ANEXO RESOLUCION 0044/10
Control Anual de Salud para estudiantes de Educación Superior
Dirección Gral. De Educación Superior – Dirección Gral. De Educación Privada
Nombre y Apellido:______________________________________________________________DNI Nº: ____________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________Edad:___________Domicilio: ___________________________________
2- Antecedentes Personales
Si No Si No
HTA Epilepsia
DBT Retraso Mental
Quirúrgicos Patologías Psiquiátricas
Traumatológicos Cáncer
Alergias Pérdida de Conocimiento
Asma Bronquial Observaciones
Patologías Cardíacas Otros
3- Hábitos Tóxicos
Si No Observaciones
Tabaquismo
Alcoholismo
Otras sustancias o Medicamentos
4- Antecedentes Familiares
Si No Si No
DBT Cáncer de Colon
HTA ACV – IAM en < 60 Años
Dislipidemia Trast. Endocrinológicos
Cáncer de mama Alergias
5- Antecedentes Gineco-Obstrecticos
Menarca G: A: P:
Pap. Si No Ultimo Resultados
6- Examen Físico
Peso Talla IMC TA
Marcar solo lo Positivo
Ap. Cardiovascular Osteoarticular
Ap. Respiratorio Prueba de Agudeza Visual
Abdomen
7- Examen Fonoaudiológico
Audición (Prueba informal) Respiración
Lenguaje Observaciones
________________________ ___________________ _________________________ ____________________
Firma y Sello de Fonoaudióloga/o Fecha Lugar Sello de Institución
8- Ergometría (solo para Profesorado de Educación Física)
Observaciones
________________________ ___________________ _________________________ ____________________
Firma y Sello de Cardióloga/o Fecha Lugar Sello de Institución
9- Esquema de Vacunación
DT (refuerzo) Doble Viral HVB
Antigripal Antiamarílica
Completo Incompleto
10- Solicitar métodos complementarios según antecedentes personales y/o familiares
Hemograma Mamografía ECG
Glucemia Papanicolaou
Colesterol, TG, HDL Rectosigmoideoscopia
11- Interconsultas
Una vez completo el control de salud realizar llenado de
certificado. Los controles y el certificado deben ser anuales.
ANEXO RESOLUCION 0044/10
CERTIFICADO DE SALUD
Certifico que la Sra./Sr: ………………………………………………………………………………….DNI: ………………………………………
Edad: ………………se encuentra: ………………………….al momento de la valoración clínica.
Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………….
Lugar Fecha Hora
….............................................. ………………………………………………
Sello de la Institución Firma y Sello del médico
EXAMEN PSICOLÓGICO
Se solicita detallar cada análisis requerido y/o adjuntar informes completos:
HTPP
Evaluación Gestáltica (Test de Bender)
Observaciones y sugerencias terapéuticas*
CERTIFICO que……………………………………………………………………………………………………………………….DNI……………………………..……………..
Realizó la evaluación psicológica en el día de la fecha.
*Si no se realizan observaciones o sugerencias terapéuticas, queda en blanco, entendiéndose que los valores de los test
aplicados se encuentran dentro de los valores esperados.
Fecha: ……………………………………………………….
Firma y Sello del/la Psicólogo/a
Una vez completo el control de salud realizar llenado de
certificado. Los controles y el certificado deben ser anuales.
