ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Es la solución de continuidad de las membranas corio-amnióticas (ovulares), que permiten la salida

de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto. Por lo menos una hora antes. Una vez que
entra en trabajo de parto ya no entra en esta clasificación. Es distinto a la rotura prematura de la
bolsa de las aguas que es la que se rompe en trabajo de parto.

El tiempo entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto es lo que se conoce como
periodo de latencia mientras más largo es el tiempo peor es el resultado.

Importancia
Más o menos a nivel mundial 18% de los embarazos tienen RPM y de estos 18 de 1 a 4% son
embarazo pretérmino y de estos un 10% tienen control perinatal.

Realmente cuando se rompe la membrana lo que podemos esperar es un índice de mortalidad

elevado.

Clasificación
Puede ser Rotura Completa o Rotura incompleta.

❖ La Rotura Completa: No hay mucho que hacer se rompe la membrana ampliamente y sale
el líquido.
❖ En la Rotura Incompleta (Fisura): La paciente consulta porque su ropa interior se está
mojando poco a poco todos los días y al examinarla se consigue que la bolsa de agua está
comenzando a formarse, no está en trabajo de parto, aparentemente todo está intacto, sin
embargo, tiene una fisura mínima, todo va a depender del tamaño de la rotura.
❖ Rotura Baja (Cérvico-segmentaria)
❖ Rotura Alta (segmento- corporal).
Puede estar a nivel del segmento o cuerpo entonces puede tener la bolsa de agua y sin embargo
de igual manera puede estar rota la membrana arriba o baja a nivel de cuello y segmento.

Lo que hay que tomar en cuenta la edad gestacional.

❖ Embarazo a término que va de la semana 37- 41+ 3D.

❖ Embarazo pretérmino está por debajo de 37 semanas.

La RPM puede ser en un feto no viable, que es un feto que está por debajo de las 24 semanas y
como consecuencia no va a vivir fuera del ámbito materno.

❖ Está el feto inmaduro que es de la semana 25 -28 que se maneja con tratamiento
conservador buscando la maduración pulmonar, puede llegar a la semana 36- 37.

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 ❖ El prematuro que es de la semana 29 -36.
❖ El maduro que es de la 37 hasta la semana 41 + 3 D. Dependiendo de esto es que se maneja
la RPM.

La incidencia mundial es variable depende del país y del trabajo que se practique, pero en Venezuela
está entre un 2 a 18% estos datos son del año 2008.

Factores Predisponentes

¿Cuáles son los factores predisponentes que hay que tener en cuenta cuando uno está manejando
una Sra. sobre todo si ha tenido RPM anterior?

❖ Embarazo previo complicado con una RPM, tienen tendencia a repetir la RPM tanto
individual como familiar madre e hijas.
❖ En la amenaza de parto pretérmino se produce RPM.
❖ La fibronectina fetal aumentada más de 50ngs/ml. La fibronectina es más útil en el parto
prematuro no tanto en la RPM.
❖ Infecciones (vaginales, genitourinarias y de la dentadura) la que más afecta es el
estreptococo del grupo B.
❖ Longitud cervical disminuida, un cuello normal es de 3 a 4 cm hay patologías que pueden
disminuirlo 25mm o sea 2,5 cm tiene tendencia a romper la membrana.
❖ La actividad sexual, ya que la actividad por sí misma y la diferencia de peso entre hombre y
mujer y la estimulación endocrina que se produce la aspiración del semen hacia adentro,
todo esto rompe la membrana.
❖ Tabaquismo.
❖ Esto está discutido nutrición y bajo índice de masa corporal, ahorita se ve más ya que la
población a cambiado su dieta y también hay una disminución en el aporte de vitaminas.
❖ La multiparidad, debido al daño que hay en el endometrio.
❖ Añosidad que se encuentra asociado a la multiparidad.
❖ La raza aparentemente las africanas tienen más ruptura prematura que los blancos.
❖ Trabajo durante el embarazo.
❖ Incompetencia cervical puede ser por dilatación del cuello en ausencia de contracciones o
estimulación con los dedos durante el parto lo que ocasiona la incompetencia a nivel del
OCI.
❖ Patología Médica preexistente; básicamente la diabetes, la hipertensión, etc.
❖ Sobre distensión uterina, como los fetos voluminosos o embarazos gemelares.
❖ Presentaciones viciosas, la que más rompe la membrana son la podálica y las transversas.
❖ Embarazos múltiples, cuando hay una rotura prematura de membranas durante el
embarazo casi siempre está asociada a DFP.
❖ Traumatismos.
❖ Placenta previa.
❖ Polihidramnios.

