Manual de Aplicación del PAE utilizando el

Modelo de Cuidados de Virginia Henderson

y las Taxonomías NANDA, NIC y NOC

Elaborado por

MCE. Susana Carolina Reyes Baldivia

Coordinador de Academias IESALUD

 Tabla Contenido

Contenido Pagina
1. Proceso de Atención de Enfermero
2. Relación del PAE con el Modelo de Virginia Henderson y
las Taxonomías NANDA, NIC y NOC
3. Fases del PAE
3.1 Valoración
3.2 Diagnostico
3.3 Planeación
3.4 Ejecución
3.5 Evaluación

Listado de Figuras
Figura 1. Proceso Enfermero con las taxonomías NANDA, NIC y
NOC y el Modelo de Cuidado de V. Henderson
Figura 2. Necesidad Evaluada
Figura 3. Tipos de Diagnósticos
Figura 4. Componentes del Diagnostico
Figura 5. Ejemplo de Diagnostico
Figura 6. Ejemplo de Indicadores de Medición

Listado de Tablas
Tabla 1. Descripción de las necesidades básicas
Tabla 2. Agrupación de Datos y relación con las necesidades
básicas
Tabla 3. Factores que se relacionan con el no cumplimiento de
actividades
Tabla 4. Análisis para emitir diagnostico
Tabla 5. Planeación de objetivos e Indicadores de Medición
Tabla 6. Intervenciones de Enfermería

Anexos
A. Guía de Valoración basada en las 14 Necesidades
Humanas de V. Henderson
B. Exploración física
C. Valoración Neurológica de los reflejos
D. Interrelación de Datos
C. Análisis para emitir diagnósticos
E. Resultado esperado e Indicadores
F. Esquema de Intervenciones
G. Ejemplo de Diagnósticos e intervenciones
Presentación

La profesión de enfermería tiene un alto compromiso ante la sociedad es por eso que es de
suma importancia desarrollar herramientas que sirvan como guía para mejorar el aprendizaje
significativo de los estudiantes de enfermería que a su vez repercutirá en la calidad de atención
brindada a los individuos.

Virginia Henderson, define Enfermería, como la única función de una enfermera es asistir al
individuo, sano o enfermo, para la realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud o a
la recuperación (o a una muerte tranquila), que el mismo realizaría si tuviera la suficiente fuerza,
voluntad o conocimiento.

El Proceso de Atención de Enfermería [PAE], es una herramienta científica, sistematizada y

racional para organizar y prestar cuidados de enfermería, utilizada por los Técnicos y profesionales
de Enfermería, compuesto por cinco pasos: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y
evaluación. Virginia Henderson maneja preceptos básicos:

Independencia, satisfacción de una o de las necesidades del ser humano a través de

acciones que realiza por sí mismo.

Dependencia, cuando un ser humano es incapaz de satisfacer sus propias necesidades y

requiere de la ayuda de los demás.

Problema de dependencia, cambio desfavoralable en la satisfacción de una necesidad

fundamental que se manifiesta por signos observables en el cliente.

Involucrando la taxonomía de NANDA, NIC y NOC para el apoyo de la redacción de los

Diagnósticos de Enfermería y priorizándolos de acuerdo a Virginia Henderson, selección de las
intervenciones y el establecimiento de objetivos e indicadores de evaluación.

Este manual tiene como finalidad ser una herramienta enseñanza-aprendizaje para la
comprensión del desarrollo y aplicación del PAE utilizando la teoría de enfermería alineado con la
implementación del Nuevo Modelo Educativo IESALUD, además de utilizar la taxonomía NANDA,
NIC y NOC.
 Alcance

-Para el docente: en las signaturas de PAE, en los programas de Bachillerato Técnico en

Enfermería y de Licenciatura en Enfermería.

-Para el Instructor Clínico: en la aplicación del PAE en prácticas clínicas.

-Para el alumno: guía para el entendimiento de la aplicación del PAE en práctica clínica.
Proceso de Atención de Enfermería

La base del conocimiento de Enfermería moderna tiene sus cimientos en el Proceso Enfermero (PE),
el Modelo de Virginia Henderson es muy compatible con el PE, por lo que su uso tiene alto impacto
en la práctica.

El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial

que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan al paciente, la familia y la
comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática. Lo compone cinco fases,
valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación.

Ventajas de la aplicación del PAE

Proporciona un método organizado para gestionar y administrar el cuidado, eficaz y

eficiente tanto en términos humanos como económicos
Identifica las acciones independientes de Enfermería
Facilita y fomenta la investigación en enfermería, impulsando el crecimiento del
conocimiento, desarrollo de bases teóricos y efectividad de práctica de Enfermería
Proporciona comunicación entre el cuidado e incrementa su calidad
Impulsa la valoración objetiva de los resultados
Adapta los cuidados al individuo y no a la enfermedad, permeando el factor humano
en los cuidados
Implica de forma activa a la persona, familia los cuidados aumentando sus
capacidades para el autocuidado y autonomía.

