ANEXO Nº 18

DIRESA/DIRIS ESTABLECIMIENTO Nº de Historia Clínica

Consentimiento Informado y
Solicitud para la Inserción del Dispositivo Intrauterino (DIU)
Yo, , identificado con D.N.I. Nº declaro que he recibido
información suficiente y debida del personal de salud y comprendido lo siguiente:

El DIU es un pequeño dispositivo que se coloca dentro del útero (o matriz). Actúa fundamentalmente impidiendo la fecundación
(unión del óvulo y el espermatozoide). Tiene una duración para 12 años.
Es frecuente ver cambios en el sangrado, en general es más profuso y prolongado, puede presentar dolor durante la menstruación, en
especial los primeros meses.
Puede tener un efecto protector contra el cáncer de endometrio.
Es una opción para las mujeres con contraindicaciones para la anticoncepción hormonal.
Del 1 al 2% se expulsan en forma espontánea.
No protegen contra las ITS o el VIH. Si hay algún riesgo de contraer ITS o VIH, se recomienda el uso correcto y consistente de
condones.
Si una mujer tiene altas probabilidades individuales de exposición a las infecciones por gonorrea y clamidia, no se inicia el uso del
DIU.
Se coloca en los 5 primeros días de haber iniciado el sangrado menstrual. También puede ser insertado en cualquier otro momento
durante el ciclo menstrual si la mujer ha estado usando un método anticonceptivo y existe la certeza razonable de que ella no está
embarazada.
La inserción se realiza en consulta ambulatoria. Raramente puede aparecer una reacción vagal (bajada de tensión, mareo, etc.),
siempre pasajera.
El DIU es un anticonceptivo de larga duración reversible presentan una elevada eficacia contraceptiva aun así, existe un riesgo de
embarazo en aproximadamente una de cada cien mujeres en el primer año de uso.
Los controles, y atención de posibles complicaciones son gratuitos.
Puedo pedir más explicaciones sobre el DIU o desistir de la aplicación en cualquier momento, aunque haya firmado esta solicitud.
Ni yo, ni mi pareja ni mis parientes perderán su derecho a atenderse o beneficiarse de los servicios de salud de este o cualquier
establecimiento, cualquiera sea mi decisión con respecto a la colocación del DIU.
Por tanto, después de recibir información sobre los métodos anticonceptivos y reflexionando sobre las opciones que tengo, he elegido
en forma voluntaria la opción del DIU por lo que solicito y autorizo su colocación. Para tal fin he brindado al personal de salud
información veraz sobre mis antecedentes y estado de salud y me comprometo a seguir las indicaciones y asistir a los controles
posteriores a la colocación del DIU en las fechas que se me indique
Declaro además que esta decisión ha sido tomada sin presión ni promesa de beneficio de ningún tipo.

Fecha: ___/___/____

Firma de la Usuaria Huella Digital Firma y sello de el/la Médico/a Cirujano/a u Obstetra

Si la usuaria es analfabeta un pariente o testigo deberá firmar la siguiente declaración

Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha impreso su huella digital en mi
presencia, manifestado su conformidad con el mismo.
Fecha: ___/___/____ Nombre de la/el Testigo:

Firma de el/la Testigo

D.N.I.:
Huella Digital de el/la Testigo
 ANEXO 17
DIRESA/GERESA/DIRIS ESTABLECIMIENTO Nº de Historia Clínica

