SEGURIDAD

OPERACIONAL
(SMS)
 Tabla de contenido

Contenido
INTRODUCCÓN
• Estructura orgánica SMS ____________________________________________ 2
• El accidente en el aeródromo de Los Rodeos ____________________________ 3
DEBERES Y RESPONSABILIDADES
• Gerente general (respopnsable SMS) __________________________________ 4
• Gerente del sistema de gestión de seguridad operacional ___________________ 4
• Jefe de seguridad operacional en tierra _________________________________ 5
• Jefe de seguridad operacional en vuelo _________________________________ 5
• Jefe de factores humanos____________________________________________ 6
• Gerentes funcionales _______________________________________________ 6
• Junta de control de seguridad operacional (JCSO) ________________________ 7
• Grupo ejecutivo de seguridad operacional (GESO) ________________________ 8
CONCEPTO DE SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.
• ¿Qué significa S.M.S.? ______________________________________________ 9
• La evolución del pensamiento en materia de seguridad____________________ 11
• Accidente organizacional ___________________________________________ 12
• Los humanos y la seguridad operacional _______________________________ 13
LOS FACTORES HUMANOS
• Modelo SHELL ___________________________________________________ 14
• Performance operacional y tecnnología _______________________________ 14
• Los errores operacionales __________________________________________ 15
• Tres estrategias para el control del error humano ________________________ 16
LA CULTURA
• Definición _______________________________________________________ 18
• Las tres culturas __________________________________________________ 18
• Tres opciones ____________________________________________________ 19
LOS PELIGROS
• Dos definiciones __________________________________________________ 20
• Tipos de peligro __________________________________________________ 20
• Identificación de los peligros _________________________________________ 24
• Documentación de los peligros _______________________________________ 25
EL RIESGO
• Gestión del riesgo _________________________________________________ 26
• Probabilidad del riesgo _____________________________________________ 27
• Severidad del riesgo _______________________________________________ 28
• El estereotipo de la seguridad operacional ______________________________ 29
GESTIÓN DE LA SEGURIDAD
• Ocho pilares _____________________________________________________ 33
• Fases de implementación ___________________________________________ 33

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

i
I El presente documento describe el trabajo a realizar por la Aerolínea en el proceso

N de implementación de su Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS), en

cumplimiento con los requerimientos de la DTE 001-2008, emitido por la Dirección

T General de Aeronáutica Civil del Perú, el mismo que dispone como obligatorio su
implementación.
R Esta implementación, va a generar cambios organizacionales que permitirán que

O las operaciones aéreas que cumple la empresa se desenvuelvan dentro de Niveles

Aceptables de Seguridad Operacional, el mismo que estará soportado por una

D eficiente Gestión de Riesgos y Política de Reportes No Punitivos.

Para lograr el éxito en esta implementación, es necesario que todos los niveles de
U la Gestión de la compañía, estén comprometidos y decididos a otorgar más de lo
que cotidianamente proporcionan a la Empresa.
C El logro de este proyecto, traerá consigo mejores horizontes de negocios para la

C empresa y por lo tanto permitirá lograr su permanencia en el tiempo, que es para lo

que son creadas las empresas, y ese es el objetivo que se tiene en la compañía.

I Asimismo, el culminar satisfactoriamente esta implementación, generará que la

Ó organización evite despilfarros de recursos, disminuyendo los costos de no calidad,

haciendo que la Aerolínea sea cada vez más eficiente.

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

1
ESTRUCTURA ORGÁNICA - S.M.S.
Considerando que un Sistema de Gestión de Seguridad Operacional, es parte de la
gestión de una organización, se ha obtenido una forma de organizarnos el cual
permitirá lograr el compromiso de todo el personal de la empresa, estableciendo el
siguiente organigrama:

ORGANIGRAMA FUNCIONAL DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD

OPERACIONAL

Asimismo, con la finalidad de que la Gerencia de Seguridad Operacional, que es el

encargado de liderar la implementación y mantenimiento del Sistema de Gestión de
Seguridad Operacional, pueda lograr este objetivo, se ha organizado esta gerencia
de acuerdo al siguiente detalle:

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

2
EL ACCIDENTE EN EL AERÓDROMO DE LOS
RODEOS

Se conoce como accidente de Los Rodeos al choque entre dos aviones Boeing 747
que se produjo el 27 de marzo de 1977 en el Aeropuerto de Los Rodeos (hoy
llamado Tenerife Norte), en el norte de la isla española de Tenerife, en el que
murieron 583 personas. Es el accidente aéreo con mayor número de víctimas
mortales de la historia de la aviación.