Se cuentan con herramientas que forman parte del andamiaje del PAE, para la formulación
diagnostica, establecimiento de resultados e identificación de intervenciones para lograr los objetivos
planteados:

-Clasificación de Diagnosticos Enfermeros- NANDA (North American Nursing Diagnosis

Association)

-Clasificación de Resultados Enfermeros NOC (Nursing Outcomes Classification)

 -Clasificación de Intervenciones Enfermeras- NIC (Nursing Interventions Classification)

Relación del Proceso de Enfermero con el Modelo de Cuidados de Virginia Henderson

Debido a las demandas de la profesión en convertirse en la ciencia del cuidado, es necesario

adoptar un marco teórico conceptual en el que basar los principios y objetivos de la profesión. El
proceso de Enfermería colabora en proporcionar los cuidados necesarios a nivel biomédico, como de
respuestas humanas y necesidades generadas a partir de la situación de salud.

Este modelo representa, igual que con Dorotea Orem, la tendencia de suplencia o ayuda a la
persona y ambas conciben en el rol de la enfermera como la realización de las acciones que el
paciente no puede llevar a cabo en un determinado momento de su vida (niñez, longevidad,
enfermedad), fomentando, en mayor o menor grado, el autocuidado por parte del paciente.

Virginia Henderson nació en 1897, originaria de Kansas City. Vivió una larga trayectoria
profesional como autora e investigadora. Su teoría es destacada en el gremio de enfermería, basada
en las necesidades humanas para la vida y la salud como núcleo para la actuación de enfermería,
tiene como función ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que
contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte tranquila) y que el llevaría a cabo sin ayuda si
tuviera fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario, y hacer esto de tal manera que le ayude a
adquirir independencia lo más rápidamente posible.

La enfermera Humanista se permea en el Modelo de Virginia Henderson por ser un modelo

de las necesidades humanas. La enfermera tiene una función propia, ayudar a individuos sanos o
enfermos, pero también puede compartir actividades con otros profesionales como miembro del
equipo de salud. Henderson, menciona que cuando la enfermera asume el papel del médico,
abandona su función propia.

Enfermería debe de valorar al paciente de forma holística a través de las 14 necesidades básicas y
cuando una de estas necesidades no está satisfecha la persona no es un todo y requiere ayuda para
conseguir su independencia, por lo que las intervenciones de enfermería son en áreas de
dependencia de la persona, la falta de conocimientos y de fuerza o voluntad para lograrlo.
Las 14 necesidades básicas de la persona, según el Modelo de Henderson:

1. Respirar normalmente
2. Comer y beber de forma adecuada
3. Evacuar los desechos corporales
4. Moverse y Mantener una postura adecuada
5. Dormir y Descansar
6. Eligir ropa adecuada (para vestirse y desvestirse)
7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de un margen adecuado
8. Mantener la higiene corporal, un buen aspecto y proteger la piel
9. Evitar los peligros del entorno y daño de los demás
10. Comunicarse con sus semejantes, expresando emociones, temores u opiniones
11. Vivir de acuerdo a sus creencias y valores
12. Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo
13. Disfrutar o participar en diversas formas de entendimiento
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para alcanzar un desarrollo y una salud
normales.

Las intervenciones de enfermería se determinan de acuerdo al nivel de dependencia y las

necesidades que no son cubiertas, por lo que es importante considerar los siguientes conceptos:

Nivel de independencia, cuando tiene un nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para
satisfacer las necesidades básicas.
Dependencia, al nivel insuficiente de desarrollo del potencial de la personal, por falta de fuerza,
conocimientos o voluntad, que le impide satisfacer sus necesidades básicas de acuerdo a su ciclo de
vida.
Autonomía, capacidad de la persona para satisfacer las necesidades por sí mismo.
Agente de autonomía asistida, persona quien realiza acciones encaminadas a satisfacer las
necesidades que requieren un grado de suplencia.
Manifestaciones de independencia, son las conductas de la persona que resultan adecuadas,
acertadas y suficientes para satisfacer sus necesidades básicas.
Manifestaciones de dependencia, son las conductas de la persona que resultan inadecuadas,
erróneas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas, en estos momentos o en el futuro,
como consecuencia de la falta de fuerza, conocimiento o voluntad.
Cuidados básicos, son cuidados llevados a cabo para satisfacer las necesidades básicas de la
persona, están basados en el juicio y razonamiento clínico de la enfermera, con la orientación de
suplir la autonomía de la persona o ayudarla a desarrollar la fuerza, conocimientos o voluntad que le
permitan satisfacerlas por sí misma.
Proceso Enfermero desde el Modelo de Virginia Henderson y uso de NANDA, NIC y NOC
Figura 1. Proceso Enfermero con las taxonomías NANDA, NIC y NOC y el Modelo de Cuidado de V.
Henderson (Bellido y Lendínez, 2010).
Etapa de Valoración

Proceso organizado y sistematizado de recoger, ponderar los datos respecto al estado de

salud del cliente, familia o comunidad, a través de diferentes fuentes; se realiza búsqueda de
evidencia de funcionamiento anormal o factores de riesgo que puedan generar problemas, así como
recursos y capacidades con los que cuenta la persona y/o familia.

Tipo de fuentes:

Primarios: entrevista directa con el paciente, observación y exploración física

Secundarios: procedentes de informes de otros proveedores de cuidados, expediente clínico,

etc.,

Objetivos, es información mensurable y observable

Subjetivos: describen la perspectiva individual de una situación o de una serie de

conocimientos

Métodos de Valoración

Observación, se utiliza los cinco sentidos y siempre está presente en el momento de la

entrevista.

Entrevista, a través de la historia clínica, que puede ser directa, indirecta y mixta.

Exploración, es el principal método que se emplea para evaluar el estado de salud, a través
de la palpación, percusión, inspección y auscultación.

