia cientfica, ya que una mujer cada cinco recibir una cesrea. Esta informacin debe contener indicaciones, procedimientos, riesgos y beneficios de la cesrea y las implicancias que sta tiene en futuros embarazos. > Embarazo en podlica de trmino (si estuviera contraindicada la versin ceflica externa o sta no hubiera sido exitosa) > Embarazo gemelar con el primer nio en podlica > VIH+ > VIH+ y hepatitis C > Herpes genital primario en el tercer trimestre > Placenta previa grado 3 y 4

Tomado de: www.nice.org.uk

Planificacin del lugar del parto

Informar a toda mujer embarazada sana y con embarazo sin complicaciones que: > El parto domiciliario reduce la probabilidad de una cesrea > El parto realizado en un centro dirigido por parteras no afecta la probabilidad de una cesrea > Ofrezca realizar versin ceflica externa en embarazo en podlica de 36 semanas de gestacin > Facilite el apoyo sicoemocional continuo durante el trabajo de parto > Ofrezca induccin del trabajo de parto ms all de las 41 semanas > Use partograma con una lnea de accin cada 4 horas durante el trabajo de parto > Incluya a consultores obstetras en la decisin de una cesrea > Realice muestra de sangre de cuero cabelludo fetal antes de realizar una cesrea cuya indicacin fue un monitoreo fetal anormal durante el trabajo de parto > Apoye a la mujer con cesrea anterior si elige un parto vaginal

Ofrecer una cesrea electiva a toda mujer con:

Reducir tasas de cesrea

No ofrecer rutinariamente una cesrea electiva a mujeres con:

> Embarazo gemelar (primer gemelar en ceflica al trmino del embarazo) > Parto pretrmino > Nio pequeo para la edad gestacional > Virus de la hepatitis B > Virus de la hepatitis C > Herpes genital recurrente al trmino del embarazo

No afecta la probabilidad de una cesrea

> Caminar durante el trabajo de parto > Colocar a la mujer en una posicin no-supina durante el periodo expulsivo > Trabajo de parto en el agua > Analgesia epidural durante el trabajo de parto > Manejo activo del trabajo de parto, o amniotoma temprana para acelerar el progreso del trabajo de parto

Solicitud de cesrea por parte de la madre

> No es en s misma una indicacin de cesrea > Explore y discuta motivos especficos con la madre > Discuta con la madre los beneficios y riesgos de una cesrea > Ofrezca a la madre alguna terapia si tiene miedo al parto > El clnico puede negarse a un pedido materno de cesrea, pero debe ofrecerle a la mujer derivarla para una segunda opinin

Resumen del efecto de la cesrea comparado con el parto vaginal en resultados maternos y neonatales Aumenta con la cesrea No hay diferencias Disminuye con la cesrea
> Dolor abdominal > Injuria vesical > Injuria ureteral > Necesidad de otra ciruga > Histerectoma > Internacin en UCIN > Enfermedad tromboemblica > Prolongacin de la internacin > Reinternacin > Placenta previa > Rotura uterina > Muerte materna > Muerte fetal anteparto en futuros embarazos > No tener ms nios > Morbilidad respiratoria neonatal > Hemorragia > Infeccin > Injuria del tracto genital > Incontinencia fecal > Dolor de espalda > Dispareunia > Depresin puerperal > Mortalidad neonatal (excluyendo podlica) > Hemorragia intracraneal > Injurias del plexo braquial > Parlisis cerebral > Dolor perineal > Incontinencia urinaria > Prolapso terovaginal

Esta tabla muestra la direccin del efecto con respecto a los riesgos y beneficios de la cesrea, sin embargo no muestra la magnitud de dicho efecto. Los riesgos no se aplican a todas las mujeres y depende de las circunstancias. Los detalles sobre los riesgos absolutos y relativos se encuentran en el texto completo de la gua.

