INFORME RESUMEN

APELLIDOS Y NOMBRES : NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN

EMPRESA : Campamentos Dioses S.a.C.

PUESTO : INGENIERO SSOMA

FECHA DEL EXAMEN : 28-04-2025

A continuación detallamos los hallazgos y recomendaciones de su examen médico ocupacional:

Peso (Kg): 73 Talla (m): 170 Cintura (cm): 95

Cadera (cm): 97 ICC (Cintura / Cadera): 0.98 Presión arterial (mmHg): 90/70

Frecuencia cardíaca (lat/min): 57 Frecuencia Respiratoria (resp/min): 18

EVALUACIÓN MÉDICA:
R63.5 SOBREPESO
R00.1 BRADICARDIA, NO ESPECIFICADA ASINTOMATICA

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA:
H52.7 AMETROPIA BILATERAL MODERADA CORREGIDA

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:
EXAMEN PSICOLOGICO DE INGRESO APTO

EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA:
H90.3
HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO LEVE OIDO DERECHO
H90.3 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE DE OIDO IZQUIERDO

EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA:
Z13.6 NO EVIDENCIA CLINICA DE ENFERMEDAD CARDIACA
R00.1 BRADICARDIA SINUSAL ASINTOMATICA

ESPIROMETRÍA:
Z13.9 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL, NO ESPECIFICADO

RADIOGRAFÍA:

SEGÚN CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA OIT DE RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS 0/0: SIN NEUMOCONIOSIS

 INFORME RESUMEN

APELLIDOS Y NOMBRES : NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN

EMPRESA : Campamentos Dioses S.a.C.

PUESTO : INGENIERO SSOMA

FECHA DEL EXAMEN : 28-04-2025

RESULTADOS DE LABORATORIO:

Hemoglobina: 15.4 g/dL Plaquetas: 252 Cel/uL 1. Leucocitos: 5.61 Cel/uL

Val. Abs. Val. Relat. Val. Abs. Val. Relat.
Hematocrito: 46 % Grupo Sanguíneo y Factor RH (Cel/uL) (%) (Cel/uL) (%)
Hematíes: 4.93 Cel/uL O POSITIVO
2. Bastones: 0.00 0 5. Monocitos: 0.30 5.3
Reacción Serológica a LUES Pos ( ) Neg (X) 3. Neutrófilos seg.: 2.98 53.2 6. Eosinófilos: 0.12 2.2
4. Linfocitos: 2.17 38.7 7. Basófilos: 0.03 0.6
Triglicéridos 102 mg/dL Col. Total 207 mg/dL HDL 50 mg/dL LDL 137 mg/dL VLDL mg/dL
Glucosa 82 mg/dL Urea mg/dL GGTP U/L
Toxicológico Cocaína Pos ( ) Neg (X) Marihuana Pos ( ) Neg (X)
Orina
Completa Examen Macroscópico: Color: Amarillo Aspecto: Transparente
Examen Bioquimico: Densidad: 1.025 PH: 5 Glucosa: NEGATIVO
Bilirrubina: Negativo Cuerpos cetónicos: NEGATIVO Proteínas: NEGATIVO
Urobilinógeno: NEGATIVO Nitritos: NEGATIVO Hemoglobina: NEGATIVO
Examen Microscópico: Leucocitos: 0 - 3 X CAMPO Cel/Campo Hematies: 0 - 3 X CAMPO Cel/Campo Células: ESCASAS (+)
Cristales: NO SE
Gérmenes: MUY ESCASOS (+/-) Cilindros: 1 OBSERVAN
OTROS EXÁMENES:

CONCLUSIONES:

H90.3 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE DE OIDO IZQUIERDO

H52.7 AMETROPIA BILATERAL MODERADA CORREGIDA
R63.5 LIGERO SOBREPESO
R00.1 BRADICARDIA SINUSAL ASINTOMATICA
E78.0 HIPERCOLESTEROLEMIA PURA

RECOMENDACIONES:

H90.3,
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ÁREA DE RUIDO.
H90.3
H52.7 CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES PERMANENTE. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA.
SE RECOMIENDA REALIZAR DIETA HIPOCALÓRICA, EJERCICIO CARDIOVASCULAR REGULAR Y SUPERVISADO. CONTROL DE
R63.5
PESO PERIÓDICO.
R00.1 SE RECOMIENDA CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA.
E78.0 SE RECOMIENDA DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS, CONTROL POR ENDOCRINOLOGIA.

ROJAS MONGE STEPHANY

Firma y sello del médico
 CONSTANCIA DE ENTREGA DE RESULTADOS Y RESTRICCIONES
MÉDICAS

Yo, NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN , identificado con DNI N° 48675052 declaro haber

recibido por parte de la médico ocupacional la información y de mi examen médico:

Pre-ocupacional X

Periódico

De Retiro

Que se me realizó en la fecha 28-04-2025 en la clínica Aptus.

Doy fe de haber recibido por el Médico Ocupacional la información de los resultados de mi

evaluación Médica Ocupacional en forma clara, detallada y entendible y me comprometo a

cumplir con las recomendaciones y restricciones médicas.