Palpación, uso el sentido del tacto y se utiliza para determinar la textura, temperatura,
vibración, posición y tamaño, consistencia, masas, distención, frecuencias y presencia.

Percusión, la superficie corporal se golpea para provocar sonidos audibles o vibraciones

perceptibles.

Validación, se deben de corroborar que los datos recolectados sean exactos, veraces,
suficientes y completos, evitando conclusiones precipitadas
 Organización de los Datos, para la organización de los datos se utilizara la guía de valoración
de Virginia Henderson de acuerdo a las 14 Necesidades Básicas (Anexo A) y el formato para
exploración física cefalocuadal (Anexo B, C y D).

Agrupación de datos:

Manifestaciones de Independencia: satisfacción de la necesidad evaluada mediante la

realización de las acciones adecuadas por la persona misma o por otros, en función de la edad,
etapa de desarrollo y situación de salud en la que la persona se encuentre.

Manifestaciones de Dependencia: Insatisfacción de la necesidad evaluada como

consecuencia de acciones inadecuadas o insuficientes realizadas por la propia salud. Se debe
asociar a las fuentes de dificultad sobre las que se deberá trabajar con intervenciones enfermeras
para normalizar la situación.
Figura 1. Necesidad Evaluada (Bellido y Lendínez, 2010).
Tabla de las Necesidades Básicas

Necesidad Humana Objetivo

Respirar Normalmente El patrón respiratorio es esencial para el desarrollo de la vida.
Comer y Beber La necesidad de alimentación es esencial para que el ser humano mantenga
adecuadamente su vida o asegure su bienestar, e incluye todos los mecanismos y procesos que
van a intervenir en la provisión de alimentos y líquidos, así como en su ingestión,
deglución, digestión e integración de los nutrientes para el aprovechamiento
Energético por parte del cuerpo.
Eliminar por todas las vías El organismo precisa eliminar los desechos que genera, resultantes del metabolismo,
corporales para su correcto funcionamiento. La eliminación se produce principalmente por la orina y
las heces, también a través de la piel (sudor, traspiración), respiración pulmonar y la
menstruación.
La valoración de la necesidad Pretende conocer la efectividad de la función
excretora de la persona.
Moverse y Mantener una Es un requisito fundamental indispensable para mantener la integridad,
postura adecuada (edad, crecimiento, constitución, emociones, personalidad, cultura,
rol social,..).
Dormir y descansar Es la capacidad de una persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo
del día, asociada tanto a la cantidad como a la calidad del sueño y descanso, así como la
percepción del nivel de energía diurna.
Las personas tenemos la necesidad de dormir y descansar durante toda
la vida, pues es imprescindible recuperar la energía perdida en la realización
de las actividades de la vida, para mantener la salud. Sin sueño y descanso,
la capacidad de concentración, de enjuiciamiento y de participar en las actividades
cotidianas disminuye, al tiempo que aumenta la irritabilidad.
Para las personas que padecen un proceso de enfermedad, la necesidad de descanso y
sueño aumenta, pues la situación implica un gasto adicional de energía.

Escoger la ropa adecuada Necesidad de proteger el cuerpo en función del clima, las normas sociales
y los gustos personales. La satisfacción de esta necesidad implica capacidades
cognitivas que permitan elegir adecuadamente las prendas, asi como capacidades
y habilidades físicas (fuerza, coordinación de movimientos, flexibilidad
articular) suficientes para ponerse y quitarse la ropa.
Temperatura Corporal Mantener la Temperatura corporal dentro de los límites normales según haga frío o calor,
adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Higiene corporal e integridad El grado de higiene corporal es considerado un signo externo del estado
de la piel de salud que presenta la persona. Por otro lado, es imprescindible procurar
una piel íntegra, sana, limpia y cuidada que nos permita protegernos de las agresiones
del medio y de la penetración de elementos no deseados en el organismo.
Evitar peligros ambientales y la persona disponga de las habilidades y conocimientos necesarios que le permitan
lesionar a otras personas identificar las condiciones ambientales y conductuales que favorecen o aumentan el
riesgo de sufrir accidentes, de tal manera que pueda prevenir los peligros sobre sí misma
y también evitar lesionar a otras personas.
Comunicarse con los demás, El ser humano por naturaleza siente la necesidad de comunicarse y relacionarse,
expresando emociones, ser parte de una comunidad, de agruparse en familias, con amistades
temores u opiniones o en organizaciones sociales como la amistad, el compañerismo, el afecto y el amor.
Se debe valorar el equilibrio entre la soledad - interacción social, estado de los
órganos de los sentidos, capacidad de expresión, relaciones con familia, amigos
y pareja, etc., teniendo en cuenta la accesibilidad de los que intervienen, conocimiento
del yo, intercambio, vía de relación y estímulos.
Vivir deacuerdo a los valores Ésta necesidad persigue atender a los valores y creencias (incluidas las espirituales,
y creencias pero no de manera exclusiva) que guían las decisiones y opciones vitales
de la persona. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepción
de conflicto en los valores, creencias y expectativas que estén
relacionados con la salud.
Ocuparse de algo de tal forma La Autorrealización valora la capacidad de actuar de manera que el individuo se sienta
que su labor tenga un sentido satisfecho consigo mismo y con el rol que le toca desempeñar.
 de realización personal Describe el patrón de adaptación y afrontamiento de la persona a los procesos
vitales y su efectividad, manifestado en términos de tolerancia al estrés.
Incluye capacidad de resistencia de la persona a los ataques de la integridad, manejo
del estrés, sistemas de soporte y ayuda y capacidad percibida de manejar
Situaciones estresantes.
Actividades recreativas Una situación de salud/enfermedad o acontecimiento vital puede romper
dicha integridad de la persona en su situación de vida, ocasionando al individuo
un problema de independencia total o parcial para satisfacer esta Necesidad.
Aprender, descubrir o Con esta necesidad se pretende detectar las habilidades y conocimientos de la persona
satisfacer la curiosidad que sobre las actividades beneficiosas para su salud, así como las limitaciones para el
conduce un desarrollo normal aprendizaje.
y a usar los recursos
normales

