DECLARACIÓN DEL ASEGURADO
RAMO INCENDIO (RHM O TEV)
Fecha: No. de Siniestro: Fecha de siniestro: No. de Póliza:
Nombre del Asegurado:
Domicilio del Asegurado: Sección afectada Suma asegurada Coaseguro Deducible
Edificios
Contenidos
Remoción de escombros
Pérdida consecuencial
Domicilio del Siniestro:
Nombre:
Representante del Asegurado:
En su carácter de:
Declara a:
Lo siguiente:
El día de del a las hrs. ocurrió
¿El siniestro ocurrido corresponde a un evento particular? (En caso de RHM o TEV) Sí No
Mencione el nombre del evento
Persona que se percató en primera instancia del siniestro:
Explique los efectos inmediatos sufridos por el siniestro:
Medidas que tomó después del siniestro:
¿Tomó conocimiento de los hechos alguna autoridad? Sí No ¿Cuál?
Según el Acta No: Tipo de Daño:
¿El Edificio cuenta con algún sistema de protección contra incendios? (En caso que aplique) Sí No
¿Existe algún programa de mantenimiento para verificación del sistema de protección contra incendios? (En caso que aplique)
Sí No
¿Con qué periodicidad se efectúa?
Fecha del último mantenimiento
¿Considera que el presente siniestro es atribuible a un tercero? Sí No ¿Por qué?
Datos del probable tercero responsable (Nombre, dirección, teléfono)
Seguros Banorte, S.A. de C.V. Grupo Financiero Banorte • Av. Hidalgo Num. 250 Pte Col. Centro, Monterrey N.L C.P. 64000
EDIFICIOS
MUROS INSTALACIONES ESPECIALES
TECHOS PROTECCIONES
ACABADOS SUPERFICIE APROXIMADA
ECONÓMICO, MEDIO O LUJO PROPIETARIOS DE LOS BIENES
Maneja registros y/o sistemas contables con los que pueda determinar la pérdida:
CONTENIDOS
Explique como fueron afectados los bienes
Mencione la fuente de propagación del fuego (En caso que aplique)
¿En qué lugar se encontraban ubicados los bienes afectados al momento del siniestro?
¿Qué control lleva para sus existencias?
Fecha del último inventario: Frecuencia con que se realizan los mismos:
REMOCION DE ESCOMBROS
Suma asegurada independiente:
Sublímite:
Deducible:
PÉRDIDA CONSECUENCIAL
Tipo de negocio
Concepto Suma asegurada Deducible
GASTOS EXTRAORDINARIOS
PÉRDIDA DE RENTAS
INTERRUPCION DE ACTIVIDADES COMERCIALES
PERDIDA DE UTILIDADES, SALARIOS FIJOS Y GASTOS FIJOS
GANANCIAS BRUTAS NO REALIZADAS, NEGOCIACIONES COMERCIALES
GANANCIAS BRUTAS NO REALIZADAS, PLANTAS INDUSTRIALES
SEGURO CONTINGENTE
¿Cuál es su estimativo total de los daños y pérdidas sufridas por el siniestro?
Bases considerables para determinar la pérdida:
¿Cuénta con otros seguros que amparen el mismo riesgo? Sí No
COMPAÑÍA NO. DE PÓLIZA FECHA
Seguros Banorte, S.A. de C.V. Grupo Financiero Banorte • Av. Hidalgo Num. 250 Pte Col. Centro, Monterrey N.L C.P. 64000
Declaramos que los hechos y datos aquí asentados corresponden a la realidad al momento de la firma de este documento.
a de del
AVISO DE PRIVACIDAD: SEGUROS BANORTE, S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO BANORTE con domicilio en Avenida
Hidalgo No. 250 Poniente, Colonia Centro. C.P. 64000, Monterrey, Nuevo León, es el responsable de los datos personales que
recaba, incluidos los de carácter sensible, financiero y/o patrimonial. Los datos recabados en el presente documento serán
tratados para la debida atención y cumplimiento del contrato de seguro celebrado; así como para finalidades de prospección
comercial exceptuando para este propósito los datos sensibles, financieros y/o patrimoniales. Si usted desea manifestar su
negativa para recibir comunicaciones de prospección comercial, puede consultar nuestro Aviso de Privacidad Integral en su
numeral 6, en el sitio web www.segurosbanorte.com.mx
NOMBRE Y FIRMA DEL AJUSTADOR NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO
QUEJAS Y ATENCIÓN
El despacho de ajustadores que está atendiendo su reclamación ha sido seleccionado por SEGUROS BANORTE, S.A. DE C.V.,
GRUPO FINANCIERO BANORTE tomando en consideración su calidad en el servicio, experiencia e infraestructura.
Sin embargo, en el caso en que sus expectativas no sean satisfechas, ponemos a sus órdenes los siguientes medios de
comunicación donde, con gusto, atenderemos sus comentarios, quejas y/o sugerencias.
Teléfono: 01 800 500 2500
Correo electrónico:
[email protected] Internet: www.segurosbanorte.com.mx
Seguros Banorte, S.A. de C.V. Grupo Financiero Banorte • Av. Hidalgo Num. 250 Pte Col. Centro, Monterrey N.L C.P. 64000
