DOLOR TORACICO EN URGENCIAS
Dolor torácico 5-20% de consultas en el servicio de urgencias
Etiologías potencialmente fatales
Gran proporción tiene causas banales muscuoesqueleticas o inespecíficas
Habitualmente requiere exámenes adicionales tanto para precisar un dg como establecer perfil de riesgo.
Anamnesis, examen físico, casi el 100% necesita ECG, rx tórax
Afrontamiento de dolor torácico
El objetivo es realizar dg diferencial de patologías graves tiene que ver con las características del dolor torácico,
hallazgos del ECG y Rx torax.
No identificar pacientes con factores de riesgo tradicionales no significa que sus causas de riesgos sean los
causantes de la enfermedad actual
Consideraciones dg
Estos son pilares en todo paciente de manejo de urgencia
Estabilidad clínica: ¿necesita el paciente un TTO inmediato por colapso circulatorio o insuficiencia respiratoria
establecida o incapacitante? Lo primero Ver si la paciente está o no estable y eso se ve con signos vitales. Si un
paciente viene con apremio respiratorio, con insuficiencia respiratoria, hipotencion es un paciente que
rápidamente hay que estabilizarlo y al mismo tiempo buscar que es la causa, pero si está estable da más tiempo.
Pronostico inmediato: si el paciente está estable ¿Cuál es el riesgo de que tenga una enfermedad potencialmente
mortal como SCA, embolia pulmonar o disección aortica? Es importante manejar las características semiológicas
de esas enfermedades, exámenes complementarios básicos que ayudarían a descartar la enfermedad.
Seguridad de las opciones de clasificación: si el riesgo de enfermedad potencialmente mortal es bajo, ¿es seguro
dar al paciente de alta para que haga TTO ambulatorio o debe someterse a pruebas adicionales u observación
para orientar el TTO? Siempre descartar que la patología no evalúa a algo más grave, por ejemplo, paciente con
compromiso de consciencia hay que actuar rápido. Hay que estabilizar, buscar la etiología y luego ver si el
paciente se puede dar o no de alta. IMPORTANTE MANEJAR DOLOR TORACICO
Tipo de dolor TIPS si es retroesternal, opresivo es característico de la angina (irradiación al cuello, ambos
hombros, brazos) o dolor opresivo, fuerte que transfixia al dorso o la zona lumbar hace sospechar un síndrome
aórtico agudo, una disección aortica, son dolores que deben llamar la atención. Como es el dolor opresivo,
puntada, es como que le quema, un dolor opresivo que es como que le pusieran un pie encima es típico de la
angina. También hay dolores atípicos, pero es más raro. Si es dolor opresivo que se irradia a hombros, mandíbula,
etc es angina hasta que se demuestre lo contrario.
Disnea de aparición súbita por ejemplo hace 5 horas me falta el aire se debe poner atención, es distinto a un
paciente que diga yo siempre me canso o se me cansan las piernas al caminar hace 1 o 2 años, hay que
diferenciar la disnea de la fatiga muscular, muchas veces el paciente dice que se cansa, pero a que se refiere.
Sincope pacientes con compromiso de conciencia es inmediatamente alerta, súbita, arritmia ventricular grave,
TEP masivo, IMPORTANTE estos tres puntos, cuales son los dolores característicos de las patologías, patologías
que comienzan con sincope.
Importancia de la evaluación en SU
En 60% admisiones por sospecha de SCA (síndrome coronario agudo) de descarta CAD
o Falsos positivos con categorización inicial
2-10% egresados (casa) desde SU por DT tienen IAM
o Falsos negativos tras evaluación inicial pacientes con peor pronóstico, mayor mortalidad
o Doble mortalidad/ 2% mortalidad a 30 días
o 20-40% demandas medicas en USA hay un tema medico legal, es mejor dejar hospitalizado un paciente
con sospecha que enviarlo a la casa y no ser capaz de Dg.
Porcentaje de
pacientes con dolor
torácico,
cardiovascular es más
del 50% de los que
consultan, no
especifico,
musculoesquelética.
Esto no hay que aprenderlo, es solo para mostrar que hay muchas causas de dolor torácico. Lo psicológico es clave y
son de descarte, pueden ser la causa, pero primero descartar lo grave.
Causas potencialmente fatales
Infarto agudo al miocardio
TEP
Síndrome aórtico agudo
Neumotórax a tensión
Evaluación inicial
Semiología, características del dolor, características del paciente, examen físico del paciente y ECG y la Rx de tórax,
son accesibles y de bajo costo. Importante manejarlo.
Preguntas: la somatización puede dar de todo en cuanto a síntomas y la disnea es subjetivo, hay dolores atípicos, no
opresivos que son de la angina y puede estar asociado a disnea. Los dg de somatización son de descarte, no es lo
primero que se busca, cuando por ejemplo el electro está normal se puede plantear ese diagnóstico, pero descartar lo
otro con gran porcentaje de seguridad patología grave.
La costocondritis es un dolor puntual, no opresivo. La angina estable es una angina de esfuerzo aquella que tiene un
malestar torácico, muchos pacientes no lo identifican como dolor, sino como un malestar opresivo que se le produce
con el esfuerzo, pero cuando los pacientes detienen su actividad física, el dolor se pasa, es característico de la angina
estable y generalmente no consultan porque llevan un año así, pero también puede llegar. La fatigabilidad tiene que
ver con un tema musculares, se cansan las piernas, el paciente tiene cansancio generalizado, esta la astenia, la
adinamia que son dos procesos semiológicos distintos.
Siempre se pide ECG en urgencia, es barato y si llega por dolor de pecho debe irse con ECG si o si aparte es una
garantía GES.
Causas de dolor torácico en el servicio de urgencia
la angina estable es una
dolor retroesternal,
opresivo, quemante, se
puede irradiar a ambos
brazos, cuello y que se
originan por ejercicio
físico y después cuando
el paciente se detiene de
hacer la actividad, se
pasa. Es una de las características más importantes de la angina estable. (los pacientes que más consultan en
urgencias es por angina inestable o IAM. El síntoma más importante de la angina estable es que se produce con el
esfuerzo y se pasa con el reposo.
Cuando el paciente cursa con un infarto, es un dolor más prolongado, dolor más de 20-30 minutos y asociado a
síntomas neurovegetativo, ganas de vomitar, náuseas, sudoración y cuando la alteración es importante puede tener
dificultad para respirar. Los pacientes de tercera edad o mujeres con molestias atípicas también puede ser pero hay
que evaluar bien al dolor.
Disección aortica:
puede ser fatal, típico
paciente con dolor
torácico, transfixiante
hacia el dorso que
puede ser lumbar si
compromete la aorta
descendente
Los pacientes pueden
tener hipertensión
que es lo más
frecuente que está
asociado,
antecedente de
enfermedad del tejido conectivo, pacientes con síndrome de marfan, también tiene riesgo de tener disección aortica.
La pericarditis que también es potencialmente fatal, pero que también se confunde mucho con síndromes coronarios
agudos. Si es un dolor que compromete la pleura puede dar un dolor pleurítico, un dolor que camba con la posición.
La posición mahometana, es una posición que al sentarse disminuye el dolor, es un dolor con tope inspiratorio que es
característico de la pleuritis