Consentimiento Informado y Solicitud para la Inserción del Implante Subdérmico

Yo, , identificado con D. N.I. Nº , declaro que he recibido
información suficiente y debida del personal de salud y comprendido lo siguiente:
El implante sub dérmico es un método anticonceptivo temporal y tiene una duración de 3 años.
Ningún método anticonceptivo es perfecto y que algunas mujeres han quedado embarazadas mientras usan el implante ( 1 de cada 1000
mujeres durante el primer año de uso).
El implante no me protegerá contra la infección por VIH u otras infecciones de transmisión sexual y que debo usar condones para
protegerme contra estas infecciones.
Tiene beneficios, riesgos, efectos secundarios que los he entendido con claridad.
Algunos medicamentos pueden interactuar con el implante y disminuir su eficacia como anticonceptivo. Debo informar a todos mis
proveedores de atención médica que estoy usando un implante anticonceptivo.
Declaro que no estar embarazada y si en el momento de la aplicación no estuviera menstruando, asumo la responsabilidad por un posible
mebarazo en curso, no obstante habérseme realizado, de ser necesario, una prueba de embarazo con resultado negativo.
Debo informar si alguna vez he tenido alguno de los siguientes problemas antes de usar el implante anticonceptivo subdérmico:
Coágulos de sangre en los pulmones, las piernas o el cerebro
Sangrado inexplicable de la vagina
Inflamación de las venas
Cáncer de seno o útero
Enfermedad hepática
Enfermedad cardiaca o accidente cerebrovascular
He informado al proveedor de atención de planificación Familiar si alguna vez he tenido alguno de los siguientes problemas, de modo
que me ha podido explicar los problemas que se pueden presentar si uso un implante anticonceptivo subdérmico:
Diabetes
Colesterol alto
Dolores de cabeza
Convulsiones o epilencia
Enfermedad de la vesícula biliar o renal
Depresión
Presión arterial alta o hipertensión
Los efectos secundarios asociados que pudieran presentarse a veces con el implante anticonceptivo subdérmico incluyen:
Cambios en el patrón de sangrado menstrual, o incluso la ausencia de periodos menstruales
Manchado o sangrado entre periodos
Aumento de peso
Dolores de cabeza
Acné
Cambios en el estado de ánimo, nerviosismo
Se pueden presentar algunos problemas relacionados con la inserción o en el retiro del implante:
Dolor, irritación, inflamación o hematomas en el lugar de inserción/retiro en el brazo
Tejido cicatricial grueso alrededor del implante que dificulta su retiro
Infección en el lugar de inserción/retiro
Se debe retirar al final de tres años, pero se puede quitar antes si lo desea
Si tengo problemas puedo ubicar a un proveedor de atención de planificación familiar para solicitar ayuda

Por tanto, después de recibir información sobre este método anticonceptivo y reflexionado sobre las opciones que tengo, he elegido en
forma voluntaria la opción del Implante subdérmico, por lo que solicito y autorizo su inserción. Para tal fin he brindado al personal de
salud información veraz sobre mis antecedentes y estado de salud y me comprometo a seguir las indicaciones y asistir a los controles
posteriores a la inserción del implante en las fechas que se me indique.
Declaro además que esta decisión ha sido tomada sin presión ni promesa de beneficio de ningún tipo

Fecha: ___/___/____

Firma de la Usuaria Huella Digital Firma y sello de el/la Médico/a Cirujano/a u Obstetra
 SOLICITUD PARA INVESTIGACIÓN DE LEISHMANIASIS

1. ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
2. APELLIDOS Y NOMBRES:
3. DNI:
4. PROCEDENCIA: DIRECCION ACTUAL

5. SOLICITUD:

FROTIS CULTIVO BIOPSIA

RESULTADO:

FROTIS: POSITIVO CULTIVO: POSITIVO BIOPSIA: POSITIVO

NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO

OBSERVACIONES:

FECHA DE RESULTADO:
 DIALISIS PERITONEAL
CENTRO NACIONAL DE SALUD RENAL
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA SELECTIVA (Estadio 4 y 5)

I. DATOS GENERALES DEL USUARIO

NOMBRES A.P. A.M.
AUTOGENERADO FECHA: G. SANGUINEO y Rh
GRADO DE INSTRUCCIÓN SIN INSTRUCCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA TECNICO SUPERIOR SUPERIOR TRABAJA SI NO
ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO CONVIVIENTE VIUDO DIVORCIADO SEXO M F EDAD
Calle,, Av., Jr., Urb.: Distrito:
DIRECCIÓN
PROLONG. JAVIER PRADO 8731 - Urb LOS PORTALES DE J, PRADO 2da ETAPA Prov. Dpto. LIMA
TELEFONO FIJO: CELULAR: OTROS
DIAGNOSTICO MEDICO
DE ERC
ESTADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 4 ESTADIO 5 - HD RECHAZO TRASPLANTE RENAL
CENTRO ASISTENCIAL RED ASISTENCIAL
II. VIVIENDA
2.1.1. Material de construcción: 2.1.2. Condición: 2.1.3. Servicios: 2.1.4. Disposición de excretas:
2.1 DATOS GENERALES DE LA VIVIENDA

1. Noble 1. Propia 1. Luz 1. Red publica

2. Adobe 2. Alquilada 2. Agua 2. Letrina
3. Esteras 3. De padres 3. Desague 3. Campo abierto
4. Otros:............................... 4. Otros:............................... 4. Telefono 4. Otros ..................................................