Embarazo y parto luego de una cesrea previa

La decisin acerca del tipo de parto debe considerar las preferencias y prioridades maternas, una conversacin acerca de los riesgos y beneficios de la cesrea (y tambin de los riesgos y beneficios que estn poco claros), el riesgo de rotura uterina y de morbimortalidad perinatal. > Informarle que la ruptura uterina es una entidad rara pero que aumenta con el VBAC (1 por 10.000 con cesrea electiva y 50 por 10.000 con VBAC) > Informarle que la muerte fetal intraparto es una entidad rara (10 por 10.000, el mismo riesgo que tiene cualquier mujer durante su primer embarazo) pero que aumenta con el VBAC comparado con la cesrea electiva (1 por 10.000) > Ofrecerle monitoreo fetal durante el trabajo de parto > La mujer debe tener su trabajo de parto en un lugar donde se pueda realizar una cesrea si sta fuera indicada, y que disponga de bancos de sangre. > Si recibe una induccin debe saber que tiene un riesgo aumentado de ruptura uterina (80 por 10.000, en el caso que no se usen prostaglandinas, 240 por 10.000, si se usan prostaglandinas). > Saber que una mujer con cesrea previa y con parto vaginal previo, es mas probable que prefiera un parto vaginal. La cesrea es el punto final de una serie de caminos en el cuidado de la mujer. Este algoritmo contiene las causas ms frecuentes de cesrea, sin embargo esta lista no es exhaustiva. La cesrea puede solicitarse por situaciones complejas o ms raras, que escapan al objetivo de esta Gua.

Se debe apoyar a la mujer que elija un parto vaginal luego de una cesrea (VBAC) y tambin:

Decidiendo realizar una cesrea

> Comunicar e informar a la mujer acerca de la decisin de realizar una cesrea utilizando un lenguaje accesible y sencillo. > Solicitar el consentimiento de la mujer para realizar una cesrea luego de brindar a la mujer informacin basada en la evidencia cientfica. > Toda mujer embarazada competente puede rehusarse a recibir cualquier tratamiento como por ejemplo una cesrea, aunque el tratamiento la beneficiara claramente a ella o a su nio. Momento de la cesrea electiva: La cesrea debe realizarse luego de las 39 semanas de gestacin para disminuir el riesgo de morbilidad respiratoria Cesrea de urgencia: en casos de sospecha o confirmacin de compromiso fetal agudo, debe realizarse el parto lo antes posible. Lo aceptado es dentro de los 30 minutos. Documentar la urgencia de la cesrea usando: 1) Riesgo inmediato de vida de la mujer o el feto 2) Compromiso fetal o materno que no sea un riesgo de vida inmediato 3) No compromiso fetal o materno pero la situacin necesita un parto temprano. 4) El momento del parto adecuado segn preferencias de la mujer o del equipo mdico

Aspectos de procedimiento de la cesrea Evaluacin preoperatoria

generacin o ampicilina)

> Medir hemoglobina > Prescribir antibiticos (una dosis nica de cefalosporinas de primera > Evaluar riego de enfermedad tromboemblica (ofrecer medias, > Colocar una sonda vesical Para mujeres sanas con embarazo sin complicaciones no ofrecer: > Agrupar y guardar el suero para compatibilizacin > Pruebas de compatibilidad sangunea > Prueba de coagulacin > Ecografa preoperatoria para localizar la placenta
hidratacin, movilizacin temprana y heparina de bajo peso molecular)

> Discutir las opciones de analgesia post cesrea > Ofrecer anticidos y anlogos de los receptores H2 > Ofrecer antiemticos > Ofrecer anestesia regional > Reducir el riesgo de hipotensin utilizando:
> Efedrina endovenosa o infusin de fenilefrina > Cristaloides o coloides > Inclinacin lateral de 15 grados

Cuidados anestsicos

> La anestesia general para la cesrea de urgencia debe incluir preoxigenacin y una rpida secuencia de induccin para reducir el riesgo de aspiracin. La maternidad debe contar con material necesario en caso de que falle la intubacin.