Los aviones siniestrados fueron el KLM 4805, vuelo chárter de la línea aérea
holandesa KLM, que volaba desde el Aeropuerto de Schiphol en Ámsterdam
(Países Bajos) en dirección al cercano aeropuerto de Gran Canaria, y el PAA 1736,
vuelo regular de Pan Am, que volaba desde el Aeropuerto Internacional John F.
Kennedy en Nueva York, procedente del Aeropuerto Internacional de Los Ángeles
(Estados Unidos), hacia el aeropuerto de Gran Canaria.

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

3
D I. GERENTE GENERAL (RESPONSABLE SMS)

E El Gerente General es responsable de ejercer la autoridad, supervisión y

evaluación de todas las Gerencias que conforman LA COMPAÑIA, para
B cumplir con la misión de la organización, asegurando que se establezcan los
Objetivos y Políticas de SO, buscando de manera continua, la eficacia del
E SGSO.

R Debe tener la última responsabilidad de la puesta en práctica y del

mantenimiento del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS) del
E explotador aéreo. Así mismo, es la persona responsable del sistema ante la
autoridad aeronáutica, y deberá:
S 1. Brindar los recursos necesarios, humanos y económicos, para la

Y 2.
implementación y puesta en marcha del SMS.
Designar a la persona (gerencia) encargada de la seguridad operacional y

R brindar la autoridad necesaria a esa gerencia para la ejecución de los

trabajos.
E 3.
4.
Velar por el cumplimiento y eficacia del Sistema.
Presidir la Junta de Control de Seguridad Operacional.
S
II. GERENTE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE
P SEGURIDAD OPERACIONAL
O El Gerente del SGSO es el encargado de la elaboración, puesta en marcha,
N aplicación, difusión y retroalimentación del Sistema de Gestión de Seguridad
Operacional.
S 1. Estará a cargo de la Gerencia del Sistema de Gestión de Seguridad

A Operacional, la cual se encargará de la implementación y desarrollo del

sistema.
B 2. Revisar periódicamente las políticas y los objetivos de la empresa a fin de
asegurarse que los mismos siguen vigentes y de acuerdo a la performance
I de la empresa.
3. Recolecta y analiza data de seguridad operacional, en conjunto con sus
L Jefaturas de Seguridad Operacional en Tierra y Vuelo, así como de Factores
Humanos y Auditorías.
I 4. Facilita y administra la organización del SMS.
5. Identifica los peligros y realiza el análisis de riesgos de seguridad
D operacional.
6. Monitorea la eficacia de las acciones de mitigación brindada por los gerentes
A funcionales.
7. Mantiene registros y documentación de seguridad operacional.
D 8. Planifica y organiza entrenamiento de seguridad operacional en los

E diferentes niveles de la organización.

9. Asesorar a otras gerencias en materias de seguridad operacional.

S
SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.
4
 10. Revisar y actualizar información pertinente del SMS en la industria
aeronáutica.
11. Coordinar y comunicar de forma estrecha con el Gerente Responsable sobre
los indicadores de seguridad operacional y las accionas a tomar.
12. Representar al Gerente Responsable en reuniones relativas a seguridad
operacional.
13. Participar en la Junta de Control de Seguridad Operacional (JCSO) y en el
Grupo Ejecutivo de Seguridad Operacional (GESO)
14. Establecer con los gerentes funcionales, los niveles aceptables de gestión
del riesgo en la compañía.
15. Estará a cargo de la Garantía de la Seguridad Operacional del SMS,
realizando medición, monitoreo, gestión del cambio y mejora continua del
SMS.

III. JEFE DE SEGURIDAD OPERACIONAL EN

TIERRA
El jefe de esta área estará a cargo de la supervisión, recolección de
información y análisis de data de seguridad operacional de las operaciones
y actividades realizadas en el área de su competencia.

1. Revisar periódicamente las políticas y los objetivos de la empresa a fin de

asegurarse que los mismos siguen vigentes y de acuerdo a la performance
de la empresa.
2. Recolecta y analiza data de seguridad operacional, en conjunto con la
Jefatura de Seguridad Operacional en Vuelo, así como de Factores
Humanos y Auditorías y bajo la supervisión del Gerente del SGSO.
3. Identifica los peligros y realiza el análisis de riesgos de seguridad
operacional.
4. Monitorea la eficacia de las acciones de mitigación brindada por los gerentes
funcionales en el área de su responsabilidad.
5. Mantiene registros y documentación de seguridad operacional.
6. Planifica y organiza entrenamiento de seguridad operacional en los
diferentes niveles de la organización.
7. Asesorar a otras gerencias en materias de seguridad operacional.
8. Analizar y emitir, recomendaciones sobre los accidentes / incidentes
terrestres de la compañía.