Lima, __ de __________del 202_

Firma del trabajador

 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

EX. PREOCUPACIONAL (X)

GRUPO SANGUINEO Y EX. PERIÓDICO O ANUAL ( )

FACTOR RH EX. RETIRO ( )
O POSITIVO
EX. VISITA ( )
EX. OTROS ( )

CERTIFICA que el Sr(a):

APELLIDOS Y NOMBRES NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN
Documento de identidad
48675052 Edad 29 Años SEXO M F
DNI (X) C.E. ( )
Ocupación actual o ultima ocupación / Área INGENIERO SSOMA / OPERACIONES
EMPRESA Campamentos Dioses S.a.C. Sede o Proyecto RAURA
Zona física de trabajo: SUPERFICIE
CONCLUSIONES: RAM (Alergias) NIEGA, NIEGA
H90.3: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE DE OIDO DERECHO
H90.3: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE DE OIDO IZQUIERDO
H52.7: AMETROPIA BILATERAL MODERADA CORREGIDA
R63.5: SOBREPESO
R00.1: BRADICARDIA SINUSAL ASINTOMATICA
E78.0: HIPERCOLESTEROLEMIA PURA

RESTRICCIONES
APTO
(Para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN

(Para el puesto en el trabaja o postula)
X

NO APTO
(Para el puesto en el trabaja o postula)

OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES
H90.3/H90.3 USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ÁREA DE RUIDO.
H52.7 CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES PERMANENTE. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA.

R63.5 SE RECOMIENDA REALIZAR DIETA HIPOCALÓRICA, EJERCICIO CARDIOVASCULAR REGULAR Y

SUPERVISADO. CONTROL DE PESO PERIÓDICO.
R00.1 SE RECOMIENDA CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA.
E78.0 SE RECOMIENDA DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS, CONTROL POR ENDOCRINOLOGIA.

FECHA DE EXAMEN: 28-04-2025 FECHA DE EMISIÓN: 29-04-2025

Firma y sello del médico Médico Auditor

 CERTIFICADO DE APTITUD LABORAL

EX. PREOCUPACIONAL (X)

GRUPO SANGUINEO Y EX. PERIÓDICO O ANUAL ( )

FACTOR RH EX. RETIRO ( )
O POSITIVO
EX. VISITA ( )
EX. OTROS ( )

CERTIFICA que:

APELLIDOS Y NOMBRES NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN

Doc. de identidad
48675052
DNI (X) C.E. ( )
Ocupación actual o
INGENIERO SSOMA / OPERACIONES
ultima ocupación / Área
EMPRESA Campamentos Dioses S.a.C. Sede o Proyecto RAURA
Zona física de trabajo: SUPERFICIE

CONDICIÓN RAM (Alergias) NIEGA, NIEGA

APTO
(Para el puesto en el que trabaja o USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ÁREA DE RUIDO.
postula) CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES PERMANENTE. CONTROL ANUAL POR
OFTALMOLOGIA.

APTO CON RESTRICCIÓN SE RECOMIENDA REALIZAR DIETA HIPOCALÓRICA, EJERCICIO CARDIOVASCULAR

(Para el puesto en el trabaja o postula)
X REGULAR Y SUPERVISADO. CONTROL DE PESO PERIÓDICO.
SE RECOMIENDA CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA.
SE RECOMIENDA DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS, CONTROL POR ENDOCRINOLOGIA

NO APTO
(Para el puesto en el trabaja o postula)

OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja
o postula)
FECHA DE EXAMEN: 28-04-2025 FECHA DE EMISIÓN: 29-04-2025

Firma y sello del médico Médico Auditor

Tipo de examen:

Preocupacional X Periódico Retiro Visita Otros

 ANEXO 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Sexo
PER 48675052 06/07/1995 Edad 29 Masculino
Dirección
MZ A LT 4
Empleador Actividad a Realizar
Campamentos Dioses S.a.C. INGENIERO SSOMA

FUNCIONES VITALES
FC 57 x min PA 90 / 70 mmHg FR 18 x min IMC 25.26 kg/m2 Sat. O2 98 %

EXAMEN FISICO
Corazon : Normal
Ruidos Cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplos ni frémitos ni otros ruidos agregados, sincronía pulso central
y periférico.
Pulmones : Normal
Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, vibraciones vocales conservadas, no ruidos agregados.

El paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses:

SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Embarazo
Problemas neurológicos:epilepsia, vértigos, otros X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardiacos: marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. X
Problemas Digestivos: sangrada digestivo, hepatitis, cirrosis hepatica, otros. X
Apnea del Sueño X
Alergias X
Otra condición médica importante: NIEGA X
Uso de medicación actual NIEGA
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consiente que el ocultar o falsear
información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

FIRMA DEL PACIENTE Huella dactilar

Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra ( APTO ) para ascender a grandes altitudes
(mayor a 2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
 DATOS DEL MÉDICO
Apellidos Nombres
ALCANTARA CUELLAR CAROLINE BRIGITT
Dirección
Calle Manuel Ugarte y Moscoso 290 - San Isidro
Firma y Sello

CMP Fecha (dd/mm/aa)

28/04/2025

Pag 1 de 2
 ANEXO 16 A
EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m.)