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 Lo que hay que saber....... es que hay factores no evitables que son los siguientes:

❖ Metabolismo del colágeno alterado.

❖ RPM anterior.
❖ Hemorragia genital por cualquier motivo.
❖ Placenta Previa.
❖ DFP.
❖ Amenaza de aborto.
❖ Cuello uterino acostado.
❖ Sobredistensión uterina y alguna patología preexistente.

Las evitables que se pueden manejar hasta cierto punto....

❖ Déficit nutricional.
❖ Hábitos de fumar y café.
❖ Relaciones sexuales.
❖ Períodos intergenésicos: Mientras más corto es entre parto y parto más probabilidad de
RPM.
❖ Procedimientos invasivos como amniocentesis, cordocentesis. Estas provocan RPM de tipo
Fisura.

Diagnóstico de RPM
Primero la historia clínica, la paciente llega diciendo que está perdiendo agua. Hay que preguntar
¿cómo es el líquido? ¿qué cantidad? ¿qué color tiene? si hay infección o no, tratar de descartar si
está en trabajo de parto. Si está apenas en la semana 35 y no tiene contracciones, pero el líquido es
clarito puede esperar un tiempo mientras que si el embarazo es avanzado si debe ir rápidamente.

En cuanto a la clínica... cuándo la paciente llega manifestando que pierde líquido por el área genital,
hay que anotar la fecha, hora, forma de inicio si fue brusco o si estaba descansando, color si es
opalescente, verdoso. Con grumos o sin grumos esto da una idea aproximada de la madurez
pulmonar, olor puede oler a lejía. Se debe medir la altura uterina, ya que al perder líquido se produce
una disminución aproximadamente se pierden 4 a 5 cm de altura.

❖ El peloteo fetal se ha observado que cuando hay liquido uno mueve la cabeza y se siente
como pelota de básquet en cambio cuando no hay liquido está atrapado.
❖ Se va a buscar la salida del líquido por vía vaginal, sino se ve; se coloca el espéculo y se busca
el OCE. Sí es negativo se indican 2 maniobras la de Valsalva y cuando puja debería salir un
chorrito por el cuello, si es negativo entonces se |le hace la maniobra de Tanier.

Sino se logra confirmar se le realiza química uterina y vaginal, lo primero que se hace es el test
de nitracina, el pH de la vagina normalmente es ácida está entre 5,5 hasta 6, cuando hay salida

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del líquido amniótico que es alcalino puede pasar de 6 a 7 y más con todo el líquido que está
saliendo se hace alcalino. Estos 2 estudios tienen 90% de exactitud.

❖ Test de flama se pone el culito de una botella se coloca el líquido y se calienta y hay un
precipitado orgánico que son las proteínas del líquido amniótico que precipitan.
❖ Creatinina, se toma una muestra 1cc o 2 cc y se manda al laboratorio porque
normalmente no hay creatinina en la vagina.
❖ HCG. tampoco hay HCG en la vagina si es positiva es que está rota la membrana. cuando
está por encima de 17.1 mil unidades.
❖ Cristalización: se toma el líquido se coloca en un Lamina y se deja secar luego se observa
en el microscopio, tiene una exactitud de 87% .
❖ La ecografía por sí misma no confirma la RPM, pero si permite evaluar en varias
determinaciones por ejemplo del estado del feto.
❖ Antes se usaba mucho inyectar un colorante en el saco amniótico, el azul de Evans, se
le colocaba una gasita en la vagina y se le mandaba a caminar.
❖ La fibronectina no es concluyente.
❖ Han estado trabajando la IL-6 en el caso de las infecciones que da un 100% de RPM.