IV. JEFE DE SEGURIDAD OPERACIONAL EN

VUELO
El jefe de esta área estará a cargo de la supervisión, recolección de
información y análisis de data de seguridad operacional de las operaciones
y actividades realizadas en el área de su competencia.

1. Revisar periódicamente las políticas y los objetivos de la empresa a fin de

asegurarse que los mismos siguen vigentes y de acuerdo a la performance
de la empresa.
SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.
5
 2. Recolecta y analiza data de seguridad operacional, en conjunto con la
Jefatura de Seguridad Operacional en Tierra, así como de Factores
Humanos y Auditorías y bajo la supervisión del Gerente del SGSO.
3. Identifica los peligros y realiza el análisis de riesgos de seguridad
operacional.
4. Monitorea la eficacia de las acciones de mitigación brindada por los gerentes
funcionales en el área de su responsabilidad.
5. Mantiene registros y documentación de seguridad operacional.
6. Planifica y organiza entrenamiento de seguridad operacional en los
diferentes niveles de la organización.
7. Asesorar a otras gerencias en materias de seguridad operacional.
8. Analizar y emitir recomendaciones sobre los accidentes / incidentes aéreos
de la Compañía.

V. JEFE DE FACTORES HUMANOS

El Jefe de Factores Humanos administra el Sistema de salud Ocupacional
en la empresa y Factores Humanos en la Aviación, brindando información
útil sobre el comportamiento del personal y del ambiente organizacional.

1. Asesorar al Gerente del SGSO, en todo lo referente a la conducta humana

del personal de la Compañía.
2. Coordinar y efectuar las evaluaciones psicológicas del personal aeronáutico
de la empresa.
3. Efectuar las acciones necesarias a fin de desarrollar el modelo conductual
(perfil psicológico) del personal de la Compañía, en especial de las
tripulaciones de vuelo.
4. Organizar y programar cursos, seminarios y conferencias sobre Factores
Humanos y su incidencia en la seguridad operacional, para todo el personal
de la Compañía, en coordinación con la Jefatura de Instrucción.
5. Elaborar afiches alusivos a la seguridad operacional, tendentes a motivar al
personal de la Compañía.
6. Elaborar y difundir el Curso Relaciones Humanas a Tripulaciones de Cabina.
7. Elaborar el Boletín de seguridad operacional de la Compañía, en
coordinación con los Jefes de Seguridad Operacional en Vuelo y en Tierra.
8. Participación en los procesos de selección de personal a integrarse a la
Compañía, y realizar la evaluación de perfil psicológico.
9. Ejecutar otras actividades inherentes al área de su competencia que le
asigne el Gerente del SGSO.
10. Suplir en caso de ausencia del Gerente del área.
11. Administrar el Programa de Factores Humanos y el Programa de Prevención
del Uso Inadecuado de Sustancias Psicoactivas en la Compañía.

VI. GERENTES FUNCIONALES

Son los encargados y responsables de las áreas operacionales vinculadas
con la seguridad operacional. De acuerdo a las operaciones de nuestra

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

6
 empresa, se ha designado como gerentes funcionales a los gerentes de las
áreas de Mantenimiento, Operaciones y Aeropuertos.

1. Participará en la Junta de Control de Seguridad Operacional y en el Grupo

Ejecutivo de Seguridad Operacional.
2. Es responsable de los resultados, performance y actividades específicas de
seguridad operacional de su competencia.
3. Deben participar de las investigaciones, evaluaciones y decisiones que se
tomen en materia de seguridad operacional de su competencia.
4. Brindar acciones correctivas a los “concerns” de seguridad operacional.

VII. JUNTA DE CONTROL DE SEGURIDAD

OPERACIONAL (JCSO)
Es un comité del más alto nivel, presidido por el Gerente Responsable, e
integrado por todos los gerentes, incluidos los Gerentes funcionales, la
Gerencia del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional y/o sus jefaturas
participan como asesores.

La JCSO estará compuesta específicamente por:

• Gerente General (Gerente Responsable del sistema)

• Gerente de Mantenimiento.
• Gerente de Operaciones.
• Gerente de Aeropuertos.
• Gerente de Planificación y Desarrollo.
• Gerente del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional.
• Jefe del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional en Tierra.
• Jefe del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional en Vuelo.
• Jefe de Factores Humanos.

La JCSO define las funciones estratégicas de la seguridad operacional de la

empresa, vinculado a temas del más alto nivel en relación a políticas,
asignación de recursos y monitoreo de la Performance Organizacional.