PAUTAS PARA EL MEDICO EXAMINADOR

I. EXAMEN FÍSICO Y AUXILIARES

- Examen fisico del aparato cardiovascular y los pulmones.

- Se le debe de realizar hemoglobina y hematocrito a todos .
- Se debe de realizar electrocardiograma a todos los que tengan 45 años o mas.
- Se debe de realizar la toma de glucosa basal y hemoglobina glicosilada a todos los diabeticos.
- En caso de sospecha clínica de alguna patología que pueda poner en peligro la salud del paciente que deba ascender a 2500
msnm o más, solicitar una interconsulta con el especialista correspondiente.

II. CONDICIONES CLÍNICAS QUE AMERITAN DE UNO O MÁS ESTUDIOS ADICIONALES PARA DETERMINAR LA
APTITUD:

a. Anemia Leve*
b. Insuficiencia cardiaca CF y II
c. Valvulopatía CF I y II
d. Hipertensión arterial no controlada.
e. Poliglobulia con plétora
f. Pacientes con revascularización coronaria o colocación de stent
g. EPOC
h. Hipertensión Pulmonar
i. IMC entre 35 y 39.9 kg/mt2
j. Otras patologías Cardíacas (controladas y certificadas por Médico Cardiólogo)
k. Trastornos del ritmo cardíaco.
l. Diabetes mellitus no controlada
m. Neumectomía
n. Patrón espirométrico restrictivo de cualquier causa

III. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA SUBIR ALTURA MAYOR O IGUAL A 2500 msnm

- IC clase funcional III o mayor

- Valvulopatia clase funcional III o mayor
- IMA en los últimos 3 meses
- ACV en los últimos 3 meses
- Presencia de angina inestable
- Epilepsia
- Embarazo (semana 28 en adelante)
- Anemia moderada*
- EPOC severo
- IMC mayor o igual a 40 Kg/kmt2
- Presencia de maracapasos
- Diabetes mellitus no controlada
- Antecedentes de Trombosis Venosa Cerebral
- Cirugía mayor reciente
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Cirrosis hepática
- Trombosis venosa profunda (últimos 6 meses)
 * Considerar los valores de la Organización Mundial de la Salud*

ANEXO N° 16 EXAMEN MÉDICO

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
PRE-OCUPACIONAL
DS - 024 - 2016 - EM.
ANUAL
Empresa MINSUR RETIRO
Contratista Campamentos Dioses S.a.C. REUBICACIÓN
Apellidos y Nombres NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN N° de Ficha PQ3428-000154 VISITA
MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
Fecha del Examen 28-04-2025
POLIMINERALES
DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE DETERMINAR LA APTITUD DEL TRABAJADOR
MZ A LT 4 PARA TRABAJO EN ALTURA HASTA
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO CONCENTRADORA
Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
PASCO / / SUBSUELO
2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
06-07-1995 3001 a 3500 más de 4501 m
DOCUMENTO DE
EDAD SEXO
IDENTIDAD
ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
PER 48675052 Soltero Conviviente Analfabeto
29 M TELÉFONO
Casado Viudo Prim comp Sec comp Tecnico
F 961 356 158
AÑOS Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario
RUIDO CANCERÍGENOS TEMPERATURAS CARGAS Describir según corresponda:
POLVO MUTAGENICOS BIOLÓGICOS MOVREPET PuestoPostula INGENIERO SSOMA
V. SEGMENTARIA SOLVENTES POSTURAS PVD PuestoActual Tiempo
V. TOTAL METALES PESADOS TURNOS OTROS Reubicación SI NO

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER FICHA RESPECTIVA) FUR

ANTECEDENTES PERSONALES
NIEGA
PATOLÓGICOS/ENFERMEDADES: OTRO: - NO REFIERE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS<b< strong=""></b<>
AUSENTISMO:
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
NIEGA TALLA PESO
170 mt 73 Kg VIVOS 01 MUERTOS 00
CONTEXTURA
TEMPERATURA
FÍSICA
36.5 °C
NORMOSOMICO
HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas Cintura 95 cm
Tipo - - - Cadera 97 cm
IMC
Nivel de consumo OCASIONAL OCASIONAL NO ICC 0.98
25.26
PIEL Y FANERAS Tibia, elástica e hidratada. Lecho ungueal conservado.

CABEZA Normocefalo, sin eminencias, ni depresiones, no puntos dolorosos a la palpación, cabello en regular cantidad de buena implantación.

CUELLO Cilíndrico móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni NARIZ Fosas nasales permeables, septum nasal sin
activa, no adenopatías, no se palpa tiroides, no ingurgitación yugular, no soplo desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones.
carotídeo.
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE
Labios sin lesiones, mucosa oral rosada brillante húmeda, no placas.
Descripción: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos Máx. Insp: 108 cm
PULMONES Normal Anormal
pulmonares, vibraciones vocales conservadas, no ruidos agregados. Máx Esp:.102 cm
TORAX Cilíndrico, móvil, simétrico, sin tiraje ni retracciones, movimientos armónicos superficiales.
CORAZÓN Ruidos Cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplos ni frémitos ni otros ruidos agregados, sincronía pulso central y
periférico.
Miembros Superiores Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no
crépitos, no eritema, ni aumento de volumen.
Miembros Inferiores Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no
crépitos, no eritema, ni aumento de volumen.
De forma activa, con control de los movimientos,
Reflejos osteotendinosos en límites
Reflejos Osteotendinosos normales. Marcha coordinación y armonía. La persona se desplaza de
acuerdo a su voluntad.
Columna Vertebral Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva.
 Firma y Huella de la persona examinada Nombres y Apellidos del Médico Evaluador CMP

