• CAPÍTULO 12 •
Derivación biliopancreática
J. J. Resa Bienzobas, M. Martínez Díez1
Hospital Royo Villanova. 1Hospital Clínico. Zaragoza
Concepto
Indicaciones
Por peso
Por comorbidades
Por tipo de ingesta
Técnica quirúrgica
Vídeos de consulta: nº 13 - 15
Abreviaturas: DBP: derivación biliopancreática; DM2: diabetes mellitus tipo 2
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concepto
L
a derivación biliopancreática debe entenderse más como un concepto que
como una técnica en sí. Entre 1975 y 1979 Nicola Scopinaro describe, con
diferentes variaciones, una nueva intervención para tratar la obesidad sin
incurrir en los problemas causados por el bypass yeyunoileal, derivados principal-
mente de la existencia de un asa ciega y una alteración importante de la circulación
entero-hepática. Scopinaro practica una gastrectomía, dejando un estómago con
una capacidad entre 200 y 500 ml, seccionando el duodeno a nivel postpilórico y
reconstruyendo el tránsito digestivo mediante una gastroyeyunostomía con un asa
de Y de Roux de 200 cm de longitud medida desde el ciego, con un pie de asa en
el íleon terminal a 50 cm de la válvula ileocecal. La sección gástrica se realiza ho-
rizontalmente y preserva el fundus gástrico con gran capacidad de distensión. La
anastomosis gastroyeyunal se realiza amplia, sin calibrado, anillado o bandeado.
Las dos circunstancias anteriores proporcionan un periodo de restricción de ali-
mentos decreciente durante unos tres meses. A partir de ese momento, el paciente
puede volver a comer normalmente, en cuanto a tipo y cantidad de alimentos, lo
que le proporciona una gran calidad de vida respecto a su ingesta.
El hecho de medir el asa común y alimentaria desde la válvula ileocecal nos
permite conocer con precisión el tránsito por el que teórica-
La gastrectomía de una mente van a circular los alimentos. Desde el punto de vista
derivación biliopancreá- de la investigación, en cualquier caso, los grupos de pacientes
tica proporciona una operados mediante una derivación biliopancreática serán más
restricción alimentaria comparables que los operados con un bypass gástrico, con una
decreciente que permite longitud del asa común desconocida, siendo, precisamente en
realizar una ingesta nor- el asa común donde más se van a absorber los nutrientes, sobre
mal tres meses después todo las grasas.
de la intervención Las investigaciones de Scopinaro determinaron que 200
cm de tránsito digestivo eran adecuados, en la mayoría de los
pacientes, para absorber suficientes proteínas e hidratos de carbono y no pade-
cer desnutrición calórico-proteica. La derivación de las secreciones biliopan-
creáticas, a 50 cm de la válvula ileocecal, proporciona una malaabsorción se-
lectiva de grasas, muy positiva para mantener el adelgazamiento y solucionar
la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia; no obstante, compromete en gran
medida la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y ocasiona estea-
torrea, siendo esta más maloliente de lo habitual. En este sentido, también se
ha trabajado aumentando la longitud del asa común, acer-
La medición de las asas cándonos a los 100 cm, mejorando así la esteatorrea y la
intestinales desde la vál- hipovitaminosis.
vula ileocecal permite En otro sentido, un escollo insalvable para cualquier técnica,
hacer grupos homogé- en la que se derive el duodeno y primeros centímetros del ye-
neos de intervenciones yuno, es la dificultad en la absorción de hierro y calcio. Es tam-
respecto al tránsito ali- bién frecuente que médicos o cirujanos olviden el control de la
mentario y a la absor- hormona paratiroidea (PTH) como indicador de un hiperpara-
ción de nutrientes tiroidismo, secundario a la malaabsorción de calcio. Hemos de
recordar que el calcio se absorbe mediante dos mecanismos:
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DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA
uno activo, mediado por la vitamina D en el duodeno y otro pasivo, dependiente
del volumen de calcio contenido en la dieta, que se lleva a cabo en el íleon termi-
nal. Este segundo mecanismo está intacto en la derivación biliopancreática.
Puntos clave:
− La gastrectomía de una derivación biliopancreática proporciona una restric-
ción alimentaria decreciente en el tiempo, pudiendo el paciente comer nor-
malmente pasados tres meses de la intervención.
− La medida de las asas intestinales desde la válvula ileocecal permite hacer
grupos homogéneos de intervenciones respecto al tránsito alimentario.
− Las medidas del intestino común y alimentario podemos ampliarlas o reducir-
las según las necesidades del paciente.
− El control y aporte de vitaminas liposolubles, calcio y hierro es clave en el
seguimiento.
