Formato de inscripción, control y seguimiento de población usuaria del CEC
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. DATO ANOTAR
1 UOPSI La Unidad Operativa que coordina el CEC al que
pertenece el grupo PASS.
2 Fecha Día/mes/año en que se realizan las evaluaciones.
3 Nombre del CEC El asignado al CEC.
4 Actividad realizada El nombre de la actividad que se realiza.
5 Responsable del Apellido paterno, materno y nombre del responsable del
Programa CEC.
6 Firma del La Firma de la persona responsable.
responsable
7 Evaluación El registro correspondiente, si se trata de evaluación al
inicio o al final del trimestre.
8 No El número consecutivo de registro.
9 Nombre Apellido paterno, materno y nombre de la persona
usuaria referida.
10 Clave de Usuario La asignada a la persona usuaria referida.
11 Talla La talla de la persona usuaria referida en metros.
12 Peso El peso obtenido en Kg de la persona usuaria referida.
13 Cintura La circunferencia de cintura en centímetros.
14 Nivel de condición El resultado de la valoración.
física para la salud
15 Capacidad física: El resultado de la valoración.
Flexibilidad
Formato de Inscripción, control y seguimiento de población usuaria del CEC
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. DATO ANOTAR
16 Capacidad física: El resultado de la valoración.
Fuerza abdominal
17 Fuerza abdominal El resultado de la valoración.
18 Capacidad física El resultado de la valoración.
19 Inventario El resultado de la valoración.
depresión de Beck
20 Inventario El resultado de la valoración.
ansiedad de Beck
21 Cuestionario El resultado de la valoración.
hábitos
alimenticios
22 Forma física El resultado de la valoración.
23 Sentimientos El resultado de la valoración.
24 Actividades El resultado de la valoración.
Sociales
25 Actividades El resultado de la valoración.
Cotidianas
26 Cambios en el El resultado de la valoración.
estado de salud
27 Estado de salud El resultado de la valoración.
28 Dolor El resultado de la valoración.
29 Observaciones Registrar si existe alguna observación a considerar en
el periodo evaluado.