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 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
❖ Pérdida involuntaria de orina: Relativamente común. Cuando la mujer camina o salta de
un nivel a otro la presión sobre la vejiga provoca la salida de orina.
❖ Duchas vaginales
❖ Flujo vaginal: Muy difícil confundir con una RPM, a menos que sea una cantidad muy
elevada de flujo.
❖ Rotura de bolsa amniocorial: Hay fenómenos en los cuales hay una fisura en el amnios que
deja filtrar el líquido, y el mismo se detiene por el corion. Al tacto se encuentra la bolsa
amniótica intacta, es decir solo ocurrió una pequeña fisura en el amnios.
❖ Higroma decidual

COMPLICACIONES
Corto plazo Largo plazo
Procidencia de cordón Retraso psicomotor
Parto Prematuro Retardo del crecimiento
Amnionitis Parálisis cerebral
Sufrimiento fetal Enfermedad pulmonar crónica
Aumenta la incidencia de desprendimiento Hidrocefalia
prematuro de placenta (DPP) Retardo Mental
Aumento de podálicas
Aumento de morbimortalidad materno- fetal

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Vías de acceso de las infecciones:

1. Ascendente: Vagina, cuello uterino, membranas ovulares (corioamnionitis focalizada),

cavidad amniótica.
2. Descendente: Sanguínea, transplacentaria.

SINDROME POST – R.P.M.O. Se sospecha en caso de madre con RPM que pasa más de 24 horas
sin presentar TP, que llega con la siguiente sintomatología:

-Fiebre -Taquicardia

-Fetidez de líquido amniótico -Leucocitos mayor de 15.000

-Dolor en hipogastrio

El cuadro está en relación directa al período de latencia, el cual es inversamente proporcional a la

edad gestacional.

Etiología:

✓ Estreptococo beta hemolítico

✓ S. aureus
✓ Escherichia coli
✓ Haemophilus influenzae
✓ Chlamydia trachomatis
✓ Neisseria gonorrhoeae
✓ Clostridium perfringens
✓ Bacteroides

CONDUCTA RPM
❖ Las RPM deben ser atendidas en centro hospitalario nivel 2 o 3 (Presencia de médico
ginecobstetra, anestesiólogo y presencia de unidad de terapia intensiva neonatal).
❖ Hospitalizar, administrar oxígeno, determinar fórmula leucocitaria y reactantes de fase
aguda para descartar infección, evaluar temperatura corporal.
❖ Ecosonograma para verificar la edad gestacional, presentación, cantidad de líquido que
quedó y bienestar fetal.
❖ Descartar sufrimiento fetal agudo.
❖ Si no está en trabajo de parto: NO realizar tacto vaginal.

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En cualquier paciente en la que se ha establecido el diagnóstico de RPM, se debe determinar la
edad gestacional, el bienestar fetal, los signos y síntomas de corioamnionitis y los de inicio de
trabajo de parto. La edad gestacional se determina con la ayuda de la fecha de última regla o
sobre la base de una biometría fetal por ecosonografía realizada, preferiblemente, durante primer
trimestre del embarazo.

Se debe descartar infección, siendo la sintomatología más frecuente: temperatura superior a 38°c,
taquicardia materna y fetal, hipersensibilidad uterina y secreción vaginal fétida. En cuanto a los
exámenes de laboratorio, se practica un recuento leucocitario y fórmula, así como la
determinación sérica de proteína C reactiva (PCR). Una leucocitosis con desviación a la izquierda y
un aumento de la PCR, son indicativos de infección intraamniótica. Descartada la corioamnionitis y
el compromiso fetal, el manejo ha de ser expectante.

En caso de que se decida una conducta expectante, la vigilancia anteparto se debe realizar a
través del monitoreo fetal no estresante (MFNE) y el perfil biofísico. En cuanto al tacto, la única
justificación es determinar las características del cuello uterino en mujeres en trabajo de parto
porque los tactos repetidos favorecen la infección; por eso, es preferible el examen con espéculo y
la evaluación ecosonográfica del cuello.