Tabla 1. Descripción de Necesidades Humanas

Ejemplo de Organización de datos relevantes y las necesidades humanas:

Datos relevantes Interrelación de Datos Necesidad Humana

1. Femenino, 45 años
2. AF: DB, HTA
3. APNP: No cuenta con cartilla de
vacunación, no acude a
valoración médica 1, 2 7, 10, 11, 12, 13, Comer y beber adecuadamente
4. Fumadora (10 años) 14, 15, 16, 17 y 18
5. APP: Anemia
6. Peso: 65 kg, Talla: 1.60, PA:
85/70, IMC= 25.39 SBP.
7. No se realiza exámenes 1, 2, 13, 19, 20, 21 y 29 Eliminación de los desechos
preventivos de salud (DOC, corporales
autoexploración mamaria)
8. Presenta caries, halitosis y
sangrado de encías 1,2, 22, 23, 24, 25, 26,
9. No lleva control de peso 27, 28, 30 y 41 Dormir y Descanzar
10. Come 2 veces al día
11. Ingiere en gran cantidad
azúcares, grasas y harinas
12. No ingiere agua, ni alimentos
ricos en fibra 1, 2, 34, 35, 36, 37, 38
13. Consume 1 refresco en cada y 40
comida Comunicarse con los demás
14. No tiene horario específico para para expresar emociones,
comer necesidades, miedos, etc.,
15. Gastritis por exceso de harina
y/o grasas
16. Aumento de peso: peso anterior
62 kg, peso actual 65kg.
17. Piel con, máculas y reseca
18. Evacua 1 vez al día (en
 ocasiones tiene dificultad)
19. Heces duras, secas y con pujo
20. Uso de laxantes (ocasiones)
21. Duerme 5 hrs x la noche (12:00
– 5:00 am)
22. No se siente descansado
23. Presenta ojeras
24. Refiere sueño durante el día
25. No toma siestas en el día
26. Dificultad para conciliar el sueño
27. Su nivel de energía es bajo
28. No realiza ejercicio
29. Se cansa fácilmente
30. Vista borrosa
31. Se describe con baja autoestima
32. No le agrada su imagen
33. Llora (ruptura sentimental)
34. Vive solo con 1 hija
35. Su padre está hospitalizado
36. Presenta crisis económica
37. No tiene vida social
38. Es católica
39. No tiene planes para el futuro
40. Trabaja en turnos rotativos de
12 hrs

Tabla 2. Ejemplo de Agrupación de datos y relación con las Necesidades Básicas

Etapa 2 Diagnostico

Concepto: es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o la comunidad a problemas
de salud/procesos vitales reales o potenciales. Proporciona la base para seleccionar las
intervenciones de enfermería para conseguir los objetivos de los que es responsable el profesional
de enfermería. Se examina el grado de dependencia e independencia del paciente en relación a cada
una de las necesidades básicas, según el resultado de la valoración.
Tipos de Diagnósticos:

Dx de
Tipos Enfermería

Potencial o
Definición Real de Riesgo

Problema de salud Describe problemas

que existe en el de salud que
momento de la pueden presentarse
valoración en un fututro

Figura 3. Tipos de Diagnósticos

El Diagnostico de Enfermería implica pensamiento crítico es un proceso cognitivo durante

el cual una persona revisa los datos y estudia las explicaciones ante de formularse una
opinión.
Componentes del Diagnóstico:

Etiología (Factores
relacionados)

Enunciado del
Características
Problema
definitorias
(Etiqueta
(manifestaciones)
Diagnostica)

Dx de
Enfermería

Figura 4. Componentes del Diagnostico

Nombre o etiqueta, elemento esencial y fundamental, raíz de la formulación

diagnostica. Puede incluir modificadores.

Definición, descripción clara y precisa del problema. Matiza su significado y poner de

manifiesto las diferencias entre diagnósticos.

Factor Relacionado/de riesgo (r/c), son factores y circunstancias que causan el

problema o contribuyen a que se desarrolle.

Características Definitorias, grupo de signos y síntomas que se asocian el problema

que se observan o se expresan en la respuesta de una persona; para los diagnósticos
reales.
De acuerdo a V. Henderson, la salud puede estar alterada por diversos factores:

Factores físicos: aire, temperatura, sol, etc.

Factores personales: edad, entorno, cultura, capacidad física e inteligencia.

Las necesidades no son cubiertas por diversos factores:

Variables Permanentes
-Marcados trastornos del equilibrio, líquidos, -Edad
electrolitos (vómito y diarreas) -Temperatura
-Falta aguda de oxigeno -Eufórico
-Conmoción (colapso y hemorragias) -Ansiedad
-Estados de inconciencia (desmayo, coma, -Temor
delirios). -Deprimido o proactivo
-Exposición al frio o calor -Situación sociocultural
-Estados febriles -Capacidad física e intelectual
-Lesiones locales, heridas o infección
-Enfermedad transmisible
-Estado perioperatorios
-Inmovilización por enfermedad o prescrita por
tx
-Dolor persistente o no que tienen tx

Tabla 3. Factores que influyen en la manifestación de necesidades no cubiertas por el individuo

Reglas para la formulación de los Diagnósticos y Problemas Identificados

Figura 5. Ejemplos de Diagnósticos

 Datos relevantes

Agrupación de datos

Deducción
Dominio
Clase
Ejes diagnósticos
1.- Concepto diagnóstico
2.- Sujeto del Dx.
3.- Juicio
4.- Localización
5.- Edad
6.- Tiempo

Respuesta Humana
Análisis para emitir un Diagnostico

Factores
Relacionados

Manifestaciones o
características
definitorias
 Tabla 4. Análisis para emitir diagnostico

La utilización del libro NANDA para emitir un diagnóstico, se encuentra anexada al fin de este
manual (Anexo E)

Etapa Planificación

Virginia Henderson establece la necesidad de elaborar un Plan de Cuidados, basado en el

logro de consecución de las 14 necesidades básicas y en su registro para conseguir un cuidado
individualizado para la persona.

Establecimiento de resultados (objetivos), de forma clara de tal manera que oriente y guíen la
actuación enfermera.

Durante la fase se establecen los objetivos utilizando Clasificación de Resultados de

Enfermería (NOC).

Para la expresión del planteamiento se utilizaría el siguiente formato:

 RESULTADO ESPERADO
OBJETIVO (código):

Indicadores Escala de Medición

Tabla 5. Planeación de objetivos e Indicadores de Medición

Por ejemplo:

Figura 6. Ejemplo de Indicadores de Medición

Se deben de seleccionar indicadores para la medición del logro de los resultados, una al inicio
antes de aplicar las intervenciones y otra con los mismos indicadores después de la ejecución de
resultados.

Por ejemplo:
 En el ejemplo podemos visualizar, que al inicio estaba gravemente y sustancialmente
comprometido y en la segunda evaluación después de la ejecución de intervenciones se encuentran
moderamente y levemente comprometido. Cada indicador puede tener diferentes opciones de
medición de acuerdo al libro NOC.

Las intervenciones de enfermería se establecen utilizando la Clasificación de Intervenciones

de Enfermería (NIC). Las intervenciones y actividades en los diagnósticos reales, se dirigen a actuar
sobre las causas o factores relacionados para la reducción, control o eliminación de las
manifestaciones y en los diagnósticos de riesgo se dirigen a actuar sobre los factores de riesgo para
evitar la aparición del problema.

La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) es una clasificación normalizada completa de

las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería. Es útil para la documentación clínica,
la comunicación de cuidados en distintas situaciones, la integración de datos entre sistemas y
situaciones, la investigación eficaz, la cuantificación de la productividad, la evaluación de la
competencia, la retribución y el diseño de programas.
Una intervención se define como cualquier tratamiento, basado en el criterio y el conocimiento
clínico, que realiza un profesional de la enfermería para mejorar los resultados del paciente.

La NlC puede utilizarse en todas las situaciones (unidades de cuidados intensivos,

cuidados domiciliarios, cuidados en hospitales y atención primaria) y en todas las especialidades
(desde el cuidado crítico hasta el cuidado ambulatorio y a largo plazo).

Las actividades de enfermería son para suplir o ayudar al paciente a cubrir las necesidades
básicas de acuerdo a V. Henderson. Los cuidados básicos diseñados en el plan de cuidados es en
razón a la prioridad de las necesidades detectadas en el paciente. Para la redacción de las
intervenciones se utilizara el siguiente formato:

Intervenciones Actividades de la intervención

N° del Diagnóstico de

Fundamentación de
las intervenciones
(agregar el nombre de la (seleccionar las actividades que sean
Enfermería

intervención con su código pertinentes a cada situación de la persona)

y su definición)

Código:

Nombre de la intervención

Código:

Definición:
Tabla 6. Intervenciones de Enfermería

De acuerdo a la utilización del NIC, las intervenciones están agrupadas en 30 clases y 7

campos para facilitar su uso. Los 7 campos son: Fisiológico: básico, Fisiológico: complejo,
Conductual, Seguridad, Familia, Sistema sanitario y Comunidad. Algunas intervenciones se
encuentran en más de una clase, pero cada una de ellas tiene un número único (código) que
identifica la clase principal y que no se utiliza para ninguna otra intervención.

Etapa de Ejecución

En esta etapa se ejecutan las intervenciones planificadas para el logro de objetivos

establecidos en el plan de cuidados: a través de la preparación, realización de actividades y registro.

Durante esta etapa, para la enfermera implica las siguientes actividades:

Continuar recogiendo datos y valoración de los mismos si es necesario
Realizar las actividades planteadas
Registrar los cuidados de enfermería
El plan debe de estar actualizado

Cuando se aplican los cuidados, se debe de incorporar a la familia y al paciente, así como de
ser necesario a otros miembros del equipo, es necesario en esta fase realizar las intervenciones
autónomas de enfermería para resolver problemas y cubrir las necesidades de cada persona.

