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VIDA ÍNTEGRA IPS S.A.S. 19/11/2024 01 1 DE 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CÓDIGO: HO
INSERCIÓN O RETIRO DE DIU MDX-FOR-14
FECHA: _________________ NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________________
TIPO DOCUMENTO: __________ NÚMERO: ___________________________ INSERCIÓN: ___ RETIRO: ___
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: el DIU es un dispositivo de material flexible, medicado con cobre u
hormonas, que se coloca dentro del útero con fines anticonceptivos. El procedimiento de inserción y retiro es
rápido y sencillo, y se realiza en un consultorio. La colocación del DIU será realizada por parte de personal
capacitado, quien le indicará los controles posteriores a los que se debe someter, las recomendaciones
relacionadas al correcto uso y la duración del mismo. Procedimiento de inserción: el profesional de la salud limpia
el cuello uterino y coloca el DIU en el útero con un tubo plástico. Luego, extrae el tubo y deja dos hilos que cuelgan
fuera del cuello uterino dentro de la vagina, los cuales podrá palpar para comprobar que el dispositivo permanece
correctamente en su posición. Procedimiento de retiro: el profesional de la salud tirará suavemente de los hilos
para que el DIU se deslice hacia afuera. Es posible sentir cólicos durante un minuto, pero después deberá sentirse
normal. Este procedimiento solo debe ser realizado por un profesional de la salud.
BENEFICIOS: 1. Es un método muy eficaz, de larga duración, de fácil adaptación, con buena tolerancia y
funcionamiento inmediato. 2. Brinda una protección permanente. 3. El riesgo de efectos secundarios en el largo
plazo es bajo. 4. El uso del DIU no está contraindicado a mujeres que están lactando. 5. Puede ser removido en
cualquier momento. 6. El DIU no interfiere en las relaciones sexuales, a menos que haya molestias importantes
con los hilos del dispositivo. 7. El DIU de cobre no tiene efectos hormonales secundarios. 8. El DIU con hormonas
puede reducir la cantidad y el dolor menstrual.
RIESGOS: 1. Dolor, mareos y excepcionalmente perforación uterina, sangrado genital y malestar gastrointestinal
en el momento de la inserción. 2. Infección genital en el período inferior al mes post-inserción. 3. Descenso y/o
expulsión del dispositivo, lo cual puede ser asintomático o cursar con dolor y/o sangrado genital. 4. Aumento de la
cantidad y/o duración del sangrado menstrual. 5. En el caso del DIU medicado con levonorgestrel, menstruaciones
escasas o ausentes, dolor pélvico y menstrual. 6. Migración del DIU a la cavidad abdominal con la posibilidad de
complicaciones subsiguientes. 7. Posibilidad de quedar en embarazo, debido a que ningún método anticonceptivo
garantiza el 100% de efectividad. 8. Pérdida de referencia de los hilos y ruptura con retención de un fragmento,
dolor pélvico y sangrado genital, durante el retiro del DIU. 9. Retirado el DIU y al no iniciar inmediatamente otro
método de planificación familiar, existe la posibilidad de quedar en embarazo.
DECLARO: 1. Que al momento de la inserción no me encuentro embarazada. 2. Que he leído (o que se me ha leído)
y explicado el presente documento y que comprendo su contenido. Se me ha dado la oportunidad de formular
preguntas y que todas han sido resueltas o explicadas en forma satisfactoria. He comprendido las explicaciones
brindadas, las cuales fueron expresadas en un lenguaje claro y sencillo, y el profesional de la salud que me atiende
me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
FIRMAS
PACIENTE
Firma:
RESPONSABLE DEL PACIENTE (En caso que el paciente sea menor de edad o no pueda firmar)
Nombre: Identificación:
Parentesco: Firma:
FUNCIONARIO QUE REALIZA LA ASESORÍA
Nombre: Cédula/registro prof.: Firma:
