DATOS GENERALES

NOMBRE DEL NIÑO/A-------------------------------------------------------

EDAD--------------
LUGAR DE PROCEDENCIA------------------------------------------------------------------
UNIDAD DE SALUD---------------------------------------------------------------------------------
FECHA DE INGRESO HOSPITALARIO-------------------------------------------------------
DOMICILIO---------------------------------------------------------------------------------------------
TELF----------------------------------
PERSONA RESPONSABLE DEL MENOR------------------------------------------------------
MOTIVO DE INGRESO-------------------------------------------------------------------------------
DIAGNOSTICO CLÍNICO--------------------------------------------------------------------------

VALORACION PEDIATRIA

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

CUMPLIMIENTO DEL RÉGIMEN TERAPEUTICO SI NO

FARMACOLÓGICO SI NO

NOMBRE DEL DOSIS FRECUENCIA ALERGIA

MEDICAMENTO

Vacunas si no

Déficit de conocimientos ninguno escaso regular extenso

ESTILO DE VIDA SI NO TIPO(dependiendo la edad)

EJERCICIO

ESTILOS DE ALIMENTACIÓN

HIGIENE

Autónomo si no

Necesita ayuda si no

Higiene general correcta incorrecta

Vestirse/desvertirse alterado si no

Piel limpia hidratada sucia edema

1
Pliegues limpios eritematosos sucios

Uñas limpias cortas sucias largas

Cabeza limpia costras láctea sucia pediculosis

Ojos normales secreciones lagrimeo enrojecidos

Oídos limpios sucios

Zona perianal limpia eritematosa sucia

Prepucio limpio secreciones

Antecedentes familiares-----------------------------------------Factores genéticos---------------------------

Antecedentes personales----------------------------------------------------------------------

Hábitos tóxicos de la familia tabaco alcohol sustancias toxicas

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

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DOMINIO 2: NUTRICÍON

ALTERACIÓN OBSERVADA EN LA NUTRICIÓN SI NO

PESO_________ TALLA________ CM PERÍMETRO CEFÁLICO________ CM

ALIMENTACIÓN MATERNA _____________ MIXTA ___________ ARTIFICIAL________

DIETA PRESCRITA: ABSOLUTA……….ORAL…………ENTERAL……………….PARENTERAL………....

SUCCIÓN SI NO DEBIL FUERTE NO SUCCIONA

DIETA ADECUADA PARA LA EDAD_________________ ALERGIA ALGÚN ALIMENTO ___________

DIFICULTAD DEGLUCIÓN SI NO

VÓMITOS SI NO FRECUENCIA 1-2 VECES 3 Y MÁS VECES TIEMPO……..

NAUSEAS SI NO

REGURGITACIONES SI NO

SONDA NG OG

BAJO PESO % NORMOPESO % SOBREPESO % OBESIDAD %

ALTERACIÓN DEL APETITO SI……….NO………..LO ATRIBUYE A……………………………………………………

ALTERACIONES DIGESTIVAS------------------------------------------------------------------------

RUIDOS HIDROAEREOS AUMENTADOS DISMINUIDOS AUSENTES

ABDOMEN NORMAL DISTENDIDO DOLOROSO

HIGIENE BUCAL---------------------MUGUET--------------------------------------LESIONES---------------------

DIENTES : LIMPIOS CARIES SUCIOS COMPLETOS INCOMPLETOS

2
VALOR DE LA GLUCOSA: NORMAL---------- ALTERADO-----------

ESTADOS DE LAS MUCOSAS Y PIEL: PÁLIDO-------ROSADAS---------SECAS------HIDRATADAS-------ULCERAS---

---CIANÓTICO------------ICTÉRICO--------TURGENCIA--------ECCEMAS-------EDEMA-------HEMATOMAS------
ENROJECIMIENTO-------------DERMATITIS--------DIAFORESIS------

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

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DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

PROBLEMAS AL ORINAR SÍ NO

SENSACIÓN DE URGENCIA DISURIA POLAQUIURIA ENURESIS NICTURIA

OLIGURIA HEMATÚRICA

SISTEMAS DE APOYO

UTILIZA PAÑAL: SÍ NO

PRESENCIA DE SONDA: SÍ NO CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA.------------------- VOLUMEN:------

MENSTRUACIÓN: SÍ NO CUANTOS DÍAS ------------- CICLOS: REGULARES IRREGULARES

SUDORACIÓN EXCESIVA SI NO

HÁBITOS INTESTINALES

DEPOSICIONES DIARIAS: SI NO FRECUENCIA__________________________

CARACTERÍSTICAS ________________________________________________________________

DIARREA SI NO ESTREÑIMIENTO SI NO INCONTINENCIA SI NO

OSTOMÍAS SI NO LOCALIZACIÓN ------------

1. A) NORMALES B) LÍQUIDAS C) SEMILÍQUIDAS D)BLANDAS E)DURAS F)GRUMOSAS/MOCO G)

FÉTIDAS H) SANGRE

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Frecuencia Cardiaca:

Normal (Valor):________ taquicardia (Valor): ________ bradicardia (Valor): ________

Perfusión periférica: relleno capilar bueno malo

3
 Piel cianótica si no

Extremidades calientes frías

Edemas si no

Presión arterial:

Normal (Valor):________ hipertensión (Valor):________ hipotensión (Valor):________

Frecuencia Respiratoria:

Normal (Valor):________ taquipnea (Valor):________ bradipnea (Valor):________

Saturación de oxigeno: ________

Respiración superficial: si no

Cianosis: Si no

Distal peribucal general

Distress: si no

Tiraje aleteo nasal quejido sibilancias

Tos: si no

Seca productiva

Secreciones: si no

Vías altas bronquiales vías bajas

Patrón habitual de sueño/descanso.

Imposibilidad para dormir: si no

Ayudas para dormir: si no ¿cuáles?:__________________

Horas noche: si no ¿Cuántas horas?:_______________

Sueño diurno: si no ¿Cuántas horas?:________________

Ciclos de sueño cortó: si no

Fácil despertar: si no

Alteración de la movilidad: si no

Paresías/plejías amputaciones perdida funcional reposo/inmovilidad

Movilidad de miembros: Tono muscular:

Normal hipotónico hipertónico

Baño/higiene:

4
Autónomo ayuda parcial ayuda total

Vestido:

Autónomo ayuda parcial ayuda total

Uso del inodoro:

Autónomo ayuda parcial ayuda total

Alimentación:

Autónomo ayuda parcial ayuda total

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:
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DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Nivel de conciencia:

Alerta (hipervigilante) consiente estuporoso comatoso

Orientado: si no

Persona tiempo espacio

Dificulta en los sentidos sensoriales: si no

Visión audición olfato gusto tacto

Prótesis sensoriales (describir el tipo): _______________________________

Dificultad para comunicarse: si no

Afasia disartria traqueostomía otro idioma

¿El desarrollo del lenguaje es normal para su edad? Si no

Presencia de dolor: si no

Tipo: _____________________________

Localización: _______________________

Intensidad: ________________________

¿Conoce el motivo del ingreso? si no

¿Necesita información específica? si no

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

5
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DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN

Alteración observada SI NO

ESTADO EMOCIONAL AL INGRESO

Tranquilo: si no

Preocupado: si no

Ansioso: si no

Triste: si no

Apático: si no

Irritable: si no

NIVEL DE CONCIENCIA

Normal somnoliento desorientación temporo espacial estupuroso

inconsciente mareo vértigo colaborador reticente
ansioso

NIVEL DE INSTRUCCIÓN

Inicial Primaria Básica Secundaria

ALTERACION COGNITIVA

Problemas de lenguaje Concentración Síntomas depresivos

fobias o miedos dificultades en el aprendizaje

ALTERACION PERSPECTIVA

Por problemas de visión audición olfato gusto sensibilidad táctil

reconoce el dolor si no localización_________________________________

tipo________________________

Aceptación de la imagen corporal: si no

AUTOESTIMA

normal baja alta indiferente

CONDUCTA

introvertido extrovertido irritabilidad intranquilidad

agitación

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

6
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DOMINIO 7: ROL- RELACIONES

Tipo de unidad familiar: normal separados familia monoparental

Vivienda (características) ___________________________________________________________

Situación laboral de los padres: Padre _____________________ Madre___________________

Con quien vive: ___________________ Quien cuida del niño/a: _______________________

Cuantos hermanos tiene: __________________________________________________________

Persona en quien tiene mayor confianza____________________________________________

Tienen dificultades en la relación padres – niño/a o hermanos si no

ESPECIFIQUE: _________________________________________________________________________

Cuenta con apoyo de la familia si no

Presenta dificultades para mantener las relaciones familiares si no

¿Cuál? _____________________________________________________________________________

Como es la relación escolar ________________________________________________________

1. a) cambios en los roles familiares b) no aceptación de los roles familiares c) no aceptación de la

enfermedad del paciente d) abandono al paciente .

