LUMBALGIA Y LUMBOCIATALGIA
Se denomina de esta manera al dolor de espalda referido a la zona lumbar, que se suele acompañar, en
mayor o menor grado, de impotencia funcional, irradiación a miembros inferiores, contractura
muscular, etc., siendo su etiología diversa. La misma puede ser aguda o crónica, dependiendo de su
tiempo de evolución.
Esta patología afecta tanto a personas jóvenes, como adultas y mayores y aparece tanto en trabajos
sedentarios, como en aquellos que implican un gran esfuerzo físico.
Al tener una etiología muy variada podría dividirse para el estudio en:
Tipos de lumbalgia
MECÁNICAS NO MECÁNICAS
Alteración Traumáticos Metabólicas Inflamatoria Infecciosa Tumoral Misceláneas Referidas
estructural -hormonales
Espondilolisis Distensión Osteoporosis Espondiloartriti Agudas: Pueden ser Paget, Debido a
Escoliosis lumbar. con fracturas, s anquilosante gérmenes tumores artropatía patologías
Patología discal Fractura de osteomalacia, Espondiloartrop piógenos benignos, neuropática, genitourinarias,
Artrosis-interapof. compresión acromegalia, atías. Crónicas: malignos, sarcoidosis, gastrointestinal
posteriores Subluxación de alteraciones Enfermedades tuberculosis metastasi enfermedades es, en la cadera,
Dismetrías la articulación de paratiroide reumáticas. , brucelosis, vertebral o hereditarias sacroilíacas,
pélvicas vertebral. condrocalcino hongos. tumores Fibromialgias vascular y
Embarazo Espondilolistesis sis, fluorosis intrarraquí y problemas retroperitoneal,
Sedentarismo : fractura deos psiconeurótic embarazo
Hiperlordosis. traumática del os ectópico.
Inestabilidad istmo.
Síntomas: Las manifestaciones más comunes de la lumbalgia son el dolor local o irradiado, la
inflamación y la presencia de contracturas musculares.
Formas de manifestación del dolor
Siempre van a depender de la causa y nos van a ayudar al diagnóstico. Estos pueden ser:
a. Dolor lumbar de causa OMINOSA (localizado):
Caracterizado por dolor lumbar limitado a la parte baja sin irradiarse a lo largo de los
dermatomas. Estos suelen presentarse en osteomielitis, enfermedad ósea metabólica, columna
inestable, espondilolistesis, abscesos, etc.
b. Dolor lumbar radicular: el dolor se irradia a la ingle, pierna, pie, siguiendo el recorrido de
los nervios. En éste es importante el examen neurológico, debiendo incluir, examen motor,
examen sensorial y reflejos.
En este se debe distinguir entre el dolor lumbar con verdadera radiculalgia y la llamada
pseudociática, el primero a su vez se subdivide en aquellos producidos por la compresión de
la cola de caballo, caracterizado por lumbalgia, debilidad motora bilateral de las extremidades
inferiores, ciática bilateral, anestesia sacra baja e incluso paraplejia franca con incontinencia
vesical e intestinal, y los originados por discopatias, que es un dolor lumbar irradiado y
acompañado de déficit sensorio motriz. Es importante valorar el examen neurológico normal,
que nos indicará tratamiento conservador, y la existencia de déficit motor, para valorar la
indicación de pruebas complementarias.
Sin embargo, la pseudociática se trata de un cuadro provocado por dolencias tales como dolor
muscular referido; patología de la cadera; coccigodinias; vasculopatías, etc.
EVALUACIÓN:
Llevar a cabo la HISTORIA CLÍNICA, durante la anamnesis se debe consultar al paciente si
tuvo infecciones, traumatismos, patologías asociadas, artritis, trastornos óseos metabólicos,
etc. También:
● Comienzo y cronología del dolor. El dolor agudo y súbito sugiere afectación ósea o
de los tejidos blandos. Por el contrario, las causas médicas de dolor lumbar tienen un
comienzo insidioso y más gradual.
