FORMATO INTEGRADO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES

FKhl de dlllgenclamlento {fiduprevisora)

l. NOVEDAD A REPORTAR (Seleccione una opción) FONDO DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO

A. Activación de cotizante pensionado o sustituto pensiona! en salud H. Modificación de datos complementarios (Dirección, teléfono) D
B. Actualización de certificado de discapacidad D l. Reingreso de beneficiarios D
C. Afiliación de beneficiarios D
D. Afiliación de Padres cotizantes
E. Cambio de condición de beneficiario a cotizante
8
D
J. Reporte de fallecimiento
K. Retiro de beneficiarios
l. Retiro de Padres cotlzantes
D
D
F. Cambio de condición de cotizante a beneficiario D M. Traslado de puntos de atención por cambio de lugar de residencia ~
G. Modificación datos basicos de identificación D
11. DATOS DEL COTIZANTE PRINCIPAL
A. Apellidos y nombres OR.oTE.,A G.-r.)~ E'Z noL'( .. ,_
' ,.,
B. Tipo de documento de identidad
AS 1 r ce ~ CD CE r 1 CN 1 MS 1(
NIUP 11 1 PA 1 RC 1 se r 1 TI 1 PEP 11
C. Número de documento de identidad -~O=f4~ ~l '1 D. Lugar y fecha de expedición ~as~ ~ ¡ a1 ., 10.1, -1qoo
.
E. Genero Femenino 00D Masculino
Binario D F. Discapacidad Fislca D Intelectual D .,,....,;,, "

. ,
G. Etnia Comunidades Negras - Afrocolombianas D Raizales y Palenqueras-'NARP D PuebloS'lndlgenas lD Pueblo Rrom o Gitano D
H. Lugar y fecha de nacimiento S.e.len '1,8·j 10'2· ~ l. Residencia letudac/ ... 1a~•n- Aeler, No,IS:,o
J. Departamento N~rlñO K. Municipio P,ele,., L. Zona Urbana IISll Zona Rural D
M. Teléfono ~ 1~~~ l~.:,-4 ~, ~-=tB3,-~q-.4 doll"ior-teo~aWol h2~1- C..On"l
O. Estado civil Casado 00 Divorciado D Religioso D
N. Correo electrónico
Soltero D Unión libre D Viudo 'tOT
d.L
-
4:>ec...7~ - ~ " ~ de..
P. Secretarla de Educación a la cual se encuentra adscrito
Q. Departamento donde labora N..d,-,~Q
111. DATOS DE BENEFICIARIOS EN PRIMER GRADO DE CONSEGUINIDAD, CONYUGUE O COTIZANTES DEPENDIENTES
R. Municipio donde labora
i C,4...(CJ..Q'40h
toelen !,i
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,.,....,.,
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.
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No. A. Parentesco
Primar apellido Segundo apellldo Primer nombre Segundo nombre
CY CP HI HC H8 PO PA MA HE
B1 ~ 5c->(O.h(ls Or~<OI Var\liO A,I~!f:,O
....
B2 ,r,L> lff .J.~"..'.) ~e·_,. Jo..,~ - ·-'..> o-,;,:-.-t:" ..- ~ $("':,'>J ,-v,

B3 F:r-f-"<1f-.,:f!") $_.,. r,dl',;.;:;.,i¡:-'., 1 ,--~ ~• ...,.,:,e-, :,,.: "'),~,O-,:•,...

B4 1 r.r-w~i·!!.> S-c~_¡,,~•..:~~ !>,-. ,-,,. ::.~-:..v 4,. .,,.,

B5 Prr~;)f-' ~ ~~ ... --...1o11...,~ p,-,:- ~ , , .... ,;,-;e-~ %"t'

J
B. Tipo de documento
No. C. No. De documento D. Departamento de expedición E. Municipio de expedición
AS ce CD CE CN MS NtUP PA RC se TI
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B1 )( OA0OAtl455 ~ ,.,_,.,,e, Bel~n
B2 \.:r-~ ,.: ;~, )•,. 'At "· \l.$"~

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B4 'f.L'"'l.•'{ .;-::, ,.,._,JI~ '>.r>a:><:

B5 . •J• ,"'./1 ~
...
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F. Dirección de residencia G. Municipio y departamento da residencia H. Teléfono de contacto l. Correo electrónico

No.
B1 IC,ta. ~? N$!8-t,~ t-'cr~<+o ,., j " . ,, ~
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B5 ',r,y _,. .. '<' :;..-tl,1,..,. te l""tc.no .,.Q--r~

J. Etnia 81 82 83 84 85 K. Genero 81 B2 B3 B4 85 L. Discapacidad 81 82 83 B4 85

Comunidades Negras - Afrocolombianas Masculino Física
Raizales y Palenqueras- NARP Femenino Intelectual
Pueblos Indígenas Binario -~~ l <~- l )

Pueblo Rrom o Gitano

Observaciones

,.