La enfermera ayuda al paciente a realizar actividades para mantener la salud, para recuperarse de la
enfermedad o para tener una muerte pacífica, incorporando a la familia en los cuidados
Durante la observación se aprecia que la ejecución de los cuidados se basa en el cumplimiento de
las actividades planificadas para satisfacer de las 14 necesidades humanas básicas.

Las actividades para satisfacer la necesidad de educación de los cuidadores son realizadas por la
enfermera de educación, quien utiliza la hoja de registro de educación interdisciplinaria para cada
una de las sesiones, registrando fecha, valoración inicial, percepción del estado emocional,
limitaciones para aprender, medio educativo utilizado, tiempo utilizado, contenido educativo, nombre
de la persona educada, nombre del profesional que educa y evaluación del aprendizaje.

Etapa Evaluación

Forma la última etapa del Proceso Enfermero, el objetivo es evaluar como se ha modificado
la situación inicial como respuesta las intervenciones realizadas, evalúa el logro de los objetivos
planteados y revisa si es necesario hacer una modificación en el Plan de Cuidados.

La evaluación de acuerdo al grado de independencia del paciente, enfocados en una

orientación educativa de enfermera-familia y paciente para hacerlo independiente.

Si no se cumple con los resultados esperados, se debe de iniciar el ciclo del Proceso, de la
fase de valoración para identificar datos que sean de interés para el cumplimiento de objetivos y
revisar si el diagnóstico, intervenciones fueron las adecuados.
Anexo A
 Anexo B

Exploración Física

1-ASPECTOS GENERALES:
Edad aparente a la cronológica _____, Aspecto referente al sexo__________, Estado nutricional
metabólico_________________________, Higiene corporal ________________________________

2-SOMATOMETRIA: peso ____________talla ________________(IMC)_____________

3-SIGNOS VITALES: Temperatura Corporal: _______ Frecuencia Cardiaca: __________ T/A______
Frecuencia Respiratoria______

EXPLORACION FISICA (cefalocaudal)

4-PIEL: color_______________________, hidratación________________textura__________________

turgencia___________, temperatura______________ vascularidad (presencia de vasos sanguíneos visibles)
______________________ Edema _________________
Integridad___________ lesiones (especificar) _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5-CABELLO
Longitud________________, color__________________, textura_______________________,
Olor desagradable_______________________, distribución del cabello_________________________
Tintes ________________________, Alopecia_______________________, presencia de canas _____
Grosor del cabello ____________________ presencia de infecciones (piojos) ___________________

6. UÑAS
Forma de la uña_______________________________, textura_______________________,
Integridad del tejido alrededor de la uña _________________________________________
Color de la matriz ungueal________________________, retorno capilar___________________

7-CRANEO
Tamaño_______________, forma________________, simétrica____________
A la palpación se identifican nódulos, masas, etc., ______________________________, simétrica en los
movimientos faciales______________________________________________________________

8. OJOS
Estructuras externas: cejas forma______________, color__________, vello_________________
Movimiento______________, simétricas_______________________.
Parpados: textura de la piel_______________, integridad de la piel_________________, posición en relajación
de los parpados ____________________, frecuencia del parpadeo___________________
Conjuntiva bulbar: transparente si__ no___, esclerótica: color____________, presencia de
capilares____________
Glándula lagrimal: a la palpación___________________, secreciones_______________
Pupilas: tamaño_________, color______________, forma________________, simétricas______
Iris: color_________, forma___________, simétricas________________
Reacción a la luz: contracción de la pupila si__ no___
Campos visuales periféricos: ojo derecho________________, ojo izquierdo___________
Agudeza visual: valoración con el cartel de Snellen ___/____
Agudeza visual cerca: ________________, ¿utiliza lentes? _________________
Pestañas: color___________ dirección____________

9- NARIZ
Forma____________, tamaño__________________, integridad en la piel_______________
_______________ tabique nasal ___________________permeabilidad de las
narinas_________________________, cilios__________________ integridad de mucosa____________
secreciones____________________, lesiones__________________________________________
Alteración en los senos paranasales maxilares________________ frontales___________________

10-BOCAL
Labios: forma_______________________, tamaño/volumen
___________________hidratación________________, simetría________________________
Área interna: mucosa bucal, hidratación_____________________, integridad ____________________,
halitosis_________________, hidratación de la lengua_________, higiene_________________, movimiento de
la lengua______________, textura de la lengua_______________________
Encías: inflamación________________, color____________________, sangrado__________________
Dientes: numero inferiores _________, numero superiores____________, presencia de caries_________
Dentadura postiza: si___ no___. Reflejo nauseoso: presente ___si ____no

11-OIDOS
Pabellón de la oreja: integro________ color_______, movilidad__________
Simétrica___________. Oído interno: lesiones________, presencia de cerumen___________,
integridad________________. Agudeza auditiva: `prueba de tic-tac oído izq__________ oído derecha,
respuesta al tono de voz oído izq __________oído derecho_________

12-CUELLO
Simétrico________, integridad de la piel____________, músculos del cuello, inflamación o
dolor______________, movimiento del cuello_______________________.
Ganglios linfáticos____________________________tiroides____________________________
Fuerza muscular: _________________________

13-TORAX
Forma/tamaño: ____________________, integridad de la piel____________________, vellos___________,
expansión del tórax: ________________, ciclos respiratorios_____________