● Localización e irradiación. La identificación del punto de máxima sensibilidad ayuda
a diferenciar las lesiones óseas de las de los tejidos blandos. El dolor irradiado nos va
a indicar compresión de la raíz, como consecuencia de una hernia en un disco
intervertebral o presencia de tumores.
● Factores de mejoría o agravamiento. El dolor y rigidez matutinas que mejoran durante
el día, sugieren procesos artrósicos, por contrantrario, los ocasionados por trastornos
mecánicos, que se agravan con ejercicio y a lo largo del día. El dolor lumbar de
etiología médica no se alivia con el reposo en cama y el de origen visceral raramente
es asociado a la postura corporal.
● Buscar síntomas neurológicos:
- Dolor irradiado al realizar maniobra de Valsalva por aumento de la presión.
- Paresias o Parestesias, que según su localización nos orienta hacia el nivel de
la lesión.
- Disfunción vesical o intestinal, que si se combina con dolor sacro y/o
perineal, nos sugiere compresión significativa a nivel de la Cola de Caballo
Se continua con el EXAMEN FÍSICO, donde evaluamos al paciente de forma estática,
observando sus posturas y dinámica, llevando a cabo movimientos:
ESTÁTICA:
Se realiza la inspección: Paciente en bipedestación, se lo observa en todos los planos de
inferior a superior, haciendo énfasis en las asimetrías, observar desde los pies, rodillas, pelvis
(prestar atención a las alturas de las crestas ilíacas), triángulo del talle, cintura escapular
(oblicuidad de las clavículas, alteras de las escápulas, tonicidad del trapecio) cabeza y cara.
Se realiza la palpación de la región lumbar en busca de puntos dolorosos, como ser
dermatomas, miotomas y esclerotomas correspondientes a un segmento medular.
DINÁMICA:
Se continua con la marcha. Luego se procede a examinar de forma analítica a las vértebras
lumbares, produciendo su movilización para evaluar zonas de hiper o hipomovilidad y si
presenta disfunciones o alteraciones en sus posiciones, se puede realizar: Quick Scanning para
verificar la movilidad en cada segmento (sitios hipermóviles son dolorosos), test de
MICHAEL para evaluar las posiciones de las vértebras, si se encuentran en rotación, flexión
extensión, etc,
Posteriormente se evalúan los movimientos de la columna, flexión, extensión, rotaciones e
inclinaciones, verificando la aparición de dolor o molestias y el punto en el que aparecen,
como por ejemplo:
Si se realizan movimientos de flexión y el dolor aparece en un primer momento, ni bien se
inicia, podría sospecharse de hernia discal o alteraciones en la coxofemoral. Si se dan en un
segundo momento, a mitad del movimiento podría tratarse de lesiones de los tejidos blandos
(ligamentos y músculos) y si aparece al final puede tratarse de alteraciones en el sacro o
pelvis.
Para finalizar la evaluación se realizan maniobras especiales como la de lassegue (ciático),
wasserman (femoral) y gaenslen (se realiza sin flexionar el miembro contralateral, para no
fijar la región lumbar y así despertar, si existe, dolor en la región).
Estudios complementarios:
Si bien no debemos basarnos en totalidad en estos para determinar el dolor del paciente, son útiles
para ayudar al diagnóstico, junto con la clínica del paciente. Algunos de ellos son:
❖ Rx AP, L y Oblicua de Columna Lumbosacra.- Debemos indicarla a pesar de que en la
mayoría de los casos sea poco demostrativa.
❖ Gammagrafía ósea.- Ante sospecha de neoplasias, osteomielitis e incluso ante fracturas
patológicas.
❖ Mielografía y/o TAC.- Sospechas de discopatías o tumores.
❖ RMN.- Iguales que TAC.
❖ Discografía.- Sospecha de herniación o degeneración discal.
❖ Angiografía medular.- Detecta la existencia de malformaciones arteriovenosas.
❖ Electromiografía.- Útil para la valoración de las afectaciones radiculares.
TRATAMIENTO:
Terapias físicas: acupuntura, cinesiterapia, masaje, calor, tracciones vertebrales, manipulación
espinal, yoga, ortesis, TENS (estimulación nerviosa transcutánea).