Abdomen Tacto Rectal

Simétrico, no distendido, RHA (+) B/D no doloroso, no Visceromegalia, no No se hizo Anormal
Normal Describir enObservac.
circulación colateral, no telangiectasias.
Anillos Inguinales Cerrados, no se palpan
Hernias No se evidencian. Várices No se evidencian.
tumoraciones.
Órganos Genitales Diferido Ganglios No se evidencia adenopatias cervicales, ni
retroauriculares, ni inguinales.
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad
Funciones superiores conservadas y sin alteraciones evidentes.

Sin Corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES:

OJOS AMETROPIA BILATERAL MODERADA CORREGIDA
O. D. O. I. O. D. O. I.
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 -/- -/-
REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE LEJOS 20/40 20/40 20/20 20/20 PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS
VISIÓN DE COLORES OD: Normal, OI: Normal
OIDOS Audición Derecha 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audición Izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Hz Hz
500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 20 25 45 40 25 15 10 dB (A) 30 40 40 45 40 20 15
v.o 15 20 40 35 10 10 v.o 25 20 40 40 20 15

F. Respiratoria 18 min % Presión arterial sistématica

OTOSCOPIA F. Cardiaca 57 min Sistólica: 90 mmHG
O.D. Normal
98 %
Sat O2 Diastólica: 70 mmHG
O.I. Normal
FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs % ODONTOLOGIA
FVC 4.82 Piezas en mal
FEV1 3.90 estado:
FEV1/FVC 80.9 Piezas ausentes:
FEF 25-75% 3.79
Conclusión Normal
Vértices: Vértices libres.
Campos pulmonares: Campos pulmonares bien ventilados sin evidencia de lesiones
micronodulares.
Hilios: Trama vascular pulmonar
normal y ambos hilios sin Mediastinos: Mediastino libre no tumoraciones.
adenopatías.
Senos: Senos costofrénicos Silueta cardiovascular: Silueta cardiaca dentro de los límites
N° Rx: 48675052 libres. normales.
Fecha: 28-04-2025 Conclusión radiográficas: NORMAL
Calidad: Aceptable SEGÚN CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA OIT DE RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS 0/0:
SIN NEUMOCONIOSIS
Símbolos:
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C St
Reacción Serológicas a
Lues
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Negativo Positivo
Grupo Sanguineo y Factor RH O POSITIVO
Hemoglobina 15.4 g/dL Val. Val. Relt.
Sin Hematocrito 46 % Relt.(%) (%)
neumoconiosis 1. Hematíes: 4.93 *10^6/uL 4. Bastones: 0.00 7. Monocitos: 0.30
2. Plaquetas: 252 10^3/uL 5. Neutrófilos 2.98 8. Eosinófilos: 0.12
3. Leucocitos: 5.61 *10^3/uL 6. Linfocitos: 2.17 9. Basófilos: 0.03
Triglicéridos 102 mg/dL Col. Total 207 mg/dL HDL 50 mg/dL LDL 137 mg/dL VLDL
Glucosa 82mg/dL Ácido Úrico GGTP No aplica
Toxicológico Cocaina: Pos( ) Neg(X) Marihuana: Pos( ) Neg(X)
Examen Macroscópico: Color: Amarillo Aspecto: Transparente
Orina Completa Examen Bioquimico: Densidad: 1.025 PH: 5 Glucosa: NEGATIVO
Bilirrubina: Negativo Cuerpos cetónicos: NEGATIVO Proteínas: NEGATIVO
Urobilinógeno: NEGATIVO Nitritos: NEGATIVO Hemoglobina: NEGATIVO
Examen Microscópico Leucocitos: 0 - 3 X CAMPO Hematies: 0 - 3 X CAMPO Células: ESCASAS (+)
 NO SE
Germenes: MUY ESCASOS (+/-) Cilindros: 1 Cristales:
OBSERVAN

Apto para Trabajar Nombres y Apellidos del Médico Calificador

ROJAS MONGE STEPHANY
SI CMP:
96618
NO

Firma del Médico

DIAGNÓSTICOS P D R CIE-10

TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO X H52.7

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE DE OIDO DERECHO X H90.3
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE DE OIDO IZQUIERDO X H90.3
BRADICARDIA SINUSAL ASINTOMATICA X R00.1
SOBREPESO X R63.5
HIPERCOLESTEROLEMIA PURA X E78.0
RESTRICCIONES

RECOMENDACIONES
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ÁREA DE RUIDO.
CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES PERMANENTE. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA.

SE RECOMIENDA REALIZAR DIETA HIPOCALÓRICA, EJERCICIO CARDIOVASCULAR REGULAR Y SUPERVISADO. CONTROL DE PESO
PERIÓDICO.
SE RECOMIENDA CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA.
SE RECOMIENDA DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS, CONTROL POR ENDOCRINOLOGIA.