La JCSO:

1. Realiza recomendaciones y toma decisiones sobre los objetivos y políticas

de seguridad operacional,
2. Monitorea que cualquier acción correctiva necesaria sea ejecutada de
manera oportuna,
3. Monitorea la eficacia del plan de implementación del SMS,
4. Monitorea la eficacia de los procesos de gestión de la seguridad operacional
de la organización,
5. Se asegura la asignación apropiada de recursos para alcanzar la
performance de seguridad operacional deseada,
6. Proporciona dirección estratégica al GESO.

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

7
VIII. GRUPO EJECUTIVO DE SEGURIDAD
OPERACIONAL (GESO):
La principal función del GESO es la implementación coordinada de las
directivas estratégicas del JCSO.

El GESO es un comité de alto nivel presidido por un Gerente funcional, quien

es designado por turno, y compuesto por los Gerentes funcionales y los
representantes del personal operativo.

El GESO estará compuesto específicamente por:

• Gerente de Aeropuertos.
• Gerente de Mantenimiento.
• Gerente de Operaciones.
• Representante de Gerencia de Aeropuertos.
• Representante de Gerencia de Mantenimiento.
• Representante de Gerencia de Operaciones.
• Gerente del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional.

El GESO es eminentemente táctico y sigue las directivas estratégicas

proporcionadas por la JCSO, así como las actividades específicas para
asegurar el control de los riesgos de seguridad operacional como
consecuencia de los peligros durante las operaciones.

El GESO:

1. Supervisa la performance de la seguridad operacional en las áreas

operativas, asegurando que se realice de manera apropiada la identificación
de peligros y la gestión de riesgos, con la participación del personal para
construir una conciencia de seguridad operacional.
2. Coordina la solución de estrategias de mitigación para las consecuencias de
un peligro identificado, asegurando que existe una coordinación satisfactoria
entre la data y retroalimentación con el personal.
3. Evalúa el impacto de los cambios operacionales en la Seguridad
Operacional.
4. Coordina la implementación de los planes de acción correctiva, convoca las
reuniones que sean necesarias para asegurar que todo el personal participa
de manera efectiva en la gestión de la seguridad operacional,
5. Se asegura que las acciones correctivas se toman de manera oportuna,
6. Mantiene y revisa los indicadores de performance pertinentes.
7. Revisa la eficacia de las recomendaciones sobre seguridad operacional
anteriormente emitidas.
8. Supervisa la promoción de la seguridad operacional, y se asegura que se
realice un apropiado entrenamiento técnico, y en materia de emergencias y
seguridad operacional.

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

8
CONCEPTO DE SEGURIDAD
OPERACIONAL S.M.S

¿QUÉ SIGNIFICA S.M.S.?

Safety 1. Seguridad Operacional
Condición en donde los riesgos son llevados a un
nivel aceptable.
Management 2. Gestión o Manejo
El Compromiso y los Recursos
System 3. Sistema
Un grupo organizado de programas, procesos y
procedimientos.

Construyendo un SMS

Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y
del SMS

Módulo 8 Módulo 9
Planeamiento del Operación del
SMS SMS

Módulo 6 Módulo 7
Módulo 5
Reglamentación Introducción al
Riesgos
del SMS SMS

Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1
Conceptos Introducción a la Módulo 4
Introducción al
básicos de gestión de la Peligros
curso SMS
seguridad seguridad

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

9
¿Qué es la Seguridad?

• Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista que en general posee
el público que viaja).
• Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o que
probablemente causan daño).
• Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por parte de los
empleados de las organizaciones de Aviación.
• Prevención de errores.
• Cumplimiento de los reglamentos.
• Considerando (los puntos débiles de la noción de perfección)
• La eliminación de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible.
• Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más logrados esfuerzos de
prevención.
• No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser humano que esté
totalmente libre de riesgos y errores.
• Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro,
siempre que estén bajo control.

Concepto de Seguridad Operacional (Doc.: 9859)

Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o

daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del
mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de
riesgos.

Seguridad:

Aproximación tradicional – Prevención de accidentes:

• Orientado hacia las consecuencias (causas)

• Actos inseguros por personal operativo
• Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la seguridad
• Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión
• Cumplimiento de los reglamentos

Identifica:

• ¿Qué?
• ¿Quién?
• ¿Cuándo?

Pero no siempre revela:

• ¿Por qué?
• ¿Cómo?

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

10
LA EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO EN MATERIA DE
SEGURIDAD

Un concepto de casualidad

• Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado

razonable de control directo.
• Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares
de trabajo de la aviación.
• Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos,
personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.
• Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que
realizan actividades productivas generan y deben controlar.
• Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian
por factores desencadenantes.

