Declaración de Aseguramiento(Beneficios)

Inclusión Póliza No. No. Certificado

Modificación Tomador NIT o C.C.

Asegurador: PAN AMERICA LIFE DE COLOMBIA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A

Datos del asegurado principal

Nombres:Rodolfo de jesus Primer Apellido: Segundo Apellido: Sexo:

muñoz gonzalez Masculino

Identificación: No: Fecha Inicio Vigencia: Fecha Nacimiento Nacionalidad: Lugar Nacimiento:
Cédula de Ciudadania 1036640452 2025-01-10 1992-06-18 Colombiano CAUCASIA

Estado Civil: Peso KG: Estatura M. Cargo: Fecha de Empleo:

UNION LIBRE 79 175 AUXILIAR DE 2025-01-10
BODEGA TIENDAS
CAUCASIA

Ocupación: Sueldo: Dirección Residencia: Ciudad:

1.423.500 villarabia 1 CAUCASIA

Teléfono(s) Oficina
Departamento: Teléfono(s) Residencia: Email:
ANTIOQUIA 3114193001 [email protected]

Beneficiarios del seguro de vida y/o accidentes personales

Primer Apellido Segundo Primer Nombre Segundo Tipo Identificación Parentesco % Seguro
Apellido Nombre Identificación

Alvarez Ramoz Maira Alejandra Cédula de 1038121412 Pareja 100

Ciudadania

Cuestionario de asegurabilidad
a.¿Usted presenta o ha padecido de algún No b.¿Alguno de sus miembros familiares presenta o No
síntoma, signo, trastorno o enfermedad en las ha padecido de algún síntoma, signo, trastorno o
siguientes áreas o sistemas corporales, o alguna enfermedad en las siguientes áreas o sistemas
Fecha: 10-01-2025 17:50
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de las enfermedades específicamente corporales, o alguna de las enfermedades
preguntadas a continuación? (Si o No) específicamente a continuación? (Si o No)

(En caso afirmativo, por favor en el espacio adjunto de observaciones, amplíe la información pertinente para cada asegurado, teniendo en
cuenta entre otros, fechas, ubicación anatómica - ¿Derecha? ¿Izquierda?)

EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA) / ENFISEMA / BRONQUITIS CRÓNICA / ASMA / FIBROSIS PULMONAR /
SILICOSIS / ASBESTOSIS / BULAS / ENFERMEDADES DEL CORAZÓN / ANEURISMAS / ENFERMEDAD CORONARIA / ARRITMIAS /
ENFERMEDAD DE LAS VÁLVULAS DEL CORAZÓN / INFARTOS / PREINFARTOS / INSUFICIENCIA CARDIACA / HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO
CONTROLADA O DE DIFÍCIL TRATAMIENTO / HIPERTENSIÓN PULMONAR / ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR / DERRAMES / ISQUEMIA
CEREBRAL / APOPLEJÍAS / EPILEPSIA / DIABETES / SIDA / HIV (+) / DEPRESIÓN / TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y ENFERMEDADES
MENTALES DE CUALQUIER ORDEN / ALCOHOLISMO / DROGADICCIÓN / CIRROSIS / HEPATITIS B / HEPATITIS C / ESCLEROSIS /
FIBROMIALGIA / POLIMIOSITIS / VASCULITIS / ESPONDILITIS / TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN / INMUNODEFICIENCIAS / BAJA EN LAS
DEFENSAS / ARTRITIS / ARTROSIS / ARTRITIS REUMATOIDEA / TRASTORNO EN LAS ARTICULACIONES / SORDERA Y/O CEGUERA
BILATERAL / DEGENERACIÓN MACULAR / LUPUS ERITEMATOSO / DISTROFIAS / ENFERMEDAD DE PARKINSON / TEMBLORES /
DEMENCIAS / SECUELAS DE TRAUMA CRANEAL / PARÁLISIS / SÍNDROME NEFRÍTICO Y/O NEFRÓTICO RENAL PRESENTES / CÁNCER DE
CUALQUIER TIPO / TUMORES / LEUCEMIA / LINFOMAS / ANEMIAS CRÓNICAS / MIELOMA / TRASTORNO DE LA MÉDULA ÓSEA / TRASTORNO
EN EL NÚMERO DE CÉLULAS DE LA SANGRE / INSUFICIENCIA RENAL / TRASPLANTES / PANCREATITIS CRÓNICA / ENFERMEDADES
IRREVERSIBLES / ENFERMEDADES AUTOINMUNES / AMPUTACIONES / LIMITACIONES FÍSICAS / SECUELAS / OBESIDAD / SANGRADOS /
TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL / DOLOR LUMBAR CRÓNICO / DISFONÍAS O AFONÍAS CRÓNICAS / HEMORRAGIAS
GASTROINTESTINALES O GENITOURINARIAS / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO / TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS /
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO / ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS / VÁRICES / JUANETES / CATARATAS / HERNIAS / CÁLCULOS DE
CUALQUIER TIPO / ÚLCERAS / TRAUMAS NASALES / DESVIACIÓN DEL TABIQUE NASAL / PTERIGIOS / MALFORMACIÓN CONGÉNITA /
¿TENDENCIA A HACER COÁGULOS? / ¿FRACTURAS PREVIAS? / ¿PRESENTA VERRUGAS? / TUMORES DE PIEL / ¿INCONTINENCIA
URINARIA? / DESCENSO O SALIDA DEL ÚTERO / TRASTORNO DE LA PRÓSTATA / ¿HA VARIADO SU PESO