2.1.5. Zona: 2.1.6. Accesibilidad: 2.1.7. Estado de higiene: 2.1.8. Animales domésticos: SI NO
1. Urbana 1. Transporte público 1. Limpia y ordenada 1. Perro
2. Urbano Marginal 2. Transporte especial 2. Limpia 2. Gato
3. Rural 3. A pie 3. Desaseada 3. Otros: ................................................
4. Otros:............................................ 4. Otros:............................... 4. Presencia de insectos 4. Habitad de la mascota .............................

2.2.1 Ambiente para el recambio 2.2.2. Acabados:

1. Dormitorio 1. Piso: Cerámico Madera Cemento Falso piso Tierra Otros:
2. Cuarto exclusivo 2. Paredes: Mayolica Cemento Madera Yeso Barro Otros:
AMBIENTE PROPUESTO PARA EL

3. Otros: .......................................... 3. Techo: Cemento Yeso Madera Calamina Tejas Otros:

......................................................... 4. Espacio en metros: .... 16 mt2
2.2.3. Ventilación 2.2.4. Iluminación 2.2.5. Higiene 2.2.6 Ambiente que usará para el
TRATAMIENTO PERITONEAL

1. Presencia de ventanas 1. Natural 1. Limpia y ordenada almacenaje.

2. Presencia de puerta 2. Artificial 2. Limpia Comentario Patio techado
3. Comentario: ................................ 3. Comentario ............................ 3. Desaseada ...........................................................................
......................................................... 4. Presencia de insectos
2.2.7. Servicios higiénicos Nº DE PASOS
1. Proximidad al ambiente de recambio (contar Nº de pasos)
2. Estado de higiene Limpia y ordenada Limpia Desaseada Presencia de insectos
2.2

3. De uso Personal Familiar Multifamiliar Otros:

3.1. SOCIO ECONOMICO

III. VALORACION DE ENFERMERIA

3.1.1. Composición familiar 3.1.2. Cuidador: 3.1.3. Dependencia economica: 3.1.4. Grado de dependencia:
1. Padres y hermanos 1. Hijo(a) 1. Dependiente
2. Esposa (o) hijos 2. Familiar 2. Independiente
3. Hermanos 4. Otros: ............................... 3. Actividad laboral: .......................
4. Otros familiares 5. Nombre del cuidador cesante
5. Solo ................................................. ...........................................................

3.2.1. Fístula o autoinjerto: 3.2.2. Edemas: 3.2.3. Presión Arterial: 3.2.4. Materiales de autocuidado
3.2. AUTOCUIDADO

1. Thrill presente (Registrar Nº de cruces + 1 al 4) mmHg 1. Tensiometro

2. Soplo presente 1. Parpebral 2. Glucometro
3. Signos de infección 2. Miembros inferiores 3. Balanza
4. Higiene adecuada 3. Generalizado 4. Termometro
5. Frustra 4. No edemas 5. Botiquin de primeros auxilios
IV. OBSERVACIONES
3.3. OBSERVACIONES

*Tiempo que requiere para acondicionar el ambiente de peritoneal:

V. RECOMENDACIONES
3.4. RECOMENDACIONES

**Nota: Entregar ficha de recomendación

VI. CONCLUSION DE LA VISITA:
1. Vivienda NO RIESGO 2. Vivienda BAJO RIESGO 3. Vivienda ALTO RIESGO

Firma y Sello de la Enfermera Firma del (a) paciente y/o familia

Visitadora D.N.I. ........................................
ATENCIONES ENFERMERO (A) FECHA HORA

NOMBRE DE LA ENFERMERA Nº CEP

FILIACION Nº SSS

PACIENTE: Nº DE HIST. CLINICA

SEXO EDAD TIEMPO EN DP SISTEMA DP MARCADORES HEPATITIS

ANAMNESIS
APETITO: SED: NAUSEA: ESQUEMA DE TTO.
SUEÑO: PRURITO: DEBILIDAD: SOL: VOL. Nº Bolsa

1.5%

2.5%

4.25%

CICLOS

HORAS

VOL. INF.