INDICACIONES
Por peso
Al ser la técnica que mayor malaabsorción proporciona, especialmente si se
realiza como originalmente fue descrita por Scopinaro, ha sido frecuentemente
asociada al tratamiento de pacientes con índices de masa corporal mayores, sobre
todo por encima de 60. Sin embargo, hemos podido ver que la
variación de las medidas intestinales nos permite adaptarnos a La DBP puede indicarse
diferentes pesos y características de pacientes. Los pacientes por grado de obesidad,
más delgados precisarán mayor longitud intestinal, preferente- por la severidad de las
mente de intestino común. La adaptación de pacientes jóvenes comorbilidades o por la
a esta intervención es muy buena aunque a priori parezca muy dieta sin restricción
agresiva. En pacientes en torno a los 60 años, la longitud de
tránsito global debe ser mayor, ya que su capacidad de absorción está mermada
por la edad y la capacidad de hipertrofia de las vellosidades intestinales está dis-
minuida.
Por comorbilidades
El bypass biliopancreático se ha posicionado como la intervención que mejores
resultados obtiene de adelgazamiento, de resolución de la DM2, de curación de
la dislipemia y en general de mejoría de comorbilidades. Por tanto, estará mejor
indicada en pacientes con patologías importantes asociadas a su obesidad.
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Por tipo de ingesta
Los pacientes a los que les gusta comer, y manifiestan no tener ninguna inten-
ción de cambiar sus hábitos alimenticios, son candidatos adecuados para esta téc-
nica. En un extremo de este grupo, se encontrarían pacientes en los que su perfil
psicológico les impida comprometerse a permanecer sometidos a una restricción
de alimentos en tipo y cantidad.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Partiendo de la técnica de Scopinaro, han surgido diferentes modificaciones
con el fin de evitar complicaciones quirúrgicas postoperatorias a corto plazo y
nutricionales a largo plazo. Con la técnica de Larrad, el yeyuno, se secciona a 50
cm del ángulo de Treitz y se anastomosa en un pie de asa, a 50 cm de la válvula
ileocecal. El yeyuno distal se anastomosa al reservorio gástri-
La técnica original de co, practicando gastrectomía distal.
Scopinaro ha sido mo- El procedimiento de Scopinaro se puede llevar a cabo por
dificada para prevenir laparoscopia, tal y como se muestra en el vídeo nº 13, que
complicaciones postope- reproduce los gestos originales tanto de la hemigastrectomía
ratorias inmediatas y nu- distal como las medidas de las asas intestinales, 50 cm de ca-
tricionales a largo plazo nal común y 250 cm (desde el ciego) de asa alimentaria. El
Dr. Martínez Díez propuso un intestino común de 75 a 100 cm,
evitando un número importante de desnutriciones. El Dr. Resa introdujo la DBP
sin gastrectomía distal, con un intestino común no inferior a 60
En la DBP actual, el es- cm, aceptándose esta variante en el Congreso Mundial de Ci-
tómago no se reseca y las rugía de la Obesidad de 2008. Evitar la gastrectomía hace que
medidas del intestino se la técnica sea más fácil, más rápida, más segura, totalmente
pueden alargar o acortar reversible y nos permite un acceso al duodeno a través del es-
según las necesidades del tómago distal, por ejemplo, para realizar una endoscopia o una
paciente ERCP guiada por laparoscopia. Con menos disección existen
menos posibilidades de sangrado; al reducir el tiempo opera-
torio disminuyen las complicaciones respiratorias anestésicas; al no seccionar el
duodeno no hay fugas del muñón y, finalmente, al mantener el estómago distal
disponemos de la posibilidad de realizar una gastrostomía en caso de problemas
en la anastomosis gastroyeyunal. Además, desde un punto de vista teórico, preser-
var el estómago mantiene el pH ácido gástrico y la secreción del factor intrínseco,
mejorando la absorción de hierro y vitamina B12.
La práctica de la derivación biliopancreática mediante cirugía abierta no entra-
ña más dificultad para un cirujano general, salvo la incomodidad del abordaje en
un abdomen obeso. Técnicamente es similar a una gastrectomía parcial por cáncer
gástrico, con unas medidas intestinales especiales, ya comentadas.
La realización de la intervención por laparoscopia, vía a la que un cirujano en
formación está menos acostumbrado, requiere algunas explicaciones que se deta-
llan a continuación y se exponen en el vídeo del propio autor (nº 14).
El paciente se coloca con las piernas abiertas, con el cirujano entre las piernas
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DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA
y el asistente en el lado izquierdo del paciente. En caso de un segundo ayudante,
estará en el lado derecho del paciente. El monitor se encuentra en la cabecera de
la mesa de operaciones y la óptica es de 30º.
Durante la primera parte de la operación, mientras trabajamos en el espacio
inframesocólico, el paciente se posiciona en Trendelemburg y ligero decúbito la-
teral izquierdo. Durante la segunda parte de la operación, mientras trabajamos en
el espacio supramesocólico, el paciente se posiciona en anti-Trendelemburg.