Fármacos: el paracetamol y los AINE constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides
débiles, e incluso los fuertes, muestran alguna evidencia en el alivio del dolor y en la mejoría de la
función. Los antidepresivos se recomiendan como medicación coadyuvante o para tratar la depresión
asociada. Los relajantes musculares, la medicación antiepiléptica útil en el dolor neuropático y los
ciclos cortos de glucocorticoides por vía parenteral completan las opciones terapéuticas. Los fármacos
biológicos (anti-TNF-α, secukinumab) son de gran ayuda en el dolor inflamatorio.
Quirúrgico: el tratamiento quirúrgico urgente se debe realizar en pacientes con sospecha de
compresión de la médula espinal o de la cauda equina. También está indicada la valoración quirúrgica
preferente en sujetos con déficit neurológico grave o progresivo. Los casos de radiculopatía
persistente, con signos clínicos consistentes, que no mejoran después de 4-6 semanas de un
tratamiento conservador adecuado también pueden beneficiarse de una evaluación quirúrgica.
Maniobras exploratorias ( Hoppenfeld , 1999):
1. Observación: pérdida de la lordosis lumbar, escoliosis antiálgica , basculación pélvica,
acortamiento de los miembros inferiores, signos de Ramond (contractura muscular paravertebral uni o
bilateral como defensa, consiste en escoliosis, descenso de las costillas, de la escápula y elevación de
la cresta ilíaca).
2. Signo de timbre: La palpación de las masas musculares paravertebrales desencadenan dolor en la
pierna.
3. Puntos de valleux : Puntos dolorosos a lo largo del trayecto del nervio ciático, en la región posterior
del miembro inferior, que se desencadenan por palpación, cuando existe una radiculopatía lumbosacra
.
4. Caminar de puntillas y oponerse a la extensión del pie (S1); caminar de talones y oponerse a la
flexión del pie (L5).
5. Verificar fuerza del cuádriceps (L3-L4), atrofias musculares y fasciculaciones .
6. Reflejos osteotendinosos y sensibilidad.
7. Lassegue : paciente en decúbito supino, al levantar la extremidad con la rodilla extendida, se
reproduce o se incrementa el dolor, éste debe aparecer a menos de 60º.
8. Lassegue cruzado: al levantar el miembro inferior no doloroso se induce el dolor en el miembro
inferior afectado.
9. Lassegue invertido: en decúbito dorsal al levantar el miembro inferior y ponerlo vertical, al bajarlo
bruscamente provocará intenso dolor en lesiones de la cadera.
10. Wasserman (femoral): paciente en decúbito ventral, se coloca la mano en la región poplítea y se
flexiona la pierna sobre el muslo, provoca dolor en la parte anterior del muslo en relación a
compromiso de raíces L2, L3 y L4.
11. Maniobra de Fernández: paciente en decúbito dorsal, se coloca la mano en la región poplítea y se
flexiona la pierna sobre el muslo, provoca dolor en la parte anterior del muslo en relación a
compromiso de raíces L2, L3 y L4. Esta y la anterior valoran las crurociáticas .
12. Neri: al paciente sentado se le levanta la pierna hasta la horizontal y provocará dolor en el
miembro inferior.
13. Patrick Bonette o Fabere : en decúbito dorsal se flexiona la pierna sobre el muslo, con el talón a
nivel de la rodilla opuesta y se realizan movimientos de abducción y aducción del muslo, habrá dolor
en caso de cadera y pelvis.
14. Gaenslen : en decúbito dorsal con la rodilla flexionada sobre el muslo y el muslo sobre la pelvis.
El médico ayuda con una mano, mientras que con la otra le hiper -extiende la cadera opuesta al borde
de la camilla y provocará dolor en caso de lesión de la articulación sacroilíaca .
15. Prueba de Hoover : establece si el enfermo está simulando, se le pide que eleve una pierna y el
explorador coloca la mano en el talón de la otra pierna, si no siente presión sobre esa mano, es porque
el paciente no está intentando hacer el movimiento.