U. INF.
P. ARTERIAL: mmhg DIURESIS: cc/24 horas PESO: kgr. IMC Perim. abdom. cm
FREC. CARDIACA: x minuto LIQ. ORALES: cc/24 horas DEPOSICIONES: NORMAL Frecuencia: c/
RESPIRACIÓN: x minuto PROMEDIO UF cc/24 horas EDEMAS AUSENTE

RIESGO PERIFERICO PRESENCIA DE PULSOS:

EXTREMIDAD SUP. DERECHA: IZQUIERDA: BRAQUIAL:

ESTREMIDAD INF. DERECHA: IZQUIERDA: RADIAL:

PIEL Y ANEXOS: POPLITEO:

PEDIO:
ORIFICIO DE SALIDA
UBICACIÓN: EMERGENCIA: CLASIFICACIÓN

APRECIACIONES D I

0 - Perfecto
12
1 - Bueno
2 - Equivoco
9 3 3 - Inf. Agudo
4 - Inf. Crónico
5 - Traumático
6
ATENCIÓN:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CODIGO

CUIDADOS RECOMENDADOS PLAN DE TRABAJO

CEP
 DIALISIS PERITONEAL
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
CENTRO NACIONAL DE SALUD RENAL

EVALUACION SELECTIVA DE ENFERMERIA (1)

FECHA: _______/____/____ Nº DE SSS.: TIPO DE ASEGURADO

NOMBRE DEL PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: _______/______/______ EDAD: ESTADO CIVIL: S C V D

DIRECCIÓN: TELEFONO:

REFERENCIA: HPTAL DE PROCEDENCIA:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: PROFESION U OCUPACIÓN:

FORMA DE LLEGADA: CAMINANDO SILLA DE RUEDAS SOLO ACOMPAÑADO

PROCEDENCIA: PRI DIALIDIS HEMODIALISIS DESDE / /

EN DONDE? CNSR ( ) CLIN. PRIVADA ( ) HOSP. NAC ( )
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

FRECUENCIA: LMV MJS TURNO: GR. SANGUINEO y Rh

PESO: ESTATURA PA FR FC Tº
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
COMPOSICION FAMILIAR FUENTES DE APOYO SUS INGRESOS, ¿CUBREN LAS NECESI-
Padres Familia DADES BASICAS DE SU HOGAR?
Hermanos Amigos SI NO
Cónyuge Otros NOMBRE DEL CUIDADOR
Hijos
Comentarios
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Concepto de si mismo
Cómo se relaciona con la familia?
Cómo reacciona frente a las cirugías y enfermedades graves?. Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Rechazo ( ) Terror ( )
Comentarios adicionales:
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICIÓN
Estado de Orientación: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Tactiles ( ) Otras
Grado de instrucción: Superior ( ) Secundaria ( ) Primaria ( ) Analfabeto ( )
Comentarios adicionales
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
¿Porqué se dañaron sus riñones? Dx médico de ERC
¿Qué sabe Ud. a cerca de su enfermedad?
¿Qué más necesita saber sobre su enfermedad?
¿Qué sabe Ud. de la terapia peritoneal?

FUMA? NO ( ) SI ( ) Cant/Frec. BEBE LICOR? NO ( ) SI ( ) Cant/Fec

Comentarios

¿Qué medicamentos toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima Dosis Cumple?

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas

Estado de higiene
Piel y anexos Vestido
Comentarios
 MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
CENTRO NACIONAL DE SALUD RENAL DIALISIS PERITONEAL

EVALUACION SELECTIVA DE ENFERMERIA (2)