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

11
ACCIDENTE ORGANIZACIONAL
Procesos organizacionales

Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado

razonable de control directo.

• Promulgación de políticas
• Planificación
• Comunicación
• Asignación de recursos
• Supervisión

Condiciones latentes

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por

factores desencadenantes.

• Identificación inadecuada de los peligros y de la gestión de riesgos

• Normalización de las desviaciones

Defensas

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan
actividades productivas generan y deben controlar.

• Tecnología
• Entrenamiento
• Reglamentos

Condiciones del lugar de trabajo

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de

trabajo de la aviación.

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

12
 • Estabilidad de la fuerza laboral
• Calificaciones y experiencia
• Moral
• Credibilidad
• Ergonomía

Fallas activas

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de

aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.

• Errores
• Violaciones

LOS HUMANOS Y LA SEGURIDAD OPERACIONAL

Los lugares de trabajo en aviación incluyen complejas interacciones entre sus
múltiples componentes

Para entender el desempeño operacional, debemos entender cómo éste puede ser
afectado por las interacciones de varios componentes de los lugares de trabajo de
la aviación

Procesos y Consecuencias

Las causas y consecuencias de los errores operacionales no son lineales en su

magnitud

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

13
L MODELO SHELL

O Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales.

• Software = información
S • Hardware = Herramientas
• Envaronen = Ambiente
• Liveware = Personas

F • Liveware = Otras personas

Definición de FF-HH a través del modelo SHEL (L)

A
C
T
O
R
E
S

H
U PERFORMANCE OPERACIONAL Y TECNOLOGÍA

M En las industrias de producción masiva como es la aviación contemporánea, la

tecnología es esencial.

A Las consecuencias operacionales de las interacciones entre los humanos y la

tecnología son muy a menudo ignoradas, dando lugar al error humano.
N
O
S

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

14
LOS ERRORES OPERACIONALES
Se considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayoría de los
eventos en la aviación.

Aún personal competente comete errores.

Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema
donde los seres humanos interactúan con la tecnología.

Errores y Seguridad – Una relación no Lineal

Estadísticamente, se cometen millones de errores operativos antes que un evento

grave ocurra.

• Son acciones u • Son condiciones

Fallas activas

Fallas latentes
omisiones que tienen presentes en el
consecuencias sistema mucho antes
adversas inmediatas que se presente un
(actos inseguros). resultado perjudicial.
• Concepto presentado • James Reason
por el psicólogo James subraya la importancia
Reason. del sistema en vez del
individuo.

Prevención de Accidentes - Uno en un Millón de Vuelos

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

15
Gestión de la Seguridad - En casi todos los Vuelos

TRES ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DEL

ERROR HUMANO
1. Reducción

Las estrategias de
reducción del error
intervienen a nivel de las
fuentes del error,
reduciendo o eliminando la
factores contribuyentes

• Diseño centrado en el
ser humano
• Factores ergonómicos
• Entrenamiento.

2. Captura

Las estrategias de captura del error

intervienen luego que se ha cometido un
error, capturándolo antes que genere
consecuencias adversas.

• Listas de verificación
• Tarjetas de tareas
• Tiras de vuelo

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

16
 3. Tolerancia

Las estrategias de tolerancia al error intervienen de manera de incrementar

la habilidad del sistema para aceptar los errores sin mayores consecuencias.

• Sistemas redundantes
• Inspecciones estructurales

Comprender las violaciones - ¿Estamos listos?

SEGURIDAD OPERACIONAL S.M.S.

17
L DEFINICIÓN

A La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y da pautas de

comportamiento en situaciones normales e inusuales

La cultura influye en los valores, creencias y comportamientos que miembros de

distintos grupos sociales comparten entre sí.
C
U LAS TRES CULTURAS
L
T
U
R
A

1. Cultura Nacional: abarca el sistema de valores de cada nación

individualmente.

2. Cultura Organizacional o Corporativa: diferencia los valores y

comportamientos de organizaciones específicas.

Ejemplo: Gobierno vs. Organizaciones privadas.

3. Cultura Profesional: diferencia los valores y comportamientos de grupos

profesionales específicos. Ejemplo: pilotos, controladores, mecánicos,
personal de aeródromos, etc.

Ningún emprendimiento humano está libre de influencias culturales

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18
TRES OPCIONES
Las organizaciones y la gestión de la información

• Patológica – Esconde la información

• Burocrática – Restringe la información
• Generativa – Valoriza la información

Tres Culturas Organizacionales Posibles

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19
L DOS DEFINICIONES

O 1. Peligro: Condición u objeto que potencialmente puede causar lesiones al

personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de material, o
S reducción de la habilidad de desempeñar una función determinada.