2. a) buena b) regular c) rechazo d) no tiene amigos.

VALORACIÓN AL CUIDADOR:

Dificultad para cuidar al niño/a: si no

Complejidad de los cuidados si no

Problemas de salud del cuidador si no

¿CUÁL?_____________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

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DOMINIO 8: SEXUALIDAD

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EN ADOLESCENTES:

EDAD DE LA MENARQUIA __________________ FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN ______________

EMBARAZOS SI NO

¿Cuántos? _____________

ABORTOS SI NO

¿Cuántos? _____________

HA SUFRIDO AGRESIÓN SEXUAL ___________________________________________________

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS

SE EVIDENCIA PREOCUPACIÓN: SI NO

SE OBSERVA SIGNOS DE: ANSIEDAD TEMOR

CAUSA: ______________________________________________________________________________

EXPRESA SENTIMIENTOS DE:

ACEPTACIÓN DEPRESIÓN NEGACIÓN IRA

CAUSA: ______________________________________________________________________________

PRESENTA CONDUCTAS INADECUADAS PARA AFRONTAR SU SITUACIÓN O SUS CONSECUENCIAS

SI NO

¿CUÁL? ____________________________________________________________________________

A QUIEN CONFÍA SUS PROBLEMAS ________________________________________________________

1. a) enfermedad b) estancia hospitalaria c) procedimientos realizados d) conflictos familiares

2. a) seguimiento inexacto del régimen terapéutico b) familia no permite realizar procedimientos

terapéuticos. c) no realiza las actividades indicadas.

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

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DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

8
¿TIENEN ALGUNA CREENCIA RELIGIOSA O CULTURAL QUE TUVIÉRAMOS EN CUENTA DURANTE SU
HOSPITALIZACIÓN? SÍ NO

¿SOLICITA SERVICIOS RELIGIOSOS? SI NO

¿EN CASO DE EXTREMA NECESIDAD AUTORIZAN A PONER AGUA DE SOCORRO AL NIÑO? SI NO

RESTRICCIONES RELIGIOSAS SÍ NO

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

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DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN

Alteración observada si no
Dolor si no ______________________________________________________
Fontanela: normal abombada deprimida
Llanto: normal afónico agudo
Pupilas ______________________________________________________________________
Piel
Turgente Pálida Diaforética Seca Fría
Ictérica Cianótica Edemas
Convulsiones si no tipo 2 _________________________________________
localización ____________________________ duración _________________________
Alergias si no
Alimentos señalar _______________________________________
Fármacos señalar _______________________________________
Otros señalar _______________________________________
Esquema de vacunas si no completas incompletas
Que dosis_____________________________________
Riesgo de infección si no
Vía periférica herida quirúrgica drenajes
Necesita barandillas si no
Riesgo de autolesión si no riesgo de úlceras si no
Riesgo de caídas si no riesgo de lesión si no
Prueba de hipotiroidismo: si no prueba de fenilcetonuria si no
Requiere familiar permanente si no
Requiere de cama con barandas si no
1.a) isocóricas b) mióticas c) midriáticas d) anisocóricas e) normorreactivas f) arreactivas g) lentas
2.a) tónicas b) clónicas d) tónico clónicas e) hipotonías f) mioclonías g) ausencias h) pequeño mal atípico
alteración de la movilidad si no
Fractura: abierta cerrada lugar_______________________________

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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DOMINIO 12. CONFORT

Presenta dolor o malestar: si no

Intensidad del dolor en escala del 1 – 10 (poco-mucho) ________________

ESCALA DE CARAS DE DOLOR PARA NIÑOS

Localización del dolor ___________________________________________________

Medidas que utiliza para disminuir la intensidad o aliviar ________________________

 Presenta nauseas: si no

Causas: ______________________________________________________________________

 Percibe aislamiento social____________________________________________________

Novedades ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

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DOMINIO 13. CRECIMIENTO - DESARROLLO

 Peso____________________

 Talla____________________

 Percentil_________________

 Perímetro cefálico_________

 Perímetro braquial________

 Perímetro abdominal______

 Lenguaje apropiado para su edad SI NO

 Funciones motoras finas normal SI NO

Si la respuesta es no explique porque_______________________________________________

 Funciones motoras gruesas normal SI NO

10
 Si la respuesta es no explique porque_______________________________________________

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS:

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MEDICAMENTO( INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS CONSIDERACIONES RELACIÓN CON LA

Nombre genérico y DE ENFERMERÍA CONDICIÓN DEL
comercial) vía y NIÑO
dosis

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