14-MAMAS
Forma/tamaño/volumen:___________________________________________________________
Características de piel: _____________________lesiones______________________________
Areola: color _______________, lesión__________, pezón: forma evertido o invertido
___________________secreciones________________, lesiones____________
Ganglios linfáticos: palpables ___si ___no___. Identificación de alguna masa o
nódulo___________________________________________________________________

15-ABDOMEN
Maniobras de Leopold (situación, presentación, posición)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________Abdomen: Fondo Uterino:
_____________________________F.C.F.___________________

Integridad de la piel_______________ ________deprimido_______

Sensibilidad _____________________ruidos peristálticos____________________________
Cicatriz umbilical: plana______deprimida_______abultada________hernias_______________
Movimientos peristálticos______________, aórticos_________________, respiraciones_______________.
Alteraciones a la palpación superficial________________, alteraciones a la palpación
profunda_____________________ (indique el cuadrante o región )

16-GENITALES FEMENINOS
Externos: vello púbico, cantidad____________, distribución __________ higiene_________ alteraciones en:
labios mayores __________________labios menores _______________meato
urinario____________________vagina________________secreciones____________________
Lesiones (especificar) ____________________________________________________________
Ano: Integridad de la piel_______________, presencia de vello______________________,
lesiones__________

17-GENITALES MASCULINOS
Externos: vello púbico, cantidad ___________higiene ___________distribución____________
Prepucio: retirable _____________circuncidado______________ inflamación______________
Edema______________ meato uretral _________________secreciones_______________. Escroto:
tamaño____________, textura______________, dolor________________
Identificar ganglios en el área inguinal____________________________________
Ano: Integridad de la piel_______________, presencia de vello______________________,
lesiones__________

18-EXTREMIDADES SUPERIORES
Simetría en: forma____________, volumen/longitud_______
Movilidad________________, fuerza ____________________sensibilidad_________________
Pulsos: humeral ____________radial _____________cubital________________________
Reflejos profundos: bicipital ______tricípite _____características de piel-anexos____________

19-EXTREMIDADES INFERIORES
Simetría en: forma__________ volumen/longitud________________
Movilidad ____________________marcha____________, fuerza________________________
Sensibilidad _________pulsos: femoral ______poplíteo _______tibial ______pedio__________
Reflejos profundos: rotuliano______clemasterico______aquileo______pedio______________
Características de piel y anexos____________________________________________________
Función sensorial
Sensación táctil superficial: ___________________________________________________________
Sensación dolorosa: ________________________________________________________________
Sensibilidad térmica: _________________________________________________________________
Estereognosia: ______________________________________________________________________
Función Motora
Marcha: ____________________________________________________________________________
Prueba de Romberg: _________________________________________________________________

OTROS DATOS DE INTERES:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 Anexo C

Valoración Neurológica Reflejos

Nombre del Área de Procedimiento Visualización

Reflejo valoració
n
Bicipital Médula 1. Flexione
espinal a parcialmente el
nivel de C- brazo del cliente
5 y C-6 a la altura del
codo y apoyando
el antebrazo
sobre los muslos
y con la palma
de la mano hacia
abajo
2. Colocar
nuestro pulgar
de la mano no
dominante
horizontalmente
sobre el tendón
del bíceps
3. Con otra
mano, coja el
martillo de
reflejos entre el
pulgar y el dedo
índice
4. Golpee (con
un ligero empuje
hacia abajo) el
pulgar con el
martillo de
reflejos
5. Observe la
ligera flexión del
codo (respuesta
norma) y note la
 contracción del
bíceps a través
de su pulgar
Tricipital Médula 1. Flexione el
espinal a brazo del cliente
nivel de C- a la altura del
7 y C-8 codo y
sosténgalo en la
palma de la
mano no
dominante
2. Palpe el
tendón del
tríceps, situado
aproximadament
e entre 2 y 5 cm
por encima del
codo
3. Golpee con el
martillo de
reflejos
directamente el
tendón
4. Observe la
ligera extensión
del codo
(respuesta
normal)
Braquiorradia Médula 1. Coloque el
l espinal a brazo del cliente
nivel de C- en una posición
3 y C-6 relajada sobre el
antebrazo del
explorador o
sobre la propia
pierna del cliente
2. Golpee con el
martillo de
reflejos
directamente
sobre el radio de
2-5cm por
encima de la
muñeca o de la
apófisis
estiloides, la
prominencia
osea situada en
la muñeca, con
 el mismo lado
del pulgar
3. Observe la
flexión y
supinación del
antebrazo
(respuesta
normal). Los
dedos de la
mano pueden
también
extenderse
ligeramente
Rotuliano Médula 1. Pida al cliente
espinal a que se siente
nivel de L- con las piernas
2, L-3 y L- colgando
4 libremente en el
borde de la mesa
de exploración
2. Localice el
tendón rotuliano
directamente por
debajo de la
rótula
3. Golpee con el
martillo de
reflejos
directamente del
tendón
4. Observe la
extensión o
elevación de la
pierna a medida
que se contrae el
músculo
cuádriceps
5. Si no hay
respuesta y
usted sospecha
que el cliente no
está reflejado,
pida al cliente
que enganche
los dedos de sus
manos y tire
fuertemente de
ellas. Esta
acción aumento
 con frecuencia la
relajación de
manera que se
obtiene una
respuesta más
precisa
Aquiles Médula 1. Con el cliente
espinal a en la misma
nivel de S- posición que
1 y S-2 para el reflejo
rotuliano, haga
flexión dorsal
ligera del tobillo
del cliente
agarrando los
dedos de los
pies ligeramente
en su mano
2. Golpee con el
martillo de
reflejos
directamente en
el tendón de
Aquiles justo por
encima del talón
3. Observe y
note lo normal
flexión plantar
del pie
Cutáneo Superficial 1. Utilice un
Plantar , puede objeto
estar moderamente
ausente puntiagudo,
sin como el extremo
patología del mango del
o anulado martillo de
bajo reflejos una
control llave, o el
voluntario extremo romo de
una aguja o
varilla aplicadora
2. Presionar en
el borde externo
de la planta del
pie empezando
por el talón,
siguiendo hacia
la eminencia
metatarsiana,
continuando por
la misma hasta
el dedo gordo del
pie
3. Observe la
respuesta.
Normalmente,
los cinco dedos
del pie se
doblan hacia
abajo, esta
reacción es el
Babinski anormal
los dedos se
extienden hacia
afuera y el dedo
gordo se mueve
hacia arriba. El
Babinski es
anormal después
que el niño
empieza a
caminar
 Anexo D