2. Consecuencia: Resultado potencial de un peligro.

• Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro
P • La posibilidad de que el piloto no pueda controlar la aeronave durante
el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del Peligro.
E
L TIPOS DE PELIGROS

I Primer fundamento – Entender los peligros

G Hay una tendencia natural en describir los peligros como una de sus consecuencias

• “Señalamiento deficiente de aeródromo” vs. “Incursión de pista”.

R Describir los peligros como consecuencias
O • Oculta la naturaleza de los peligros.

S • Interfiere con la identificación de otras consecuencias importantes.

Los peligros bien identificados

• Permiten inferir sus fuentes o los mecanismos que los generan.

• Permiten evaluar magnitud de las consecuencias.

Tipos de peligros

A. Naturales: terremotos, epidemias, tormentas, inundaciones, etc.

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20
Ejemplos de peligros naturales

• Eventos Meteorológicos o Climatológicos

Ej.: huracanes, nevadas intensas, tornados, tormentas, relámpagos,

cortante de viento, etc.

• Condiciones Meteorológicas
adversas

Ej.: formación de hielo, lluvia

congelante, lluvia fuerte, nieve,
viento, restricción de visibilidad,
etc.

• Evento geofísico

Ej.: terremotos, actividad

volcánica, tsunamis,
inundaciones, deslizamiento de
terreno, etc.

• Condiciones geográficas

Ej.: terreno montañoso, grandes

superficies de agua, etc.

• Eventos ambientales

Ej.: incendios, animales, infección o peste, etc.

• Eventos de salud pública

Ej.: Epidemias de Influenza u otras Enfermedades, etc.

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21
B. Técnicos: aeronaves, instalaciones, herramientas, etc.

Ejemplos de Peligros Técnicos

Deficiencias relacionadas con:

• Ejemplo 1: aeronaves y componentes de aeronaves, sistemas, sub

sistemas y equipamiento relacionado, etc.

• Ejemplo 2: instalaciones de una organización, herramientas y equipamiento

relacionado, etc.

• Ejemplo 3: instalaciones, sistemas, subsistemas y equipamiento

relacionado fuera de la organización, etc.

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22
C. Económicos: costos de material, expansión, etc.

Ejemplos de Peligros Económicos

Tendencias globales relacionadas a:

• Expansión, Crecimiento.
• Recesión.
• Crisis Económica.
• Escases de material o del equipamiento.
• Costo del material o del equipamiento.

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23
IDENTIFICACIÓN DE LOS PELIGROS

¿Por quién?

• Por una persona designada.

• Por cualquier persona.

¿Cómo?

• A través de procesos formales.

• Depende de la organización.

¿Cuándo?

• En cualquier momento.
• Bajo condiciones específicas.

Condiciones específicas

• Un aumento inusual de eventos relacionados con la seguridad o infracciones

a la misma.
• Previsión de importantes cambios operativos.
• Periodos de cambios organizacionales significativos.

Tercer Fundamento - Análisis de los Peligros

ABC del Análisis del Peligro

A. Establecer el peligro genérico (Formulación del peligro)

• Construcción en un Aeródromo

B. Identificar los componentes específicos del peligro

• Equipos de construcción
• Calles de rodaje clausuradas

C. Orientar naturalmente hacia las consecuencias específicas

• Aeronaves pueden chocar con el equipo de construcción
• Aeronaves pueden tomar las calles de rodaje equivocadas

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24
DOCUMENTACIÓN DE LOS PELIGROS
La importancia fundamental de una gestión apropiada de la documentación es:

• Un procedimiento formal para transformar datos de Seguridad Operacional

en información relacionada con los Peligros.
• Se establece la “biblioteca de Seguridad Operacional” de una Organización.

Cuarto Fundamento - Documentación de los Peligros

El seguimiento y el Análisis de los Peligros se facilita si existe una estandarización

en:

• Definiciones
• Comprensión
• Aplicación
• Reporte
• Medición
• Gestión

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25
E DEFINICIÓN
L La evaluación de las consecuencias de un peligro, expresado en términos de
probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condición previsible.

• Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro.

R • La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el
despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.
I • La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no pueda
controlar la aeronave expresada en términos de probabilidad y severidad es
E el riesgo.

S GESTIÓN DEL RIESGO

G
O

• ¿Qué es?

La identificación, análisis y eliminación, y/o mitigación de los riesgos, que

amenazan las capacidades de una organización, a un nivel aceptable.