Tcnicas quirrgicas
(Para embarazos de trmino, donde existe el segmento uterino inferior. Estas tcnicos pueden necesitar alguna modificacin en situaciones como cesrea repetida, placenta previa)

> Cerrar el tejido celular subcutneo (a menos que tenga >2cm de espesor) > Usar drenajes superficiales de la herida > Usar bistures diferentes para la piel y los tejidos ms profundos > Usar rutinariamente frceps para sacar la cabeza del nio > Suturar tanto el peritoneo visceral como el parietal > Exteriorizar el tero > Remocin manual de la placenta Los efectos de los diferentes materiales de sutura o mtodos para el cierre de la piel son inciertos. Debe haber una persona entrenada en resucitacin del recin nacido durante la cesrea con anestesia general o cuando se presume compromiso fetal.

> Usar doble guante para la cesrea en mujeres VIH+ > Realizar una incisin abdominal transversa baja > Realizar una extensin roma de la incisin uterina > Administrar ocitocina (5 ui) por via endovenosa lenta > Realizar traccin controlada del cordn para la remocin de la placenta > Cerrar la incisin uterina en dos planos de sutura > Chequear el pH de la arteria umbilical si la cesrea fuera realizada debido a compromiso fetal. > Considerar las preferencias de las mujeres durante el nacimiento (msica por ejemplo) > Facilitar el contacto piel a piel entre la madre y su hijo.

Hacer

No Hacer

Monitoreo post operatorio

> Durante la recuperacin post operatoria inmediata control por una sola persona hasta que la mujer recupere el control de la va area, logre una estabilidad cardiorrespiratoria y pueda comunicarse. > En la sala: control cada media hora (frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, dolor y sedacin) durante dos horas, y luego cada hora hasta que la mujer est estable. > Si la mujer recibi opiceos intratecales: control horario de la frecuencia respiratoria y de los niveles de sedacin y dolor durante 12 horas si recibi diamorfina y durante 24 horas si recibi morfina. > Si la mujer recibi opiceos epidurales y analgesia con opiceos controlada por ella misma: monitoreo cada hora durante la cesrea hasta dos horas luego de discontinuar la medicacin.

Cuidado de la mujer y su hijo luego de la cesrea

> Brindar apoyo a la mujer para que comience con la lactancia lo antes posible. > Ofrecer diamorfina (0.3-0.4 mg intratecal) o diamorfina epidural (2.5-5 mg) para reducir la necesidad de analgesia suplementaria. > Ofrecer analgsicos anti-inflamatorios no esteroides para reducir la necesidad de analgsicos opiceos. > Las mujeres que se sienten bien y no presentan complicaciones pueden comer o beber cuando quieran. > Luego de la anestesia regional remover el catter cuando la mujer se movilice (> 12 horas luego de la ltima aplicacin). > Remover la curacin de la herida luego de 24 horas, mantenerla limpia y seca. > Discutir los motivos de la cesrea y las implicancias que tiene antes del alta hospitalaria. > Ofrecer un alta temprana (luego de las 24 horas) a las mujeres que estn recuperadas, sin fiebre y no tienen complicaciones.

Recuperacin luego de la cesrea

> Ofrecer cuidados post natales, especficamente control post cesrea, y manejo de las complicaciones del embarazo. > Prescribir analgesia > Controlar cicatrizacin de la herida > Informar a la mujer que puede retomas sus actividades (manejar, realizar ejercicio) cuando no sienta dolor. Considerar complicaciones de la cesrea: > Endometritis en caso de sangrado vaginal excesivo > Tromboembolismo en presencia de tos o edema en la pantorrilla. > Infeccin del tracto urinario en presencia de sntomas urinarios > Trauma de la va urinaria (fstula) en presencia de perdida de orina.
Tomado de: www.nice.org.uk

Este algoritmo debe interpretarse cuando fuera necesario, con la gua completa.