OBSERVACIONES
 ANEXO N° 16 EXAMEN MÉDICO
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
PRE-OCUPACIONAL
DS - 024 - 2016 - EM.
ANUAL
Empresa MINSUR RETIRO
Contratista Campamentos Dioses S.a.C. REUBICACIÓN
Apellidos y Nombres NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN N° de Ficha PQ3428-000154 VISITA
MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
Fecha del Examen 28-04-2025
POLIMINERALES
DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE DETERMINAR LA APTITUD DEL TRABAJADOR
MZ A LT 4 PARA TRABAJO EN ALTURA HASTA
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO CONCENTRADORA
Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
PASCO / / SUBSUELO
2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
06-07-1995 3001 a 3500 más de 4501 m
DOCUMENTO DE
EDAD SEXO
IDENTIDAD
ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
PER 48675052 Soltero Conviviente Analfabeto
29 M TELÉFONO
Casado Viudo Prim comp Sec comp Tecnico
F 961 356 158
AÑOS Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario
RUIDO CANCERÍGENOS TEMPERATURAS CARGAS Describir según corresponda:
POLVO MUTAGENICOS BIOLÓGICOS MOVREPET PuestoPostula INGENIERO SSOMA
V. SEGMENTARIA SOLVENTES POSTURAS PVD PuestoActual Tiempo
V. TOTAL METALES PESADOS TURNOS OTROS Reubicación SI NO

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER FICHA RESPECTIVA) FUR

ANTECEDENTES PERSONALES
NIEGA
PATOLÓGICOS/ENFERMEDADES: OTRO: - NO REFIERE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS<b< strong=""></b<>
AUSENTISMO:
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
NIEGA TALLA PESO
170 mt 73 Kg VIVOS 01 MUERTOS 00
CONTEXTURA
TEMPERATURA
FÍSICA
36.5 °C
NORMOSOMICO
HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas Cintura 95 cm
Tipo - - - Cadera 97 cm
IMC
Nivel de consumo OCASIONAL OCASIONAL NO ICC 0.98
25.26
PIEL Y FANERAS Tibia, elástica e hidratada. Lecho ungueal conservado.

CABEZA Normocefalo, sin eminencias, ni depresiones, no puntos dolorosos a la palpación, cabello en regular cantidad de buena implantación.

CUELLO Cilíndrico móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni NARIZ Fosas nasales permeables, septum nasal sin
activa, no adenopatías, no se palpa tiroides, no ingurgitación yugular, no soplo desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones.
carotídeo.
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE
Labios sin lesiones, mucosa oral rosada brillante húmeda, no placas.
Descripción: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos Máx. Insp: 108 cm
PULMONES Normal Anormal
pulmonares, vibraciones vocales conservadas, no ruidos agregados. Máx Esp:.102 cm
TORAX Cilíndrico, móvil, simétrico, sin tiraje ni retracciones, movimientos armónicos superficiales.
CORAZÓN Ruidos Cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplos ni frémitos ni otros ruidos agregados, sincronía pulso central y
periférico.
Miembros Superiores Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no
crépitos, no eritema, ni aumento de volumen.
Miembros Inferiores Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no
crépitos, no eritema, ni aumento de volumen.
De forma activa, con control de los movimientos,
Reflejos osteotendinosos en límites
Reflejos Osteotendinosos normales. Marcha coordinación y armonía. La persona se desplaza de
acuerdo a su voluntad.
Columna Vertebral Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva.

Firma y Huella de la persona examinada Nombres y Apellidos del Médico Evaluador CMP

Abdomen Tacto Rectal

Simétrico, no distendido, RHA (+) B/D no doloroso, no Visceromegalia, no No se hizo Anormal
Normal Describir enObservac.
circulación colateral, no telangiectasias.
Anillos Inguinales Cerrados, no se palpan
Hernias No se evidencian. Várices No se evidencian.
tumoraciones.
Órganos Genitales Diferido Ganglios No se evidencia adenopatias cervicales, ni
retroauriculares, ni inguinales.
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad
Funciones superiores conservadas y sin alteraciones evidentes.

Sin Corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES:

OJOS AMETROPIA BILATERAL MODERADA CORREGIDA
O. D. O. I. O. D. O. I.
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 -/- -/-
REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE LEJOS 20/40 20/40 20/20 20/20 PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS
VISIÓN DE COLORES OD: Normal, OI: Normal
OIDOS Audición Derecha 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audición Izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Hz Hz
500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 20 25 45 40 25 15 10 dB (A) 30 40 40 45 40 20 15
v.o 15 20 40 35 10 10 v.o 25 20 40 40 20 15

