Nota de
Enfermería
Definición Objetivos
Es un documento legal que Evidenciar la aplicación del Proceso de Atención de
forma parte del expediente de Enfermería.
salud que registra los cuidados
de enfermería, evolución, Ofrecer información escrita que oriente al personal de
tratamiento, situaciones salud en la continuidad de la atención del usuario.
especiales y educación
ofrecidos al usuario y/o familia. Registrar la evidencia de la actuación de enfermería.
(Manual de procedimientos de
Enfermería, 2014 )
Es clara, precisa, detallada y
ordenada de los datos y
conocimientos tanto personales
como familiares que se refieren
a un usuario; razón por la cual
se concibe como el registro
escrito del acto de cuidado en
el expediente clínico.
Algunos aspectos legales
Código Penal en los principios generales, menciona el delito como:
Artículo 18.-Las infracciones por acción u omisión que penan las leyes, son delitos, cuasidelitos y
faltas. (Código Penal, 1941)
En el Reglamento a la Ley orgánica del Colegio de Enfermeras de Costa Rica
Artículo 11. -Anotaciones de enfermería en el expediente. Las personas profesionales en
enfermería deben registrar en el expediente de salud y otros documentos, la información generada
en el proceso de atención a las personas y de la intervención de otros profesionales en la atención,
para salvar posibles responsabilidades.
Nota de
Enfermería
Consideraciones importantes
Aspectos legal Legalmente no se debe de omitir o
exagerar hechos según corresponda
En el Reglamento a la Ley orgánica del nuestro perfil
Colegio de Enfermeras de Costa Rica
Artículo 11. -Anotaciones de enfermería en SIEMPRE la nota de enfermería tiene
el expediente. implicación legal sirve para resguardar o
En caso de emergencia, las personas perjudicar en el proceso, es decir, salva o
profesionales de enfermería deberán hunde
registrar las indicaciones verbales o que
por cualquier otro medio haya recibido, Va tener un próposito clínico y
una vez realizada la acción, anotando administrativo, al suministrar datos de
hora, fecha y persona que brinda la análisis de compromiso de gestión y
indicación, de ser posible procurará ámbitos legales
testigos.
SIEMPRE se debe de procurar realizarla en
Corresponde a las personas profesionales
el cubículo del usuario para corroborar los
en enfermería supervisar las anotaciones
datos escritos
que el personal auxiliar realiza en el
expediente y otros registros.
Cuidar la ortografía y el uso de abreviaturas
no permitidas o estandarizadas
Tomar en cuenta Realizar de manera ordenada, entendible,
I. Mala praxis implica la falta al deber de precisa ya que, delimita las acciones de
cuidado en el ejercicio de la profesión. responsabilidad de todos los involucrados
Por su parte, la mala praxis tiene los en el cuidado del usuario
siguientes elementos : a) imprudencia:
ausencia de moderación y razonabilidad o Es importante recordar que se debe evitar
el descuido en la atención requerida. b) adjetivos calificativos sobre la persona,
negligencia: equivalente al descuido u realizar juicios de opinión y justificar algún
omisión. c) ignorancia: desconocimiento comportamiento, o error al realizar un
de la técnica médica, principios, normas procedimiento.
técnicas y especialidad propias del
conocimiento especializado. d) impericia: No registre los cuidados de enfermería
falta de habilidad, experiencia o práctica antes de tiempo: no reflejan la respuesta
dentro de la ciencia (Mainieri, 2019) del usuario, pierde la credibilidad porque
pueden ocurrir acontecimientos
impredecibles.
Nota de
Enfermería
Partes de la nota
Debe aplicar un modelo sistemático o científico: SOAPE
Las anotaciones de enfermería presentan variaciones en la información que se registra
dependiendo del escenario, la complejidad y el momento en que se encuentre el usuario.
(Manual de procedimientos de Enfermería, 2014 )
Subjetivo: Percepción
Interrogar al usuario(a) o Objetivo:
familiar presente o al Describir en qué forma se recibe al
personal de turno anterior usuario(a) y si está acompañado.
Sobre la percepción del Anotar estado de conciencia y
estado de salud. orientación de la persona.
Utilizar preguntas sencillas Describir la apariencia general en
relacionadas con la orden cefalocaudal (cabeza, tórax,
enfermedad y anotar las abdomen, pelvis, miembros superiores,
respuestas con las palabras miembros inferiores), realizar la valoración
del usuario(a). de la piel y registrar alteraciones en las
zonas de presión y color.
Valorar situaciones psicológicas,
sociales y espirituales,
Referirse a los dispositivos (sondas,
drenos, oxígeno, heridas, soluciones,
prótesis y objetos personales u otros) y
trámite su custodia.
Describir signos vitales
Apreciación:
Anotar el diagnóstico de enfermería reportado por el profesional
de enfermería.
Nota de
Enfermería
Partes de la nota
Debe aplicar un modelo sistemático o científico: SOAPE
Las anotaciones de enfermería presentan variaciones en la información que se registra
dependiendo del escenario, la complejidad y el momento en que se encuentre el usuario.
Plan:
Establecer el plan de cuidados de
enfermeríae incluir acciones para Evaluación:
atender las necesidades físico funcional, Registrar los cuidados que se
social, espiritual y psicológico. realizaron al usuario y los
resultados obtenidos de los
Establecer los cuidados para atender las mismos.
necesidades básicas de alimentación, Anotar el evento que ocurrió
higiene, eliminación, movilización y los durante el turno (educación
específicos del problema de salud, impartida, nuevas indicaciones de
relacionándolo con cada diagnóstico de la visita clínica y otros)
enfermería. Reportar el porcentaje de
aceptación y tolerancia a la dieta
Redactar infinitivo, no hay problemas en (por ejemplo, más de la mitad o
oraciones o prosa. menos de la mitad de la ración).
Reportar número y las
Se deben de colocar acciones orientadas características de las eliminaciones
a los diagnósticos del usuario y al plano intestinales y vesicales.
psicológico o espiritual de ser Registrar el resultado de los
necesario cuidados (satisfacción) y anotar
estudios, tratamientos, trámites, y
otros reportes que quedan
pendientes y su motivo. Al concluir
la nota, describir la condición en
que queda la persona
Nota de
Enfermería
Según los instructivos
Nota de
Enfermería
Según los instructivos
Nota de
Enfermería
Se deben de auditar 3 notas de enfermería
Según los instructivos
al mes y realizar 1 charla trimestral de
nota de enfermería (según plan
estratégico local)
Tomar en cuenta la supervisión ejercida y recibida según
perfil
Además en la normativa el Artículo 50 del Reglamento
interior de trabajo.
Artículo 9, 11, 12, 14, 15 del Código de Ética.
Nota de
Enfermería
Ejemplo
Controlar
Garro A, 2023
Nota de
Enfermería
Cada vez que realiza una charla, utilizar el siguiente QR de control
de la actividad
https://forms.office.com/r/85RwDdw0Gh