Iniciamos la intervención mediante un trocar óptico y utilizamos 5 trocares de
12 mm, colocados en forma de V, con vértice en el ombligo aproximadamente
(Figura 12.1). Todas las grapadoras empleadas son de 60 mm, con grapa de 2,5
para intestino y de 3,5 para estómago.
Como se muestra en el vídeo, con una pinza marcada a 5 cm se identifica la
unión ileocecal y se mide el intestino desde el lado izquierdo del paciente. Prime-
ro, a unos 60 cm del ciego, se deja una marca con un punto y una pinza y a conti-
nuación hasta unos 300 cm del ciego, donde se practica la sección intestinal, como
se muestra en el vídeo. El cabo proximal seccionado se lleva hasta la marca de 60
cm, practicando la anastomosis yeyunoileal. A continuación, el cirujano desde su
situación entre las piernas realizará el cierre del orificio residual provocado por el
Endo-GIA, con sutura manual o mecánica. El ascenso del asa alimentaria es por
vía antecólica.
La sección gástrica se inicia abriendo un orifico en la curvatura menor, pega-
do al estómago, para acceder al espacio retrogástrico. Posteriormente, se abre el
Figura 12.1. Posición de cirujanos
y trocares
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epiplón mayor, próximo al estómago, para continuar una disección amplia del
fundus mediante el bisturí armónico. El estómago se secciona con 2 o 3 grapado-
ras de 3,5 mm, preservando el estómago distal. Se practica la anastomosis gastro-
yeyunal con una grapadora de 60 mm, con grapa de 3,5 mm, cerrando el orificio
con sutura mecánica, como se muestra en el vídeo, aunque se podría hacer, igual-
mente, un cierre manual. En cualquier caso, posteriormente se cierran los mesos
para evitar herniaciones.
En 2004, incorporamos una modificación a la DBP, al realizar una única anasto-
mosis gastroileal a 3 m del ciego, para tratar a los pacientes
El control y aporte de de alto riesgo que precisasen una intervención rápida, segura
vitaminas liposolubles, y con mínimo tiempo anestésico. En un segundo tiempo, se
calcio y hierro es clave podría hacer la sección del asa aferente biliar y completar el
en el seguimiento de las pie de asa. El resultado en la pérdida de peso y la resolución
técnicas malaabsortivas de las comorbilidades de dichos pacientes ha sido excelente.
Ningún paciente ha precisado completar el segundo tiempo quirúrgico. Por esta
razón, a partir de 2010 comenzamos a considerar dicha modificación como una
técnica nueva independiente, encontrando nuevas indicaciones, denominándola
bypass gastroileal. Además de su sencillez aporta una menor esteatorrea y una
mejor absorción de vitaminas, especialmente liposolubles (A, D, E, K), al existir
un intestino común, con jugo biliopancreático, más largo.
Desde el año 2011, también realizamos derivaciones biliopancreáticas laparos-
cópicas sin gastrectomía, por un abordaje por puerto único que se detalla en el
vídeo nº 15. Como puerto utilizamos el GelPoint® puesto que nos permite mover
mejor los instrumentos, poner diferentes trocares y cambiar su posición si fuese
necesario. Su membrana distensible y la pequeña campana que forma con el neu-
moperitoneo separan los trocares y, de este modo, las pinzas y la óptica chocan
menos en el exterior. El instrumental es el convencional recto, cruzando las pin-
zas en muchas ocasiones para mejor disposición de los órganos y ayudándonos
de las ventajas de las endograpadoras articuladas para realizar
La DBP monoportal no tanto las anatomosis como las enterostomías resultantes. La
aporta ventajas salvo la óptica es siempre de 30º y de 10 mm y el cirujano está entre
estética y el entusiasmo las piernas. A lo largo de nuestra experiencia hemos practicado
de los pacientes por la la técnica monoportal pura o con un trocar adicional. El uso
mínima invasión de este trocar en hipocondrio izquierdo facilita muchísimo la
intervención, disminuye el tiempo operatorio y el orificio del
trocar nos permite sacar un drenaje. La anastomosis del pie de asa se puede eje-
cutar intracorpórea o a través de la minilaparotomía del puerto único, que hace
la técnica más barata y sencilla. Por el momento, no encontramos ventajas a la
realización de la intervención por puerto único, salvo las referentes a la estética
y entusiasmo que los pacientes presentan, el cual pudiera estar influyendo en la
menor expresión de dolor que manifiestan o viceversa.
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DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA
RECOMENDACIONES CON EVIDENCIA CIENTÍFICA
– La derivación biliopancreática es la técnica que ha demostrado mejores resultados de
adelgazamiento y resolución de comorbilidades, sobre todo de la DM2.
– La ampliación de la longitud del intestino común y/o alimentario disminuye las com-
plicaciones nutricionales a largo plazo.
– La derivación sin gastrectomía disminuye las complicaciones postoperatorias inme-
diatas.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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