N° Historia
Entrevista- Anamnesis
Nombre del Entrevistador ______________________________
Fecha de la Entrevista: ___________________________
Se solicita, leer bien, disipar dudas en las preguntas que no comprenda y ser sincero a la hora de
responder. Toda información que Ud suministre, es muy valiosa para el diagnóstico y es
confidencial
I. Datos Del Paciente
Paciente / Estudiante :
Fecha de Nac: Edad: Sexo: Escolarizado : sí____ no:____ grado:_____ repite:_____
F M Colegio:
Dirección
Grado de dominio
Comprende : habla: lee: escribe:
Motivo de
Consulta
II. Datos Familiares
MADRE: N° carnet: telf.:
Ocupación_:
PADRE: N° Carnet t1eléf..:
Ocupación:
Hermanos: edades: ________________________________
Familiar que comparte con el paciente: t1eléf..:
III. Historia Evolutiva
Prenatal Perinatal Historia médica actualizada
Deseado Tipo de Cesárea ______ normal___
nacimiento meses:________
Salud actual
incubadora:___
Control Problemas Falta de Oxígeno: ______ Medicamentos
ginecológico Fórceps: _____ caídas: ____
durante el
nacimiento Sanguíneo:_____
Enfermedades Postnatal Alergias
durante el
embarazo
TSH Golpes
Consumo de malformaciones
alcohol,
drogas o operaciones
medicamentos
Lactancia
Depresión Post P.
IV.Desarrollo sensoriomotriz
Edad en la que el niño/a: Estabilidad al caminar Si no Comentario adicional de tutores
Fijó la cabeza Caídas frecuentes
Se sentó Tono muscular normal
caminó Dominancia de lateridad
consolidada: derecha .izq
Control de vesical Camina con
esfínteres coordinación
anal Corre
Sube y baja escaleras
v. Desarrollo de Audición, Visión y lenguaje
Audición Sí no Visión Sí no Lenguaje Sí no
Pecibe los sonidos Usa lentes Su lenguaje es oral
Se interesa por lo Se apega a las cosas Su lenguaje es gestual
sonidos: música, Para verlas bien
naturaleza, voces
Se tapa los oídos con Se le irritan sus ojos Dice más 20 palabras
sonidos fuertes
Acerca los oídos a tv, Presenta ceguera Dice más de 50 palabra
radio,
Atiende cuando le Si escribe de la pizarra, ve Se comunica en más
llaman por su nombre todas las letras de 3 frases
Usa implante auditivo Detecta todos los colores Comprende conceptos
Responde con
coherencias
Comprende relatos,
conversaciones,
cuentos
Relata Vivencias
Sigue instrucciones
orales
VI. Desarrollo Social
Sí no sí no
Se relaciona con todos en su hogar Prefiere jugar o esta solo
Se relaciona con los demás niños/escolares Muestra movimientos
estereotipados : aleteo, balance
del cuerpo, otro
Participa en actividades grupales Va a lugares con niños pero no
se integra
Expresa sus deseos y emociones Se adapta bien a cambios o
situaciones nuevas
Respeta las normas de sitios : escuela, parques, Explica motivo de su
comportamiento
VII. Escolaridad
Sí no sí no
Asiste a clases Tiene Maestra Integradora
Repitió grados anteriores La maestra integradora ha hecho
un buen trabajo
Repite el grado actual El colegio hace adaptaciones
Ha tenido cambios de colegio
Dificultad de aprendizaje
VIII Conducta
Se come uñas Agrede a otras personas
Se chupa o muerde los dedos Se auto agrede
Problemas para tener hábitos de alimentación Se frustra con facilidad
Se irrita con facilidad Es inatento
Muestra mucha inquietud motora Muestra timidez
Toda información sumistrada es confidencial
IX Psicosexualidad
Se identifica con su sexo Comentario importante de los padres o tutores de este tema
:
Se viste acorde a su
género
Conoce las partes de su
sexo
Juega más con niños
Juega más con niñas
X . Padres y/o Tutores
Padre o madre que sienten en relación a la Padre colabora ante las exigencias del caso
situación o condición de su hijo/a de su hijo: si no poco
Negación Madre colabora ante las exigencias del
caso de su hijo: si no poco
Rechazo Cree que la condición de su hijo/a es culpa
de alguno de los padres :
Vergüenza
Tristeza
Los padres hacen correctivos ante las
Preocupación conductas inadecuadas de su hijo/a: A=
ignoro B: Castigo C : gritarle D: pegarle
NOMBRE Y APELLIDO DEL APODERADO_________________________________________________________
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