IV. DATOS UBICACIÓN DE ATENCIÓN EN SALUD (Dlllgencte este campo solo en los casos en que los datos de residencia no sean los mismos que el lugar clbnde
desea·reclbir atención en salud).
Cotlzante ~e en ., No,n,ino Beneficiario 3
·---
,, ,, -

Versión 5
FR-GNE-06-011
 Beneficiarlo 1 Beneficiarlo 4
Beneficiarlo 2 Beneficiarlo 5

V. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Declaró que mis beneficiarlos dependen económicamente de mi para la prestación de servicios de salud según plan de beneficios de los servicios de salud de
magisterio (anexo 1) y cumplen alguna de las siguientes condiciones:
SI D NO D Hijos mayores de 18 anos y menores de 26 anos dependen económicamente del docente
SI D NO D Hijos mayores de 26 anos presentan condición de discapacidad
SI D NO D Padres
SI D NO o Cónyuge o compal\ero permanente
Declaro conocer la obligación que me asiste de notincar a Fiduprevisora sobre las novedades de mis beneficiarios asi como sobre el reliro de un beneficiario en
SI 00 NO D razón a que se afilie a una EPS del régimen contribulivo o del régimen subsidiado o a otro régimen de excepción o especial.
SI ~ NO CJ Autorizo para que el Fondo Nacional de Prestaciones Sociale~ del Magisterio - Fiduprevlsora maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus
beneficiarlos o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previslo en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
SI IX) NO CJ Autorizo para que Fiduprevisora • Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio envle información al correo electrónico o al celular como mensaje de
texto
El usuario de este formato acepta y autoriza de manera expresa al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio - Fiduprevlsora en/ calidad de
SI 00 NO CJ responsable de efectuar el tratamiento de datos de carácter personal y reservado, a su recolección. gestión, _personalización. actualización; así como la consulta,
búsqueda Yuso ; directamente y/o a través de medios electrónicos, informáticos o telemáticos en las éentrales de riesgo y en aquellas entidades privadas y publicas
que tengan información del usuario para realizar los tramites relacionados con la prestación y mejora de los tramites .

VI. FIRMAS

Huella
Firm ~

No. De Documento del Cotizante: 1~014~.a , '=>

Recuerde que con la firma del foonulafio.' el afiiado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capitulo rv del formulario

VII. INSTRUCCIONES
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO INTEGRADO DE AFILIACIÓN Y NOV~DADES

La información que se registre en este formulario es muy importante para el FOMA~, por favor, para su diligenciamiento, utilice tinta de
color negro, sin tachoqes ni enmendaduras, y siga las instrucciones de este documento.
Capitulo 1: Novedad a reportar AS Adulto sin ldtntillc,r a los extranjeros que deban permanecer en Vl Ftmas: Se - estampar la
el pals mientras resuelven su situación de úrtonnación del colianlfl
Estos datos se refieren a la desaipáón de la Ctdula de Cludadanla. es el documento
relugiados o asilados
operación, trám~e o transacción que se realiza expedido por la Registradurla Nacional del
Es1ado CMI con el que se identifican las Tarjeta de Identidad, es el documento La inl'onnación registrada debe ser legible y
mediante la susaipaón del FORMATO INTEGRADO
DE AFILIACIÓN Y NOVEVADES, por tanto, son ce personas al cumplir 18 a~os de edad. •~dido por la Regislradurla Nacional del ciara, sin enme11daduras o tachones.
Estado Civil con el que se identifican los
obligatorios para 1
TI menores entre de edad entre 7 y t 7 a~os
el cotizante, cuando se registre una afilación, Los términos empezarán a coner una vez se
actualización de datos benefióano. cotizantes aporte toda la documentación requerida.
dependientes y pensionados al seMcio de salud. Por Carné Dlplomátlco, es el documflnto que
tal deber.í seleccionar el tipo de novedad que requiere idenu!ica a extranjeros que cumplen
funciones en las embajadas, legaciones, Permiso Especial de Permanencia. es el S1 la documenlaClÓn no está completa, su
reportar
CD consulados y delegaciones en represenlación PEP documento e,pedido por Migración Colombia. soicitud será devuelta para que ane,e los
de gobiernos extranjeros documentos faltantes.
Capttulo U: Datos del cotizantt principal B) Datos dt b1neflclarlo1 en primer grado de Los documentos señalados con (X ) son
con11ngulnld1d, conyugu1 o cotlzantu requisitos según el bpo de p,estación que
Diligencie los datos del cotizante principal y seleccione Cédula de Extranjería, es el documento de usted desea solc,tar.
dtptndltnlos
su tipo de dOOJmento de identidad. En este capitulo se ldenuf1«1ción expedido por Migración
111gresan los datos del cot,zante principal, bien sea CE Colombia, que se otorga a los extranjeros. Debe colocar en el espacio el código que corresponde Toda solc,tud de afilación de un cotizante
docente activo, pensionado o sustituto pensiona!. al parentesco con el cual se va a idenulicar, segun la dependiente debe traer adjunta LA
diigencie los campo de Secretaria donde se encuentra siguiente tabla: OBUGACION DE PAGO y pagare adjunto,
í adscrito, Departamento Municipio donde labora aplica CertJficado de Nacido Vivo, es el documento PA Padre
debidamente dilgenciadas (VER ANEXO 2).
solo para docente activo, tenga en cuenta que el e,pedido por la Institución Prestadora de
servicio de salud del docente activo se dará en el Servidos (IPS) donde nadó el neonato. Solo MA Madre
Municipio y Departamento donde el docente este tiene valdez para realizar la afilaclón y
laborando CN máximo hasta el tercer mes de vida. Debe ser HE Hermano (a)
reemplazado por el registro civil.
CY Cónyuge

CP Compa~era(o) permanente
Capttulo IN: Datos de beneficiarios en primer grado MS Menor S4n identificar HI Hjos menores de veinticlnco(25)
d1 conungulnldad, cónyag1 o cotlzantos
dependientes Número Único de ldenhficación Personal
WIIIP INUIPl 1o~ hiio~ dAI r.ónv110A n MmM,.Aril n

Versión 5
FR-GNE-O6-O11
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