F. Respiratoria 18 min % Presión arterial sistématica

OTOSCOPIA F. Cardiaca 57 min Sistólica: 90 mmHG
O.D. Normal
98 %
Sat O2 Diastólica: 70 mmHG
O.I. Normal
FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs % ODONTOLOGIA
FVC 4.82 Piezas en mal
FEV1 3.90 estado:
FEV1/FVC 80.9 Piezas ausentes:
FEF 25-75% 3.79
Conclusión Normal
Vértices: Vértices libres.
Campos pulmonares: Campos pulmonares bien ventilados sin evidencia de lesiones
micronodulares.
Hilios: Trama vascular pulmonar
normal y ambos hilios sin Mediastinos: Mediastino libre no tumoraciones.
adenopatías.
Senos: Senos costofrénicos Silueta cardiovascular: Silueta cardiaca dentro de los límites
N° Rx: 48675052 libres. normales.
Fecha: 28-04-2025 Conclusión radiográficas: NORMAL
Calidad: Aceptable SEGÚN CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA OIT DE RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS 0/0:
SIN NEUMOCONIOSIS
Símbolos:
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C St
Reacción Serológicas a
Lues
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Negativo Positivo
Grupo Sanguineo y Factor RH O POSITIVO
Hemoglobina 15.4 g/dL Val. Val. Relt.
Sin Hematocrito 46 % Relt.(%) (%)
neumoconiosis 1. Hematíes: 4.93 *10^6/uL 4. Bastones: 0.00 7. Monocitos: 0.30
2. Plaquetas: 252 10^3/uL 5. Neutrófilos 2.98 8. Eosinófilos: 0.12
3. Leucocitos: 5.61 *10^3/uL 6. Linfocitos: 2.17 9. Basófilos: 0.03
Triglicéridos 102 mg/dL Col. Total 207 mg/dL HDL 50 mg/dL LDL 137 mg/dL VLDL
Glucosa 82mg/dL Ácido Úrico GGTP No aplica
Toxicológico Cocaina: Pos( ) Neg(X) Marihuana: Pos( ) Neg(X)
Examen Macroscópico: Color: Amarillo Aspecto: Transparente
Orina Completa Examen Bioquimico: Densidad: 1.025 PH: 5 Glucosa: NEGATIVO
Bilirrubina: Negativo Cuerpos cetónicos: NEGATIVO Proteínas: NEGATIVO
Urobilinógeno: NEGATIVO Nitritos: NEGATIVO Hemoglobina: NEGATIVO
Examen Microscópico Leucocitos: 0 - 3 X CAMPO Hematies: 0 - 3 X CAMPO Células: ESCASAS (+)
NO SE
Germenes: MUY ESCASOS (+/-) Cilindros: 1 Cristales:
OBSERVAN

Apto para Trabajar Nombres y Apellidos del Médico Calificador

ROJAS MONGE STEPHANY
SI CMP:
96618
NO

Firma del Médico

DIAGNÓSTICOS P D R CIE-10

TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO X H52.7

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE DE OIDO DERECHO X H90.3
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE DE OIDO IZQUIERDO X H90.3
BRADICARDIA SINUSAL ASINTOMATICA X R00.1
SOBREPESO X R63.5
HIPERCOLESTEROLEMIA PURA X E78.0
RESTRICCIONES

RECOMENDACIONES
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ÁREA DE RUIDO.
CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES PERMANENTE. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA.

SE RECOMIENDA REALIZAR DIETA HIPOCALÓRICA, EJERCICIO CARDIOVASCULAR REGULAR Y SUPERVISADO. CONTROL DE PESO
PERIÓDICO.
SE RECOMIENDA CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA.
SE RECOMIENDA DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS, CONTROL POR ENDOCRINOLOGIA.

OBSERVACIONES
NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN

HISTORIA OCUPACIONAL

Nombres: NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN Área de Trabajo: OPERACIONES

Empresa - Lugar Área de la Tiempo de labor

Fecha Actividad Ocupación PELIGRO Protección
geográfico - Altitud empresa Superficie Socavón
GEOTECNICA Y polvo, posturas, ruido,
guantes, botas, ropa,
FI: Enero 2024 CONSTRUCCIONES DEL PERU Activ.de caídas, movimientos
INGENIERO DE 1 AÑO y 1 tapones auditivos, lentes,
F.T: SOCIEDAD ANONIMA Arquitectura e INGENIERIA repetitivos, ergonómico,
SEGURIDAD MES respiradores, otros, casco,
Febrero 2025 CERRADA-LIMA -Hasta 2500 Ingenieria otros, pvd, turnos,
orejeras, mascarilla
msnm disergonómicos
polvo, posturas, ruido,
FI: WAMEX MINERIA Y guantes, tapones
Alquiler Equipo caídas, movimientos
Febrero 2023 CONSTRUCCION E.I.R.L. - INGENIERO DE 2 AÑOS y 10 auditivos, casco, botas,
Transporte V. INGENIERIA repetitivos, ergonómico,
F.T: WAMEX E.I.R.L.-LIMA -Hasta SEGURIDAD MESES lentes, ropa, orejeras,
Terres. otros, mutagenicos, pvd,
Diciembre 2023 2500 msnm otros, respiradores
turnos

Fecha: 28-04-2025
FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL ESPECIALISTA
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL
TRABAJOR: NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN
EMPRESA: Campamentos Dioses S.a.C. FECHA: 28-04-2025
PUESTO DE TRABAJO: INGENIERO SSOMA TIEMPO EN EL TRABAJO:

APTITUD DE ESPALDA
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos * Observaciones

Flexibilidad
Fuerza 1
ABDOMEN

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN
LATERAL
1

TOTAL 4

RANGOS ARTICULARES Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia ** SI / NO

Abducación de hombro
(Normal 0º - 180º)
1 NO

Abducación del Hombro

( 0º - 80º)
1 NO

Rotación externa ( 0º-90º) 1 NO

Rotación interna del hombro 1 NO

 TOTAL 4
OBSERVACIONES

* En Ptos. Colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.

Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)

Actividades que realiza: INGENIERO SSOMA
Tiempo de tarea2 Tipo de tarea
N° de horas/ día en el trabajo 8hrs Movimientos de hombro y cintura escapular
Esporádico Movimientos de pronosupinación en codo y/o muñeca X
Continuo > 2h y < 4h X Repetidas extensiones y flexiones de muñeca X
Continuo > 4h Trabajos contra resistencia
N° de horas/ semanas en el trabajo 8x6 Otros (especificar):
Ciclo de Trabajo Manipulación Manual de Cargas
Largo: > 2min. < de 1 Kg.
Moderado: 30 segundos -1 a 2 minutos X Entre 1Kg y 3 Kg.
Corto: hasta 30 segundos > de 3Kg.

COLUMNA VERTEBRAL
EVALUACIÓN ESTÁTICA DESVIACIONES DEL EJE LATERAL DESVIACIONES DEL EJE ANTERO- POSTERIOR PALPACIÓN
Apófisis
Concavidad Concavidad espinosas Contractura
Normal derecha izquierda Normal Aumentada Disminuida dolorosas muscular
Columna Cervical X X - -
Columna Dorsal X X - -
Columna Lumbar X X - -
EVALUACIÓN DINAMICA MOVILIDAD - DOLOR
Lateralización Lateralización Rotación Alt. Masa
Flexión Extensión Rotación derecha Irradiación
izquierda derecha izquierda Muscular
Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0

MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN DINÁMICA Aducción Flexión Extensión Rot. Rot. Interna Irradiación Alt. Masa
Abducción
Externa Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
PUNTUCIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SINTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de signos y sintomas. NINGUNO
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión DIAGNÓSTICO:
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente EXAMEN OSTEOMUSCULAR DENTRO DE LÍMITES NORMALES
Grado 4 Dolor en reposo
VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION

RECOMENDACIONES
NINGUNO

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FORMULARIO DE INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLÓGIA OIT

PLACA N° 48675052 HC PQ3428-000154 LECTOR ESPINAL BRAVO PERCY
Nombre NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN Edad 29
28 04 2025 Fecha de radiografia 28 04 2025
Fecha de lectura
Día Mes Año Día Mes Año
1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escapula
I. Calidad 2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefactos
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición no correcta 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre defectos
Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay normalidades parenquimatosas pase a IIIA. Pleurales)
2.1. Zonas 2.2. Profusión (opacidades pequeñas )(escala de 2.3. Forma y Tamaño 2.4. Opacidades
afectadas 12 puntos) (consulte las riográfias estandar - (Consulte las radiografías estándar, se Grandes
(Marque todas las marque la subcategoria de profusión) requieren dos símbolos; marque un (Marque 0 si no
zonas afectadas) primario y secundario) hay ninguna o
marque A, B, C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a simbolos*) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguno, D=Hemitorax derecho, I=Hemitorax izquierdo)
Extensión (Pared torácica; Ancho (opcional)
combinada para placas de perfil y de frente) (Ancho minimo exigido: 3mm)
Sitio a De 3 a 5 mm
Calcificación 1 < 1/4 de la pared lateral del torax
(Marque las casillas
(marque) Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del De 5 a 10 mm
adecuadas) 2 b
torax
3 > 1/2 de la pared lateral del torax c Mayor de 10 mm
Pared Torácica 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
de Perfil 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
3.2 Obliteración del ángulo Costofrénico 0 D I
3.3. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D=Hemitorax derecho, I=Hemitorax izquierdo)
 Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS
SEGÚN CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA OIT DE RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS 0/0: SIN NEUMOCONIOSIS

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO LECTOR CON

FIRMA DEL TECNÓLOGO
METODOLOGIA OIT
 EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

APELLIDOS Y NOMBRES: NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN

EDAD: 29 años Fecha: 28-04-2025
EMPRESA: Campamentos Dioses S.a.C. DESTINO: MINSUR

ANTEC. CARDIOVASCULARES: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR: TABACO: CIGARRO

SINTOMAS: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:

EXAMEN CARDIOLÓGICO F.C. 56 lat/min P.A. 90/70 mmHg

Cuello: Ingurgitación yugular ausente, reflujo hepatoyugular ausente. Soplo carotideo ausente.
Ruidos Cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplos ni frémitos ni otros ruidos agregados,
Corazón:
sincronía pulso central y periférico.
Extremidades: No edemas, no presencia de várices. Pulsos periféricos presentes.
Otros:

ELECTROCARDIOGRAMA

RITMO: sinusal F.C. 56 X' INT. PR: 0.18"

INT. QRS: 0.08" INT. QT: 0.40"
ONDA P: normal ONDA Q: normal
ONDA R : normal ONDA S: normal
ONDA T: normal ONDA U : normal
SEGM. ST: normal EJE QRS: +50°
CONCLUSIONES:
BRADICARDIA SINUSAL

DIAGNÓSTICO:
Z13.6 NO EVIDENCIA CLINICA DE ENFERMEDAD CARDIACA
R00.1 BRADICARDIA SINUSAL ASINTOMATICA

RECOMENDACIONES:
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
SE RECOMIENDA CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA.