DOMINIO 2: NUTRICION
Estilo de alimentación: Nº de comidas por día: Apetito: Bueno ( ) Regular ( ) Deficiente ( )
Carnes ( ) Menestras ( ) Pastas ( ) Cereales ( ) Verduras ( ) Legumbres ( ) Frutas ( ) Lácteos ( ) dulces ( )
Gaseosas ( ) Otros
¿Cambio de peso en los últimos 6 meses?: NO ( ) SI ( ) Aumentó Kgr. , Disminuyó Kgr.
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ), Cicatrices NO ( ) SI ( )
Hidratación de la piel: Seca ( ) Turgente ( ), Edemas No ( ) SI ( ) Tipo y localización
Comentarios
DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos intestinales: Nº de deposiciones/día: , Estreñimiento ( ), Diarreas( ), Incontinencia( ), Ostomia ( )
Comentarios
Hábitos vesicales: Frecuencia/día Volumen/día ml, Disuria ( ) Incontinencia ( ) Otros
Sistema de ayuda: SI ( ) NO ( ) Pañal ( )
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Nº de horas de sueño: , dificultad para dormir NO ( ) SI ( ), Toma algo?
Capacidad de autocuidado Capacidad prensera Uso de aparatos de Ayuda
0 = Independiente Puede sostener bl. de solución Ninguno
1 = Ayuda de otros Puede cerrar y abrir pinzas Bastón
2 = Ayuda del personal Puede obturar y desobturar Muletas o andador
3 = Dependiente Incapaz S. de ruedas
Movilidad de miembros
Contracturas( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada( ) disminuida( ) Fatiga/cansancio SI ( ) NO ( )
Riesgo periférico: Extremidades superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidades inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Actividad circulatoria Pulso braquial ( ) Radial ( ) Pedio ( ) Popliteo ( )

Fistula Arterio Venoca: Funcionante SI ( ) NO ( ) Ubicación CVCT ( ) CVCP( ) Ubicación

Antecedentes Coronarios NO ( ) SI ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Actividad Sexual: NO ( ) SI ( ) Método de Plan. Fam.
Fecha de última regla , Periodos regulares? SI ( ) NO ( ), Secresión vaginal Prurito
Ultimo control urológico Ultimo control ginecológico

Que espera que la Diálisis Peritoneal haga por usted?

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBSERVACIONES

CONCLUSION APTO ( ) NO APTO ( )

APTO C/LIMITACIONES ( )
Indique la inflación y el tiempo estimado para superarla

Firma y Nº de colegio de responsable de la evaluación

 SEGUIMIENTO MENSUAL

Apellidos y Nombres: Historia Clínica:

Edad: Sexo: M / F Fecha de Nacimiento: / /
Sistema de diálisis DPCA/DPA Fresenius/Baxter Persona quien realiza DP Paciente/Madre/Padre/Otro
Fecha de cambio de prolongador: Fecha de cambio de Catéter:

EXAMEN CLINICO
Año:
Mes E F M A M J J A S O N D
Fecha
Peso
Talla
Presión arterial

EXAMENES AUXILIARES
E F M A M J J A S O N D
Hb / Hto %
Glucosa
Urea
Cr
Na / K
Ca / P
Albúmina
F. Alcalina
pH sérico
Bicarbonato
Hierro
Ferritina
%Sat transferin
PTH
HBsAg
HCV
Anti HBsAg

ADECUACION EN DIALISIS PERITONEAL

KT/V
ICP
GU
Vol. dializado
Urea dializado
Volumen orina
Ures en orina
Cr en orina
Cr en dializado
Clearance Cr
Esquema diálisis
- Volumen
- Nº recambios
- Concentración
- T. Permanencia
Nueva
Prescripción
COMPLICACIONES EN DIALISIS PERITONEAL
E F M A M J J A S O N D
Peritonitis:
- Recuento celular inicial
- %PMN
- Gérmen aislado
- Tratamiento

Infección Orificio:
- Gérmen aislado
- Presencia de granuloma
- Tratamiento

Infección de tunel
Extrusión de cuff
Hemoperitoneo
Fuga de líquido
peritoneal
Obstrucción de flujo
entrada/salida
Rotura de
catéter/prolongador
Hernia - Eventración
Otras

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL PRESION INTRAPERITONEAL

I Semestre II Semestre Volu- Prom Prom Prom
men decúbito Sentado Parado
Fecha Fecha
TEP Actual
creatinina
TEP Máximo
glucosa

VACUNACIÓN
Vacuna 1º Dosis 2º Dosis 3º Dosis Refuerzo Refuerzo
HVB
Tétanos
Influenza
Neumococo
Covid
SEGUIMIENTO DE ESPECIALIDADES
E F M A M J J A S O N D
Cardiología
Ecocardio: FEVI%
Servicio Social
Psicología
Nutrición
Salud bucal
Enfermería
Visita domiciliaria