• ¿Cuál es el objetivo?

Apunta a la asignación equilibrada de los recursos para enfrentar todos los

riesgos, y el control y mitigación viables del riesgo.

• ¿Por qué es importante?

Un componente clave de los sistemas de gestión de la seguridad.

Aproximación a la asignación de recursos basada en datos y, por lo tanto,

defendible y fácil de explicar.

Requiere

• Conciencia y cultura
• Pensamiento visionario
• Responsabilidad en la toma de decisiones
• Comunicación
• Relación de costo - beneficio
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26
PROBABILIDAD DEL RIESGO
Definiciones

La posibilidad que un evento o condición insegura pueda ocurrir.

Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo

Preguntas para evaluar la probabilidad de un evento:

• ¿Hay una historia de eventos como el que está siendo evaluado o es este
un evento aislado?
• ¿Qué otro equipamiento o tipos de componentes similares pueden tener
defectos similares?
• ¿ Cuánto personal operativo o de mantenimiento debe observar el o los
procedimientos en cuestión?
• ¿Cuál es la frecuencia de uso del equipamiento o el procedimiento bajo
evaluación?

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27
SEVERIDAD DEL RIESGO
Definición

Las posibles consecuencias de un evento o condición insegura, tomando como

referencia la peor condición previsible.

Tercer fundamento – Severidad del riesgo

Preguntas para evaluar la severidad de un evento:

¿Cuántas vidas pueden perderse?

• Empleados
• Pasajeros
• Espectadores y/o transeúntes
• Público en general

¿Cuál es el Impacto en el Medio Ambiente?

• Derrame de combustible u otro producto peligroso

• Disrupción física natural del hábitat.

¿Cuál es el grado de severidad de daños materiales o financieros?

• Pérdida directa de bienes del explotador

• Daños a la infraestructura aeronáutica
• Daños a terceros
• Impacto financiero e impacto económico para el Estado

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¿Hay implicaciones organizacionales, administrativas o reglamentarias que
puedan generar amenazas ulteriores a la seguridad pública?

¿Cuál es la probabilidad de implicancias políticas y/o de interés de los medios

de comunicación?

Cuarto fundamento - Tolerabilidad del Riesgo

EL ESTEREOTIPO DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL
Estudio de costo beneficio

Costos directos

• Estos son los costos obvios, que se determinan fácilmente. Los elevados
costos de un accidente se pueden reducir con una cobertura de seguro
• La cobertura de seguro solamente transfiere el riesgo monetario, pero no
trata en sí al peligro en la seguridad.

Costos indirectos

• Los costos no asegurados. La apreciación de estos costos que no cubre el

seguro (o sea costos indirectos) es fundamental para entender la economía
de la seguridad operacional.

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Lo esencial es invisible a los ojos

Gestión de la seguridad reactiva

v Investigación de accidentes e incidentes serios

• Basado en la noción de esperar hasta que el sistema “se rompa”
para arreglarlo.
• Es apropiado para:
ü Situaciones que involucras fallas de tecnología.
ü Eventos inusuales.
• El valor de la aproximación reactiva a la gestión de la seguridad
depende de la profundidad con que se lleva a cabo la
investigación, más allá de las causas inmediatas e incluyendo
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30
 todos los factores contribuyentes y las constancias sobre los
riesgos.

Gestión de la seguridad proactiva

v Sistema de reportes mandatarios y voluntarios, auditoria y

encuestas de seguridad
• Basada en la noción que las fallas del sistema pueden ser
minimizadas:
ü Identificando los riesgos de seguridad existentes en el sistema
antes que el sistema falle.
ü Tomando las acciones necesarias para reducir los riesgos que
afecten la seguridad.

Gestión de la seguridad predictiva

v Sistemas de reporte confidenciales, análisis de los datos de

vuelo y vigilancia de operaciones normales
• Basada en la noción que la gestión de seguridad se optimiza
saliendo a buscar los problemas y no esperando que se
produzcan.
• Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes que
puede revelar riesgos a la seguridad emergente.

Estrategias – Resumen

Método reactivo

El método reactivo responde a los acontecimientos que ya ocurrieron tales como

incidentes y los accidentes.

Método proactivo

El método proactivo busca activamente identificar riesgos potenciales a través del

análisis de las actividades de la organización.

Método predictivo

El método predictivo documenta el desempeño espontáneo del personal y lo que

realmente ocurre en las operaciones diarias.