TRATAMIENTO
❖ Tocolíticos: Retardar el trabajo de parto prematuro
❖ Corticoesteroides: Disminuir la gravedad del Síndrome de dificultad respiratoria
❖ Antibióticoterapia: Prolongar el tiempo de latencia (intervalo comprendido entre la RPM y
el inicio del trabajo de parto) y disminuir el índice de infección neonatal

EL TRATAMIENTO SE CENTRA EN: Prolongar el tiempo de la gestación, detectar signos de

sufrimiento fetal y detectar infección amniótica.

❖ Según edad gestacional:

1. Inmaduro (semana 25 a la 28)
- Tratamiento conservador: Antibioticoterapia, hematología completa, maduración
pulmonar, reposo absoluto.
2. Premaduro (semana 29 a la 36)
- Maduración pulmonar: 1) Betametasona: 12 mg I.M. 2 dosis. A las 24 horas se coloca
la segunda ampolla. 2) Dexametasona: 6 mg I.M cada 12 horas durante 2 días (4
dosis) en caso de no contar con lo anterior.
- Perfil biofísico diario (<7 pts = sepsis fetal = interrupción del embarazo).
- Antibioticoterapia.
- Inducción del parto si las condiciones son favorables.
3. Maduro (a partir de la semana 37)

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 - Conducta expectante por 6- 12 horas.
- Inducción del parto si no inicia espontáneo, ya que se previene la infección neonatal y
materna que se puede adquirir durante los largos períodos de latencia entre la RPM y
el nacimiento.
- Antibioticoterapia profiláctica.

❖ En caso de que existan signos de infección:

- Interrupción del embarazo.
- Antibioticoterapia.

Antibioticoterapia:

Se considera que la infección constituye la principal causa de RPM. Hay estudios que señalan que
el 28% de las pacientes con RPM tienen cultivos positivos del líquido amniótico al momento del
ingreso y que, de las pacientes que inician trabajo de parto, el 75% tienen invasión microbiana de
la cavidad amniótica. Debido a esto, se ha utilizado la antibioticoterapia profiláctica con el fin de
disminuir la morbimortalidad neonatal; sin embargo, a pesar de haber una prolongación
significativa del período de latencia, esto no ha resultado en una mejor evolución perinatal. En los
casos en que se ha observado una disminución significativa de la corioamnionitis materna y de la
hemorragia intraventricular neonatal, se ha asociado el antibiótico a un esteroide.

En cuanto al régimen de antibióticos, generalmente, es necesario un tratamiento de amplio

espectro para cubrir la flora gram-
negativa, gram-positiva, aeróbica y
anaeróbica que se ha relacionado con la
infecciones intracavitarias. Los
medicamentos más utilizados son la
ampicilina, a la dosis de 1 g, por vía IV,
cada 6 horas por 24 horas y luego 500 mg,
por VO, por 7 días. Otras alternativas son la eritromicina, a la dosis 333 mg, por VO tres veces al
día, por 7 días y la cefalexina, a la dosis de 250 mg, por VO, tres veces al día, hasta el momento del
parto.

No se han señalado efectos adversos por el

uso de la antibioticoterapia para la madre o
el neonato, pero existe riesgo de
resistencia bacteriana y se puede
incrementar el riesgo de superinfección o
de infección neonatal por patógenos
resistentes, en casos de terapia prolongada. En algunos casos se ha sugerido que la invasión

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microbiana de la cavidad amniótica puede ser tratada con antibióticos intrauterinos, para evitar la
progresión de la infección, sin necesidad de interrumpir el embarazo. Sin embargo, se necesitan
más estudios para determinar la selección de las pacientes, factores pronósticos y riesgo materno
y neonatal asociado con esta terapia.