16. Kernig : en decúbito dorsal con las manos por detrás de la cabeza se le pide que haga flexión
forzada de la misma hacia el tórax, pídale que señale el sitio del dolor.
17. Braggard : Con el paciente en decúbito supino se realiza la elevación del miembro inferior y
dorsiflexión pasiva del pie, se considera positivo cuando se reproduce el dolor ciático al realizar la
maniobra.
18. Signo de Cavazza : existe el signo de Cavazza interno y externo, el signo de Cavazza interno
consiste en la presión en el primer espacio intermetatarsiano del pie, lo cual es sugestivo de una
radiculopatía L5 y el signo de Cavazza externo se realiza mediante la compresión en el cuarto espacio
intermetatarsiano , el cual es sugestivo de una radiculopatía S1.
LUMBOCIATALGIA
Cuadro clínico producido por compresión radicular lumbar y de etiología diversa, siendo la causa
más frecuente la hernia discal lumbar.
Etiología:
Hernia discal.
Tumores de la Cola de Caballo y raquídeos.
Anomalías raquídeas
Espina bífida.
Espondilosis y espondilolistesis.
Sacralización 5ª lumbar.
Espondilitis y sacroileitis infecciosas.
Estenosis del canal raquídeo.
Clínica
Dolor radicular. En un principio suele ser fijo y sin irradiación, breve y de poca intensidad. Mejora
con reposo en cama y aumenta con movimientos y la bipedestación.
La mayoría de las hernias discales son debidas a la compresión de las raíces L4 – L5 y L5 – S1 siendo
las menos frecuentes las de L3 – L4 (aproximadamente el 5%). Según la raíz afecta la irradiación
será:
L3 – L4. (Raíz L4) Cadera a extremidad proximal del muslo por su cara anterior.
L4 – L5. (Raíz L5) Cara anterior de la pantorrilla y borde interno del pie.
L5 – S1. (Raíz S1) Cara posterior de la pierna hacia el talón.
Recordar: se debe evaluar reflejos
● Rotuliano: L3 y L4, percutiendo en el extremo inferior de la rótula.
● Aquiliano: S1, se percute en el tendón calcáneo, llevando el tobillo a flexión (siempre
generar tensión).
Posibles alteraciones debido a compresión nerviosa o alteración en el segmento medular.
TRATAMIENTO: Ante un cuadro de lumbalgia o lumbociática, lo primero es adoptar medidas que
van encaminadas a alcanzar tres objetivos:
1- Disminuir el dolor.
2- Evitar mayor lesión nerviosa.
3- Obtener la curación por medios conservadores, sin intervención quirúrgica.
Se aconseja:
-Reposo relativo de la columna.
-Evitar esfuerzos y las posturas de flexión del tronco.
ANEXO AL TRATAMIENTO:
La evaluación es un proceso necesario porque determina el diagnóstico y pronóstico de la
enfermedad. Estas Cosas pueden cambiar el tratamiento dado por ellos. Los objetivos de la
terapia física son disminuir el dolor de espalda, aumentar la función, y enseñar al paciente un
programa de mantenimiento para prevenir futuros problemas de espalda. La terapia física pasiva
(modalidades), incluye cosas para el paciente, como la aplicación de calor,paquetes de hielo,
modalidades eléctricas, etc. Agudamente, el fisioterapeuta se enfoca en disminuir el dolor con
fisioterapia pasiva, estas terapias son consideradas pasivas porque se hacen al paciente. Por ejemplo,
una almohadilla térmica puede aplicarse para calentar los músculos antes de hacer ejercicio y
estiramiento, y una bolsa de hielo puede usarse después para calmar los músculos y tejidos
blandos. La fisioterapia activa, que se centra en ejercicios específicos tales como estiramientos
además de las terapias pasivas también son necesarias para la rehabilitación.
Para la mayoría de los tratamientos para el dolor de espalda baja, el ejercicio activos el foco del
programa de fisioterapia
Vista de Dolor de espalda baja (Lumbalgia), enfermedad que no discrimina: Clasificación,
Diagnóstico y tratamiento (recimundo.com)