Quinto fundamento – Control / mitigación del Riesgo

Mitigación:

• Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad o

severidad del riesgo.
• Mitigación del riesgo = Control del riesgo

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 • (Mitigar – Suavizar, menos severo o menos duro)

Estrategias:

• Evitar la exposición: Cuando los riesgos exceden los beneficios de

continuar la operación o actividad, cancelar la operación o actividad.
o Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía
compleja y sin las ayudas necesarias se cancelan.

• Reducir la exposición – Se reduce la frecuencia de la operación o

actividad, o se toma acción para reducir la magnitud de las consecuencias
del riesgo aceptado.
o Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía
compleja y sin las ayudas necesarias se limitan a operaciones
diurnas y condiciones visuales.

Mitigación del Riesgo – Defensas

Como recordatorio, las tres principales defensas en aviación:

• Tecnología
• Entrenamiento
• Reglamentaciones

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G OCHO PILARES

E 1. Compromiso de la alta dirección en la gestión de la seguridad.

2. Reporte efectivo de información de la seguridad.
S 3. Vigilancia permanente a través de sistemas que obtienen, analizan y
comparten datos de seguridad operacional de las operaciones normales.
T 4. Investigación de los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de
identificar las deficiencias sistémicas de seguridad en vez de asignar culpas.
I 5. Compartir las lecciones de seguridad adquiridas y las mejores prácticas a
través de un activo intercambio de información de seguridad.
Ó 6. Integración del entrenamiento de seguridad (incluyendo Factores
Humanos) para el personal operativo.
N 7. Implementación efectiva de los procedimientos estandarizados (Shops),
incluyendo el uso de lista de verificación y aleccionamientos (briefings)
8. Mejora continua del nivel general de la seguridad

D
El resultado de implantar los ochos pilares
E Una cultura organizacional que favorece prácticas seguras, alienta la comunicación
sobre la seguridad efectiva y gestiona activamente la seguridad con la misma
atención que le presta a la gestión financiera
L
A FASES DE IMPLEMENTACIÓN
La Dirección General de Aeronáutica Civil ha dispuesto en las Regulaciones
Aeronáuticas del Perú (RAP) y otras documentaciones normativas, que los
S Proveedores de Servicios Aeronáuticos deben de implementar un Sistema de
Gestión de la Seguridad Operacional (SMS); también se han publicado en la página
E web de la DGAC las Circulares de Asesoramiento correspondientes para cada tipo
de proveedor de servicios.
G El Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS):
U Es un enfoque sistemático para la gestión de la seguridad operacional, que incluye

R la estructura organizacional, las líneas de responsabilidad, las políticas y los

procedimientos necesarios. Este sistema está integrado por los siguientes

I componentes.

La estructura del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS) está

D estructurado de la siguiente manera:

A •
•
Política y objetivos de seguridad operacional
Gestión de riesgos de seguridad operacional.
D •
•
Garantía de la seguridad operacional.
Promoción de la seguridad operacional.

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El proceso de implantación por fases se efectuará de la siguiente manera:

• La Fase I
Consistirá en la planificación de la implantación, desarrollo del Manual del
Sistema de Gestión de Seguridad Operacional y el desarrollo de medios de
comunicación de la seguridad operacional.
• La Fase II
Consistirá en la implantación reactiva de la Gestión de Riesgos,
entrenamiento y documentación.
• La Fase III
Consistirá en la implantación de la gestión de Riesgos proactiva y predictiva,
así como su respectiva documentación y entrenamiento.
• La Fase IV
Consistirá en la implantación de la Garantía de la Seguridad operacional y
el establecimiento de los indicadores y sus niveles requeridos de
desempeño de la seguridad operacional.

El OACI en su Anexo 19, describe un Sistema de Gestión de la Seguridad

Operacional, o SMS, como un enfoque sistemático para la gestión de la seguridad
operacional, que incluye las estructuras orgánicas, la obligación de rendición de
cuentas, las políticas y los procedimientos necesarios.

El marco establecido por OACI en su Anexo 19 para el Sistema de Gestión de la

Seguridad operacional consta de los siguientes componentes y elementos:

Política y objetivos de seguridad operacional

• Responsabilidad funcional y compromiso de la dirección

• Obligación de rendición de cuentas sobre la seguridad operacional
• Designación del personal clave de seguridad operacional
• Coordinación de la planificación de respuestas ante emergencias
• Documentación SMS

El Gestión de riesgos de seguridad operacional

• Identificación de peligros
• Evaluación y mitigación de riesgos de seguridad operacional

Aseguramiento de la seguridad operacional

• Observación y medición del rendimiento en materia de seguridad

• Gestión del cambio
• Mejora continua del SMS

Promoción de la seguridad operacional

• Instrucción y educación
• Comunicación de la seguridad operacional.

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