Antibióticos sugeridos en clase:

❖ Penicilina cristalina 5.000.000 unidades VEV cada 4-6 horas (dosis inicial, al comienzo del
parto) luego 2.500.000 unidades cada 4 horas; o Ampicilina 2 grs VEV cada 6 horas por 24
horas
❖ Ampicilina 2grs V.O. Cada 6 horas por 12 días
❖ Cefalosporina de 1era generación (cefalotina, cefadrina) 1 gr VEV cada 6 horas
❖ Gentamicina 80 mgs VEV cada 12 horas
❖ Tobramicina 50-75 mgs VEV cada 8-12 horas

La combinación de amoxicilina + ácido clavulánico debería evitarse en mujeres que presentan

riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrosante neonatal.

Tocolisis. Es quizá uno de los puntos más controversiales en el manejo de las RPM pretérmino.
Las investigaciones realizadas hasta ahora, no han podido demostrar diferencias significativas con
el uso de los agentes tocolíticos en la disminución de la morbimortalidad. En cuanto al aumento de
la duración del embarazo, se ha sugerido que la tocólisis puede prolongarlos, sobre todo en los
menores de 28 semanas. Sin embargo, en la actualidad no hay suficientes evidencias que
justifiquen el uso de agentes tocolíticos en pacientes con RPM pretérmino.

Tocolíticos sugeridos en la clase:

Se puede aumentar la
Segamol (fenoterol): Diluir 2 ampollas en 500 ml de solución glucosada al 5%, vía IV a 10 dosis si a los 20 min de
gotas/min. infusión la inhibición
uterina es insuficiente,
Duvadilan: 5 ampollas en 500 ml de solución glucosada al 5%, vía IV a 10 gotas/min. siempre que la FC
materna no supere los
Alupent: 5 ampollas en 500 ml de solución glucosada al 5%, vía IV a 10 gotas/min. 120 lpm.

Otras terapias…

Parche hemático transvaginal endocervical doble: Se extrae sangre de un brazo y con una sonda
nasogástrica se ingresa por el orificio cervical interno y se inyecta, y se hace un plastrón a la salida
del orificio. Esto se coagula y se hace un tapón.

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 En caso de embarazos pretérmino

En los casos de RPM pretérmino, es importante evaluar la madurez pulmonar porque la hipoplasia pulmonar
es una complicación seria, que ocurre en el 26% de los recién nacidos después de una RPM del segundo
trimestre y que tiene una mortalidad superior al 90%. Entre los sobrevivientes, la hipoplasia pulmonar acarrea
un riesgo aumentado de complicaciones como el neumotórax y la hipertensión pulmonar.

Evaluación de la madurez pulmonar. La madurez pulmonar puede ser evaluada en el líquido amniótico
obtenido por amniocentesis o del líquido del fondo de saco vaginal. Este último se puede recolectar del fondo
de saco posterior de la vagina por tres formas diferentes: mediante un espéculo estéril, con un tampón en
vagina o por el uso de una toalla perineal obstétrica que se deja de 12 a 24 horas hasta su saturación. Es
posible que la contaminación bacteriana de las secreciones vaginales pueda llevar a una determinación falsa
positiva de prostaglandinas. Cuando se dignostica madurez pulmonar en pacientes con RPM entre las semanas
32 y 36, se ha comprobado que la inducción del trabajo de parto reduce la duración de la hospitalización e
infección entre las madres y neonatos. Mientras que en embarazos menores de 32 semanas, es más prudente
un manejo expectante, aún en presencia de madurez pulmonar.

Administración de esteroides. La seguridad y eficacia de la administración de esteroides en RPM pretérmino ha

sido evaluada por múltiples estudios. Con su uso puede haber una reducción significativa en la incidencia del
síndrome de dificultad respiratoria, con un pequeño incremento en el riesgo de infección puerperal, que puede
ser fácilmente manejado con la antibioticoterapia actual.

Tocolisis. No hay evidencias contundentes que respalden el tratamiento con tocolíticos para las mujeres con
rotura prematura de membranas pretérmino, debido a un aumento en la corioamnionitis materna, sin mejoras
en los resultados neonatales.

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