APTO X APTO CON INDICACIONES NO APTO OBSERVADO

Firma y huella del paciente Sello y firma del

Médico Cardiólogo
 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
FECHA: 28-04-2025 CÓDIGO: PQ3428-000154
Pre-Laboral Visitante Regular Retiro
Apellidos y nombres: NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN
Edad: 29 años: Puesto de trabajo: INGENIERO SSOMA Tiempo de puesto:
Empresa: Campamentos Dioses S.a.C. Destino: MINSUR
ANTECEDENTES:
Diabetes Hipertensión Exp. Sust. Química Exp. Radiaciones
Cirugía Trauma Ocular Glaucoma Últ. Refracción:
Ocular
Otros

AGUDEZA VISUAL: Ojo Derecho Ojo Izquierdo AV

S/C C/C S/C C/C Binocular A/V A/E
Visión de Cerca 20/20 20/20 20/20 OD:
Visión de Lejos 20/40 20/20 20/40 20/20 20/20 OI:
PATOLOGÍA:
No patología ocular relevante:

O.D. O.I. O.D. O.I.

Ptosis Palpebral Pterigión (grado)
Estrabismo Chalazión
Conjuntivitis Trast. Cornea
Cataratas Otro:

FONDO DE OJO:
Dentro de limites normales: No realizado
O.D. O.I. O.D. O.I.
Maculopatía Angiopatía
Edema de papila Retinopatía
Neuritis Atrofia de N.O.
Otro:
CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo Derecho: NO REALIZADO Ojo Derecho: NO REALIZADO mmHg.
Ojo Izquierdo: NO REALIZADO Ojo Izquierdo: NO REALIZADO mmHg.
VISIÓN DE COLORES ESTEREOPSIS :40 Seg.
Normal Discromatopsia ENCANDILAMIENTO:
Ojo derecho: Ojo Izquierdo RECUPERACIÓN NO REALIZADO Seg.
Normal Normal
RECONOCE:
Verde Amarillo Azul Anaranjado Rojo

DIAGNÓSTICO
(H52.7) AMETROPIA BILATERAL MODERADA CORREGIDA
OBSERVACIONES Y / O RECOMENDACIONES:
H52.7 CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES PERMANENTE. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA.

48675052
FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR MÉDICO OFTALMOLÓGO
FIRMA Y DNI
 FICHA DE EVALUACIÓN
AUDIOMÉTRICA

FECHA: 28-04-2025 HORA DE PRUEBA: 10:04:15 am

APELLIDOS Y NOMBRES: NAJERA MELENDEZ DEYBIT KEVIN
DNI: 48675052 EDAD: 29 años SEXO: MASCULINO
FECHA DE CHEQUEO ANTERIOR:
EMPRESA: Campamentos Dioses S.a.C. DESTINO: MINSUR
ANTECEDENTES O.R.L.
Tiempo de Uso
Protección Auricular
Siempre (A)
SI NO SI NO personal en Áreas
En ocasiones (B)
de ruido
Nunca (C)
Otitis X Parotiditis X Tapones Nunca
Ototoxicidad X Sarampión X Orejeras Nunca
T.E.C. X Audifonos para música X Otros
Meningitis X Trauma Auditivo X
COMENTARIOS Audifonos para música, Consumo de tabaco
Ocupación: INGENIERO SSOMA Nivel de ruido: Alto Medio Bajo
Tiempo en el Puesto: Horas de exposición: -
SINTOMATOLOGÍA ACTUAL EXAMEN O.R.L.
NARIZ: Fosas nasales permeables, septum nasal sin desviaciones, cornetes no
SI NO SI NO hipertróficos, no secreciones.
Acúfenos X Hipoacusia X GARGANTA: No congestiva, no secreciones.
OIDO: Conducto auditivo externo permeable de buena implantación. Ausencia de
Vértigo
X Otalgia X cerumen
Exposición Reciente a Ruido (14 HORAS Previas) X Otoscopía Oido Der. Conducto auditivo permeable, triangulo de luz visible.
Prácticas Ruidosas: Tiro, Frecuencia de discotecas X Otoscopía Oido Izq. Conducto auditivo permeable, triangulo de luz visible.

COMENTARIOS

AUDIOMETRÍA
DECIBELES

V.A. V.O.

Rojo-OD

Azul-OI

Menoscabo
O.D. 7.5
O.I 18.8
Binaural 9.38
Global 4.69

H90.3 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE OIDO DERECHO

HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO LEVE OIDO DERECHO
INTERPRETACIÓN
H90.3 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE OIDO IZQUIERDO
HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO LEVE OIDO IZQUIERDO
RECOMENDACIONES USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ÁREA DE RUIDO.
FECHA DE ÚLTIMA CALIBRACION: 12-09-2024
AUDIOMETRO MARCA: AMPLIVOX - 240
NIVEL AMBIENTAL: 34211

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA Y SELLO DEL PERSONAL DE SALUD FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ORL