Interrelación de Datos:

Datos relevantes Interrelación de Datos Necesidad Humana

 Datos relevantes

Agrupación de datos

Deducción
Dominio
Clase
Ejes diagnósticos
1.- Concepto diagnóstico
2.- Sujeto del Dx.
3.- Juicio
4.- Localización
5.- Edad
6.- Tiempo

Respuesta Humana
Factores
Relacionados

Manifestaciones o
Apéndice E

características
definitorias
Análisis para Diagnostico de Enfermería
 RESULTADO ESPERADO
OBJETIVO (código):

Anexo F
 Anexo G

ESQUEMA PARA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Intervenciones Actividades de la intervención

intervenciones
Diagnóstico de

Fundamentaci
Enfermería

ón de las
(agregar el nombre de la (seleccionar las actividades que sean
N° del

intervención con su código pertinentes a cada situación de la persona)

y su definición)

Código:

Nombre de la intervención

Código:

Definición:
 Apéndice H

Ejemplo de Diagnóstico, resultados e intervenciones de acuerdo a la Necesidad de Comer y Beber

Adecuadamente

Datos más relevantes que deben valorarse de acuerdo a Virginia Henderson

Alimentación adecuada
-Sigue algún tipo de dieta; Lácteos escasos; Bebidas azucaradas; Complejos vitamínicos.
Inapetencia; Existencia de síntomas digestivos (náuseas, vómitos…)
-Alteración del peso; Intolerancia alimenticia.
-Problemas para comer: en la boca, para masticar, para tragar; Prótesis dentales y/o problemas
de dentición; sonda nasogástrica, gastrostomía.
-Problema con las comidas del niño.
-Necesidad de ayuda para alimentarse.
-Horario fijo de comidas; Lugar de las comidas; Come entre horas; Malos hábitos durante las
comidas.
Peso; Talla; IMC.

Instrumentos de ayuda a la valoración

 Riesgo nutricional -Cuestionario "Conozca su salud nutricional".
 Evaluación estado nutricional -Mini Nutricional Assessment "MNA".
 Población general geriátrica.
 Autonomía para las actividades de la vida diaria - Índice de Barthel.

Ejemplo de Diagnostico Enfermero (NANDA)

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las Necesidades (00001).

Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Características definitorias
● Concentración de alimentos al final del día.
● Patrones alimentarios disfuncionales (ej. Emparejar alimentos con otras actividades).
● Comer en respuesta a claves externas (ej. Hora del día, situación social)
o internas distintas al hambre (ej. Ansiedad).
● Sedentarismo.
● Peso corporal superior en un 20% al ideal según talla y constitución
corporal.

Factores relacionados
● Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.

Fuentes de dificultad: Conocimiento, Voluntad, Fuerza.

Resultados

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008). Cantidad de ingesta de

líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.

Intervenciones de acuerdo al NIC

Manejo de la nutrición (1100). Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y

líquidos.

Actividades:
● Determinar las preferencias de comidas del paciente.
● Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
● Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.
● Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales
y modo de satisfacerlas.

Ayuda para disminuir el peso (1280). Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

Actividades:
● Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
● Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos
y el aumento de gasto de energía
● Ayudar al paciente a identificar la motivación en el comer y las señales externas e internas
asociadas al comer.
● Pesar al paciente semanalmente
● Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
 Referencia

Valoración, Enfermera estandarizada. (2006). Clasificación de los criterios de valoración de

enfermería. Fundación para el desarrollo de Enfermería. Observatorio Metodología de Enfermería.

Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN.
(2010). Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de JAEN. Primera Edición.

Proceso de atención de Enfermería aun paciente con Parkinson más psicosis basado en las
14 necesidades de Virginia Henderson. (2012). Enfermería Neurologica. Medigraphic. Vol. 11 (2).

Proceso de Atención de Enfermería a un paciente con estenosis aórtica critica. (2003) Revista
Mexicana de Enfermería Cardiológica. Vol. 11 (2).

Gloria m. bulechek/haward butcher/joanne dochteman y chery wagner.2014. clasificación de

intervenciones de enfermería (nic). 6 ed. elsevier.

Sue moorhead/marion johnson/meridean maas y elizabeth swanson. 2014 clasificación de

resultados de enfermería (noc): medicion de resultados en salud.5 edicion

Nanda internacional. 2014. diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2015-2017.

3 edicion