¿Usted o alguno de sus miembros familiares presenta o ha padecido de algún síntoma, signo, No
trastorno o enfermedad que no se encuentre relacionada en la lista anterior? (En caso
afirmativo, por favor en el espacio adjunto de observaciones, amplíe la información pertinente
para cada asegurado, teniendo en cuenta entre otros, fechas, ubicación anatómica -
¿Derecha? ¿Izquierda?) (Si o No)

¿Se encuentra en embarazo? No

¿Tiene programada o pendiente la práctica de alguna hospitalización o cirugía o examen médico? No
¿Participa en competencias deportivas? No
¿Padece de alguna dolencia no preguntada previamente? No
¿Se le ha negado, aplazado, reducido modificado algún seguro de vida, accidentes o de salud? No
¿Se encuentra usted en estudio médico por cualquier razón? No
¿Va ser sometido a alguna intervención quirúrgica o van a iniciar algún tratamiento médico? No
¿Ha sido alguna vez hospitalizado u operado? No
Registre su peso (KG) 79
Talla (Cms) 175
Nombre los medicamentos que actualmente y la razón no
Número de cigarrillos diarios que fuma 0

En caso de que alguna respuesta sea afirmativa amplié su respuesta

La declaración sincera de todos los antecedentes médicos preguntados TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO: De
por medio de este cuestionario, es requisito y parte integrante del acuerdo con el artículo 1152 del Código de Comercio, el no pago de la
contrato de seguro, por lo que, cualquier reticencia en la información, prima dentro del mes siguiente a su vencimiento producirá la terminación

Fecha: 10-01-2025 17:50

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puede hacer nulo el contrato de seguro e impedir la indemnización de automática del contrato, terminado así la cobertura. Como constancia de
cualquier reclamación futura. haber realizado una entrevista personal y de haber leído, entendido y
aceptado todo el documento, firmamos el presente formulario.
El seguro solicitado en esta aplicación no será efectivo hasta que sea
aprobado por Pan Américan Life de Colombia Compañía de Seguros S.A

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Declaro expresamente: personas

jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y
control de fraudes, la selección de riesgos y control de requisitos para
I. Que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de
LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la
suministro mis datos personales para todos los fines precontractuales y elaboración de estudios estadísticos actuariales.
contractuales
que comprende la actividad aseguradora.
4.TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A
TERCEROS PAISES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar
transferencias internacionales de mis datos para cumplir las finalidades
del tratamiento.
II. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS
me ha informado, de manera expresa:
5. DATOS SENSIBLES: Que son facultativas las respuestas a las
preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales
1. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Que sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En
mis datos personales serán tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL consecuencia, no he sido
INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) el
obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se
trámite de lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los
mi solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, relativos a la salud y a los datos biométricos. En todo caso, para
contraparte contractual y/o proveedor, ii) el proceso de negociación de efectos del
contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la determinación de
presente formulario de conocimiento del cliente se debe tener en
primas y la consideración que el capítulo XI del Título I de la Circular Básica
selección de riesgos, iii) la ejecución y el cumplimiento de los contratos Jurídica de la Superintendencia Financiera de Colombia exige las
que celebre, iv) el control y la prevención del fraude, v) la liquidación y mismas.
pago de siniestros, vi) todo lo que involucre la gestión integral del
seguro
6.TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A
contratado, vii) controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al
TERCEROS PAISES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar
Sistema General de Seguridad Social Integral, viii) la elaboración de
transferencias internacionales de mis datos para cumplir las finalidades
estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de
del tratamiento.
tendencias del
mercado y en general, estudios de técnica aseguradora, ix) envío de
información relativa a la educación financiera, encuestas de 7.DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como
satisfacción de clientes, y ofertas comerciales de seguros, así como de titular de la información, me asisten los derechos previstos en las leyes
otros servicios 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a
inherentes a la actividad aseguradora, x) Realización de encuestas conocer,
sobre satisfacción en los servicios prestados por LA ASEGURADORA actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre mi.
Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi) intercambio o remisión de
El
8.RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA
Tratamiento podrá se realizado directamente por dichas empresas o
INFORMACIÓN: Que los responsables del tratamiento de la
por los encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.
información son LAS ASEGURADORAS Y/O LOS INTERMEDIARIOS
Información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e
DE SEGUROS,
intergubernamentales suscritos por Colombia, xii) la prevención y
cuyos datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta
control del lavado de activos y la financiación del terrorismo, xiii)
autorización. En todo caso, los encargados del tratamiento de los datos
Consulta, almacenamiento, administración, transferencia,
que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen, en
procesamiento y reporte de
desarrollo de
información a las Centrales de Información o bases de datos
lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior, serán:
debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio,
financiero y comercial.
a) FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Pisos 11 y 12,
2.El Tratamiento podrá se realizado directamente por dichas empresas email: [email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá.
o por los encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios. b) INVERFAS cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Piso 11, email:
[email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá.

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3.USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: i) personas jurídicas que tienen c) INIF - Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al
la calidad de filiales, subsidiarias, o vinculadas o de matriz de LA Seguro cuya dirección es Carrera 13 No. 37 - 43 Piso 8, email:
ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, ii) los [email protected] Tel. 2320105 de la ciudad de Bogotá.
operadores
necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados
de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL
INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers, III. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, autorizo el tratamiento de los
datos personales, incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la
investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre
otros; iii) los intermediarios de seguros que intervengan en el proceso transferencia internacional de los mismos, por las personas, para las
de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro; finalidades y en los términos que me fueron informados en este
documento.

iv) las personas

con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE
SEGUROS, adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de
coaseguros o reaseguro; v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF,

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Para resolver inquietudes acerca del seguro o del tramite de una solicitud de reclamación, favor comunicarse con la línea de atención al cliente:
Bogotá DC. 756 2323 y a nivel nacional 01 8000 182 534. Defensor del Consumidor Financiero: Principal - José Guillermo Peña Gonzalez
([email protected]). Suplente - Alejandro Pérez Hamilton ([email protected]). Teléfonos: (57-1) 2131370 - 6584298 - FAX (57-1)
6193259 Dirección Avenida 19 No. 114 – 09 oficina 502 Bogotá D.C. Horario de atención: 8:00 a.m. a 5:00 p.m. jornada continua. En virtud de las
disposiciones legales y normativas en materia de PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR FINANCIERO, se le recomienda mantenerse informado al
respecto consultando de forma periódica nuestra página web, www.palig.com, ingresando al enlace Consumidor Financiero. ADVERTENCIA: El
cumplimiento de las prestaciones y obligaciones propias del contrato de seguro será exclusiva responsabilidad de PAN AMERICAN LIFE DE
COLOMBIA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A., por tanto, EL TOMADOR no asume frente al asegurado y/o beneficiario ninguna obligación
relacionada con la ejecución del contrato de seguro que da origen a esta transacción. Toda diferencia sobre cualquier aspecto del producto del
seguro, se resolverá entre el Asegurado y la aseguradora, sin responsabilidad alguna por parte de EL TOMADOR. SALVO LO PREVISTO EN EL
ARTÍCULO 1153 DEL CÓDIGO DE COMERCIO, EL NO PAGO DE LAS PRIMAS DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA DE CADA
VENCIMIENTO, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SIN QUE EL ASEGURADOR TENGA DERECHO PARA EXIGIRLAS. Estas
autorizaciones regirán durante el período de vigencia del seguro

En constancia se firma el día 2025-01-10

Nombres y Apellidos: Lugar de diligenciamiento:

Rodolfo de jesus muñoz gonzalez CAUCASIA

# identificación: Fecha de diligenciamiento:

1036640452 2025-01-10

Hora:
17:49:47

Fecha: 10-01-2025 17:50

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